CHAPITRE PREMIER

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL (EUTOCIE)

On doit admettre sous le titre d’accouchements naturels ceux où , la tête ou l’extrémité pelvienne se présentant la première, la femme se délivreau moyen do ses douleurs ou des simples secours qu’on a coutume d’administrer en pareil cas, en l’absence d’accidents et dans un espace de temps qui n’entraîne généralement de dangers ni pour la mère ni pour l’enfant.

Les présentations du crâne, de la face et de l’extrémité pelvienne réunissent seules les conditions convenables pour que l’accouchement s’effectue d’une manière spontanée et heureuse. La réduction de l’une des extrémités de l’ovoïde fœtal à l’orifice de la matrice , et Y évolution spontanée dans la présentation du tronc, sont des phénomènes d’un caractère trop incertain et trop exceptionnel pour qu’on puisse compter sur l’expulsion du fœtus par les seuls efforts de la nature. La fréquence de la présentation du crâne nous montre qu’elle est le plus suivant les vues de la nature, puisqu’à terme , elle se rencontre 94 fois sur 100, tandis qu’on n’observe que 4 fois celle de l’extrémité pelvienne, et -1 fois sur 200 celle de la face. Ces deux dernières semblent être des anomalies, dans lesquelles toutefois, l’expulsion spontanée n’est pas sensiblement plus difficile , mais néanmoins plus dangereuse pour le fœtus. L’accouchement par le crâne est donc l’accouchement naturel ou normal par excellence. Le fœtus doit réunir d’autres conditions que celles d'être placé longitudinalement dans l’utérus; il faut encore qu’il n’ait pas pris un développement extraordinaire, résultant de maladies ou de vices de conformation; qu’il n’y ait avec l’extrémité supérieure ou inférieure aucune autre partie du fœtus qui rende difficile ou dangereuse l’action des forces expulsives ; que le cordon ombilical conserve une longueur suffisante, que le placenta ait une position convenable et qu’il n’adhère pas d’une manière anormale à l’utérus.

Du côté de la mère, il faut une conformation régulière des partiesquiserventà l’accouchement: le bassindoit avoirune forme et une largeur convenable ; la femme doit être dans un état de santé qui ne puisse avoir aucune influence fâcheuse sur la grande fonction qu’elle accomplit. Les forces expultrices doivent avoir une régularité et une force convenable pour vaincre les obstacles qui s’opposent au passage du fœtus. Ces forces ont une prédominance

5 1 - TRAITÉ D üBSTÉTRiyüB.

très marquée sur les obstacles naturels qu’elles ont à vaincre , obstacles qui offrent de grandes inégalités; c’est par cela que l’accouchement est souvent spontané , alors môme que les résistances offrent quelques conditions anormales; mais, dans les deux cas, il peut arriver que l’expulsion, tout en s’effectuant spontanément! mais a la longue, soit accompagnée, vers la fin, d'un danger imminent pour le fœtus ou d’un épuisement grave pour la femme. Toutes les conditions de l’accouchement naturel étant réunies, il peut survenir inopinément des complications qui impriment à la parturition des caractères morbides fort graves. Mais, d'un autre côté, la plupart des conditions de dystocie sont souvent, dans leurs degrés les moins prononcés, compatibles avec une expulsion spontanée heureuse pour la mère et l’enfant. C’est, dans beaucoup de circonstances, par une transition presque insensible et variable que les conditions de l’accouchement naturel disparaissent, et il laut beaucoup d’expérience et d’attention pour suivre dans ces conditions, en quelque sorte mixtes, la conduite la plus avantageuse aux deux individus dont les intérêts nous sont confiés.

La fonction de l’accouchement s’effectuant naturellement offre cela de particulier qui la distingue de toutes les autres fonctions de l’économie , c’est qu’elle s’opère avec douleurs et épuisement des forces; elle est plus ou moins laborieuse , en prenant ce mot dans son sens naturel et non celui qu’on lui a donné conventionnellement pour désigner une classe particulière d’accouchements anormaux réclamant des secours communs. Les accouchements essentiellement naturels sont rarement exactement semblables ; ils sont sujets à des écarts très nombreux; chacun présente quelque chose de particulier , sous le rapport de sa durée générale, de la durée de ses différentes périodes, de l’intensité, de la persistance et de la fréquence des douleurs , de l’influence qu’elles exercent sur le reste de l’économie, de la quantité de sang qui s’écoule après l'accouchement, etc. De là les distinctions en accouchements prompts, faciles, lents, pénibles, laborieux, sans que ce dernier mot implique la nécessité de l’intervention de l’art et l’emploi de moyens spéciaux.

L’accouchement naturel comprend l’étude des causes qui mettent en jeu, au terme delà grossesse, l’action expultrice de l’utérus, les phénomènes physiologiques et mécaniques qui précèdent et accompagnent l’expulsion du fœtus , envisagés d’une manière générale, et le mode particulier de l’expulsion dans chaque présentation. Ce travailsi complexe comprend ungrand nombrede phénomènes simultanés et successifs, qui ne pourraient être exposés sans confusion dans une description générale. Nous étudierons d’abord

le mode d’action des forces expultrices, leurs principaux effets sur l’œuf, le fœtus , et sur le conduit vulvo-utérin qu’elles doivent dilater pour que la parturition puisse s’effectuer. Nous exposerons ensuite la succession de ces phénomènes locaux et généraux pour établir la marche de la parturition. Dans une autre section , nous étudierons l’accouchement naturel dans chaque présentation en particulier, ce qui nous permettra d’exposer avec la plus grando précision les phénomènes mécaniques de l’expulsion du fœtus , et les lois d’après lesquelles elle se fait. De même que pour connaître les troubles , les anomalies et les maladies de la grossesse, il faut étudier avec détail ses phénomènes normaux ; de même il faut étudier avec détail tous les phénomènes de l’accouchement naturel pour reconnaître les obstacles et les complications de tout genre, afin de pouvoir y remédier. Sans la connaissance exacte du phénomène physiologique et mécanique de l’accouchement naturel, on ne peut espérer de pouvoir aider d’une manière efficace l’organisme lorsqu’il est impuissant à accomplir cette grande fonction . Car, comme l’a dit Levret : «Il ne faut pas moins de science pour reconnaître quand la nature peut se suffire à elle-même, qu’il ne faut avoir d’acquit dans l’art des accouchements pour la seconder à propos. » Enfin , dans une troisième et dernière section , nous ferons connaître les indications communes à l’accouchement naturel et celles qui se rapportent à chaque présentation en particulier.

SECTION Ir*. — De l’accouchement naturel considéré d’une manière générale.

1 . Causes déterminantes de l’accouchement. — La cause ou les •auses qui donnent l’éveil aux forces qui opèrent la parturition qui se déclare naturellement à terme, ont vivement occupé l’attention des physiologistes ; mais leurs efforts jusqu’à présent n’ont donné aucun résultat satisfaisant. En faisant l’histoire de la grossesse , nous avons eu souvent l’occasion de signaler l’accord qui s’établit entre la mère et le produit de la conception ; ils semblent faire partie d un même tout, jusqu’à ce que le fœtus soit arrivé à sa maturité ou au terme de la gestation. Nous avons exprimé par le mot tolérance cette disposition de l’organisme maternel, et en particulier de l’utérus, à ne point être affecté par l’œuf comme par un corps étranger. Ordinairement, au terme fixé pour la gestation , un phénomène en sens inverse apparaît ; une tendance à l’indépendance réciproque se manifeste , vient rompre 1 équilibre et faire cesser la tolérance. L’organisme ma-

0,4r tuaité d’obstétiuque.

ternel tend à reprendre pleinement possession de lui-même, et se conduit vis-à-vis du fœtus arrivé à maturité comme à l’égard d un corps étranger dont la présence dans son intérieur est une cause d irritation qui provoque son expulsion. Si , chez la femme et les autres mammifères , on ne voit point du côté du fœtus arrivé au terme de la vie fœtalo, des signes qui révèlent sa tendance à se séparer de sa mère , ce phénomène est des plus manifestes chez quelques ovipares, qui brisent l’enveloppe qui les sépare du monde extérieur. Il est donc très vraisemblable que les causes déterminantes du part à terme résident en môme temps dans la mère et dans l’enfant , et non dans une circonstance isolée et déterminée, mais dans l’ensemble de phénomènes maternels et ovologiques qu’il est impossible à l'observation de saisir. Il est en effet difficile d’admettre que l’accouchement ait lieu seulement , soit parce que la transformation musculaire du tissu de l’utérus est arrivée à son dernier degré , soit parce que le système vasculaire utérin tend à revenir à son état ordinaire. Ce retour vers l’état primitif ne commence véritablement qu’après l’accouchement, et la transformation musculaire est entière assez longtemps avant le terme de la gestation. La supposition que la cause de l’accouchement se trouve dans la répétition des efforts menstruels n’est pas mieux fondée , bien qu’ils soient assez souvent une cause d’avortement dans les premiers mois de la grossesse, et quoiqu’il semble démontré par les observations de Stark, de Carus , de Mende et parcelles de Merriman , que le terme de la parturition chez la femme coïncide avec l’époque du dixième retour menstruel, ce qui expliquerait pourquoi la parturition s’accomplit , tantôt un peu avant, tantôt un peu après le 280e jour de la fécondation. Mais alors môme que cette coïncidence serait réelle , on ne pourrait en tirer d’autres inductions , que l’utérus offre deux espèces de retours périodiques fixes ou peu variables, l’un propre à l’état de vacuité, l’autre à l’état de plénitude, mais essentiellement différents, soit par le type, soit par les caractères; car les prodromes de l’accouchement sont tput-à-fait différents de ceux de l’écoulement menstruel.

Il est tout aussi difficile do placer dansdes modificationsdol œuf ou du fœtus les causes qui concourent à donner l’éveil à la puissance contractile qui opère la parturition à terme; on ne peut les trouver ni dans une moindre quantité de l’eau de l’amnios , ni dans un changement de ses propriétés. C’est aussi à tort qu’on a dit que le placenta se flétrissait , que quelques uns de ses vaisseaux s’oblitéraient, et que la maturité du fœtus se révélait comme celle de la plupart des fruits par l’atrophie de ses points déconnexion

avec l’individu qui le porte intérieurement : on ne trouve rien dans la caduque et le placenta à terme qui puisse être considéré comme une atrophie et un commencement de chute. Ce n'est pas avec plus de raison qu’on a placé cette cause dans la disposition du système vasculaire du fœtus devenu par ses derniers changements moins propro à la circulation fœtale. Ces dispositions anatomiques sont extrêmement variables , non seulement à la fin de la vie fœtale , mais encore à une époqne moins avancée. Le fœtus ne manifeste pas sa maturité par une antipathie subite pour sa demeure; on n’observe point comme prodrome de l’accouchement une agitation, un état de souffrance du fœtus; sa mort, loin de retarder le moment de son expulsion, le provoque ordinairement ; cependant , si elle survient seulement dans le cours du neuvième mois , l’expulsion n’a souvent lieu qu’à terme. Il n’est même pas indispensablement nécessaire que le fœtus soit renfermé dans la cavité de l’utérus pour que les forces expultrices de cette cavité soient mises en action ; nous avons mentionné , d’après des observateurs capables et dignes de foi , des cas de grossesse extrà-utérines dans lesquels un véritable travail de parturition s’est manifesté au terme ordinaire de la gestation. De même qu’on ignore la cause de la tolérance ou de la sympathie qui existe, pendant le cours de la gestation, entre la mère et le produit de la conception , de même on ignore la cause de l’antipathie qui se révèle à la fin de la vie fœtale et qui donne l’éveil au travail par lequel la mère se sépare de son fruit. La réflexion modeste et résignée d’Avicenne : « Au temps fixé , l’accouchement se fait par la grâce de Dieu, » n’a encore rien perdu de son opportunité.

Les considérations qui précèdent me dispensent de faire une exposition et une critique plus détaillées des nombreuses hypothèses qui ont été émises sur ce sujet ; je n’en excepte quelques unes que parce qu’ellesontété généralement acceptées et qu’elles ne paraissent point encore abandonnées. D’après A. Petit, la cause déterminante des contractions utérines se trouve dans l’irritation que souffre la matrice , quand la grossesse est parvenue à son terme. Il regarde le col comme un magasin dans lequel la nature a mis en réserve la quantité de fibres musculaires dont elle a besoin pour fournir à 1 expansion de l’utérus pendant les derniers mois de la gestation. Cette expansion, une fois commencée, marche d’un pas égal avec l’accroissement du fœtus ; quand il est assez développé pour supporter l’action des agents extérieurs et les tourner à son profit , toutes les fibres du col ont cédé et le magasin se trouve épuisé. L’accouchement se fera donc quand toutes les fibres qui avaient été mises en réserve dans les divers

*>'l 6 TRAITÉ D OBSTÉTRIQUE.

points de la matrice et principalement dans l'épaisseur du col auront été employées ; tant qu’il en restera, la matrice pourra s'étendre et il n’excitera aucune irritation. La môme idée a été développée d'une manière différente et avec de notables modifications par Levret et Baudelocque. Suivant ces auteurs , les fibres du fond et du corps , plus molles et placées en long, se distendent d’abord sans réagir sur le col , dont les fibres sont circulaires et plus serrées ; mais vers le milieu de la grossesse , les fibres du fond tiraillent, en s’allongeant, les fibres du col , dont les anneaux disparaissent , et se trouvent ainsi successivement entraînés dans le corps de l’organe jusqu’à ce qu’il ne reste plus d’anneau en bas, mais un simple orifice ; alors l’équilibre ne tarde pas à être rompu et l’accouchement commence. Les fibres du corps , excitées par la présence de l’œuf comme par un corps étranger, en sollicitent l’expulsion; mais elles ne produisent d’effet que lorsque toute la partie du col située au-dessus de l’orifice est dilatée. À. Petit, dans tout ce qui est relatif à l’ampliation des diverses parties de l’utérus , se bornant à constater les faits , reste à peu près dans la vérité ; tandis que , sous ce même rapport, Baudelocque et ceux qui l'ont suivi s’en éloignent beaucoup plus, en plaçant l’ampliation du col sous l’influence de l’action des fibres du corps , qui tendraient sans cesse à expulser l’œuf et qui dilateraient successivement les divers segments dont il se compose , de la même manière que se fait la dilatation de l’orifice externe pendant le travail. Mais nous avons vu que l’observation démontre que l’ampliation du col , quoique plus tardive , se fait de la même manière et sous l’infiuence des mêmes causes que celle du fond et du corps , par un accroissement de nutrition et par la transformation des tissus primitifs. Par sa position , le col est antagoniste du fond et tend à résister au poids de l’œuf, qu’il supporte en partie; mais il ne le fait pas à la manière d’un constricteur actif et sans cesse en action ; le fond de l’utérus n’est pas dans un état de tension continuelle, excitée par la présence de l’œuf, qui établirait une lutte avec le col dans laquelle celui-ci perdrait peu à peu du terrain , jusqu à ce qu il soit complètement effacé. Cette lutte ne commence qu avec le travail lui-même ; pendant le cours d’une grossesse régulière, les diverses parties de l’utérus sont à l’égard les unes des autres à l’état de repos. La tension , les légers mouvements vermiculaires qu’on y observe de temps en temps n’ont point pour effet 1 évasement du col, tant qu’ils ne se convertissent pas en des contractions expultrices. Si le col offre plus de résistance par la disposition et la densité de ses fibres , et si le travail de son ampliation

PHÉNOMÈNES DE L ACCOUCHEMENT NATUREL. «17 se fait tardivement , ce n’est vraisemblablement que pour mieux supp'orter les effets de la pesanteur de l’œuf. Bien qu’il soit vrai que le travail de l’accouchement à terme ne commence que lorsque l’ampliation du col est complète ou à peu près complète , il n’est pas rigoureux d'en conclure que la cause de l’accouchement réside dans cette circonstance, et que l’utérus ne peut plus s’agrandir sans ouvrir son orifice externe et sans exciter une irritation qui provoque des contractions. Les différences de volume presque infinies qui existent entre les divers œufs à terme, différences qui dépendent du volume du fœtus et de la quantité du liquide amniotique, rendraient la durée de la grossesse très variable et s’accorderaient peu avec un terme fixe un peu variable. On ne voit point que les accouchements précoces coïncident avec la présence d’œufs volumineux dans l’utérus , et les accouchements tardifs avec des œufs peu volumineux. Chaque femme accouche ordinairement à la même époque, malgré les différences que peut présenter le volume de l’utérus, à ses diverses grossesses. .Te ne veux point dire que l’utérus soit indéfiniment extensible ; arrivée à un certain degré , la distension cause une véritable irritation qui provoque des contractions expulsives. Les cas de grossesses multiples , d’hydropisie de l’amnios , en offrent des exemples fréquents; mais, dans ces cas, la cause de l’accouçhement prématurée est accidentelle, et l’on ne peut point la généraliser et l’appliquera tous les accouchements à terme.

On a, dans ces derniers temps, donné de l’importance à une hypothèse de S. Power, adoptée par M. P. Dubois. On peut jusqu’à un certain point, dit-on , comparer l’utérus gravide à la plupart des organes creux et musculaires, au rectum, à la vessie par exemple : une irritation portée sur le col de la vessie , sur le sphincter de l’anus, détermine un besoin pressant d’uriner ou d’aller à la garde-robe ; de même des irritations portées sur la partie inférieure du col utérin sollicitent des contractions expulsives. La plénitude et la distension des deux premiers organes sollicitent l’expulsion des matières qu’ils renferment ; de même, lorsqu’à la fin de la grossesse, et par suite de l’évasement progressif de la partie supérieure du col , toute sa longueur a été employée à concourir au développement de l’organe, et qu’il ne reste plus qu’une espèce de bourrelet constitué par les fibres circulaires appartenant à l’orifice externe , le développement do l’utérus ne peut continuer sans un tiraillement violent exercé sur les fibres de ce bourrelet , qui sont d’ailleurs irritées par le contact insolite de la poche amniotique qui s’avance jusqu’à l’orifice externe. Cette double cause d’irritation se renouvelant

traité d’obstétrique.

sans cesse , il doit nécessairement arriver pour les fibres du corps de l’utérus, ce qui arrive aux parois du rectum, de la vessie: quand leurs sphincters sont irrités, ils entrent en contraction. Cette explication mérite la plupart des reproches adressés aux précédentes : lorsque l’accouchement à terme se déclare, le col est loin d6 présenter le même degré d’ampliation et de tension. D’ailleurs l’observation la plus attentive de ce qui se passe du côté de l’utérus chez les femmes arrivées à la fin de la grossesse ne fait point reconnaître des signes de cette prétendue irritation causée par la présence de l’œuf arrivé près de l’orifice externe, et de ces tiraillements exercés sur le bourrelet saillant du col. Malgré son irritabilité assez grande, et sa propriété d’exciter les contractions du fond et du corps, lorsqu’on l’irrite artificiellement, le col de l’utérus se montre peu impressionnable aux distensions causées par l’œuf lui-même, et les supporte assez longtemps sans qu’il se développe des contractions expulsives. C’est du moins ce qu’on observe dans beaucoup de cas de présentation de la tête, où celle-ci s’engage profondément dans l’excavation pelvienne , souvent plus de quinze jours avant l’accouchement, en se coiffant en quelque sorte de la portion de l’utérus formé par le col qui est distendu et fort aminci. Dans cette situation , on n’observe ordinairement d’autres effets que de la difficulté d’uriner, d’aller à la garde-robe , du ténesme au col de la vessie , et quelquefois à l’anus ; mais l’utérus reste ordinairement à l’état de calme. Cependant, si cet état précède de beaucoup le terme de la grossesse, ou que l’utérus présente une susceptibilité anormale, il finit par amener des contractions utérines. Plusieurs accouchements prématurés dépendent vraisemblablement de cette cause , mais qui devient alors accidentelle et particulière à quelques cas seulement.

2. Des forces qui opèrent la parlurition. — Ces forces peuvent être appréciées avec assez d’exactitude relativement à leur mode d’action et à leur puissance. D'un autre côté , la connaissance exacte de la forme du fœtus et du canal qu’il doit traverser imprime aux phénomènes mécaniques une marche qui , en général, peut être calculée d’avance jusque dans ses irrégularités; et l’on a exprimé un fait généralement vrai , lorsqu’on a dit que l’accouchement était une opération [naturelle jusqu’à un certain point susceptible de démonstration géométrique.

Ce sont les forces développées par la contraction expulsive de l’utérus, aidée par le diaphragme et les muscles de l’abdomen , qui opèrent l’accouchement. Depuis A. Petit, la part de ces deux ordres de forces a été exactement appréciée. Quoique l’action des

muscles abdominaux concoure , à une époque avancée du travail, à l’expulsion du fœtus , ce n’est pas moins dans 1 utérus que réside la force principale et essentielle chargée d opérer la parturition. Des femmes ont accouché naturellement ayant un prolapsus complet de l’utérus ; d'autres étant dans un état d’asphyxie, de narcotisme, de syncope ; quelques unes de celles qui ont succombé pendant le travail, et même avant, ont encore pu expulser le fœtus hors des voies génitales par le seul effet de la puissance contractile de l’utérus , qui , placée moins directement sous 1 influence de l'axe cérébro-spinal , perd moins immédiatement son action que les muscles sous l’empire de la volonté. Le parta lieu chez les animaux alors même qu’on leur ouvre le ventre, et qu’on met ainsi les muscles abdominaux hors d'état d’agir.

Les contractions utérines et les efforts musculaires de l’enfantement ont pour caractère commun d’être involontaires. Cela est si évident pour les contractions utérines, qu’il suffit d’énoncer le fait. La volonté ne peut pas plus les suspendre ou les accélérer que les faire naître. Il n’en est pas tout-à-fait de même pour l'effort musculaire: tant qu il n’est pas vivement sollicité , il est possible de s'y soustraire. Lorsque la sensation qui le provoque se développe , elle n’est pas toujours d’abord très vive, et la femme peut en quelque sorte, dans le commencement, céder ou résister à volonté, de même qu’on peut d’abord céder ou résister à une sensation qui provoque le vomissement si elle est peu vive ; mais si elle augmente, l’effort convulsif involontaire se déclare. Il arrive aussi un moment dans le travail de l’enfantement où il est impossible de se soustraire à l’effort des muscles de l’abdomen, bien qu’il n’ait pas des caractères convulsifs aussi marqués que dans le vomissement. Les observations de Beaudelocque , de Velpeau, de Dewees, qui semblent prouver que quelques femmes ont le pouvoir de retenir non seulement les efforts des muscles abdominaux, mais encore ceux de l’utérus , et de retarder en quelque sorte à volonté le moment de la'délivrance , doivent recevoir une autre interprétation ; une émotion morale, une surprise , une contrariété, un sentiment de pudeur, peuvent suspendre momentanément le travail de l’enfantement, et cette suspension peut, dans quelques cas , être selon les désirs de la femme , sans que cela se fasse par l’influence de sa volonté.

Exposons d’abord en détail les caractères de ces deux ordres de puissances et leur mode d’action respectif.

1° Contractions utérines , douleurs. — Les contractions utérines débutent lentement et s’accroissent par degrés : elles ne sont pas ordinairement, ou au moins de prime-abord, douloureuses. Nous

TRAITÉ D OBSTETRIQUE .

avons vu quo, dans les derniers mois de la grossesse, l'utérus était fréquemment le siège de mouvements ondulatoires , de légers resserrements, sans que la femme en eût la conscience. Ces contractions indolores , ou faiblement douloureuses , se montrent souvent comme prodromes de l'accouchement, et n’éveillent en général des douleurs que lorsqu'elles tendent à vaincre une résistance et que leur effet s’étend jusqu’à l’orifice delà matrice ; mais lorsque le travail est déclaré, la douleur est tellement inséparable de la contraction , que l'usage a consacré le mot douleurs comme synonyme de contractions utérines. C'est, comme les autres actions musculaires de la vie organique , sous le type intermittent que se manifestent les douleurs ou contractions utérines; l'action est suivie d'un temps de repos d’une courte durée, mais soumis à beaucoup de variations. Les douleurs , plus éloignées dans le commencement , se rapprochent à mesure que le travail fait des progrès , de sorte que , vers la fin , chaque intervalle n’est plus séparé que par de courts instants ; mais il n’est -pas rare de voir survenir des temps d’arrêt plus ou moins longs. Les Contractions augmentent aussi en intensité et en durée à mesure que le travail avance ; mais il n’est pas rare de voir l’utérus ménager en quelque sorte ses forces, et produire des contractions courtes et faibles qui alternent avec de plus fortes et de plus prolongées. Si on étudie les contractions d’après les douleurs qu’elles font éprouver, on voit que celles-ci mesurent exactement la durée de chaque contraction ; qu’elles commencent lorsque l’utérus se durcit , et qu'elles s’affaiblissent et cessent lorsqu’il se ramollit et qu’il retombe à l’état de repos. Il en est généralement de même pour l’intensité ; mais les différences de sensibilité et d'énergie apportent, sous ce rapport, de nombreuses exceptions. La presque totalité du globe utérin est le siège des douleurs; mais elles sont plus particulièrement reportées par la femme au point où elles se font sentir avec le plus de force. Dans le commencement, où elles sont moins fortes, elles semblent plus étendues, et se font sentir en même temps à l’ombilic , à l’hypogastre , dans les flancs; lorsque le travail est bien commencé et qu’elles ont une plus grande intensité, elles prennent une direction mieux déterminée , et des environs de l’ombilic elles se portent généralement vers l'angle sacro-vertébral , ou plutôt remontent de l’orifice vers le corps de l’organe; quelquefois elles se font particulièrement sentir dans la région lombaire, et dans ce cas , elles laissent presque toujours la femmo , pendant l’intervalle, dansun état de souffrance et d'angoisse fort incommode dont elles se plaignent beaucoup. Pendant le temps qui est employé à dilater le col, les contractions de l'utérus ne font pas

éprouver à la femme un sentiment d'expulsion, et on les désigne quelquefois sous le nom do douleurs préparantes ou de dilatation. Plus tard, lorsque le col est suffisamment dilaté et que la partie du fœtus qui se présente est sur le point de franchir, la sensation d’un corps à expulser devient plus distincte ; elles deviennent plus intenses , et ne tardent pas à être accompagnées d’efforts d’expulsion , et on les désigne plus particulièrement par le nom de douleurs expultrices ou expulsives. Elles sont précédées et accompagnées de pesanteur dans le fond du bassin . de ténesme à l’anus et au col de la vessie ; à la douleur ressentie par l’utérus se joint celle qui résulte de la distension du vagin , de la compression des parties voisines , delà vessie , du rectum , des branches du plexus sciatique. Au moment où la partie la plus volumineuse traverse le détroit inférieur, et il s’y joint un sentiment d’écartement , de déchirure qui se rapporte à l’écartement des os du bassin et à la distension excessive du périnée, ces douleurs, qui ont été appelées concassantes , sont excessivement vives ; les cris ne ressemblent plus à ceux arrachés pendant le temps de la dilatation du col, et pendant la première période de l’expulsion; poussés dans l’effort, ils sont étouffés, ils cessent même quelquefois tout-à-fait au moment où l’effort est le plus grand; ils sont d’ailleurs tellement différents des premiers , qu’il suffit d’avoir observé avec quelque attention un petit nombre de femmes pour reconnaître si les douleurs sont préparantes ou expulsives, et si cellesci sont à leur dernière période. Lorsqu’elles sont expulsives, la douleur n’est pas ressentie par l’utérus seul ; la compression et la distension du canal utéro-vulvaire à mesure que le fœtus y pénètre concourent à la produire. #

Ce que nous venons de dire des contractions utérines se rapporte plus particulièrement à l’impression ressentie et exprimée par la femme. L’observation directe constate d’autres phénomènes : au moment de la contraction , l’utérus s’abaisse , se porte en avant et se rapproche de la ligne médiane. Ces phénomènes ne se manifestent pas au début et sont peu appréciables pendant une partie de la première, période , mais ils deviennent très manifestes avec les progrès du travail. On observe également que la contraction commence au fond de l’organe et se propage au corps et au col , et que les premières parties y prennent une plus grande part que la dernière, qui , néanmoins , ne reste pas à l’état d’inertie , malgré qu’elle cède et s’ouvre par degré. Devant traiter, ècause de son importance , d’une manière spéciale do la dilatation du col et de quelques autres phénomènes, nous aurons à revenir, sous ce rapport, sur les contractions dont ils sont la

conséquence et dont ils no peuvent être complètement séparés.

Nous avons déjà dit que la puissance et l’activité contractile de l’utérus présentent de nombreuses différences individuelles et qu’elles ne se trouvent pas dans un rapport nécessaire avec le développement du système musculaire extérieur : on voit des femmes fortes, chez lesquelles les contractions utérines sont médiocrement développées, tandis que d’autres, remarquables par des formes grêles, ont des contractions extrêmement énergiques.

Les contractions utérines trouvent dans le travail lui-même des causes d’excitation ; les mouvements du fœtus réveillent souvent les douleurs et leur donnent plus d'activité. La rupture de la poche des eaux , l’application de l’utérus sur le fœtus sans l’intermédiaire du liquide amniotique , agissent dans le même sens avec plus d’efficacité encore ; il n’est pas douteux que la distension mécanique du col du vagin , de la vulve , et la compression des organes voisins produisent le même effet, d’où l’on voit qu’à la cause primitive et inconnue des contractions utérines de l’accouchement à terme, viennent se joindre des causes de l’ordre de celles qu’on appelle accidentelles et qui sont du domaine de l’observation. Mais il peut aussi se rencontrer des circonstances , le plus ordinairement accidentelles, qui produisent un effet opposé. Lorsqu'il existe des obstacles très prononcés à l’expulsion du fœtus, les contractions, après avoir redoublé d’efforts pour vaincre l’obstacle, s’affaiblissent, se suspendent pendant un temps plus ou moins long, quelquefois d’une manière définitive, lorsqu’il est insurmontable , mais non sans mettre dans le plus grand danger la vie de la femme. Mais nous ne devons pas exposer ici les causes perturbatrices des contractions utérines, pendant le travail. Les douleurs sont dites régulières, lorsque les contractions utérines se présentent avec leurs caractères ordinaires et sont en rapport sous le point de vue de leur direction, de leur force , de leur durée, de leur fréquence, avec la force et les caractères physiques de la femme en travail ; qu’elles s’étendent convenablement à toute la matrice et avec une force décroissante du fond au col; qu’elles sont suffisamment énergiques et durables, et reparaissent en temps opportun et développent une douleur modérément vive. Elles sont irrégulières lorsqu’elles sont trop fortes ou trop faibles, trop rapprochées ou trop éloignées ; lorsqu’elles agissent avec plus d’énergie et de persistance sur certains points de l'utérus que sur d’autres, lorsqu’elles sont excessivement douloureuses, qu’elles sont compliquées de douleur de rein. Les vraies douleurs sont celles qui résultent de la contraction de l’utérus ; les fausses surviennent soit avant, soit pendant le travail; elles sont étrangères

aux contractions utérines et ont leur siège dans d’autres organes ou se rapportent à l’un des états morbides que nous avons décrits page 362. Le toucher vaginal et abdominal fournit un moyen sûr de distinguer les douleurs vraies des fausses.

La force contractile de l’utérus , comme celle d’ailleurs de toutes les autres puissances musculaires , ne peut pas être mesurée exactement; mais l’on peut s’en faire une idée assez exacte en se représentant le volume du muscle que présente l’utérus développé par la gestation et la force qui doit être employée pour vaincre les obstacles qui s’opposent au passage du fœtus. Par ce qui se passe dans quelques accouchements difficiles, on voit que cette force peut être portée à un degré vraiment extraordinaire: ainsi , malgré l’épaisseur et la solidité des parois de cet organe , elles se déchirentquelquefoisdansunpointdeleurétendue, sans lésion antécédente , sous la seule influence de la force qu’elles développent. Lorsqu’à la force contractile utérine exaltée se réunit l’action expulsive des muscles abdominaux , il peut survenir des effets plus extraordinaires encore. Dans quelques cas de rétrécissement du bassin , on a trouvé sur les os larges du crâne du fœtus des dépressions profondes, des fractures dans le point qui correspondait à l'angle sacro-vertébral ; les articulations du bassin peuvent céder ; nous ferons connaître plus loin des cas de désunion de la symphyse et des fractures du corps pubis opérées par la seule influence des efforts de la parturition.

On a émis sur la cause et le siège de l’impression douloureuse qui accompagne les contractions utérines lorsqu’elles ont pris un certain degré d’intensité une foule d’opinions hypothétiques, tellement contraires à la saine physiologie , qu’on doit les passer complètement sous silence. Disons d’abord qu’on peut constater par l’observation directe que les contractions du col, comme celles du fond et du corps , ne sont accompagnées d’aucune douleur lorsqu’elles sont encore faibles ; à un degré supérieur , la femme n’éprouve encore qu’un sentiment de pression et d’engourdissement qui s’étend du col au reste de l’organe ; un peu plus tard succède un tiraillement douloureux qui s’étend, du col aux autres parties de l’utérus. Si la distension du col par la réaction des fibres du fond et du corps et leurs tiraillements pendant qu’elles tendent à chasser l’œuf, n’en est pas la cause , il faut renoncer à en donner une explication satisfaisante. Quant à l’intermittence des contractions , c’est une propriété dont on doit , comme pour les autres viscères musculaires , se borner à constater l’existence. Le siège de la douleur devient complexe lorsque la distension s’étend au vagin, à la vulve, etc.

2° Contraction des muscles abdominaux. — L’intervention des muscles abdominaux dans le travail de l’enfantement est très tardive. Cette force n’est pas omployée à la dilatation du col de la matrice ; elle ne se manifeste que lorsque l’extrémité de l’ovoïde fœtal qui se présente est engagée dans le col et le vagin , et qu’elle commence à presser sur le périnée. Ce sont des efforts plus grands , mais semblables a ceux que provoque l’excrétion des matières fécales. La cause qui met en jeu le diaphragme, les muscles de l'abdomen, ne paraît être autre que la pression exercée de toutes parts sur le périnée et sur les organes contenus dans le bassin; ce qui provoque un sentiment de ténesme qui sollicite la contraction des muscles abdominaux , et finit par les forcer à obéir. Ainsi , tandis que la cause naturelle des contractions utérines reste complètement ignorée , celle des muscles abdominaux est des plus évidentes , et se trouve dans les progrès mêmes du travail. L’action des muscles abdominaux régulièrement sollicitée par le travail est tout aussi involontaire que l’action de l’utérus lui-même , avec cette différence, pourtant, que l’effort étant sous la dépendance de la volonté , il peut être produit dans le travail de l’enfantement sans être sollicité, et cela sans avantage, si la dilatation du col n’est pas encore opérée. Dans le cas contraire, elle peut hâter la terminaison de l’accouchement; mais tant qu’elle n’est pas naturellement sollicitée, elle peut être considérée comme l’emploi d'une force artificielle, qui a l’inconvénient de fatiguer la femme sans avantage réel pour la terminaison de l’accouchement.

Lorsqu’aux contractions de l’utérus viennent se joindre celles des muscles abdominaux , l'action de ces deux ordres de puissances est simultanée; mais la contraction utérine précède ordinairement de quelques instants celle des muscles abdominaux , pour cesser en même temps ou peu après. Mais , si l’action des muscles abdominaux est vivement sollicitée, on cesse d’observer cette succession , et les deux phénomènes sont exactement simultanés.

Au moment où la vulve est largement distendue, il n’est pas rare de voir des efforts musculaires très violents , et en quelque sorte désordonnés , non accompagnés de contractions utérines, tendre à expulser le fœtus et à précipiter la matrice après lui. Cependant, généralement , même pendant les derniers et les plus violents efforts d'expulsion, l’action des deux ordres de puissance est simultanée. La contraction des muscles abdominaux n’a point pour but de maintenir la matrice dans sa direction , ni l’empêcher de se déformer; cependanten la comprimant de toutes parts, et en lui formant une peinture solide , elle tend à la maintenir

PHÉNOMÈNES DE l’aCCOUCHEMBNT NATUREL. 525

dans sa rectitude, et à l'empècher do se rompre. Quoique l’effort des muscles abdominaux tende à pousser en même temps l’utérus et le fœtus vers le fond du bassin , l’utérus étant largement ouvert à son sommet et retenu .par le bassin, c’est au fœtus en définitive qu’il est transmis. Lorsque l’effort est violent, tous les muscles du corps y prennent part , ceux de l’abdomen pour concourir à l’expulsion du fœtus, et les autres pour fixer le tronc. Beaucoup de femmes éprouvent déjà le besoin de fixer le tronc , en cherchant un point d’appui pour leurs membres, avant que l’intervention des muscles abdominaux soit sollicitée, lorsque 1 utérus se contracte avec beaucoup d’énergie. D’après la remarque de M. J. Bourdon , le diaphragme n’est pas employé à l’expulsion , mais à maintenir immobile la base de la poitrine dilatée. Ainsi , au commencement de l’effort, la poitrine se dilate, le diaphragme s’abaisse , la glotte se ferme , la tète se renverse en arrière , les muscles des membres se contractent et se fixent solidement , de sorte que ceux de la paroi abdominale trouvant des points d’appui solides autour de la base de la poitrine et du bassin , agissent avec énergie devant, en arrière et latéralement; le diaphragme ne pouvant être relevé , la pression se transmet sur l'utérus et les autres viscères qui sont poussés vers l’excavation pelvienne. Le resserrement ou l’occlusion de la glotte , au moment où l’effort est le plus violent, fait que les femmes cessent souvent tout-à-coup de crier, ou bien ne font plus entendre que des cris sourds et étouffés pendant l’inspiration qui précède le moment où l’effort est le plus grand , et des cris plus aigus lorsqu’il diminue et que l’expiration commence à se faire.

3. Conséquences des contractions de l'utérus et des muscles abdominaux. — Ces conséquences sont : la dilatation de l’orifice de la matrice, la formation de la poche des eaux , la division de l’œuf, la progression de l’extrémité de l’ovoide fœtal, qui se présente à travers le canal utéro-vulvaire , la dilatation du périnée en une gouttière membraneuse , qui termine inférieurement le canal pelvien. Ces phénomènes d’une grande importance pratique, n’ayant été indiqués dans les considérations qui précèdent que d’une manière très générale, doivent être étudiés avec des détails convenables.

4° Dilatation de l’orifice de l’utérus. — Les contractions douloureuses de l'utérus ont pour but de dilater sa partie rétrécie pour frayer une voie au fœtus; c’est seulement dans ce moment que se révèle l’antagonisme du fond avec l’orifice , et que commence la lutte de la partie dilatée , pendant la grossesse . contre celle qui reste fermée jusqu’à terme, c’est-à-dire l’orifice ex-

°-26 TRAITÉ Ü URSTETRigUE.

terne , et quelquefois la portion du col située au-dessus qui peut s étendre jusqu’à l’orifice interne : c'est ce que l'on observe dans la plupart des accouchements prématurés. Comme il y a une grande inégalité entre la puissance et la résistance, le fond et le corps de l’utérus triomphent avec une certaine facilité du col. La résultante de toutes les forces motrices prend une direction qui s’étend du fond au col; toutes les contractions régulières partent du fond et se propagent de proche en proche jusqu’au col. Wimmer a observé sur un utérus , dans un état complet de prolapsus , que le mouvement allait en rayonnant du fond vers le col.

On n’observe cette succession qu’au moment où la contraction commence ; bientôt la matrice tout entière est contractée , et il y a synergie non seulement de toutes les parties , mais encore de tous les plans musculaires qui la composent. En effet , si , au moment où une douleur commence, le doigt se trouve placé sur le col entr’ouvert, il perçoitd’abord un mouvement vibratoire, une espèce de tremblement; bientôt l’orifice, comme tout le reste de la matrice, se durcit et se resserre ; ses bords se frangent et offrent des inégalités plus prononcées que dans l’intervalle des contractions.

La matrice peut bien se contracter localement, et le mouvement partir du fond ou de tout autre point, sans s'étendre jusqu’au col, ou au point diamétralement opposé. Ces mouvements péristaltiques partiels se montrent souvent pendant les derniers temps de la grossesse , et môme quelquefois d’une manière accidentelle pendant le travail. Mais il n’est ici question que des contractions régulières , naturelles du travail ; et dans celles-ci le mouvement se généralise, devient plus énergique , au fond et dans le corps , en raison du plus grand nombre de fibres ; quelquefois la tension active du col cesse avant que le fond et le corps de l’organe soient revenus à l’état de repos. Les contractions utérines, par l’action combinée des fibres longitudinales, obliques et circulaires, tendent en même temps à rapprocher le fond de l’organe du col et les parois de son axe.

Les fibres longitudinales qui viennent se perdre dans les fibres circulaires du col tendent , non seulement à les porter en haut, mais encore à les distendre et à les allonger. Mais dans ce mouvement de retour sur lui-même, l’utérus rencontre 1 œuf, qui représente une vésicule pleine , peu compressible , sur laquelle viennent se distribuer les forces qu’il développe; et comme l’œuf ne trouve pas de voies ouvertes pour s’échapper, il réagit contre les parois de l’utérus, avec une égale intensité dan tous les points, de toute la force développée par la contractions S'il se rencontrait un point de l’utérus ramolli ou aminci , au

point de présenter une résistance inférieure à la force développée par la contraction , c'est ce point qui , quel qu’il fût , céderait, et vers lequel s’avancerait l'œuf. C’est ce qui arrive dans les ruptures spontanées qui ont lieu pendant le travail. Mais l’utérus, présentant naturellement une ouverture dilatable à sa partie inférieure , d’une résistance beaucoup moins grande que les autres parties , cette ouverture , c’est-à-dire l'orifice de la matrice, s’ouvrira inévitablement sous l’influence des contractions répétées. L’action des forces expultrices et la réaction produite par l’œuf se trouvent , dès le début , dirigées de manière à vaincre la résistance du col : c’est la distension exercée par la partie de l’œuf correspondant au segment inférieur de l’utérus et par la région du fœtus qui se présente, lorsqu’il se trouve peu de liquide amniotique entre cette partie et l’orifice ou lorsqu’il s’est écoulé , qui , sous l’influence active des contractions , est le principal agent de la dilatation du col ; cette pression est secondée par l'action des fibres longitudinales et obliques qui , en se raccourcissant, tendent à remonter et à tirer en dehors les fibres annulaires du col. Les contractions de celles-ci ne peuvent pas s’opposer longtemps à l’action combinée dont nous venons d’exposer le mécanisme , l’effort qu’elles font pour tenir le col fermé tend même à les assouplir. Dans le commencement du travail , lorsqu’il est encore peu dilaté , on observe que l’orifice de la matrice se resserre pendant la douleur et qu’il est plus étroit qu’avant. A une époque plus avancée , quoiqu’il se contracte en même temps que le reste de l'utérus , il ne peut plus contrebalancer l’effort produit par le reste de l’organe , et se laisse distendre, élargir, malgré qu’il soit dans un état de tension active. Dans l’accouchement à terme , c’est sur l’orifice externe ou sur une petite portion seulement de la partie inférieure du col, que porte de primeabord le travail de dilatation; tandis que dans l’avortement et l’accouchement prématuré , c’est le col dans toute son étendue qui doit être successivement dilaté.

Lorsqu’on examine attentivement ce qui se passe du côté de l’œuf pendant chaque contraction qui tend à ouvrir de plus en plus l’orifice de la matrice , on sent au début qu’il remonte un peu , qu’il se tend et s’abaisse à mesure que la contraction s’accroît , et comme il n’est pas exactement plein , il s'allonge audelà du col , et une portion tend à faire saillie à travers son orifice externe ; mais tandis que l’œuf est poussé en bas et qu’une portion avance vers le vagin , le fœtus , comme l’a remarqué M. Wigand , est mû dans un sens opposé et remonte plus ou moins haut vers le fond de l’utérus. Dans la plupart des cas ,

cette ascension du fœtus est inévitable: car, si la région qui correspond ausogmont inférieur de l’utérus remplit exactement cet espace dans l’ intervalle des douleurs, devenant plus étroit pendant les contractions , il chasse le fœtus plus haut, où il trouve un espace plus étendu. Le mouvement en sens opposé du fœtus et d’une portion de l’œuf se reproduit ordinairement jusqu'à la division de celui-ci. Ce phénomène manque assez souvent, ou au moins est peu appréciable , suivant que le fœtus est éloigné do l’orifice de la matrice ou que son segment inférieur a une étendue très grande comparativement à la partie du fœtus qui se présente. 11 ne faut pas confondre cette rétrocession avec celle qui survient immédiatement après la contraction, parle faitde l'élasticité du col , qui revient en partie sur lui-même ; celle-ci se manifeste lorsque l’œuf n’est pas divisé par l'affaissement et la diminution de la poche des eaux.

La présence de l’œuf entier est sans contredit une condition favorable à la dilatation du col et à un travail régulier , maisnullement indispensable. L’écoulement du liquide amniotique peut avoir lieu dès le début du travail , sans que la dilatation du col soit très sensiblement entravée, même dans la présentation des régions qui semblent le moins bien disposées pour l’opérer. Dans ce cas, le mécanisme de la dilatation ne diffère pas d’une manière assez sensible pour qu’il soit nécessaire d’y insister. Je ferai seulement remarquer que, tant que la résistance du col n’est pas surmontée , que la région qui se présente n’y est pas engagée d’une manière définitive, et que l’orifice externe se contracte librement , il y a toujours une légère rétrocession du fœtus au début de la douleur, quoiqu’il ne soit plus flottant. La dilatation du col se fait plus lentement dans le commencement que lorsqu’elle a déjà acquis une certaine étendue. Lorsqu’elle commence à s’opérer, le cercle, souvent dentelé , qui circonscrit l’orifice de la matrice est d’abord mince ; il le devient encore davantage, pour s’épaissir ensuite , lorsqu’il a acquis une grande étendue , et à mesure qu’il s’approche de la dilatation complète. M. Guillemot , qui a étudié avec beaucoup d’attention cette particularité, fait remarquer que la distension qui se produit sur le col utérin, agissant plus fortement sur le cercle utérin lui-même, que sur les autres points du col , l'amincissement qui en résulte doit s’effacer dès l’instant que le cercle utérin cède et se reporte vers des parties qui n’ont pas supporté une égale compression et qui ont conservé une partie de leur épaisseur. Bientôt , à la suite de nouvelles douleurs , la tension qui survient sur ce nouveau cercle lui fait perdre son épaisseur ; enfin il arrive une

PHÉNOMÈNES DE l/ ACCOUCHEMENT NATUREL. î>29 époque où lo cercle utérin , largement dilaté , conserve une épaisseur prononcée malgré sa dilatation croissante , par la raison que les fibres utérines, en se raccourcissant , épaississent le col et que la compression qu’il supporte n’est plus aussi directe. On conçoit également de cette manière pourquoi l’amincissement n’est pas égal sur tous les points du col ; il n’est pas rare de rencontrer sa moitié postérieure très mince, tandis que la moitié antérieure conserve une épaisseur prononcée. De même , et c est le cas le plus ordinaire , cette moitié postérieure arrive plus promptement à une dilatation complète que la moitié antérieure; souvent même une portion peu étendue de celle-ci , restée saillante, est poussée devant la tête du fœtus jusque sous l’arcade des pubis et

apparaît quelquefois à l’extérieur sous l’aspect d’un rebord saillant et

épais d’un rouge foncé. Lorsque la vulve commence à s’entr ouvrir, l'orifice de la matrice dilaté a la forme d’un cercle ou plutôt d'un ovale dont la grosse extrémité est tournée en arrière. Cette forme est souvent un peu modifiée par la région du fœtus qui se présente : son étendue peut être comparéeà celle de la circonférence occipito-bregmatique de la tète du fœtus. On indique ordinairement les différents degrés de dilatation par lesquels le col passe successivement , par des comparaisons avec des pièces de monnaie, ou bien en indiquant l’étendue d’un de ses diamètres en lignes ou en millimètres. Dès que la dilatation a une certaine étendue , elle est toujours plus prononcée au moment de la contraction , que pendant l’état de repos de l'utérus.

2° Formation de la poche des eaux. — • A mesure que le col se dilate, une plus grande portion de l’œuf est mise à découvert et fait saillie à travers son ouverture. C’est cette portion des membranes qu'on désigne par le nom de poche des eaux. Sa formation et son accroissement sont entièrement subordonnés au degré de dilatation du col. Sa base est moulée sur l’ouverture qu'elle tend à traverser, et s’adapte sous ce rapport à toutes les modifications de forme de l'orifice de la matrice. Sa partie saillante est plus ou moins globuleuse, quelquefois fortementallongée, et peut s’avancer jusqu’à la vulve , si elle ne se divise pas lorsque la dilatation est complète; d’autres fois elle est peu éloignée de la région du fœtus qui se présente, et plus ou moins plate. Plusieurs causes tendent à rendre cette partie de l’œuf plus saillante. L’œuf n’étant pas exactémentplein, ou au moins n’étant pas dans un état de distension lorsqu'il est mis à nu dans un pointdéclive , il tend à faire hernie à travers le col. Cet état de non-plénitude est souvent porté assez loin ; dans le cas de mort prématurée du fœtus, la poche

peut s allonger en forme d’intestin et venir former une tumeur pyriforme hors de la vulve. Le col remontant vers le corps de l'utérus à mesure qu’il se dilate , met à découvert une égale portion des membranes. Quoique ces dernières soient à peine exten-

Fig. 33.

sibles sous une pression de courte durée, il est cependant vraisemblable qu'elles subissent une distension sensible sous les pressions prolongées et réitérées , exercées par l’utérus. Pendant la douleur , la poche des eaux est dure , tendue et élastique. Après la contraction , elle devient molle , se ride, et disparaît en partie. Lorsqu’il existe très peu de liquide au-dessous de la partie qui se présente , que la poche est plate et comme moulée sur le fœtus, c’est ordinairement le crâne qui se présente, et qui plonge profondément dans l’excavation pelvienne , coiffé parle segment inférieur de l’utérus; le liquide amniotique est chassé ou retenu au-dessus de la tète. Les autres formes de la poche des eaux ont rarement quelques rapports avec la présentation. On

peut aussi conclure, en général, que la partie qui se présente reste élevée lorsque la quantité du liquide qui forme la poche paraît très grande. La forme de la poche des eaux ne paraît pas être en rapport avec les inclinaisons plus ou moins exagérées de l’utérus , par rapport à l’entrée du bassin , quoique M. Moreau prétende avoir remarqué qu’elle est hémisphérique, toutes les fois que le col correspond au centre du bassin , et ovalaire lorsque l’utérus est fortement incliné ; que dans l’obliquité antérieure elle est transversalement ovalaire ; que dans l’obliquité à droite ou à gauche le grand diamètre de la poche se trouve en rapport avec le diamètre sacro-pubien du bassin.

3 ° Division de la poche des eaux. — L’œuf mis à découvert dans une assez grande étendue, ayant à supporter sur ce point , sans être soutenu par le segment inférieur de l’utérus, tout l’effort développé par les puissances contractiles, s’amincit, finit par se rompre , et laisse s’écouler en partie ou en totalité le liquide amniotique , suivant que la partie du fœtus qui se présente bouche plus ou moins exactement l’orifice de la matrice. On se fait une assez juste idée de la solidité du chorion et de l’amnios réunis par le temps qu’ils mettent à résister aux contractions utérines; car si la rupture de la poche des eaux ne se fait pas à une période constamment la même , on peut cependant dire en général, qu’elle a lieu, lorsque le col est complètement dilaté , ou peu de temps avant ou après. On doit considérer comme exceptionnels les cas, quoique très nombreux, dans lesquels la rupture de la poche des eaux a lieu à une époque peu avancée du travail, dès le début, même avant. Nous aurons à examiner ailleurs l’influence que la rupture prématurée exerce sur la marche et la terminaison de l’accouchement. Dans les cas où les parois de l’œuf présentent plus de densité et de résistance, il peut bien arriver que la rupture de la poche amniotique se fasse attendre quelque temps après la dilatation complète du col , que cette circonstance retarde la terminaison de l’accouchement , et ajoute aux fatigues et à l’épuisement de la femme; mais c’est un obstacle que les forces naturelles finissent par surmonter sans trop de difficultés. C’est ordinairement vers le centre que se fait la rupture, mais elle peut avoir lieu sur des points plus élevés, peu au-dessus de l’orifice, ou sur un point qui en est assez éloigné ; alors elle ne s’affaisse qu’incomplétement , et reparaît à chaque douleur.

Lorsque la division de l’œuf n’a lieu qu’au moment où la dilatation du col est complète , la région du fœtus qui se présente vient se substituer à la poche des eaux, sans toutefois s’avancer immé-

diatement aussi bas ; elle peut môme rester pendant un temps variable assez élevée. Il n’est pas rare alors de voir le col revenir sur lui-méme dans une assez grande étendue, et reprendre en partie la place que la dilatation lui avait fait perdre ; mais ce retour n’est que momentané, et la dilatation se reproduit bientôt si le fœtus se présente régulièrement. Après l’écoulement d’une partie du liquide amniotique, l’utérus, en vertu de sa propriété contractile, s’applique plus ou moins exactement sur le fœtus comme sur l'œuf entier; la région qui se présente à l’entrée du bassin remplace la poche des eaux pour continuer le travail de dilatation ; car, lorsque le col est complètement effacé, il n’est pas encore, dans la majorité des cas, suffisamment dilaté, soit pour laisser passer la tête ou l’ovoïde formé par le pelvis, qui ne le franchissent d’une manière définitive qu’en le distendant considérablement, au point de déterminer une légère déchirure dans le point qui correspond à la partie la plus dure et la plus saillante soit de la tête , soit du siège. Dans cet état de distension en tous sens , la portion la plus inférieure du col est entraînée, surtout en avant, profondément dans le bassin. Lorsque des parties aussi volumineuses sont engagées dans le col, et qu’il reste dans un état de distension forcée, il est mis dans l’impossibilité de se contracter, ou ne peut le faire que dans des limites fort étroites ; il devient en quelque sorte passif, tandis que le corps et le fond , revenus sur eux-mêmes de toute la quantité de liquide amniotique qui s’est écoulé et de la portion du fœtus qui fait saillie hors du col , agissent avec plus de force et d’énergie. Si , jusqu’à ce moment , l’état du col et de l’orifice de la matrice semblaient s’opposer à la sortie de l’enfant, en se contractant au-dessous et en le repoussant en haut , on observe manifestement le contraire vers la fin de la période de dilatation ; le col concourt, en quelque sorte , avec les autres parties de l’utérus à l’effort d’expulsion qui produit à peu près , pour me servir d’une expression de Levret, sur le corps du fœtus, comme la pression des doigts sur un noyau qui s’en échappe : il sortirait brusquement s’il ne devait pas dans sa marche s’accommoder à la forme du bassin , et dilater la partie inférieure du vagin , le périnée et la vulve , qui augmentent beaucoup les difficultés qu’il doit trouver à traverser le détroit inférieur.

4° Dilatation du vagin. — Ce canal, naturellement très extensible , s’évasant à sa partie supérieure dès que la dilatation du col a une certaine étendue , offre à peine d’obstacle à la partie qui se présente. Celle-ci n’a pas encore complètement franchi le col , que le vagin se trouve déjà dilaté dans son tiers supérieur.

A mesure qu’il est envahi, il se distend, et se raccourcit; mais lorsqu’il est distendu jusqu’à la vulve , il reste court en avant, et s’allonge en arrière pour suivre le mouvement de distension du périnée en bas et en avant. Pendant la progression du fœtus à travers le vagin , quelques auteurs ont avancé que ce canal se contractait en même temps que l’utérus et de la môme manière; qu’il devenait à son tour le point d’appui de la matrice, et qu’il remplissait, à l’égard de celle-ci , le même rôle que le col avait rempli avant qu’il se fût laissé traverser par la tète du fœtus. C’est du vagin, suivant llitgen, que partent désormais les douleurs ; au début de la contraction, la tête rentre vers le milieu, elle reprend la place qu’elle occupait, à la fin elle se porte plus avant, de sorte que, dans cette portion de son trajet, le fœtus, en continuant à s’avancer vers l’extérieur , remonterait et descendrait alternativement à chaque contraction, comme nous avons dit qu'il le faisait avant que l’une ou l’autre de ses extrémités eût franchi le col en le forçant. Ces deux assertions doivent être rejetées. Il est si facile de constater que le vagin n’est dans aucune de ses portions le siège de contractions qui puissent être rapprochées de celles del’utérus, qu’on a de la peine à concevoir comment cette opinion a pu prendre quelque crédit. La force d’expulsion qu’il manifeste dépend de toute autre cause: tout le monde sait qu’un pessaire volumineux ou un spéculum est souvent repoussé avec force au moment de son introduction. Le léger mouvement péristaltique que ce canal peut exécuter entre pour fort peu de chose dans cette répulsion ; son élasticité y a une plus grande part. Mais la cause principale se trouve en dehors du vagin : la présence d’un corps volumineux auquel cet organe n’est pas habitué provoque involontairement les elforts d’expulsion des muscles abdominaux. Or, comme, dans les derniers temps de l’expulsion du fœtus , l’effort des muscles abdominaux se joint aux contractions utérines , le mouvement de pression se communique au vagin, qui, pressé de toutes parts, semble jusqu'à un certain point se contracter. La seconde assertion me semble aussi contraire à l’observation : lorsque l’extrémité qui se présente est fortement engagée dans le vagin , elle s’approche graduellement de la vulve pendant la durée de chaque contraction pour remonter aussitôt que la contraction cesse. La rétrocession, au moment où l’effort cesse, a lieu par le fait de l’élasticité des tissus, qui tendent à revenir à leur point de départ après chaque contraction , en vertu de leur élasticité. Ce phénomène , sur lequel nous aurons à revenir, est extrêmement prononcé pendant la dilatation du périnée çt do la vulve. Mais la répulsion de la partie qui se présente

traité d obstétrique.

correspond toujours au moment de la cessation de la douleur.

4° Dilatation du périnée et de la vulve. — C’est au détroit inférieur qu on trouve en quoique sorte réunis les plus grands obstacles au passage du fœtus , qui ne peut arriver au-dehors qu’après avoir distendu l’orifice externe rétréci et résistant du vagin , le périnée et la vulve , dans un point où le cercle osseux offre des dimensions qui ne sont pas do beaucoup supérieurs à la tête du fœtus ou à I ovoide, qui forme la partie inférieure de son tronc réuni avec les membres abdominaux. Si les forces expultrices mettent ordinairement beaucoup moins de temps à surmonter cette résistance complexe que celle du col , c’est qu’elles ont acquis plus d’énergie par les progrès du travail , par la déplétion partielle de l’utérus et par le concours énergique des muscles abdominaux. Ce n’est pas en refoulant les parties molles qui ferment le détroit inférieur vers tous les points de sa circonférence, de manière à donner au détroit périnéal la forme et la direction qu’il a sur le squelette, que le fœtus, poussé par les efforts d’expulsion , se fraye une voie au-dehors. En dilatant la portion inférieure du vagin, il pousse au-devant de lui, de haut en bas et d’arrière en avant, le plancher périnéal, qui se creuse en gouttière et, qui prend la forme et la direction du tiers postérieur et inférieur du bassin ; il forme comme un anneau membraneux très étroit en avant et très étendu en arrière , uni en haut à la circonférence du détroit inférieur , et se terminant en bas et en avant à la vulve , qui s’ouvre , et se distend à son tour par degrés jusqu'à ce que la partie volumineuse qui se présente puisse la franchir; à ce moment, l’anneau ou la gouttière charnue et l’orifice de la vulve sont reportés d’une manière très sensible, surtout en avant, vers la circonférence du détroit inférieur.

Au moment de la plus grande distension, cette gouttière est extrêmement mince, et semble sur le point de se rompre sur tous les points compris entre le coccyx et la commissure postérieure de la vulve, surtout au niveau de l’anus, qui est renversé en dehors, étalé et très allongé d’avant en arrière ; les doigts qui soutiennent le périnée ne semblent séparés du fœtus que par une simple membrane. Nous avons essayé de donner, à la page 20, une description exactè de cette disposition, qui n’a qu’une existence momentanée , et de la représenter dans la figure 9 , afin de familiariser l’esprit à voir le bassin tel qu’il est sur le vivant et avec la série des modifications qu’il présente, pendant qu’il est traversé par le fœtus; ce n’est qu’à cette condition qu’on le connaît sous le point de vue de l’accouchement. Ce n’est pas brusquement, mais par degrés , que se forme le segment charnu du canal pel-

PHENOMENES DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL. o3o

vien. Depuis le moment où le périnée commence à bomber, jusqu à la dilatation complète de la vulve, se succèdent une série d’efforts pendant lesquelsle fœtus s’avance etse retire alternativement. C’est surtout pendant la dilatation du périnée et de la vulve que la répulsion ou mouvement de rétrocession, après la contraction , est très prononcé et très étendu. La résistance et l’élasticité des parties distendues en rendent suffisamment compte. En voyant la tension et l’amincissement du périnée et de la partie postérieure de la vulve, on comprend toute l’importance des efforts répétés , suivant la plus ou moins grande résistance des parties et le danger des efforts trop violents et brusqués. Lorsque la succession des efforts est convenablement ménagée, il ne se fait aucune déchirure chez les femmes qui ont déjà accouché , et la lésion , lorsqu’elle a lieu , se borne, chez les autres , à la partie saillapte et comme membraneuse de la commissure postérieure.

II. Phénomènes généraux, marche de V accouchement • — Outre les phénomènes que nous avons étudiés avec détail dans les articles précédents, il nous reste à indiquer les phénomènes généraux et plusieurs phénomènes locaux qui trouvent naturellement leur place dans l’exposition des prodromes et de la marche du travail de l’enfantement.

1° Prodromes. — En général , le travail ne débute pas d’une manière brusque et imprévue ; le plus ordinairement des changements et des phénomènes particuliers annoncent, quelque temps avant, qu’il est imminent. Cette période n’a pas une durée très fixe ; elle ne peut précéder l'accouchement que de quelques heures seulement, ou se prolonger pendant huit à dix jours. Déjà avant que cette période commence , on observe que l’utérus , lorsque le terme de la grossesse approche, s’abaisse plus ou moins dans l’excavation pelvienne , surtout lorsque le vertex est dirigé en bas. Le col ne forme déjà plus une partie distincte du reste de l’organe; la limite qui le séparait du corps s’est effacée , il forme le petit bout du globe ovoïde que représente l’utérus. Au-delà de son orifice externe plus ou moins exactement fermé , on ne rencontre pas un canal , mais une grande cavité tout entière remplie par l’œuf. Lorsque les choses sont dans cet état , l’orifice et la saillie que forment les lèvres ou le bourrelet épais et sillonne qu’on rencontre chez la plupart des femmes qui ne sont pas primipares, deviennent , pendant les quatre ou cinq jours qui précèdent l’accouchement , le siège d’un ramollissement beaucoup plus considérable et plus étendu. Les bords de l’orifice s’écartent souvent de quelques lignes , dans le cas où ils sont minces et tran-

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chants, comme chez la plupart des primipares. Si les lèvres et une petite portion du col forment encore un bourrelet saillant , ce bourrelet est d'une telle mollesse que le doigt arrive, sans rencontrer le moindre obstacle, sur les membranes, et il peut écarter les bords de l’orifice dans une certaine étendue sans difficulté , parce que le ramollissement s’étend bien au-delk des bords de l'orifice de la matrice. Le ramollissement considérable, précurseur du travail de l’enfantement, ne se borne pas à l’orifice de la matrice et aux parties qui en sont le plus rapprochées ; le canal utérovulvaire tout entier y participe. Le vagin est plus chaud , plus turgescent , plus mou ; la muqueuse et ses follicules , ainsi que ceux du col de l’utérus , sécrètent un mucus plus épais , plus glaireux , ordinairement blanchâtre , quelquefois incolore ; cette sécrétion augmente encore pendant le travail. En même temps, la vulve se tuméfie, alors môme qu’elle n’est pas le siège d’infiltrations séreuses. Les grandes lèvres forment une saillie beaucoup plus prononcée; la partie inférieure du mont de Vénus, la partie du périnée qui correspond à la commissure postérieure de la vulve , prennent aussi part à ce ramollissement et à cette tuméfaction des tissus; l’anus lui-même forme quelquefois un bourrelet très prononcé ; c’est vraisemblablement vers cette époque que les symphyses du bassin subissent en plus grande partie le ramollissement qu’on y observe. Peu après que ces changements précurseurs du travail se sont manifestés , on peut observer que la matrice, à des intervalles plus ou moins éloignés, devient plus rénittente , qu’elle se contracte d’une manière douce. Cette tension n’est pas ordinairement d’aussi courte durée que les contractions du travail lui-même ; elle se soutient assez souvent une demi-heure, une heure , et même un temps encore plus long , sans relâchement sensible ; quelquefois cependant elle se rapproche des contractions régulières , avec cette différence qu’elle n’est pas encore douloureuse ; mais assez souvent elle est accompagnée de légères douleurs. La femme a en quelque sorte le sentiment que le moment tout à la fois désiré et redouté approche; elle éprouve une agitation intérieure, son sommeil est troublé, elle perd l’appétit , ses traits sont altérés, sa face est moins colorée et présente des alternatives de pâleur et de coloration , les mouvements du fœtus deviennent plus pénibles et douloureux ; elle est fréquemment tourmentée d’envie d’uriner et de ténesme. On observe quelquefois , chez les femmes primipares surtout , des phénomènes beaucoup plus marqués sans que le travail se déclare; les contractions douloureuses se succèdent à des intervalles assez rapprochés ; cot état dure plusieurs heures, mémo une journée entière,

puis les douleurs s'affaiblissent par degrés, tout rentre dans l’ordre et l’accouchement n’a lieu que quinze et quelquefois vingt jours après. Si on a pratiqué le toucher avant et après, on trouve souvent une différence très marquée dans le segment inférieur de l’utérus, il est beaucoup plus enfoncé dans le bassin , ses parois sont plus minces , et la portion du col qui restait s est convertie en un orifice unique et tranchant : il semblerait que la dilatation de l’orifice interne , qu’on a supposée tardive et assez brusque, s’effectuerait dans quelques cas avec des symptômes qui simuleraient un accouchement commençant. Chez plusieurs, il débute sans que les prodromes soient sensiblement marqués.

2° Travail de l’enfantement. — Le travail de l’enfantement présente , dans la succession de ses phénomènes , des périodes plus ou moins tranchées qui permettent d’établir un plus ou moins grand nombre de divisions : je suivrai l’exemple des auteurs qui l’ont divisé en deux périodes ; il faut en admettre une troisième complémentaire des deux premières , qui comprend l’expulsion du placenta entraînant avec lui les membranes. La première embrasse tous les phénomènes, depuis le début, jusqu'à la dilatation complète du col. La rupture des membranes, bien qu’elle soit quelquefois consécutive à la dilatation complète , doit entrer dans cette période, mais sans servir de limites, à cause de sa variabilité. La deuxième période embrasse les différents temps de l’expulsion du fœtus. Dans l’ordre naturel , la délivrance, qui est le complément du travail de l’accouchement, doit être considérée comme la troisième et dernière période. Nous en ferons ressortir les traits principaux dans cette exposition générale; mais les considérations pratiques nombreuses qui s’y rattachent, exigent qu'on en traite dans un chapitre particulier , à la suite des différents genres d’accouchements.

Première période. — Le travail débute par une sorte de convulsion rapide de l'utérus, qui reparaît à des intervalles d’une demi-heure ou d’un quart d’heure , plus éloignés ou plus rapprochés. Mais l'impression douloureuse est encore si peu marquée, qu’on désigne vulgairement ces premières douleurs par le nom de mouches. Pendant ces douleurs, le globe de l’utérus se durcit, devient plus préominent en avant, et le segment intérieur s’abaisse sensiblement vers le centre du bassin; l’orifice utérin , déjà entr’ouvert, se resserre, et sa circonférence est fortement tendue; la vulve laisse échapper quelques glaires. Les douleurs de dilatation du col deviennent par degrés de plus en plus vives, plus rapprochées et plus longues ; leur durée est à peu près

THA1TÉ D OBSTÉTRIQUE.

d’une demi-minute à une minutej entière; elles ne cessent pas toujours d une manière très franche , et laissent souvent encore une impression douloureuse à leur suite. Elles reviennent toutes les cinq ou dix minutes; leurs retours sont assez souvent ou plus rapprochés ou plus éloignés; il se fait quelquefois, à une époque variable du travail , une suspension plus ou moins prolongée. Si la femme est surprise debout par la douleur , elle est obligée de s'arrêter, de ployer les genoux, de s’incliner en avant; elle saisit avec les mains les objets qui peuvent lui fournir un point d’appui. Lorsque les douleurs ont pris une grande intensité , toute l’économie est plus ou moins affectée ; elles s’annoncent par un frémissement intérieur, quelquefois par un frisson. Pendant la douleur , le pouls devient plus fréquent, plus dur ; le visage s’anime et se colore. A mesure qu’on s’éloigne du début, la peau devient plus chaude, le visage reste animé après les douleurs , les lèvres et la bouche se sèchent, une soif plus ou moins vive se déclare; il survient souvent des nausées et des vomissements. La sensibilité générale est exaltée ; il survient de l’agitation, des impatiences, du découragement. Les souffrances sont encore plus pénibles et moins tolérables, lorsque le travail est plus particulièrement accompagné de douleurs de reins , qui persistent avec plus ou moins de force dans l’intervalle d’une douleur à l'autre. Setétat est porté chez quelques femmes jusqu’à de légers désordres dans les idées. Les glaires s'écoulent en plus grande abondance et se teignent de sang. Les besoins d’uriner , d’aller à la garde-robe , deviennent plus fréquents et plus prononcés ; les contractions de l’utérus commencent à provoquer de temps à autre des crampes, des douleurs qui s’irradient suivant le trajet de l’un des nerfs sciatiques ; le col marche vers une dilatation complète, les membranes mises à découvert forment une poche plus ou moins volumineuse. Pendant les douleurs , l’orifice de la matrice est contracté , tendu et fortement aminci , et tend encore à se fermer au plus fort de la douleur, comme au début , tant que sa dilatation est peu avancée. Plus tard il cède au contraire sur tous les points de sa circonférence, de sorte qu’il est plus largement ouvert pendant la douleur qu après. La poche des eaux se tend et s’engage de plus en plus 5 travers son orifice; le fœtus s’élève; le fond de la matrice s abaisse , se porte en avant et sur ligne médiane. La douleur cessant, la matrice reprend sa situation , la poche des eaux s'affaisse, la tète ou la région du fœtus qui se présente retombe sur le col ; celui-ci se relâche, s’épaissit etse rétrécit, mais pas au mèmepointqu avant la douleur. Le travail continuant, l’orifice se dilate de plus en

plus , jusqu’à ce qu’il soit presque totalement effacé et que la cavité do la matrice ne forme plus qu’un canal non interrompu avec la cavité du vagin, dont la partie supérieure se dilate en suivant la môme progression que l’orifice utérin. Si la poche des eaux a résisté jusqu'à ce moment aux contractions utérines, elle ne tarde pas à se déchirer, et il s’échappe par la vulve yn flot de liquide qui n’est pas toujours proportionné à la quantité du liquide amniotique contenu dans l'œuf, soit parce que la déchirure a eu lieu dans un point élevé, soit plutôt parce que la région qui se présente ferme exactement l’entrée du bassin ; il se fait un moment de repos, une suspension des efforts; l’utérus revient rapidement sur lui-même et s’applique exactement sur le fœtus. La tête ou la région qui se présente vient remplacer la poche des eaux pour franchir le col , et après quelques nouvelles douleurs, à la suite desquelles il s’échappe une petite quantité de l'eau de l’amnios , la tête triomphe du reste de résistance de l’orifice de la matrice et le franchit en le poussant en bas. Si la rupture de la poche des eaux a lieu prématurément , la région qui se présente fait l’office de corps dilatant, jusqu’à ce que la dilatation soit complète , et que la voie soit frayée pour livrer passage à l’extrémité de l’ovoïde fœtal qui se présente. Si, jusqu’à ce moment, la tête, par exemple, a pénétré plus ou moins profondément dans l’excavation pelvienne , c’est plutôt par le fait de la distension du segment inférieur de l’utérus que par une progression directe , sous l’influence de contraction utérine. Maintenant , cette progression va prendre une marche plus décidée vers l’extérieur , c’est l’objet de la deuxième période. La durée de la première, comme celle du travail en général , est très variable et ne peut pas être fixée d’une manière exacte: de deux à trois heures chez quelques femmes , de quatre à six heures chez le plus grand nombre. La dilatation du col marche beaucoup plus vite vers la fin qu’au commencement du travail.

Deuxième période. — Au commencement de cette période , la résistance qu’oppose encore l’orifice de la matrice est sur le point d’être surmontée; la tète ou la région du fœtus qui s’avance la première fait une saillie très prononcée au-dessous; encore quelques douleurs, et la partie la plus volumineuse le franchira. A ce moment les douleurs deviennent des plus vives, et font pousser des cris aigus à la femme ; une légère déchirure s'est faite sur un point de l’orifice , et une petite quantité de sang vermeil vient souvent se mêler aux glaires qui s’écoulent par la vulve. On observe la plupart des phénomènes de la période précédente, mais portés à un plus haut degré. La chaleur générale

ÎH» TRAITÉ d’QBSTÉTRIüUE.

est beaucoup plus considérable , la face et la partie supérieure du tronc sont couvertes de sueur ; les extrémités inférieures sont ordinairement froides, le pouls est plein et accéléré, la respiration est fréquente; les douleurs deviennent de plus en plus expulsives ; quoique plus vives , plus rapprochées , elles sont supportées avec plus de patience et de courage; elles se propagent non seulement dans le bassin, mais souvent le long des extrémités inférieures, en suivant le trajet des nerfs obturateurs et sciatiques. 11 survient en outre des crampes, des fourmillements, des engourdissements qui persistent souvent dans l'intervalle des douleurs. Des contractions fortes alternent ordinairement avec de moins fortes. Pendant l’ intervalle , les femmes jouissent de calme plus complet que dans la période précédente. L’utérus , devenu moins volumineux par l’écoulement de l’eau de l’amnios et par l’issue d'une portion du fœtus, s’est rapproché de la ligne médiane dans la direction de l'axe du détroit supérieur; son segment inférieur plonge toujours profondément dans l'excavation du bassin ; à chaque douleur le fœtus pénètre plus profondément dans le vagin , et s'approche du fond de l'excavation pelvienne , en conservant toujours sa positiou primitive et une direction en rapport avec l’axe du détroit supérieur. A mesure que le vagin se dilate au-dessous du col , il se raccourcit ; ses rides et ses saillies transversales s’effacent; bientôt l’extrémité du fœtus qui se présente vient presser sur le plancher périnéal. Mais déjà les contractions utérines ne sont plus isolées , l’action des muscles abdominaux est vivement sollicitée, et des efforts d’ abord modérés accompagnent les contractions utérines, mais ils deviennent rapidement plus énergiques ; au moment où ils commencent , la femme cherche à fixer solidement ses pieds, et à saisir les objets solides qui sont le plus à la portée de ses mains; elle renverse la tête en arrière, fait une profonde inspiration; le corps étant ainsi fixé, elle contracte de toute ses forces les muscles de l’abdomen ; la face et le cou gonflés et gorgés de sang veineux deviennent pourpres ou livides; les veines jugulaires acquièrent un volume considérable, les carotides batteut avec force , la glande tyroïde s'engorge , les yeux brillent et deviennent plus saillants; lorsque la contraction est sur le point de cesser , la femme laisse échapper des cris sourds , des sanglots, et tout rentre dans le calme. Une portion de la région qui se présente, correspondant à un espace vide , et soustraite à la pression qui s'exerce de toute part sur le fœtus se tuméfie en approchant de l’extérieur. Par la cessation de la douleur , les parties distendues tendent à revenir sur elles-mêmes : le fœtus éprouve

un léger mouvement de retrait, et reprend un peu de mobilité qui résulte du relâchement de l’utérus , et souvent de la présence d’une petite quantité de liquide amniotique , de sorte que la circulation fœto-placentaire est peu gênée. Dans le mouvement de progression , l'extrémité du fœtus qui se présente s’accommodant à la courbure de la partie inférieure du bassin cesse de s’avancer selon l’axe du détroit supérieur; elle éprouva un mouvement d’inclinaison en avant dans le sens de l’inflexion antérieure de l’axe du canal pelvien, et les deux bosses pariétales ou les deux fesses se mettent sur le même plan; elle commence à exécuter en même temps un mouvement de rotation commun au fœtus tout entier, à mesure qu’elle s'engage dans le détroit inférieur et distend la partie postérieure du périnée ; dans la présentation duvertex, l’occiput est ramené vers la partie la plus élevée de l’arcade des pubis par un mouvement très limité dans les positions occipito-antérieures et très étendu dans les positions occipito-postérieures ; quelquefois il ne s’effectue pas dans celles-ci , ou s’effectue en sens opposé , et la flexion de la tête devient de plus en plus prononcée , pour que sa partie postérieure puisse s’avancer sur le périnée; dans la présentation de la face , c’est le menton qui se porte sous l’arcade des pubis, tantôt d’un point très rapproché, tantôt d’un point très éloigné; dans la présentation du pelvis, le mouvement de rotation porte une des hanches sous l’arcade des pubis et l’autre dans la gouttière sacro-périnéale. Ces phénomènes mécaniques ont dans chaque présentation une telle analogie , sans en excepter celle des épaules , lorsque l’évolution a lieu , qu’ils pourraient être présentés d’une manière générale; nous nous bornons à les indiquer, parce qu’il en sera traité d’une manière spéciale en étudiant le mécanisme de l’accouchement dans chaque présentation. En même temps que ces mouvements s’accomplissent, le périnée est de plus en plus pressé, les forces se concentrent encore davantage, et le travail marche avec plus de rapidité. Les matières fécales, si le rectum en contient, sont chassées ; les urines sont rendues involontairement; le périnée est bombé et s’abaisse d’arrière en avant, la vulve s’entrouvre peu à peu, et se referme lorsque la douleur cesse; le mouvement d’abaissement, de retrait du fœtus , le gonflement de la partie libre, sont de plus en plus prononcés. En s’avançant, la partie qui se présente se relève par degrés vers l'arcade des pubis par un mouvement d’extension ou de flexion ; la nuque , dans la présentation du vertex, par un mouvement d’extension qui succède à la flexion, la base de la mâchoire dans la présentation de la face , par un mouvement de

flexion qui succède t\ l’extension forcée , une des hanches dans la présentation du pelvis , par un mouvement d’inflexion latérale, viennent prendre un point d’appui sous l'arcade du pubis, en se plaçant dans les conditions les plus favorables pour surmonter les derniers obstacles qu’opposent le périnée et la vulve.

La vulve devient de plus en plus béante , les grandes lèvres s'effacent , tandis que les nymphes restent saillantes; la partie inferieure du mont deVénus s’abaisse , la peau dqs environs est tiraillée pourconcourir à l'agrandissement de la vulve ; le périnée, fortement distendu, est porté d'arrière en avant, et forme une gouttière élastique qui se termine à la vulve , et qui embrasse avec force les parties du fœtus qui lui correspondent ; l’anus, qui forme d'abord un bourrelet saillant , s’efface ou s’étend d’arrière en avant; enfin, dans un dernier effort plus violent , qui arrache un cri déchirant à la femme, la partie franchit la vulve par un mouvement rapide d’extension dans la présentation du crâne et de flexion dans celle de la face ; en même temps , les bords de la vulve et le périnée , surtout en avant et sur les côtés , sont refoulés vers la circonférence du détroit inférieur. Le tronc du fœtus ne suit pas immédiatement la tète , il est retenu quelques instants par les épaules; celles-ci sontramenées par un mouvementde rotation qui s'exécute ordinairement en deux temps dans la direction de l un des diamètres obliques, puis dans celle du diamètre coccvpubien ; une ou deux nouvelles contractions plus courtes ou moins fortes leur font ordinairement franchir le détroit inférieur et la vulve après un calme de quelques secondes ou de quelques minutes. Les autres segments du tronc passent sans peine avec rapidité, et sont suivis par un peu de sang et de liquide amniotique. Lorsque l’extrémité pelvienne s’avance la première , le dégagementdes hanches se fait par un mouvement de redressement peu prononcé delà partie inférieure du tronc , en comparaison des mouvements d’extension et de flexion de la tète dans les présentations du vertex ou de la face. Le reste du tronc, conservant la même direction , ou prenant une direction un peu oblique jusqu’au moment où les épaules s’engagent à leur tour dans le détroit inférieur et la vulve , s’avance lentement sous l’influence d’efforts d’éxpulsion répétés. Ce mouvement est encore plus lent lorsque les membres inférieurs se sont avancés, déployés sous le siège. Les épaules et la tête , ne trouvant pas une voie suffisamment large , sont souvent retenus pendant un temps plus que suffisant pour compromettre l’existenpe du fœtus. La tète, du reste, parcourt le canal pelvien par un mécanisme analogue à celui qu’elle suit lorsqu’elle se présente la première , mais