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11 décembre. — L'éruption continue à s'affaisser et la rougeur s'éteint mais la douleur reste stationnaire ; toute 1a zone de l’éruption est très sensible à la pression, mais la sensibilité au contract léger, est très atténuée. Les douleurs rachidiennes
persistent ainsi que la sensibilité à la pression.
20 décembre. — L'éruption esttout à fait sèche. Les douleurs sont très atténuées mais n’ont pas disparu dans la région des vésieules ; l’anesthésie persiste encore mais moins marquée ; il ne s'est pas produit d'autres points de sphacèle que ceux qui ont étésignalés précédemment. Les douleurs rachidiennes spoutanées et provoquées persistent et toujours dans la même étendue. ]
Le point douloureux au niveau de la vertèbre dorsale n’est guère plus sensible que le reste.
janvier 1890. — L'éruption a tout à fait disparu, il reste seulement une teinte foncée de la peau au niveau des anciens bouquets de vésicules. à
Deux cicatrices blanches se voient au niveau des points escharifiés.
Les douleurs spontanées n’ont, au dire du malade, complètement cessé que depuis deux où trois jours, il ne reste plus que quelques démangeaisons, au niveau de l’éruption. La sensibilité est redevenue tout à fait normale.
La rachialgie a aussi disparu mais une pression modérée rappelle encore la douleur, au niveau des apophyses épineuses depuis la 5° jusqu'à la 8° dorsale.
De cette observation nous rapprochons immédiatement la suivante qui lui ressemble beaucoup. Ici l'éruption siégea dans le huitième espace intercostal et la douleur se manifesta de la quatrième dorsale à la première iombaire, le long des apophyses épineuses et, des gouttières vertébrales. Le maximum des douleurs qui s’accompagnait d'élancement était au niveau de la septième apophyse épineuse dorsale.
OBSERVATION IV. — FÉRÉ (1) M..., âgé de 66 ans, épileptique depuis l'âge de 36 ans, à
(1) FÉRÉ (Loco citato).
Bicètre depuis 18 ans. Il n’a qu’une vingtaine d'accès par an.
et travaille régulièrement à la buanderie de l’Hospice. I] ne se plaignait nullement du zona dont il était atteint et qui n’aurait pas été découvert si je n’avais Fhabitude de visiter, tous les mois environ. tous les malades à nu.
10 décembre, il prétend qu'il y a environ trois semaines qu’il souffre du côté gauche, la peau brülait. I] y vit de la rougeur mais ne s'en préoccupa pas davantage. Il existe une éruption herpétique déjà en voie de dessication, développée sur des pla.cards rouges suivant le 8° espace intercostal, passantau-dessous du mamelon et constituée principalement par trois bouquets de vésicules en avant et deux en arrière, réunis par quelques vésicules isolées et disséminées, qui, en avant et en arrière n’attaquent pas la ligne médiane. Le contact de la peau est douloureux mais il n’existe pas d’anesthésie tactile.
La région rachidienne n’est pas douloureuse spontanément, mais la pression y provoque des douleurs très vives depuis la quatrième apophyse épineuse dorsale, jusqu’à la première lombaire, elle est surtout vive de la quatrième à la neuvième dorsale.
La pression sur les gouttières vertébrales est sensible aussi des deux côtés, dans la même étendue.
12 décembre. Depuis qu’on aappelé l’attention du malade sur les douleurs rachidiennes, il a remarqué que de temps en temps, il avait des élancements douloureux qu'il localise au niveau de la 7° apophyse dorsale. Mêmes douleurs à la pression. La déssication s’accentue, la rougeur diffuse a diminué.
La guérison se fait lentement, le 5 janvier il reste encore des croûtes jaunâtres. mais les douleurs ont complètement diparu et il faut une forte pression pour réveiller les douleurs du Rachis.
OBSERVATION V.— FÉRÉ(1) Vésicules et douleurs à distance J'observe actuellement dans une maison desantéde Montrouge une jeune tuberculeuse. Elle a des cavernes étendues ausommet gauche, son poumon droit paraissaitsain au moment oùelle a été
atteinte d'un zona peu douloureux du côté droit, et constitué par deux plaques oblongues dans la direction de la circonférence du
(1) L'ÉRÉ (Soc. Méd. des Hôp. 14 octobr> 1898).
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thorax, l’une au niveau de l'angle inférieur de l’omoplate, l’autre au-dessus du mamelon. avec quelques vésicules intermédiaires. Pendant les jours qui suivirent, ont vit successivement apparaitre des vésicules isolées à Ja nuque et derrière l'oreille du côté gauche, à la joue et sur le front du côté droit, puis un groupe dans la région sus-épineuse gauche, Ces vésicules erraliques ont évolué plus rapidement que les groupes principaux et n'ont pas laissé de cicatrice. Le jour de l’apparition du zona, on à pu constater plusieurs points douloureux à la pression, le long du rachis, qui n'avaient d’ailleurs aucun rapport avec le siège de l’éruption principale, l'un siégeait au niveau de l'intervalle compris entre la sixième et la septième apophyse épineuse-dorsale, un autre, entre la neuvième et la dixième dorsale et un autre entre la deuxième et la troisième lombaire. Ce fait pourrait, comme d’autres que j'ai déjà donné, être cité à l’appui du siège intra-rachidien de l’irritation.
Nous reviendrons sur ce cas qui montre des vésicules aberrantes. Nous faisons d’ailleurs sur lui toutes nos réserves car il survint chez un tuberculeux.
Enfin nous avons observé dans le service du docteur Klippel un cas qui nous semble plus décisif encore que les précédents.
OBsERvATION VI (inédite)
Recueillie dans le service du docteur Klippel par M. Jarvois externe du service.
Le nommé Boisgard, garçon de café, âgé de 30 ans, entre à l'Hôtel-Dieu annexe le 4 avril 1900. Salle Saint-Bernard.
Ce malade est tuberculeux. Il présente une infiltration asséz étendue du sommet droit, une induration du sommet gauche.
Le samedi 29 avril, apparition d’un zona. Depuis quatre ou cinq jours, le malade éprouvait de très vives douleurs en demiceinture, siégeant au niveau du cinquième espace intercostal gauche (au niveau par conséquent de l’éruption actuelle). Ces douleurs étaient très intenses, continues, exaspérées par la toux.
Le samedi 29 avril,le malade s'aperçoit par hasard de la pré-
sence d’une bande d’érythème au niveau du cinquième espace gauche. Sur ce fond érythémateux sont apparues rapidement des vésicules, et l'éruption est bien caractérisée le lundi 1° maï. Elle a débuté sousle mamelon, puis s’est étendue ên avant jusqu’à la ligne médiane, puis en arrière jusqu’au voisinage de la colonne vertébrale. L'éruption présente les apparences classiques du zona : petites vésicules opalines sur fond érythémateux. Les petites vésicules sont particulièrement confluentes en deux régions, l’une à la partie toute antérieure de l'espace, la deuxième au niveau de la ligne axillaire.
Le malade accuse de vives douleurs sur le trajet du cinquième nerf intercostal, assez intenses pour l’empêcher de dormir. Ces douleurs sont exaspérées par la toux, les secousses, les mouvements. La pression sur le trajet du nerf amène également une exacerbation de la douleur. La percussion, même faible, des lames vertébrales est douloureuse au niveau des 10° 11° et 12° dorsales bien au-dessous par conséquent du siège du zona. Au-dessus elle n’est pas douloureuse.
En avant, la pression ne réveille aucune douleur au-dessous du zona : par contre, les espaces sus-jacents sont douloureux à la pression, surtout le deuxième.
Du côté droit, la pression dans la gouttière latérale réveille une douleur obtuse mais certaine et étendue à la presque
‘totalité des espaces intercostaux.
Pas de vésicules aberrantes.
La recherche de la sensibilité montre qu’il existe une bande d'hypoesthésie marquée se superposantau zona.Ailleurs la sensibilité est normale, pas de rétrécissement du champ visuel: pas d'hémi-anosmie, il semble que le goût soit un peu diminué du côté gauche.
Le malade dit que depuis longtemps il s'est aperçu que la jambe gaucheétait plus faible que la droite.
9 mai. — L'éruption a suivi son cours normal, les vésicules se gonflant d’un liquide légèrement trouble, puis se desséchant aujourd'hui elles sont sèches et la desquamation commence.
12 mai. — Anesthésie au niveau de l’éruption. Hyperesthésie immédiatement au-dessus dans la quatrième espace non loin du mamelon.
Pour la seconde fois on examine la langue, et on constate de nouveau une légère diminution de la sensibilité gustative à gauche.
Ainsi ce malade à présenté durant l’éruption. de la douleur à distance dans le deuxième espace intercostal à sa partie antérieure, et par ailleurs sur les trajets des 10°, 11° et 12° nerfs intercostaux dans leur partie postérieure. Enfin il existait une légère douleur diffuse à la pression dans la gouttière vertébrale du côté opposé à l’éruption.
Au moment où l’éruption fut éteinte, on constata de l'hyperesthésie immédiatement au-dessus d'elle et de l’anesthésie à son niveau.
= Ainsi, même si nous laissons de côté les troubles du goût qui furent très peu accusés et par là discutables, nous avons encore des troubles de la sensibilité qui eurent lieu à distance, qui furent indiscutables et qui se produisirent pour ainsi dire en deux poussées successives puisqu'ils furent constatés les uns au moment de l’éruption, les autres après elle.
Ces exemples nous semblent prouver que dans le zona des lésions peuvent exister loin de la lésion principale et se traduire par des douleurs éloignées du siège de l’éruption.
Nous n'avons vu que dans ces cinq seuls cas la douleur exister isolée à distance, nous la verrons coincider avec la plupart des manifestations aberrantes.
Les cas de M. Feré lui ont servi à soutenir l’origine médullaire du zona, nous verrons, dans le cours de cette étude que malgré tout ce qu’une théorie simpliste a de séduisant pour l'esprit, aucune n’est satisfaisante dans l'occurrence actuelle.
IT Hyperesthésie sensorielle Des phénomènes très analogues se rencontrent dans
les nerfs de la sensibilité spéciale. De tels exemples sont précieux, puisqu'ils prouvent que la maladie se manifeste par des lésions plus éloignées entre elles.
Des phénomènes d'excitation nous dirons peu de chose, ils sont rares et surviennent habituellement chez des individus atteints de tares nerveuses. Ils consistent par exemple en des hallucinations. Nous avons rapporté un cas semblable dans la première observation de M. Feré(1). Rappelons qu'il s'agissait d’un zona des nerfs maxillaires supérieur et inférieur. Le malade, épileptique de 19 ans ressentit de violentes douleurs dans l'œil et la région péri-orbitaire, du même côté, sans qu'il y eut dans cette région aucune vésicule. Il se plaignit d'hallucinations visuelles quelques jours seulement avant la guérison, exactement le 26 novembre 1889 alors que sa maladie dura du 6 au 30 novembre.
Au point de vue du goût, nous citerons le cas de Remack (2) publiée par Voigt et que nous rapportons à propos de la paralysie faciale zostérienne. Le deuxième jour de la maladie, alors que débutait la paralysie faciale, le malade accusa un goût amer dans la moitié gauche de la langue (côté de l'éruption). ;
L’'ouie enfin se montre hyperesthésiée dans l'observation de Raymond (3) de diplégie faciale postérieure. Il y avait en même temps diminution du goût.
Aïnsi des troubles par hyperesthésie se montrèrent une fois pour la vue, une fois pour le goût et une fois pour l’ouie. .
(1) Voir obs. II.
(2) Voicr. St-Pétersb. Med. Vochenschrift, 1885, n° 45.
(3) Cliniques des maladies du système nerveux. 3° série 1898, p. 615.
2) 4 mt Late
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