XL

Il est un autre procédé qui a compté dës succès importans , et qui est, on ne peut dire pourquoi, mais très-injustement, resté dans l'oubli le plus complet , même de la part des écrivains les plus récens. Le docteur Billerey , médecin de Grenoble , a publié, il y a plus de dix-huit ans, des faits incontestables de guérisou d'empycme général , à l'état aigu , par un procédé opératoire qui consiste en une incision qui vide aussi complètement qu'il se peut le sac pseudo-pleural ; une injection que l'on pratique immédialcment , et à tel point qu'elle remplisse entièrement la plèvre et qu'elle remplace en entier l'épanchement ; l'application d'uno éponge, ou bien et préférablement d'un morceau de racine de gentiane , capable de fermer exactement la plaie et retenir ainsi le liquide ; enfin , des pansemens semblables deux fois la jour : c'est-à-dire , évacuation à la fareur d'une attitude convenable , injection nouvelle ci rétcutioa du liquide par un nouveau ùouchon.

L'auteur de ce procédé singulier est an pr2>* ticien estimable ; ses obser^/itions ont été faites publiquement dans un hôpital , où tout le monde en garde le souvenir; elles ont reçu une grande publicité par les journaux du temps. Nous ignorons pourquoi personne n'en a parlé depuis, ni si l'opération a été répétée, au moins pour être jugée ; mais ce que nous ne pouvons taire , c'est que nous avons recueilli , à l'hôpilal de G^-enoble même, les témoignages les plus salisfaisans des effets de ce procédé opératoire ; et que nous y avons vu, de nos propres yeux, ua malade subissant ce traitement , et dans un état fort encourageant. Il était âgé de vingt asis , doué â'une forte conslilulion et jouissant d'uue assez

bonne santé. La pleurésie avait été fort intense, et l'empyème général , du côté droit. L'ouverture répondait entre la sixième et la septième côte , un pea ea avant de leur partie moyenne; elle avait près d'un pouce d'étendue; ses bords étaient écartés et pressés chacun contre la côte correspondante-, par le bouchon de gentiane. A' la vérité , il était au traitement depuis quatorze mois, et la poitrine admettait encore environ huit onces de liquida ; mais les côtes étaient affaissées , l'épine inclinée , et le travail d'oblitération en pleine activité.

Les succès de ce procédé opératoire, car il est indubitable qw'il en a obtenu de très-heureux, ne peurent être fondés que sur un moyen propre à empêcher, sinon la pénétration de l'air , du moinâ son contact et son action libre et prolongée sur lc3 surfaces intérieures. Assurément, il est impossible que l'air ne pénètre pas bien amplement quand on vide la poitrine à chaque pansement; mais c'est pour peu de temps, puisque l'injection succède immédiatement à l'évacuation. Certainement aussi , il est également impossim de remplir exactement la poitrine par un liquide ; il l'est encore plus de l'y maintenir en entier, et défaire, dans celte vue , une clôture exacte de la plaie ; mais le pus est sécrété incessamment , il supplée k ce qui s'écoule ; îi facilité de l'évacuation du trop plein prévient la distension douloureuse des parties molles. Tout cela empêche bien la terminaison rapide de l'inflammation , retarde- beaucoup son décroissement jusqu'au degré où elle pourra donner des produits plastiques capables d'oblitérer la cavité • mais il y en a assez pour prévenir quelquefois , et peut-être plus souvent qu'on ne pense , cet accroissement funeste des symptômes , c« renouvellement de l'iiidammation qui succède constamment à l'ouverture de la poitrine, pratiquée sans précautions et selon les préceptes vulgaires; préceptes répétés encore aujourd'hui , avec une assurance bien

MEMORIAL

étrange pour quiconque a observé la nalure. C'est un avis unanime parmi les praticiens qui en sont totalement dégoûtés, que l'opération de renipyème est pleine de dangers et presque toujours mortelle : d'où vient donc le langage assuré des écrivains ; et pourquoi les praticiens n'ont-ils pas cherché des procédés moins défectueux ?

, Le contact de l'air, on n'en saurait douter , est la plus grande source des inconvéniens attachés à l'ouverture de la poitrine ; et sans sortir des exemples que nous avons exposés dans ce mémoire , on a vu , dans les observations première , troisième et quatrième , avec quelle rapidité une inflammation nouvelle et plus dangereuse que la première a succédé à une ouverture capable de lui donner accès. Le résultat de ces faits démontre même que le contact du pus est moins dangereux pour les surfaces intérieures que celui de l'air. Les succès du procédé du docteur Biilerey le prouvent également ; mais une circonstance singulière et fort inat'= tendue , c'est que , dans les premiers faits heureux qii'il a publiés , il a pu obtenir des succès en employant la décoction de quina pour les injections : ainsi , non-seulement le pus , des liquides étrangers sont moins à craindre que l'air ; mais encore celui-ci est plus dangereux à introduire dans une cavité dont les surfaces sont malades, qu'un liquide très-amer. Assurément, ane semblable conduite n'est point faite pour servir de modèle , et l'auteur y a renoncé : il n'injecte plus que des décoctions émollientes ; mais l'injection de quina , ayant eu moins d'inconvéniens que l'introduction de l'air , est un fait très-curieux pour la physiologie.

Nous devons à la vérité , de dire que les observations que nous venons de citer nous avaient fait une grande sensation ; nous avions été frappé vivement, aussi, de la terminiison presque e©astamm€ut funeste des égaachemcns mêiue

sanguins, traruialiques, mais occupant toute la plèvi-e. Là il n'y a pas de maladie précédente de la part de la membrane ; l'oppression est le plus souvent le seul résultat de l'épanchement ; il est rare qu'il s'ensuive immédiatement «ne pleurésie : mais elle survient constamment après l'évacuation du sang extravaséj elle s'accroît singulièrement, si elle existait déjà; et quoiqu'il y ait, dans les cas dé cette espèce , des chances bien plus favorables , néanmoins s'il ne s'agit pas d'un épanchement partiel , limité par le coagulum lui-même ou des pseudomembranes , les malades ont succombé presque constamment , lorsqu'il a fallu ouvrir la poitrine assez amplement et laisser pénétrer l'air librement. Nous avons vu périr de la sorte les hommes les plus robustes , épuisés enfin après des années de suppuration de la plèvre. C'est de ces remarques et des réflexions que nous imt suggérées les opérations du médecin de Gjenoble , que nous est venue l'idée des piqùi'os extemporanées et successives, que nous croyos^jt de beaucoup supérieures , comme le prouve comparaison de ses observations et des nôtres* Cependant , nous n'hésiterions pas à conseiller encore son procédé comme propre à arrêter la marche des accidens , dans le cas où une grande ouverture aurait déjà été pratiquée»

§ XLL

Nous avons dit que c'est en vafn que îes^ organisations inoduhires passent à l'état fibreux et même à l'état osseux , si l'inflammation es4 sans cesse renouvelée et accrue , comme elle l'est le plus souvent par l'action de l'air, quand la poitrine est amplement ouverte ; que ces organisations nouvelles peuvent en être mortifiées et devenir alors des corps étrangers forÇ nuisibles. Le fait suivant servira à iBgltre ce Ils proposition dans tout son jour^

MÉMOPJAL,

HUITIÈME OBSERVATION

Un homme âgé de 36 ans , cloué d'une laille élevée et d'une forte constitution , dirigeant l'exploitation d'une grande ferme et se livrant Irop lui-même aux plus pénibles travaux , fut pris d'une pleurésie des plus intenses , par le lenaps le plus rigoureux de l'hiver. La douleur se répandit successivement dans tout le côté gauche de la poitrine ; la gêne de la respiration devint extrême par le sentiment douloureux ; une toux sèche et continue ne laissait pas un instant de repos ; et un état aussi pressant fut Jirré à lui-même , soit par la difficulté des secours dans un pays de difficile accès , soit par i'impéritie de ceux qui en furent chargés. Le malade courut les plus grands dangers pendant .quarante-deux jours , au bout desquels deux tumeurs qui soulevaient les tégumens vers le tiers antérieur de la six-ièmc et de la septième cote , s'ouvrirent spontanément , à huit jeurs itTintervaile l'une de l'autre. Il s'en écoula des ;«|uantilés énormes de pus , d'abord inodore et lie bonne qualité ; et un grand soulagement en fut la conséquence. Mais il survint bientôt un nouvel orage : les deux ouvertures ne s'étaient pas faites sans que le séjour du pus et la distension prolongée de la peau eussent déterminé l'arniHcissement de ce dernier organe et la perte d'une grande partie du tissu cellulaire ; il s'ensuivit l'accroissemciit consécutif des ouvertures, et deux grandes voies pour la libre commu* nicaiion de l'air. Dès-lors , tous les symptômes pleurétiques se renouvelèrent, et le malade fut il deux doigts de sa perte. L'abondance de la suppuration épuisa ensuite ses forces : cependant elles se relevèrent, et pendant onze mois, le malade parut mieux. La fièvre et la toux fersislaienl néaniaoins ; l'air pénétrait aisément daiiS la cavité de la poitrine ; il présentait sur les deux ouycrlurcs , <fuoique sensiblement rétrécies , un courant alternativement en sens apposés répondant aux jiiouvemens de la

respiration ; et la suppuration qui s'écoulait abondamment pendant les pansemens et dans les inlerralies était fétide ; il paraissait déjà quelques crachats muqueux suspects.

Pendant deux ans, il s"'établit une alternative de symptômes d'irritation et d'affaissement , ou plutôt une série de pleurésies nouvelles , dont chacune fut suivie d'une augmentation de sup-' puration qui jeta le malade dans une pros* tration extrême. Dans une de ces périodes , il paraît des crachats fétides , et dont l'odeur est semblable à celle de la matière purulente que les fistules fomnissent : la suite démontre clairement qu'il s'est fait un« communication avec une brortchc , sans doute à la faveur d'un point de pneumonie , et peut-être de gangrène, que l'une des pleurésies périodiques a déterminé.

Nous ne filmes consulté qu'après dix-huit mois de maladie. Celle même communication existait, et le malade l'avait bien constatée par une alternative de suppuration expulsée par l'une oa l'autre des deux voies. Lorsque les crachats félidés avaient été abondan» , les fistules suppuraient beaucoup moins et réciproquement ; il avait remarqué aussi que des injections poussées par l'une des fistules , passaient rapidement dans les bronches , causaient une toux convulsive , et ne tardaient pas à être expulsées par la bouche , pures on mêlées à la matière des crachats. Le malade avait fait une autre remarque fort curieuse , et qu'il ne tarda pas à nous fournir l'occasion de vérifier nous-même ; il s'échappait souvent par les fistules des parcelles d'os , de volume variable , depuis celui d'uae lentille jusqu'à celui d'une fève de haricot. Ces corps osseux étaient la plupart globuleux , très-denses , ordinairement fort blancs ; et il était aisé de reconnaître par leurs formes , qu'ils n'avaient nullement fait partie ni des vertèbres, ni des côtes. Il était à peu près certain que quelqu'un Je ces corps se présenterait bientôt ,

MEMOfJÀL,

toiiles les foie q.>e Tuac tles pleurésies pérLo- 'diques étail pius iulense ou plus prolongée,

Kous ne pâmes que bien peu de chose pour l'anieHoratloïs <la sort de ce malheureux. Quoit]-i'd se fùl fait un grand affaissement de tout le cùi-é f;:Aiiche ne la poifrine, que l'épine présentât Tinc itict.rvatioa remarquable de ce côté , et q-je la naiure eût fait de grands efforts pour la guérison, il était évident que ne pouvant iarir la source des innainmations toujours renaissantes que l'a r occasionait , il devait périr ^ans un de ces événemens , ou s'épuiser enfin par rabondancc de la suppuration ; et c'est ce tfui arriva enfin dans Hiiver de 1820. L'examen du cadavre présenta le poumon affaissé comme à l'ordinaire, sa surface et celle de la plèvre costale enveloppées d'une pseudo- membrane épaisse, fibreuse , et baignée d'une grande xfuantité de matière purulente fétide. La même matière occupant les bronches , particulièrement les inférieures, vers lesquelles se trouvait une com» snunication avec la plèvre, représentant un canal court , étroit , dense , infuadibuliforme à ses deux extrémités, et rempli de la même matière purulente. Dans la partie postérieure de la masse pseudo-membraneuse qui régnait entre les deu:î plèvres, et dont Torganisation fibreuse avait été fort avancée , existait une foule de granulations osseuses , semblables à celles qui s'étaient échappées si souvent par les voies fistuleuses : la plupart étaieat absolument libres et flottaient dans le pus : quelques-unes tenaient au nouvel ©rgajie , pius ou moms fortement.

§ XLR

Cette observation , dont la conformité est frappante avec plusieurs des précédentes , sous le rapport des dangers qui accompagnent la pénétration de l'air , démontre aussi que ces ■dangers sont inévitables lorsque l'on livre à ellessnêmcs les tumeurs qui se présentent à i'eslé-

rieur delà poitrine, quand par incurie l'empyèine n'a pas été reconnu , et qu'on a laissé la liberté à la collection purulente de rompre la plèvre et les muscles intercostaux. Il est impossible qu'avant d'avoir surmonté la résistance des tégumens, le pus ne détruise pas dans une assez grande étendue, le tissu cellulaire sous-cutané : on peut en juger par l'étendue de l'auréole brune qui précède et accompagne ensuite la formation de l'ouverture spontanée de la peau. On peut compter sur la destruction consécutive de toute la portion des tégumens privée de son tissu cellulaire : elle périt d'ulcération ou de gangrène ; ce qui rend la voie fistule use fort large et fort accessible à l'air. Il se fait bien , plus lard, un effort circulaire qui tend à rétrécir l'ouverture ; mais il est toujours bien imparfait et bleu disproportionné par rapport au bisoin. Heureux ! quand les choses se passant de la? sort« , la perforation des muscles intercostaux et de la plèvre ne répond pas au point dans' lequel les tégumens sont soulevés et où ils' devront céder ! Si la différence est grande , le sinus de communication peut se rétrécir rapidement, et se refuser ainsi, jusqu'à un certain point, à l'introduction de l'air. C'est à la faveur de semblables dispositions , que quelques ma^ lades ont pu survivre long-temps , guérir même spontanément , d'erripyème comprenant toute une plèvre, méconnu, livré à lui-même, ouvert spontanément , et entièrement abandonné pendant tout le cours de sa durée : une ouverture étroite, aboutissant à un sinus prolongé , tortueux, n'a pu admettre que le pus , lequel , en distillant , pour ainsi dire , goutte à goutte , n'a point permis, ou que rarement, la pénélratioa de l'air extérieur, il n'y a pas de praticien qui n'ait eu l'occasion de voir des faits de cette espèce , dont il nous paraît inutile de rapporter ici de nouveaux exemples , mais dont le contraste avec les suites ordinaires dé l'opération de l'empyème aurait dà fixer phi->^ tôt l'atlentioxi générale : ce contraste étudié

MÉMORIAL

aurait dû conduire depuis long-temps- à une conclusion bien naturelle : celle qu'il convient de vider la collection purulente peu à peu, par une voie très-étroite , oblique , et , pour ainsi dire , goutte à goutte. Les ouvrages les plus modernes , sur cette matière , sont encore bien loiii de ce précepte ; mais nous ne l'en croyons pas moins le seul véritablement utile , dans les ©as de l'espèce dont il s'agit.

Quant aux concrétions ou organisations ©sseuses , nous n'avons pu constater en entier leur développement dans le tissu pseudo-pleural formé à l'occasion de la pleurésie ; et l'on voit que l'isolement de la plupart d'entre elles et le j)eu de rapport des autres avec ce nouvel organe laissent encore la question indécise ; mais il est aisé de sentir , cependant , que les détails de ce fait donnent quelque vraisemblance de plus à l'opinion que les prétendues ossifications de la {)lèvre n'auraient lieu , ni dans la plèvre même , jii même , pour certains cas au moins , dans le jissu cellulaire sous-pleural; mais bien entre les rfleux feuillets de la plèvre, dans le nouvel organe Sntermédiaire formé à l'occasion de la pleurésie ; «n un mot, dans un corps modulaire pseudo~ ^deural, passé à l'état fibreux , et successivement à l'état osseux (i).

Si telle est , en effet, la tendance de ces nouvelles organisations, on conçoit aisément qu'elles ^.crissent avec une grande facilité, lorsque l'in- Jlammation, à un degré assez élevé, s'empare des |)arties molles au sein desquelles les granulations osseuses de nouvelle formation se trouvent j)longées : l'observation ?>bien démontré que les «rganes nouveaux soutiennent mal l'épreuve de l'iaflammatioa et y périssent ordinaircmenl , du

(i) 'Un fait rapporté dansl'ivn des N° précrfdensde «e journal el à l'occasion duqiicf nous nvons dérrit un l,Tnnd plastron osseux développer 4aiU ©ette position; iiiùse glus de doale à ce ^uj^^t;»-

moins lorsqu'ils sont encore jeunes et que l'organisation n'y est pas fort avancée (i). Or, on vient de voir, et on concevra sans peine , tout ce que de pareils corps étrangers frapppés de mort^ peuvent ajouter aux dangers de l'inflammation déjà existante dans les parois de la cavité do l'empyème , et toute la nullité des ressources de l'art par rapport à cette cause particulière ,. dont l'action aggrave à chaque instant la maladie. Quel parti prendre , en effet , et comment savoir , seulement , qu'une semblable condition a lieu ? Il est bien évident que nous sommes , à cet égard , sans moyens de diagnostic el sans thérapeutique ; cependant on peut arrivée à une application utile , et voici laquelle.

La pleurésie a causé l'empyème ; elle a dé-«terminé la formation du sac pseudo-pleural , dont l'organisation peut s'élever jusqu'à l'état osseux» Ce terme , le plus élevé de l'organisation nouvelle , ne peut être atteint que par un prolongement suffisant de l'hiflammation suppurative et du repos : l'une et l'autre condition auront lieu , si l'oblitération de la poitrine est longue et difficile. Or, il n'est pas nécessaire , pour la solidité de la guérison , que l'organisation du corps nouveau aille jusqu'à l'état osseux ; Fiiiflammation , qui peut la conduire jusque-là , peut aussi faire périr les corps nouveaux , sur-'.out quand ils ont atteint leur plus grande densité , si cette même inflammation s'élève au-dessus du terme convenable. D'après ces données, on voit maintenant une puissante raison de plus d'adopter , pour vider l'empyème , un procédé qui n'ait pas^ pour conséquence nécessaire d'entretenir , de renouveler sans cesse , d'éterniser l'mflamma-* tion , puisqu'elle peut tout à la fois pousser l'organisation des corps nouveaux au-delà d*

(0 Le développement de celte înte'pessante proposition serait susceptible de grands- détails , dont ce ne^ serait pas ici la place ; ni.-.i» nous sommes assuré d'être entendu de tous ceux qui Oût cultivé l'austouiie pis Ihoio^iqu';,

MEMORIAL

terme nécessaire , et convenir ces mêmes pro* iiuits en corps étrangers dangereux et presque absolument mortels. Dans toute autre condition, nu coi-ps étranger peut être éliminé ; mais, dans les conditions actuelles , il faut que l'oblitération de la poitrine s'accoîïiplisse , qu'elle se fasse même par voie d'adhérence immédiate et progressive des deux feuillets d<3 la plèvre , pour «qu'un corps étranger pesant soit en3n amené vers une ouverture nstuîeuse. Chez le malade qui nous occupe , il s'en était échappé plusieurs par des circonstances forîmîcîs que nous n'avons pu apprécier, mais il en restait un très-grand îîombre ; et il n'esii sullement douteux pour îcious , que ces corps onî p^ssamment contribué au rsnouyeîleraent perpétuel de l'inflammation • «t à la perte du malade. Il est doac bien important, même sous ce nouveau rapport, de préférer à toat les piqûres extemporanées, successives et étroites.

§ xLin.

Ce que nous allons ajouter peut cire considéré comme une extension de ce que nous venons d'étâblir : une nécrose dans une ou plusieurs cStes , au sternum , aux vertèbres , est une complication possible de l'empyème , <et cette coraplication est presque nécessairement ïnortelle. L'observation suivante servira à démontrer la solidité de ce pronostic.

NEUVIÈME OBSERVATION

Un homme âgé de 3o ans , doué d'une grande taille et d'une forte constitution, reçut, dans un combat singulier, un coup de pistolet iqm traversa la partie inférieure et droite de la poitrine : la balle pénétra entre la huitième et la neuvième côte , vers leur partie moyenne , et sortit tout auprès des apophyses transverses des vertèbres dorsales correspondantes. Les RCcidcBs traumatiques et ceux de l'inflammutlon

furent très-graves , et mirent plusieurs fois la vie du malade en danger. Deux ans après , rien ne promettant un avenir meilleur, nous fùme* consulté, et voici en quel état étaient les chose*.

La plaie d'immersion était fort rapprochée du bord supérieur de la côte inférieure ;

Celle d'émersion était cicatrisée depuis déjS long-temps.

Une grande quantité de pus blanc , jaunâtre et fétide , s'échappait par la première , sur-tout quand le malade s'inclinait fortement sur le côté droit, ou faisait de grands efforts d'expiration.

L'air pénétrait librement par cette même ouverture , avec un bruit quelquefois trèssensible.

Une grosse sonde y pénétrait également, mais elle heurtait d'abord une surface asse^ étendue de la côte inférieure, dénudée et frappée de mort dans toute son épaisseur. En déviant rinslrument , il pénétrait à une très-grande profondeur dans tous les sens.

Le malade avait une toux fréquente, quelquefois convulsive , mais qui n'entraînait que quelques mucosités bronchiques , lesquelles devenaient de temps en temps sanguinolentes.

L'oppression devenait extrême dans le décubitus à gauche , et même sur le dos, sur un plan horizontal. La situation la plus ordinaiifi était presque assis.

Le son de tout le côté droit de la poitrine était mat.

Il existait une fièvre habituelle avec des redoublemens vers le soir , et des sueurs le matin.

Les membres, sur-tout les inférieurs, étaient infiltrés, et les urines r^res et rouges^

MEMORIAL

La nutrition était fort péziible , et le dévoiement fréquent.

De temps en temps , une douleur assez vive se faisait sentir dans un point quelconque du tôté droit de la poitrine : alors la suppuration devenait d'abord séreuse , puis sanguinolente ; elle augmentait beaucoup ensuite et reprenait ses qualités primitives. En même temps , la fièvre devenait bien plus intense , et ne reprenait la marche précédente et accoutumée , que lorsque tout le reste était rentré dans J'ordre ordinaire.

Il nous fut aisé de conclure que le coup de feu etrinflammalion consécutive avaient produit une nécrose fort étendue de la côte inférieure ; <jue cet accident entretenait la pleurésie ou plutôt l'inflammation suppurative dans la plèvre, inflammation qui devenait de temps en temps Lien plus intense , et formait ainsi des périodes aiguës au milieu de l'état ordinaire. Nous pûmes facilement prédire que , dans l'état de dégradation où étaient les forces , elles ne suffiraient ^jamais pour attendre la chute du séquestre , et que le malade périrait dans xmc des récrudescences fréquentes que l'inflammation de la plèvre présentait. On pouvait entrevoir quelque ^égère chance de salut , dans la soustraction de la portion nécrosée de la neuvième côte, et l'emploi consécutif des injections selon la méthode «!u médecin de Grenoble , pour mettre fin, dans ia suite , au libre contact de l'air ; mais il fallait opérer, soumettre le malade à un traumatisme ti'ès-dangereux dans l'état où étaient les forces: nous n'insisl*mes point sur l'accomplissement d'un projet dont le temps était passé , et le malade succomba quelques mois après , comme nous ravions, prédit. L'ouverture du cadavre démontra qu'il n'avait presque pas été fait d'effort pour l'oblitération de la cavité pleurale, ci que la cause que nous avions assignée était liinn r(fcUcmcnl celle qui avait entre tçnu iudd-

finiment la pleurésie. D'après le rapport d'un chirurgien qui fit l'examen , le poumon était enilhremeui délruit, la cavité libre, exemple de tout autre corps étranger que le pus , la plèsr're d'une épaisseur exlrêmé sur la face interne des sixième, septième, huitième, neuvième et dixième côtes , la neuvième dénudée à sa face interne comme àl'exlerne, dans une étendue de plusieurs pouces,

§ XLiy.

On voit que ce poumon qui a passé pour délruit, était seulement enveloppé du sac pseudopleural ; que cette plèvre, d'une épaisseur extrême , n'était que la pseudo-membrane que l'inflammation avait souvent renouvelée, surtout autour de la nécrose , laquelle avait entretenu sans cesse l'inflammation, et d où partaient, sans doute, les récrudescences aiguës de cet état morbifique. Quant à l'étendue extrême que présentait encore la cavité de la poitrine , ii est évident qu'elle n'a pu se conseiver que parce que la nature n'a fait aucun effort de resserrement : nous nous en étions aperçu lorsque nous avions examiné le malade ; ks côtes n'étaient que peu inclinées vers le bas ; l'épiae avait conr scr\é presque toute sa rectitude naturelle ; les épaules étaient presque entièrement sur le même niveau (i). Aussi le malade avait-il beaucoup souffert; il n'avait pas fallu moins pour détruire l'une des plus fortes constitutions que l'on puisse rencontrer. L'inflammation n'a certainement pas manqué dans ce cas ; et si celle condition

(i) A l'ëpoque où nous observions ce fait instructif, le professeur Laennec n'arait pas publié son beau traciil sur te» maladies de la poitrine j mais nous avions TU , d/ins les mains du baron Larrey, des soldats aÛeclés de pkure'sie suppure'e à la suite d'épancbemens de sang, et nous avions ve'rifié que c'est par l'inclinaison de l'e'pine et des côtes , que la nature opère le resserrement et l'obliléralitm de la cavité pleurale. La chose avait d'ailleurs été constatée c$^. çMattçéç auparavant..

seule pouvait suffire pour la production de l'organe nouveau, dont la propriété rétraclile obtient ordinaix'-eracrit une si heureuse application dans ce cas , pourquoi la cav'ti' pleurale est-elle restée presque la mênje que daus l'état naturel , au point de constituer une vaste caverne suppurante? On se rappellera, sans peine, que ce n'est pas lorsqu'une plaie suppure le plus qu'elle se rétrécit rapidement ; c'est bien plutôt lorsque riaflarrimatîon y décroît progressivement. On conçoit alors comment un grand séquestre osseux , dont l'élimination ne pouvait être opérée que par ririflammalion , et qui la re:iouve'ait , en effet, à des époques très-rapprochées et sous des formes très-aiguës, pouvait nuire à ce précieux travail d'oblitération , sans lequel les surfaces suppurantes , gardant toutes leurs dimensions , ménageaient à l'air l'agent le plus propre à y raviver l'état infîan;tmatoire , les chances les plus favorables à l'efficacité de ses effets ordinaires. Il existait doiic deux causes , très-aclives l'une et l'autre , capables d'entretenir l'inflammation et de la maintenir bien au-dessus du degré favorable à l'organisatioa fibreuse du sac pseudo-pleural , au développement des inoduies et à la manifestation de leur propriété dominante.

L'excès de l'inflammation de la plèvre , ou du sac nouveau qui la tapisse , nuit donc à l'oblitération de sa cavité i d'où nous pouvons inférer que :

Dans les coups de feu qui intéressent la poitrine et qui pénétrent dans l'une de ses cavités, il est d'abord fort important d'enlever les moindres dt'brls oiseux , ces corps étrangers étant ^jninemment aptes à maintenir l'inflammation;

Que des esquilles , même étendues et fixées encore notablemeut aux parties molles , seront enlevées avec un grand avantage : car en supposant la possibilité d'une réunion , elle n'aurait lieu qu'après avoir causé bien des afcidens,

dont le plus i-edoutable et l'un des plus certains , est la pleurésie ;

Que l'air étant de son coté un agent des plus efficaces sous le rapport de celte même affection , et sa pénétration étant inévitable dans ces cas , un procédé qui peut le détourner , doit paraître bien précieux : or, nous ne doutons pas que ce ne soit là la grande utilité procédé du docteur Billerey. Nous n'en recommanderions pas l'application dès le premier moment : un liquide interposé entre les feuillets de la plèvre , peut augmenter l'étendue d.î leur séparation , et par conséquent celle de l'inflammation qui doit s'en emparer immédiatement. Il est bien reconnu que le contact immédiat des surfaces vivantes est , jusqu'à un certain point , un obstacle à la propagation (!e l'état inflammatoire et l'une des conditions à la faveur desquelles il peut être borné. Da; s l'espèce de blessures dont il s'agit ici, rinflammalion va s'emparer incessamment des surfaces intéressées par le projectile, et des parties contiguës ; sur les limites de cette inflammation se formeront des adhérences qui en circonscriront le champ. Alors , la pénétration de l'air r o manquera pas de renouveler l'état inflammatoire , accident qui compromet la solidité des adhérences et qui peut ainsi répandre bien plus loin ses effets : alors cet agent redoutable est important à écarter ; et l'injection d'un liquide innocent et qui ne peut s'étendre au-d(;là des limites tracées par les adhérences pouvant détourner , du moins en partie, son usage est manifestement indiqué ; et nous ne connaissons aucun argument solide en vertu duquel on doive s'en abstenir.