INDICATIONS RELATIVES A LA PÉRIODE D’EXPULSION. 63V

ne soutenant le périnée que pendant le passage de la tête. M. de lioetl't conclut de ses observations et de sa pratique que l'action de soutenir le périnée pendant la sortie de la tète demando beaucoup de soin ; que cette action prolongée jusqu’à la sortie des épaules est inutile , quelquefois nuisible, et ne trouve son application que dans les cas où l’enfant est très gros.

L’extrémité pelvienne , lorsque les divers segments qui la composent sont réunis, alors même qu’ils sont fortement serrés, offre un volume généralement supérieur à celui de la tète ; cependant son passage à travers la vulve est rarement suivi de la déchirure de la commissure postérieure, ce qu'il faut moins attribuer à la mollesse des parties qu’à la manière lente avec laquelle elle s’avance à l’extérieur. La sortie du siège n'est presque jamais brusquée par les efforts de la mère , tandis que celle de la tète l’est assez souvent, et c’est dans ce cas que les déchirures surviennent; néanmoins on ne doit pas négliger de soutenir le périnée dans la présentation de l’extrémité pelvienne au moment où les hanches vont franchir la vulve.

C’est moins le volume de la partie qui se présente qui est la cause de la déchirure du périnée que la distension rapide des parties externes de la génération. Dans la présentation de la tête, il n'est nullement rare de voir des déchirures étendues produites par des fœtus d'un petit volume et môme nés avant terme. Aussi, si les épaules produisent rarementdes déchirures, elles le doivent moins à leur volume, inférieur à celui de la tète, qu’à la dilatation antérieure de la vulve et à son refoulement en arrière ; et c’est pour cela que, dans la présentation de l’extrémité pelvienne, le passage des épaules , puis de la tête , dans l’expulsion naturelle . est presque toujours exempt de déchirures. 11 faut conclure de ce qui précède qu’on doit, dans la présentation de l’extrémité céphalique , toujours soutenir avec beaucoup de soin le périnée pendant le passage de la tète , et que le danger de la rupture est plus grand lorsque la face se dégage en avant ; qu'on peut s’en dispenser pour le passage des épaules, à moins de circonstances particulières , telles qu’un commencement de déchirure , un volume considérable du fœtus ; que dans la présentation de l’extrémité pelvienne il faut également, sans y ajouter autant d'importance , soutenir le périnée pendant le passage des hanches , des épaules , de la tète.

Prévenir la rupture du périnée ne repose pas uniquement sur 1 action de le soutenir, il faut souvent y ajouter deux autres actes : 1° obtenir que la femme modère des efforts d'expulsion trop < dolents ; 2“ si cela ne suffit pas, s’opposer avec la main couve -

b4ü TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

noblement placée à la sortie de la télé , jusqu' à ce que les parties soient suffisamment relâchées. Il faut que, comme dans les cas où la nature so suffit seule sans produire la moindre lésion, la distension des parties , si elles no sont pas considérablement relâchées , soit lente et graduelle jusqu'au moment où elles ont une • largeur suffisante ; on comprend facilement que plus la tète distend avec lenteur le périnée, moins il est exposé. En seconformant judicieusement il ces règles , on préviendra toujours les déchirures de quelque importance. Une déchirure un peu étendue , lorsque les parties ne sont pas dans un état anormal ou pathologique , accuse presque toujours un défaut d'attention , ou une connaissance inexacte des soins à donner à la femme pendant ce temps de l'accouchement.

On obtient que la femme modère des efforts d'expulsion trop violents en insistant pour qu’elle reste tranquille, qu’elle ne cherche pas à favoriser l'expulsion en se livrant à des efforts volontaires. Lorsqu'elle se montre peu docile, ces observationsdoivent être faites avec un ton d’autorité et de sévérité qui puisse lui imposer ; il arrive même quelquefois qu’elles produisent une espèce d’intimidation qui ralentit l'action de l’utérus ; si elle continue, comme précédemment, à se cramponner avec violence pendant les douleurs, il faut lui retirer ses points d’appui , lui enlever les objets sur lesquels les pieds arc-boutent. Le changement de position qui en résulte diminue souvent d’une manière très sensible l’intensité des forces expultrices.

On s’oppose mécaniquement à la sortie brusque de la tète en embrassantavec la main qui soutient le périnée la tumeur qu’elle forme, et en lui opposant une résistance suffisante; mais il faut avoir bien soin que la cloison périnéale , dans toute son étendue, soit soutenue en même temps que la partie saillante du crâne; car si la main s'opposait seulement à la progression de la tête en avant sans soutenir d’une manière ferme le périnée dans toute son étendue , on dirigerait l’effort d’expulsion du côté de l’anus , et l’on s’exposerait à déterminer la rupture centrale du périnée. On peut encore s’opposer à la sortie trop brusque de la tète en soutenant le périnée d’une main , et en pressant , avec l’extrémité des doigts de l’autre , sur la partie du sommet engagée dans la vulve.

Ainsi , en soutenant le périnée, on doit se proposer encore , toutes les fois que cela parait nécessaire, de remplir les indications dont je viens de poser les règles.

Le moment opportun pour soutenir le périnée est celui où l’extrémité de l’ovoïde fatal qui se présente commence à écarter les