XXXV

Ce fait démontre bien clairement que , dans certains cas , la pénétration de l'air est moins dangereuse que le séjour du pus ; mais il s'agit de bien préciser les circonstances, car il n'est question ici que d'une exception , laquelle entraîne une déviation bien importante de la doctrine fondamentale. Or, ce qui caractérise rctte exception, c'est: une pleurésie partielle, à tiinites anciennes et solides, avec contracture d'un orifice fistuleux, par des inodules anciens et trèsdenses; au point de rendre rare, très-incomplète , i'éoacuatioH du pus. En ce cas, la cavité purulente n'a une certaine étendue que par l'effet de la distension de ses parois ; l'élasticité de ces dernières *st augmentée par l'organisation fibreuse anormale , mais ancienne et très-dense , dont elles sont tapissées ; et celte propriété parviendrait à vider complètement le foyer et à l'oblitérer, fi ce n'était la résistance d'un orifice où la même organisation a eu la liberté d'opérer de plus grands changemens. On peut donc concevoir facilement qu'une contre - ouverture , même grande , une sonde creuse portée ju.sque dans le foyer, ne peuvent se prêter qu'à l'ecouiumcut du pus et nullement à la pénéti allon de

l'air : à la faveur de la force d'élasticité , de rétraction même , des parois , l'un s'échappe ou plutôt il est chassé avec effort, et l'autre ne saurait pénétrer. Le cas est absolument le même que si le foyer était situé entre les deux feuillets du péritoine , dans une cavité dont les parob ne seraient nullement pourvues d'arcs osseux. \oilà certainement pourquoi le sujet de l'observation que nous venons de citer , loin dç voir son sort aggravé par un procédé qui mettait en contact avec les parois de la cavité, au moins la colonne d'air que la sonde contenait , en a éprouvé un soulagement rapide, considérable , et en a successivement retiré une guérison solide.

§ XXXVL

SIXIÈME OBSERVATION

L'histoire d'un cas analogue , qui présente quelques détails particuliers et instructifs , et dont la terminaison heureuse a été obtenue par un procédé opéi'atoire qui a quelques rapports avec celui dont nous avions formé le projet dans le cas précédent , mérite de trouver place ici.

Un Corse âgé de 25 ans , exerçant la profession de cuisinier auprès d'un consul européenà Maroc, éprouva les symptômes d'une inflammation grave du foie. Le climat, la professiort du malade et le défaut total de soins rationnels , aggravèrent son état , lequel devint bien plus dangereux encore, par une pleurésie dont les symptômes se manifestèrent au bout de trente jours de la première maladie. Deux mois plu» tard, il survint une tumeur au côté droit de la poitrine : elle s'ouvrit spontanément et fournit une grande quantité de pus, moitié brunâtre , moitié crémeux et blanc \ l'ouverture fournit quelque temps une suppuration abondante et felide, puis elle se resserra et devint fistuleuse^ Un secofid, un troisième abcès semblables furent li\r>;j a ot: .-mêmes , s'ouvrirent sponlaaéaieai

MEMORIAL

et laissèrent autant de fistules. En cctélat, 11 fut envoyé en Europe par son maître ; il nous fut montré à son débarquement à Marseille , et puis conduit à Montpellier et placé comme pensionnaire à l'hôpital St.-Eloi,

A cette époque, il existait sur le côté droit ifle la poitrine trois points fisluleux , fortement rélractés et fournissant une assez grande quantité de matière purulente fétide , souvent brune, et quelquefois sanguinolente.

Autour de ces orifices , la peau et le tissu Cellulaire sous-jacent étaient engorgés et durcis par une inflammation chronique très-ancienne.

Ces fistules répondaient, deux au-dessous du cartilage de la huitième côte , et la troisième entre la huitième et la neuvième , deux pouces plus en arrière.

Une sonde métallique ne pouvait pénétrer au-delà d'un pouce et demi; mais une bougie fine de gomme élastique était portée sans effort à dix ou douze pouces de profondeur, et favorisait ainsi un écoulement plus abondant de matières purulentes de diverse nature.

Le malade éprouvait habituellement une toux fréquente, fatigante, mais sans expectoration.

Le décubitus avait lieu sur le côté droit; il iétait fort pénible à gauche.

La respiration s'entendait bien dans toute la partie supérieure du côté droit de la poitrine , en devant et en arrière ; elle était nuile inférieurement.

Dans ce même point, le son était mat.

On ne remarquait ni égophonic , ni pectoriloquie, ni tintement métallique, mais seulement quelque râle sonore.

Le malade était dans un élat habituel de

fièvre avec des exacerbalions vespcrliiies , eE des sueurs abondantes le matin.

L'appétit était nul, les selles irrégulïères souvent liquides , et le teint habituellement jaune-brun.

Il fut évident pour tout le monde, qu'un oir plusieurs abcès du foie s'étaient ouverts par le diaphragme dans la plèvre droite ; qu'il en était résulté une pleurésie circonscrite dans le bas du' côté droit, laquelle avait suppuré; que le pus qui s'écoulait par les fistules extérieures , provenait de ces deux foyers; que peut-être y avait-il une issue distincte pour chacun d'eux ; que les orifices des fistules étaient beaucoup ti op étroits pour l'étendue présumable des foyers auxquels ils répondaient ; que le pus séjournait en grande quantité, qu'il était la cause de tous les symptômes, notamment de la fièvre et de l'ictère; enfin , qu'il était urgent de mettre un terme au séjour de la matière purulente.

Après avoir engagé une sonde cannelée dans l'une des deux fistules antérieures , nous les réunîmes par une incision horizontale : nous reconnûmes alors que les trajets qui leur répondaient aboutissaient à une grande caverne pra^ tiquéedans ie foie, près de sa surface supérieure; mais qu'ils formaient au-dessous du cartilage qu'ils contournaient, un circuit qui contiùbuait singulièrement à leur élroitesse et à leur tension ; qu'il serait impossible d'obtenir une. évacuation suffisante et soutenue , tant que ces sinus garderaient les mêmes rapports avec le cartilage. Nous prîmes le parti d'emporter une portion de ce dernier : à la faveur de cette brèche, nous pûmes porter notre doigt plus loin , et reconnaître la perforation du diaphragme et les rapports de la troisième fistule avec la plèvre ou sa cavité. Nous crûmes suffisantes les communications que nous avions reconnues cl la voie extérieure que nous venions de pratiquer, et nous en réglâmes 'ià.

Le soulagement que le malade éprouva dès le quatrième jour, nous raffermit dans l'espérance d'avoir disposé les choses favorablement pour une prochaine oblitération de la cavité de i'empyème et de celle de l'abcès du foie : néanmoins, l'orifice externe dont nous avions fait une grande plaie, se resserra peu à peu; et en trois semaines , le pus séjournait de nouveau, et la iièvre , Tictère , la toux qui avaient disparu > se reproduisaient.

Nous fîmes de nouvelles incisions qui n'eurent pas plus de succès : en peu de jours, l'écoulement du pus cessa d'être libre , et les accidens se montraient de nouveau.

Il fallut se décider à augmenter l'étendue de ïa perte de substance du cartilage de la huitième côte et attaquer de même celui de la suivante : cette voie bien plus large que ne l'était la première, établit une communication bien plus directe avec les foyers ; cependant , elle se rétrécit encore, et nous donna de nouvelles craintes.

Nous voulàmes alors , dans l'intention d'éviter de nouvelles incisions , établir une sonde à demeure : nous la choisîmes des plus souples , rt nous avions déjà lieu de nous féliciter de l'écoulement et du calme qu'elle paraissait entretenir, lorsque le malade , dans des mouvemens imprudens , l'ayant enfoncée avec force , il survint une vive douleur à toute la partie supérieure et antérieure de la poitrine , qui nous lit regretter de ne l'avoir pas assujettie avec autant de soin que nous l'avions fait sur le malade précédent. La fièvre s'alluma , il survint une toux continuelle et sèche : en un mot, toute la partie supérieure de la plèvre droite venait d'clre prise d'une inllammation intense.

Le traitement anti- phlogistiqne le plus actif fut nécessaire pour éviter la formation d'un

nouvel empyème. Cette crainte , trop bien fondée , nous rendit fort attentif dans l'observation de ce que le stéthoscope pouvait nous apprendre ; et nous remarquions avec intérêt que l'égophonie , qui fut sensible dès les premiers jours, ne se faisait pas entendre seulement dans un cercle répondant aux limites de l'inflammation, mais encore dans toute la surface que ce cercle renfermait ; en un mot , partout où la respiration avait disparu : observation trèspropre à nous faire croire que l'épanchement était pseudo-membraneux dans toute l'étendue de la phlegmasie, et que la nature secondait nos efforts pour la terminaison de cette dernière par la résolution. En effet, ce même phénomène se maintint et demeura très-marqué pendant long-temps, lors même que la maladie accidentelle était manifestement guérie, que le malade prenait des alimens solides et les digérait bien.

On pense bien que nous ne fûmes pas tenté de recourir de nouveau à l'usage de la sonde de gomme élastique : nous nous contentâmes de passer de temps eu temps le doigt dans le sinus d'y faire pratiquer des injections fréquentes. Ces soins ont eu le plus heureux résultat : le malade est retourné auprès de son maître , entièrement rétabli , et sa plaie presque entièrement cicatrisée.

§ xxxvn.

Nous ne ferons pas de longues réflexions sur ce fait, dont l'expression est rendue bien plus manifeste par l'étude du précédent : si celui-ci a montré l'utililé de l'usage d'une sonde à demeure, celui-là en montre les inconvéniens. L'un et l'autre mettent bien en évidence les fâcheux résultats de la rétract^on excessive de l'organisation ùiodulaire , à l'orifice d'une fistule dont le fond a des dimensions disproportionnées. Le dernier donne beaucoup de valeur , comme ^igue , à l'égophonie que nous avoas observée

dans de grandes surfaces , à la suite de l'opération de l'cmpyème par des piqûres successives t il nous paraît bien établi , par cette dernière observation , coîTime nous l'avions avancé pi ccédemmeni, que lorsque ce phénomène apparaît, taudis que le pus qui s'échappait encore abondamment de la poitrine, cesse tout-à-coup de couler, tout demeurant d'aUleurs dans un état satisfaisant, il s'est fait un épanchement de pseudo-membranes assez abondant pour effacer la cavité qui logeait le pus, et tarir ainsi la source de ce dernier. On peut donc bien augurer de l'égophonie , en pareil cas , lors , toutefois, qu'elle n'est pas bornée à la circonférence d'un cercle quelconque , mais qu'elle en occupe ep même temps toute l'aire.

i XXXVIII,

Nous avons présenté comme une exception lies cas où l'on peut tirer parti des incisions, des contre-ouvertures et de la sonde à demeure : il ne sera pas hors de propos de corroborer celte proposition par uoe démous tratioa inicerse.

SEPTIÈME observation;

Un jeune homme fut admis à l'hôpital St.- Eloi, pour une -fistule au côté droit de ia poitrine, qui subsistait depuis deux ans. 11 racontait avec assez d'exactitude l'histoire d'une pleurésie très-intense qui s'était terminée par un empyème : le pus avait fait une saillie considérable vers la troisième côte , et l'on y avait pratiqué «ne grande incision. Après les premiers momens de soulagement qui suivirent l'évacuation du pus, les accidens avaient acquis une nouvelle intensité, qui avait manqué devenir funeste j cependant, après bien des dangers, des accidens nombreux et variés , le calme se rétablit lentement, et le malade , dont la constitution avait été très-robuste , avait recouvré wne.saalé assez Tom. L.

solide. Le côté de la poitrine était déprimé î l'épine recourbée à droite ; la fistule était encore grande, béante et admettant libremcnS l'air; mais, comme la respiration ne se faisais plus de ce côté , on n'y observait pas un courant alternatif,^ en rapport avec les mouvemens de la respiration. La fistule fournissait peu de pus ; elle admettait sans effort une sonde de gomma élastique, qui donnait issue à une plus grande quantité de matière puiulente , et qui parcourait un grand espace libre , quoiqu'il fût évident quo les parois de la poitrine n'étaient qu'à une petite distance du poumon. Ces perquisitions n'étaient pas fort douloureuses-

Quoiquc bien certain qu'il n'en pouvait ricai résulter d'heureux , à cause de l'état des choses nous laissâmes la sonde en place , et nous fîmes pratiquer par sa cavité des injections émoi— lientes , plusieurs fois par jour : celte épreuve fut faite pour l'instruction de ceux qui nous en-touraient. La chose n'eut pas de grands inconvéniens d'abord ; mais après les premiers jours il survint des douleurs , de la fièvre , de la toux qui nous firent bientôt cesser notre expérience. Elle a été reprise plusieurs fois avec la réserveconvenable , et suspendue chaque fois pour les mêmes raisons. Le malade a quitté l'hôpitali dans )e même état où il y était eolré.-