CHAPITRE II

NUQUE — PARTIE POSTÉRIEURE DU COU (L. 1, p. 502).

La tégion postérieure du cou, connue aussi sous le nom de nuque, limitée, en haut par la bosse occipitale, la ligne courbe de ce nom et l’apophyse mastoïde ; en bas, par l’épine de la septième vértèbre, et les épaules ; sur les côtés, par la région susclaviculaire, est arrondie en forme de gorge au milieu, En haut, elle est plus large et déjetée en arrière. En bas, elle est plane ét plus large encore. Sa longueur n’est pas la même chez les divers sujets. Son volume ne varie pas moins. Ces particularités dépendent, en général, de la saillie plus ou moins grande, du plus ou moins d'élévation ou d’abaissement des épaules, ainsi que du développement des muscles et des autres parties molles, A lextérieur, on remarque une excavation triangulaire que limite sur les côtés la saiilié des muscles complexus, et dans laquelle je conseille ordinairement de placer les cautères. Bornée en has par l'apophyse épineuse de l’axis, cette fossetie correspond à l’intervalle qui sépare l’occipital de l’atlas, endroit par lequel on peut aisément blesser la moelle allongée, Tout à fait en bas, on voit

l'épine de la septième vertèhre, qui fait une saillie en général assez marquée, d'où le nom de proéminente, et qui resle parfois mobile à la manière d'un os sésamoïde jusque dans l’âge adulte, au point de pouvoir en imposer pour une fracture. Une bourse muqueuse la sépare quelquefois de la peau.

Ÿ 1. — Ici l'épaisseur de la peau est considérable. Les cheveux qui la recouvrent en haut descendent ordinairement jusque visà-vis de l’axis. D'autant plus adhérente qu'elle est plus inférieure, elle est assez mobile cependant pour qu’il soit possible d'en former un pli d’une épaisseur considérable, quand on veut la traverser avec un séton. Sous ce rapport, c’est le milieu de la région qui présente le plus d'avantages. On doit le préférer pour d’autres raisons encore. Le pansement, par exemple, y est plus facile. Il en est de même pour les vésicatoires. En effet, si la plaie se {rouve placée au-dessous de ce point, la bande s’applique mal, ettend, quand elle est fixée, à glisser de bas en haut, à se rouler en corde. Si le séton ou le vésicatoire est placé plus haut, les mêmes inconvénients se rencontrent, mais en sens inverse. Le cautère néanmoins parait devoir faire exception à cette règle. Les raisons qui portent à le placer de préférence dans la {ossette sous-occipitale doivent l'emporter sur les difficultés du pansement. Tissu cellulaire en grande quantité, forme très-bien disposée, tissu spongieux qui se continue avec la face externe de la dure-mère, tout enfin semble indiquer que, là, un exutoire sera mieux placé qu'ailleurs pour agir efficacement sur l’encéphale ou ses membranes. Généralement mince, la couche souscutanée adhère fortement au ligament cervical, avec lequel il semble qu'elle se confonde., Nous ayons vu, dans la région susclaviculaire, que l’aponévrose cervicale se dédouble en arrivant au bord du trapèze. Ses deux lames se confondent de nouveau sur la ligne médiane, et concourent, en se terminant ainsi, à la formation du ligament cervical, qui est, d’un autre côté, le rendez-vous commun de toutes les lames celluleuses inter-musculaires. Réduit à une simple couche fibro-celluleuse chez l'homme, ce ligament, étendu de l’occipital à la dernière vertèbre cervicale, réunit les apophyses épineuses du cou à la peau, et sépare tous les muscles du côté gauche de ceux du côté droit.

Très-nombreux, les #uscles forment dans cette région divers plans superposés. 1° Les trapèses, confondus sur la ligne médiane, au moyen de leur aponéyrose, qui s'élargit en descendant

pour constituer le losange fibreux dont l’épine de la septième vertèbre occupe le centre, présentent un premier plan qui n’est séparé de la peau que par la couche sous-cutanée. 2° Les spléñnius forment une seconde couche. En se portant à la tête, ils laissent entre eux un écartement triangulaire, dont la pointe correspond au milieu du cou, et dans lequel le trapèze repose immédiatement sur les complexus. 5° Les complevus, recouverts par le rhomboïde, le petit dentelé supérieur, et le trapèze, croisent très-obliquement la racine des splénius.

Les muscles qui ne parcourent pas toute la largeur de la région postérieure du eou peuvent être divisés en deux séries, les uns étant situés au-dessus de l’axis, les autres au-dessous. Ceux-ei forment une masse qui, remplissant les gouttières cervicales, est composée, en venant des côtés vers la ligne médiane, du sacro-lombaire, du transversaire, du long dorsal et des transversaires.épineux, en un mot, du prolongement des différents faisceaux qui entrent dans la composition du musele sacro-spinal. 4 Chaque grand droit postérieur de-la têle, étendu de l’'apophyse épineuse de la deuxième vertèbre à la ligne courbe inférieure de l’occipital, en dehors dé la crête de cet os, forme le côté d’un triangle que nous examinerons plus bas. 5° Les petits droits, se portant du tubercule de l’atlas vers les fossettes qui se voient derrière le trou occipital, sur les côtés de la crête médiane du même nom, recouverts par les précédents, sont immédiatement appliqués sur leligament occipito-atloïdien. 6° Les obliques sont disposés de telle sorte que l’inférieur se porte de l'épine de l’axis à l’apophyse transverse de l’atlas, et le supérieur de ce dernier tubercule à l’occipital, entre les deux lignes courbes, près de la terminaison du grand droit. Dans le ériangle qu'ils circonscrivent avec le grand droit, on remarque plusieurs organes importants, tels que l’artère vertébrale, le nerf sous-occipital et une partie des ligaments qui unissent les deux premiè-

res vertèbres entre elles ainsi qu’à l’occipital. Cet espace est recouvert par le grand complexus, et rempli par du tissu fibrocelluleux qui adhère très-fortement aux muscles, aux branches nerveuses, et qui se confond surtout avec le périoste et les ligaments.

2. Les artères viennent toutes de la partie antérieure du cou. 1° La branche horizontale de la cervicale transrerse se ramifie surtout entre les deux premiers plans museuleux. 20 La certi-

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cale profonde, sortant de l'espace qui existe entre les deux dernières vertèbres cervicales, fournit aux faisceaux charnus des gouttières rachidiennes, puis se porte entre eux et le complexus, pour se perdre dans ce dernier, 5° La cervicale ascendante ne donne aussi des branches aux mêmes parties que dans la moitié supérieure de la région. 4° L'occipitale, venant de là carotide externe, passe entre l’axis et l’atias, en dedans du sterno-mastoïdien, puis du splénius de la tête, pour arriver dans la région qui nous occupe. Alors elle monte en serpentant sur la face externe du grand complexus, qu’elle traverse bientôt pour se répandre dans la couche sous-cutanée du crâne. 5° La vertébrale, renfermée dans le canal des apophyses transverses, forme en sortant de la troisième une arcade à convexité postérieure et externe. Courbée en avant et en dehors, en traversant Patlas, elle se contourné bientôt en arrière du condyie, sur la face postérieure du ligament occipito-ailoïdien postérieur, qu’elle perce, ou plutôt qui lui fournit une espèce d’anneau complété par l'os occipito-basilaire, C’est ici qu’elle forme une convexité très-prononcée, et qu'elle est longtemps à découvert dans le triangle indiqué en parlant des muscles obliques.

Les veines accompagnent en général les artères, et vont se rendre dans la jugulaire interne. Les vaisseaux lymphatiques du plan sous-cutané sont rares, et vont se rendre aux ganglions cervicaux superficiels, Geux du plan profond descendent en partie dans le creux de l'aisselle ou sous le muscle sterno-mastoïdien. De là, le gonflement sympathique de l’aisselle et de la région sous-hyoïdienne, dans un assez grand nombre de maladies de la partie postérieure de la tête et du cou. J’ai souvent rencontré deux ou trois ganglions sur le splénius, entre le trapèze et le sterno-mastoïdien, recouverts par la peau et la couche celluleuse, à un pouce environ au-dessous de la ligne courbe de l’accipital,

Les branches postérieures des nerfs cervicaux en fournissent ici un certain nombre. Le plerus cervical en donne quelques autres, et le sows-occipital s'y distribue principalement, Les premiers sont placés d’abord entre les muscles splénius et complexus. Le spinal se ramifie dans le muscle trapèze. Le sousoccipital, qu'on peul considérer comme la première paire cervicale, est Le plus important de tous les nerfs de cette région. En passant entre le crâne et l’atlas, il entre immédiatement dans le

triangle circonscrit par les muscles obliques et grand droit postérieur de la tête. C’est là qu'il s’épanouit en trois branches principales, dont l’une descend, comme les branches profondes des autres nerfs cervicaux, sous le complexus, qu'elle finit par traverser. Les deux ascendantes se portent vers l’occipital, traversent aussi les muscles ou leurs interstices, s’anastomosent avec les rameaux supérieurs du plexus cervical, entre l’aponévrose et la peau, et avec d’autres filets appartenant au facial, Les nerfs postérieurs, plus abondants dans la portion sus-axoïdienne de la région du cou que partout ailleurs, expliquent en partie les douleurs si vives qu'y causent les inlammations. En y ajou- {ant la texture serrée des divers tissus, on aura de plus la raison des douleurs, quelquefois intolérables, qu’y font naître certaines tumeurs, et, enfin, de la difficulté avec laquelle le pus s'y rassemble en foyers.

\ 5. — Le squelette comprend une grande partie lle l’occipital et toute la région cervicale du rachis. Sur les côtés, on voit deux saillies qui correspondent à la partie postérieure du cervelet. L'os,extrèmement mince, y est recouvert par une couche épaisse de parties molles. On est généralement convenu qu'il ne faut pas irépaner au-dessous de la ligne courbe supérieure de l’occipital. Cependant si l'indication était positive, l'opération ne sérait ni très-difficile, ni même beaucoup plus dangereuse là que sur les autres points du crâne. Seulement il conviendrait d’agir sur le côté, et non sur la ligne médiane, ni près de la ligne courbe supérieure. On a dit aussi que les tinoles de la dure-mère ne devaient point être enlevées quoiqu’elles eussent percé le crâne. Le raisonnement et les faits semblent venir à l'appui de ce conseil. Toutefois, il est possible qu’une lumeur ait perforé les os, sans avoir pour cela désorganisé largement la dure-mère ou l'encéphale. Dans ce cas je ne vois pas pourquoi son extirpation ne serait pas entreprise, si, d’un autre côté, les progrès du mal de- Yaient entrainer la mort du sujet. Une femme mourut en jan-

vier 1825 à l'hôpital de perfectionnement, avec une tumeur dure et immobile située à la partie inférieure interne d’une des bosses occipitales. Celte tumeur, qui avait percé l'es, offrait le volume d’une noix ordinaire, et la membrane fibreuse était parfaitement saine à une ligne en dehors, Or, il est évident que son enlèvement était possible, et que l'opération aurait offert là les mêmes chances de succès que sur {oute autre partie du erâne.

Ici la colonne vertébrale est assez fortement concave. Ses apophyses épineuses sont d’inégale longueur. La première vertèbre, n’en ayant point, permet à la tête de se renverser plus facilement en arrière. Celle de [a seconde estgrosse et très-longue ; celle de la troisième esl très-courte. Les suivantes vont graduellement en augmentant jusqu’à la proéminente ; en sorte que, depuis l’axis jusqu’à la septième, il existe une échancrure remplie par les parties molles surtout. Les apophyses transverses, aussi très-courtes, diminuent graduellement de la sep- {ième et de la première à la (roisième. Leur base est traversée par un canal pour le passage de l'artère vertébrale. C’est en arrière de l'artère que passent les nerfs, et en dehors qu'ils se divisent. Les facettes articulaires, plus rapprochées de la ligne horizontale que dans les autres régions, s'inclinent de plus en plus en descendant de la seconde jusqu’à la septième ; en sorte queleur déplacement est d'autant plus difficile qu’on s'éloigne davantage de l’axis. La luxation des vertèbres cervicales au-dessous de l’axis, admise par les uns, rejetée par les autres, est certainement possible, On en possède maintenant des exemples incontestables. S'il n’y a qu'une facette qui passe devant l’autre, sans déchirure du cartilage inter-vertébral, la luxation est incomplète, et peut exisler sans paralysie ; mais si les quatre surfaces se sont abandonnées en même temps que le fibro-cartilage s’est déchiré, la paralysie se déclare à l'instant, Entre l'aflas et la seconde vertèbre les surfaces sont planes, horizontales ou légèrement inclinées en dehors. L’atlas n’a point de lames proprement dites, ni d’apophyses épineuses, ni de corps, point de ligament jaune par conséquent, ni de fibro-cartilage.

Les condyles de l’occipital, convexes, allongés, dirigés obliquement en dehors et en arrière, en rapport enfin avec les faceltes supérieures de l’atlas, ne permettent que des mouvements de flexion et d'extension; mais comme les ligaments occipitoatloïdiens sont souples et assez larges, comme l'arc postérieur de la vertèbre est mince et n’a point d'apophyse épineuse, ce double mouvement peut être porté assez loin. L’apophyse odontoïde, espèce de pivot sur lequel tourne l’atlas, fixé en dedans des condyles de l’occipital au moyen de deux courts faisceaux fibreux, ne peut presser sur la moelle qu'après avoir rompu le ligament transverse de la première vertèbre, à moins qu’elle ne passe par-dessous, cas pour lequel il faudrait que les ligaments

odontoïdiens eussent été préalablement déchirés. Chez Les enfants, il faut beaucoup moins d’effort pour produire le même effet. L'apophyse verticale de la seconde vertèbre est peu développée dans le jeune âge ; ses ligaments sont beaucoup moins résistan(s ; l’anneau qui la renferme est moins serré. Les deux premières vertèbres cervicales sont unies entre elles et avec la tète, de manière qu’un instrument vulnérant peut pénétrer dans le canal rachidien, tout en ne divisant que des parties molles, et tuer, sur-le-champ, par la lésion de la partie supérieure de la moelle. Ainsi, en enfonçant un corps piquant ou tranchant par la fossette sous-occipitale, il serait possible d'arriver sur le ligament occipito-atloïdien ou sur l’atloïdo-axoïdien, et de diviser le commencement de la moelle rachidienne. L'homme qui avait fait périr l'enfant dont parle J. L, Petit fut tué lui-même de cette façon par le père de la victime, si l’on admet toutefois l'exactitude rigoureuse de ces deux observations bizarres. Ce tambour, mentionné par Boyer, mourut de la même manière. La disposition dont il s’agit fait qu'on abat souvent les animaux en leur enfonçant un couteau derrière l'occipital; qu’en plongeant une épingle dans cette région, on peut produire la mort. Si l'instrument était porté par la partie antérieure, il ne ferait pas courir les mêmes dangers, parce que l’apophyse de l’axis empêcherait d'aller directement à la moelle.

Au-dessous de la seconde vertèbre, des blessures de ce genre ne peuvent plus avoir lieu. Les os, en effet, y sont assez bien imbriqués pour former un canal complet, dont Les parois ne pré- ‘sentent pas d'espace libre qui puisse permettre l'entrée des corps étrangers , à moins qu'ils ne fussent portés obliquement de bas en haut. Une blessure de la moelle entre la première vertèbre et l'occipital laisserait intacte la racine des nerfs pneumo-gastrique, glosso-pharyngien et grand hypoglosse. Tous les autres seraient ainsi séparés de l’encéphale entre les deux premières vertèbres. Le sous-occipital serait conservé. Entre la deuxième et la troisième, il resterait une portion du plexus cervical. Entre la troisième et la quatrième, tout ce plexus serait hors d’atteinte, ainsi que le nerf spinal, dont il n'y aurait qu’une ou deux racines de détruites. Entre la quatrième et la cinquième, le phrénique -ne serait pas altéré. Le plexus brachial serait en partie respecté. Enfin, plus bas, il n’y aurait plus nécessairement paralysie des membres thorachiques.