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DES PELYl.MÉTKES EMPLOYÉS A l’EXTÉKIEÜK.
pas dans les conditions où les doigts peuvent donner des notions précises. La mensuration extérieure, dans les six directions que nous avons indiquées, nous paraît un des moyens les plus propres a conduire à des résultats satisfaisants.
Pour qu’on puisse avoir des mesures comparables à celles qu a données M. Danyau , je vais indiquer de quelle manière il a procédé. Pour les distances 1 , Il , IV et Y , les femmes ont été couchées d’abord sur le côté gauche, puis sur le côté droit, les cuisses fléchies sur l’abdomen , les jambes dans la demi-flexion sur les cuisses, le siège saillant un peu au-delà du bord de la table , le tronc d’ailleurs le plus horizontal possible. Ensuite il s’est assuré avec le plus grand soin des points sur lesquels les deux lentilles du compas d’épaisseur devaient être appliquées. Pour fixer les distances I , IV, il a cherché à rendre , autant que possible , les conditions pareilles des deux côtés, en plaçant, pour la première, la lentille sur la partie la plus postérieure de la tubérosité sciatique, et pour la quatrième, en faisant fléchir la cuisse de telle sorte qu’elle fit un angle droit avec l'axe du corps; pour l’une et l’autre enfin, il a cherché à déprimer également les parties molles pour arriver aux saillies osseuses ; il assure qu’on ne tarde pas à acquérir sous ce rapport l'habitude nécessaire. Quant à la distance 111, par cela même qu’il esten effet possible que dans certains cas , rares pourtant , on ait de la peine à reconnaître l’apophyse épineuse de la 5e vertèbre lombaire et que la lentille soit appliquée sur une autre apophyse; comme, d'autre part, les inclinaisons du tronc peuvent faire varier les rapports, M. Danyau a cru nécessaire que la position de la femme fût telle que les parties fussent bien en vue et que les inflexions de la colonne vertébrale , très peu étendue , il est vrai , dans cette région , n’apportassent pas des différences là où il n’en existait réellement pas. En conséquence , les femmes étaient d’abord placées dans une position verticale , les deux pieds, les deux genoux appliqués exactement l’un contre l’autre, les jarrets bien tendus, puis le haut du corps était fléchi directement en avant, de telle sorte que le tronc fit avec les membres inférieurs un angle à peu près droit. Dans cette position la 3e distance était facile à constater de manière à éviter toute erreur ; les apophyses épineuses lombaires faisaient autant de saillie que possible. Une seule fois toutes les saillies étaient un peu difficiles à trouver, parce que la femme , outre un embonpoint assez considérable, avait les chairs fermes et très peu dépressibles ; AI. Danyau n’en est pas moins parvenu à déterminer les distances qu il voulait reconnaître. Dans trois cas
THAITÉ u’üBSTÉTKiyUE.
seulement il a été impossible de fixer précisément le point correspondant a la .'j® vertèbre lombaire; il s’est alors contenté, d après I indication de M. Naegelé , de placer la lentille du compas d épaisseur aussi exactement que possible sur la ligne médiane dans le point qu’il présumait correspondre à 1 apophyse. Une seule fois , chez une femme très grasse, il a eu de la peine a bien reconnaître les deux épines iliaques postérieures et supérieures. Les fossettes qui en indiquent le siège lui ont servi de guide. Ce moyen ne lui a pas paru infaillible ; il a plus d'une fois remarqué que ces fossettes pouvaient , suivant la position , correspondre ou ne plus correspondre aux épines. Les tubérosités sciatiques sont en général faciles à reconnaître ; dans trois cas pourtant, ce n’est pas sans quelque peine qu’il est parvenu à les sentir ; enfin une seule fois les trochanters étaient peu distincts.
III. Despelvimètres employésa l’intérieur. • — Ce mode d'exploration du bassin, qui compte un grand nombre d'instruments, n’a pas encore réellement pris place dans la pratique. La description de ces divers pelvimètres serait déplacée ici. La plupart de ces instruments sont tombés dans l’oubli et n'offrent plus qu'un intérêt purement historique. Le même sort menace ceux dont nous allons parler ; car, outre que leur application est impraticable dans une foule de cas, elle est, dans les autres, difficile et douloureuse, et ne donne souvent que des résultats erronés.
4° Le pelvimètre de Contouly devrait être placé au nombre des premiers ; mais l’époque où il a joui d’une si grande vogue est si peu éloignée, que son omission ressemblerait à un oubli. Cet instrument ressemble assez exactement au podomètre des cordonniers ; il est composé de deux règles-équerres en fer, pouvant glisser à volonté l'un sur l’autre au moyen d’une rainure. Lorsqu'il est fermé, les deux branches verticales, très courtes, sont en contact; en faisant glisser les deux règles l’une sur l'autre, les deux branches verticales s'éloignent , et l’une d'elles doit être fixée sur l’angle sacro-vertébral , et l'autre ramenée derrière la symphyse des pubis. Une échelle tracée sur l’une des longues branches de l'équerre indique le degré d’éloignement des extrémités redressées à angle droit, et donne la mesure du diamètre sacro-pubien , le seul qu'il puisse mesurer. On peut s’en servir d’une autre manière : on introduit dans le vagin seulement la branche destinée à être appliquée contre le promontoire, et on fait glisser l’autre d’avant en arrière jusqu’à ce qu’elle embrasse exactement la symphyse des pubis en avant. 11 faut ensuite retrancher de la largeur totale l’épaisseur de la symphyse pu-
DES EELYIMÉTUES EMPLOYÉS A L’iXTÉRIEBR.
hienneetdes parties mollcsqui la recouvre. La résistance du vagin, la saillie de l’utérus dans le bassin , rendent l'application de cet instrument difficile et douloureuse , même dans les cas où elle est le plus facilement praticable. Si l'angle même de l'instrument n’appuie pas sur le promontoire , ce qui est presque impossible à cause de l’obliquité qu'il faut lui donner , l'étendue qu'il indique n’est pas l’étendue réelle du diamètre antéro-postérieur, et la différence peut être assez grande.
2°MncBoivin acherchéà remédieraux inconvénients de l’instrument de Contouly. Néanmoins son intro-pelvimètre , qui a une grande analogie avec celui de ce dernier , laisse beaucoup à désirer ; il paraît plus compliqué, parce qu'il réunit le pelvimètre de Baudelocque et celui de Contouly. La figure 18 nous dispense d’une description détaillée. On voit que la direction des branches verticales, au lieu d’être perpendiculaire à la tige , fait avec elle un angle de 125° environ et qu’elles sont un peu recourbées de manière à s'accommoder à la forme des parties avec lesquelles elles doivent être mise en contact. L’articulation des branches n’a pas lieu, comme dans le pelvimètre de Contouly, à l’aide d’une gouttière, mais se fait latéralement. La tige graduée dont l'extrémité est recourbée porte le nom de branche rectale, parce qu’elle s’introduit parl'anus ; la plus courte est la branche vaginale. Si on retire celle-ci et qu’on ajoute la branche qui porte l’arc de cercle gradué, l’instrument est transformé en un compas d’épaisseur. M®0 Boivinacherchéàdémontrerqueson pelvimètrea une forme et un développement qui lui permettent de s’accommoder à la forme et aux dimensions des organes internes et externes. Elle assure qu’il peut être employé sans déterminer ni douleur ni lésion dons les différentes circon-
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TH AIT K D’oHSTKTIUOHE ^tiiiicts i|in réclament son : qu'il peut même être appliqué sur de jeunes filles sans compromettre I intégrité des parties Les praticiens <] u i ont essaye d en faire usage sont loin d avoir trouvé les mêmes facilites. Introduire la branche rectale jusque sur I angle sacro-vertebral , acquérir la certitude qu'elle v est réellement, l'y maintenir jusqu a la fin de l'opération , sont choses fort délicates et fort difficiles qui doivent le plus souvent laisser dans l’esprit la crainte de quelque erreur. ‘Néanmoins il est, sous le point de vue pratique , bien supérieur à celui de Contouly , et malgré les inconvénients nombreux qui y sont attachés , peutêtre ne devrait-on pas négliger d’y avoir recours. L’habitude de s’en servir peut beaucoup affaiblir les difficultés qu’on rencontre dans les premiers essais. De même que pour le pelvimètre de Contouly, les deux branches peuvent être développées dans le vagin , ou la branche vaginale à l’extérieur au-devant de la symphyse des pubis, et la branche rectale dans le vagin au-devant du promontoire. Mais il a , ici , les mêmes inconvénients que le premier: il ne peut, dans tous les cas, être employé que pour mesurer le diamètre sacro-pubien.
3° Un pelvimètre qui semble assez heureusement imaginé pour approcher d’un but extrêmement difficile à atteindre, est celui qu’a imaginé le docteur Wellenbergh , de La Haye. Je ne le connais que parla description qu'en a donnée M. P. Dubois. C'est celte description que je vais transcrire , et qu’en l'absence de figure je ne puis que fort peu abréger. Les instrumentsde Wellenbergh se composent de trois pelvimètres; les deux premiers sont destinés à mesurer le petit diamètre du détroit supérieur, et le troisième à mesurer le diamètre transverse.
Le pelvimètre n° I est formé de trois branches: la moyenne, presque droite, très légèrement convexe en avant, est munie à son extrémité libre d’une petite fourche à bords et à pointe mousses , de quelques millimètres de longueur, soudée à angle très obtus sur la tige , assez large pour recevoir l'extrémité de l'index qui la dirige par le vagin vers l’angle sacro-vertébral , et l’y maintient invariablement fixée ; l'antérieure et la postérieure sont , comme les branches du compas d’épaisseur de Baudelocque, composées de deux parties, l une droite , l'autre courbe: seulement les deux courbures ne sont pas égales : celle de la branche antérieure fait partie d’un cercle plus petit. L’extrémité libre de ces deux branches est terminée par une lentille. L'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire et la partie supérieure de la symphyse pubienne sont les points sur lesquels les lentilles doivent être appliquées. Les trois branches convergent inferieure-
DES PELYIMÈTRES EMPLOYÉS A. LIXTÉRIEUR . Su
ment, et se réunissent au sommet d'un manche sur lequel l'antérieure et la postérieure sont mobiles, et la moyenne fixe. Enfin, un arc de cercle convenablement gradué traverse la branche antérieure et postérieure à l’union de leur portion droite et de leur portion courbe , et la moyenne à une distance proportionnelle du point commun d’articulation. Cet instrument donne avec exactitude , d’une part , l’épaisseur du sacrum , de l’autre , la distance de l'angle sous-vertébral à la partie antérieure et supérieure de la symphysb pubienne. L’on peut voir qu'il a sur celui de Baudelocque cet avantage que , ne laissant, après la mensuration, qu'une seule déduction à faire , il diminue de plus de la moitié les chances d’erreur.
Le pelvimètre n° 2 est destiné à les faire entièrement disparaître. 11 est composé de deux branches partant d’une tige commune fixée sur un manche. L’une, continuant le manche et la tige, présente , en s’élevant , une convexité légère du côté qui doit être tourné en avant, se coude brusquement près de son extrémité, et se termine par une petite fourche comme la branche moyenne du précédent pelvimètre. L’autre se détache verticalement de la tige du côté de la convexité de la première , change bientôt de direction , et décrit en montant une grande courbure dont la convexité est tournée en arrière. Lorsque celle-ci est arrivée au niveau de l’extrémité libre de la première branche, elle se recourbe en arrière, en formant une sorte de méplat sur lequel est fixé un petit canal à quatre pans. Dans ce canal glisse une règle graduée , terminée à son extrémité postérieure par un bouton ; une vis sert à l’arrêter au point désiré dans le canal qu’elle parcourt. De ces deux branches, la postérieure est introduite dans le vagin, et son extrémité portée avec l’index, et maintenue par lui sur l’angle sacro-vertébral; l’antérieure reste en dehors , et le bouton de la règle qui la surmonte s’applique sur la partie antérieure et supérieure de la symphyse des pubis. On obtient donc, à l’aide de cet instrument ainsi disposé , une distance dont il faut encore retrancher l’épaisseur de la symphyse pubienne et des parties molles qui la recouvrent. Mais il suffit de remplacer la branche postérieure , fixée à vis sur la tige , par une branche courbée en S, et terminée par une extrémité aplatie , pour obtenir avec toute la précision désirable une déduction qui ne peut jamais être autrement qu’approximativement exacte. L extrémité de la tige vaginale est portée et maintenue avec l'index sur la partie postérieure et supérieure de la symphyse, tandis que le bouton de la règle appuie sur la partie antérieure. La distance obtenue ayant été retranchée de la première, le reste
M TIUITK D OBSTETRIQUE.
(Ni la mesure exacte du petit diamètre du détruit supérieur
l,e pelvimèlre u° .'1 , avec lequel Wellenbergh se propose de mesurer l'étendue du diamètre transverse, ne diffère du précédent que par la courburo plus grande des deux branches, de la vaginale surtout. Il exige pour son emploi une mesure semblable à celle dont se servent les cordonniers, mais de dimensions plus grandes. Le bassin de la femme , couchée sur le dos, est placé entre les deux plaques verticales qui sont assez élevées pour dépasser les crêtes iliaques; celle qui est mobile est fixée à l’aide d une vis, et l'on tient compte de la distance qui les sépare. La branche vaginale est alors introduite, et la fourche fixée avec l’index sur l’extrémité gauche du diamètre transverse du détroit supérieur, tandis qu’on fait glisser la règle que porte la branche extérieure jusqu’à ce que le bouton soit en contact avec la face externe de la plaque contiguë au côté gauche de la femme. On lient compte de la distance qui les sépare; et en procédant de la même façon pour le côté droit, on retranche la somme de ces deux quantités do l'intervalle qui sépare les deux plaques verticales: ce qui reste donne exactement la mesure du diamètre transverse.
Le premier des instruments de Wellenbergh , ajoute encore M. P. Dubois, me paraît un peu compliqué, et d'une application difficile. Il en .conseillerait d’autant moins l’usage, que son second pelvimètre rend le premier complètement inutile. Le troisième ne diffère du second que par de très légères modifications; il est construit sur les mêmes principes et composé des mêmes pièces: c’est le même instrument, appliqué d'une manière fort ingénieuse à la mensuration d’un diamètre dont les viciations n’avaient pu être jusqu’ici déterminées que très approximativement.
L’expérience n’a pas encore prononcé sur la facilité et les avantages de cette application particulière du pelvimètre de Wellenbergh. Dans aucun cas, il n’a été mis en usage sur la femme vivante pour mesurer le diamètre transverse. Sur six femmes , au contraire , il a été appliqué pour déterminer l’étendue du petit diamètre du détroit supérieur. Cette application , au rapport de l’auteur, qui a toujours été assisté de quelques confrères dont il invoque le témoignage , s’est faite dans tous les cas , soit avant, soit pendantle travail, sans difficulté et sansdouleur pour la femme. 11 n'a pu qu’une fois vérifier à l’autopsie l’exactitude des mesures prises sur le vivant. Il y avait parfaite concordance entre l’estimation faite pendant la vie et les résultats obtenus après la mort. Le petit diamètre du détroit supérieur
DLS l'ELVIMÈTRES EMPLOYÉS A L’ INTÉRIEUR, n’avait que 2 pouces 1/2. Ne peut-on pas se demander, dit M. P. Dubois, si les difficultés plus grandes qui doivent résulter d’un rétrécissement moindre ne donneront pas lieu à des erreurs peu considérables, sans doute, mais cependant assez grandes pour réduire de beaucoup la valeur du pelvimètre nouveau? Tout en reconnaissant sa grande supériorité sur les autres pelvimètres, il conserve quelques doutes sur l’infaillibilité de ce nouvel instrument, dont il n’a pas encore pu vérifier par lui-même les avantages et les inconvénients. Je dois faire remarquer, ert terminant , que si les instruments de Wellenbergh n’atteignent pas encore complètement le but qu’il se propose , ils sont fondés sur les principes les plus propres à l’atteindre. En effet, en n’introduisant successivement qu'une branche dans le vagin , on peut la fixer d’une manière plus certaine sur un point déterminé du détroit supérieur. Le vagin déprimé dans un sens seulement ne doit opposer que de faibles résistances, et la saillie de l’utérus ou de la tète du fœtus , engagée dans le détroit supérieur ne peut être un grand obstacle à son application. En déterminant d’une manière exacte l’épaisseur des parois du bassin dans les points correspondants au diamètre du détroit supérieur, on peut arriver à évaluer exactement leur étendue. C'est à l'expérience à prouver si le pelvimètre de Wellenbergh est complètement approprié à son objet ou s’il doit subir des modifications.
4" Les doigts seuls , ou avec la main , employés comme intropelvimètres, doivent aussi être appréciés ici, nous étant borné plus haut à en indiquer seulement l'emploi. La facilité avec laquelle ils mesurent avec exactitude, dans ungrand nombre de cas de bassins viciés, le petit diamètre du détroit supérieur, a beaucoup contribué à faire négliger ou repousser les instruments destinés au même but. Si le rétrécissement du diamètre sacro-pubien est considérable, le doigt indicateur peut atteindre et reconnaître le promontoire avec beaucoupde facilité. A des degrés de rétrécissement moindres, il peut encore l’atteindre en refoulant fortement le périnée avec les autres doigts fermés. Mais il s’en faut de beaucoup que l’extrémité du doigt indicateur puisse arriver jusqu’au milieu du promontoire dans tous les cas où il importe de connaître l’étendue du diamètre sacro-pubien , et il est inexact de dire que l'impossibilité d atteindre avec un doigt de longueur moyenne l'angle sacro-vertébral, doit complètement rassurer sur la bonne conformation du bassin. Outre qu’il ne peut rien apprendre dans les cas de rétrécissement transverse et oblique , beaucoup plus communs qu on ne l'a enseigné jusqu’à présent , il laisserait méconnaître les rétrécissements peu considérables, (d même de
moyenne étendue , entre l'angle sacro-vertébral et la symphyse des pubis. Mais cette difficulté peut être surmontée en introduisant dans le vagin quatre doigts réunis, et en faisant avancer la main dans les parties jusqu’au fond de la commissure de la base du pouce, s il en est besoin. On pourra ainsi atteindre l'angle sacro-vertébral , même lorsque le bassin a ses dimensions normales. Déplus, 1 extrémité du doigt indicateur pourra être portée au-devant des symphyses sacro-iliaques , et l’on peut ainsi mesurer, jusqu’à un certain point , l’étendue des diamètres obliques. Sans doute celte manière de se servir delà main rencontre quelques difficultés et cause quelques douleurs; mais elle n'expose à aucune lésion , et la souffrance est presque dans tous les cas tolérable. Que 1 index suffise , ou qu’on soit forcé d’introduire une partie de la main , comme il vient d’être dit , on place son extrémité sur le milieu de l’angle sacro-vertébral, puison ramène le bord radial sous le bord inférieur de la symphyse des pubis, et. avec 1 ongle de l’index de l’autre main, on marque sur le bord radial le point sur lequel tombe la symphyse ; l’on retire le doigt, et l'on mesure la distance entre le point marqué et l’extrémité qui était en contact avec le sacrum. C’est la longueur de la ligne oblique qui se porte du promontoire à la partie inférieure de la symphyse des pubis; elle l’emporte sur le diamètre sacro-pubien d'une quantité qui varie suivant la hauteur et la direction de la symphyse des pubis , que les uns fixent à 6 , les autres à 13 mill. L’une ou l’autre deces déductions conduit très souvent à la mesure presque exacte du diamètre sacro-pubien. Néanmoins celte manière de procéder peut exposer à des erreurs considérables. Sur 25 bassins viciés , Bakker a trouvé que la différence entre les deux diamètres a varié de 2 mill. ( I 1 . ) à 23 mill. (10 1. 1/2J. Sur 12 bassins également mal conformés, Gitterman a trouvé !) mill. ( i 1.) pour la plus petite différence , et 2i mill. (il 1. ) pour la plus grande ; et Wellenbergh cite un bassin vicié , sur lequel le diamètre sacro-sous-pubien a 33 mill. (16 1. ) de plus que le sacro-pubien : ainsi l’on voit que le doigt lui-même expose à des erreurs assez considérables , contre lesquelles il est presque impossible de se prémunir.
Il est des erreurs d’une autre nature dans lesquelles on peut tomber. On peut prendre une des saillies transversales de la face antérieure du. sacrum pour l’angle sacro-vertébral. Il est arrive a plusieurs médecins réunis en consultation de prendre la saillie de l'articulation sacro-coccygienne fort élevée pour I angle sacrovertébral , et d'estimer à 67 mill. ( 2 po. 1/2) un diamètre dont la longueur était , par suite d’une élévation inusitée du promon-
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toire, (le 162 mill. (6 po. ). D’un autro côté, clans les bassins v iciés à un très haut degré par un arrêt de développement dans les dimensions en hauteur, on peut porter l’extrémité des doigts au-dessus de l’angle sacro-vertébral, et admettre pour le diamètre sacro-pubien une étendue beaucoup plus grande que celle qui existe réellement. Ce sont là des erreurs qu’avec de l'attention on peut sûrement toujours éviter. La possibilité de se méprendre sur les points qu’on peut sentir avec les doigts, doit faire comprendre combien il est difficile d’éviter de semblables erreurs avec les instruments dont on se propose de fixer une des extrémités sur le promontoire.
L’index seul ne peut être d’aucune utilité pour mesurer l’étendue des diamètres obliques du détroit supérieur ; mais en introduisant une partie de la main de la manière indiquée plus haut , l’extrémité de l’index peut atteindre l’une ou l’autre symphyse sacro-iliaque, et en appuyant la face dorsale de la main contre le côté opposé de l’arcade . on peut arriver à lui donner une direction qui se rapproche beaucoupde celle des diamètresobliques correspondants; mais les chances d’erreur sont beaucoup plus grandes que pour le diamètre sacro-pubien , en raison de l’obliquité plus considérable de la ligne formée par la main, à cause de la hauteur de la paroi antérieure du bassin à la racinedes branches ascendantes des ischions.
Néanmoins, si l’on soupçonne dans ces cas un rétrécissement oblique, il ne faut pas négliger de prendre ces mesures, si on peut le faire sans déterminer trop de douleur. Au reste , comme on porte le doigt au-dessous du muscle psoas , vers la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique , l’obliquité n’est pas très grande; et sur les bassins bien conformés, la différence entre les diamètres obliques menés derrière l’éminence iléo— pectinée, et sous le point correspondant de l’arcade des pubis , est d’environ 27 mill. (I po. ) ; mais ces rapports peuvent éprouver des changements très considérables par le fait de la déformation des os. Nous avons vu , en effet, que dans les déformations rachitiques il y avait souvent un évasement très prononcé de l’arcade , rétrécissement du détroit supérieur et agrandissement du détroit inférieur. Il en résulte que ces mesures devront rarement être considérées comme ayant une grande précision. Si la main tout entière peut être portée dans le vagin , ce qui est assez souvent praticable pendant le travail, on pourra, comme le recommande M. \elpeau , fléchir les trois derniers doigts , et fixer, par 1 écartement de 1 index et du pouce , l’étendue des parties du bassin qui paraissent le plus resserrées.
