PARTIE ANTÉRIEURE (t, 1, p

La portion antérieure du cou comprend l’ensemble des organes placés au-devant de la portion cervicale du rachis. On y voit la fosselte sus-sternale, la saillie laryngée, la saillie sterno-mastoïdienne. La fossette sus-sternale se prolongeant dans la région parotidienne, et formant ainsi, de chaque côté, une goutlière, large et assez profonde en haut, superficielle et à peine distincte au milieu, qu’on peut appeler gouttière sternomastoidienne. Entre le larynx et la mâchoire, se remarque la gouttière thyro-maxillaire, placée en travers, et dont le fond appuie sur l'os hyoïde. Ces divers objets subdivisent le devant du cou en deux régions secondaires, une première, supérieure, sous-maxillaire ou sus-hyoïdienne, qu'on pourrait appeler aussi région sous-linguale, et une seconde, inférieure, moyenne, ou sous-hyoïdienne.

Arr, 1er. — Région sus-hyoïidienne (t. 1, p. 417 ).

Limitée en haut par la base de la mâchoire et la paroi inférieure de la bouche; sur les côtés par le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien ; plus large dans le milieu , la région sus-hyoïdienne se continue d’ailleurs avec la région paroti-

dienne. Le plan oblique qu’elle forme de haut en bas, et qui s’élève ou s’abaisse suivant les mouvements qu'exécute la langue, ou suivant les divers sujets, se transforme, chez quelques personnes, en un relief très-prononcé, une saillie en demi-lune, séparée de la mâchoire par une rainure plus ou moins profonde, et qui constitue ce qu’on appelle double menton. Très-extensible, la peau de la région sus-hyoïdienne présente assez souvent des rides transversales qui ne s’effacent point, quelle que soit la position de la tête. Le fascia sous-cutané offre ici ses trois lames. Formée par un tissu cellulaire filamenteux, dans lequel se trouvent les cellules adipeuses, la première réunit intimement à la peau le muscle peaucier. La seconde est constituée par les peauciers, qui laissent entre eux, sur la ligne médiane, un petit espace triangulaire à base inférieure. La troisième formée par un tissu cellulaire lamelleux, unie d’une manière assez lâche à l’aponévrose cervicale, adhère plus fortement au panieule charnu. C'est au-dessous d'elle que se trouvent les veines jugulaires antérieures. Simple lame celluleuse chez quelques sujets, l’aponévrose sus-hyoïdienne est, chez d’autres, d’une texture fibreuse très-prononcée. Se continuant avec celle de la parotide et du masséter en arrière, elle s’attache en avant à la base de l'os maxillaire. Elle recoit, avant de se confondre avec le fuscia cervicalis sur l'os hyoïde, une lame assez forte du ventre antérieur du digastrique. Sur les côtés et en arrière, elle se déroule. Son feuillet antérieur descend seul dans la région sous-hyoïdienne. Le postérieur, qui forme d’abord une gaîne aux glandes sous-maxillaire et sous-linguale, finit par se perdre dans la paroi inférieure de la bouche en donnant des lames moins serrées qui s'engagent entre les muscles de la langue. La forme lamellée de ce fascia fait qu'il semble facilement se résoudre en tissu cellulaire, et donne l'explication des variétés d’épaisseur qu'il présente.

(1.—Les muscles sus-hyoïdiens, destinés aux mouvements du larynx et de la mâchoire inférieure, appartiennent encore plus spécialement à la langue. Le digastrique, dont le ventre antérieur remonte obliquement de l'os hyoïde aux fossettes sous-mernlales, en contact en dedans avec son semblable, recouvert en avant par l’aponévrose, cachant en arrière une partie du muscle mylo-hyoïdien, forme un arc séparé de l'os maxillaire par un espace que remplit la glande sous-maxillaire, Son ventre

donnés par le plerus cervical et la branche inférieure du facial. Les uns restent appliqués sur la face externe de l'aponévrose, Les autres rampent plus particulièrement dans la couche celluleuse interne du peaucier. Étant presque inévitablement lésés dans l’extirpation des tumeurs sous-maxillaires, ils rendent comple de la déviation de la lèvre inférieure, que j'ai observée deux fois alors.

Ÿ 6. — Entre les muscles, le #issu cellulaire est très-fin. Sous l’aponévrose, il est lamelleux, et renferme des vésicules adipeuses. La glande sous-maxillaire en renferme une assez grande quantité, qui enveloppe chacune de ses granulations, entre lesquelles on remarque les prolongements filamenteux de son aponévrose, Se continuant avec celui des côtés du pharynx ou de la langue, plus abondant latéralement et en arrière qu’au milieu, il explique comment la suppuration profonde des tonsilles peut se faire jour au-dessous de l’angle maxillaire, de même que l’aponévrose sus-hyoïdienne oblige souvent les dépôts à se porter dans la rainure sterno-parotidienne, s'ils ne peuvent gagner du côté du menton. Sa souplesse fait aussi que les amygdales gonflées sont, en général, faciles à sentir en dedans du ligainent stylo-maxillaire.

$ 7. — Le squelette de la région sus-hyoïdienne n'existe pas à proprement parler. On ne peut faire entrer dans sa composition que l’os hyoïde et la moitié inférieure de la face interne de l'os maxillaire. Le premier, presque rudimentaire chez l’homme, tandis que dans les autres vertébrés il forme un os très-compliqué, se prolonge quelquefois jusqu’à l’apophyse styloïde, par le moyen du ligament stylo-hyoïdien, alors ossifié, le plus ordinairement. La seconde partie du squelette de cette région présente les apophyses géni, pour l'attache des muscles génio-glosse et génio-hyoïdien ; la fossette sous-génienne, pour celle du digastrique ; l’excavation sub-linguale, pour la glande de ce nom ; la fosse sous-maxillaire, qui se prolonge jusqu'à l'angle; et, plus haut, la crête myloïdienne.

N 8, — L'ordre de superposition est le suivant dans la région sus-hyoïdienne : 1° la peau ; 2° du tissu cellulaire dense ; 5° le peaucier; 4° du tissu cellulaire lamelleux, dans lequel serpentent les nerfs superficiels ; 5° l'aponévrose; 6° les muscles digastrique, stylo-hyoïdien, mylo-hyoïdien, la glande sous-maxillaire, l'artère faciale et sa veine collatérale, les ganglions

lymphatiques, une petite portion de l'artère linguale, la sousmentale et le nerf hypo-glosse; 7° le génio-glosse, le canal de Warthon, l'hyo-glosse, l'artèrelinguale, le nerf de ce nom fourni par le maxillaire inférieur, les carotides, la jugulaire interne, et les nerfs situés derrière ces derniers vaisseaux ; 8° le génioglosse et la langue ; 9 enfin, la bouche en haut, ‘et le phargux en arrière et en dedans.

ART, IL. — Région sous hyoïdienne (1.1, p. 453).

Limitée, sur les côtés, par les saillies sterno-mastoidiennes, en bas, par l'échancrure sus-sternale, la portion sous-hyoïdienne du cou présente, sur la ligne médiane : 1° une échanerure horizontale demi-circulaire qui correspond à la membrane thyrohyoïdienne ; 2° la saillie formée par le cartilage thyroïde, plus prononcée chez l'homme adulte que chez la femme et les enfants; 8° une dépression qui indique la membrane crico-thyroïdienne ; 4 la saillie due au cartilage cricoïde ; puis celle, un peu moins relevée, que détermine le haut de la trachée-artère ; 5° enfin, la dépression sous-thyroïdienne., Chez un homme adulte et de moyenne stature, la tête étant légèrement renversée, il y a six pouces de l'os hyoïde au sternum, et deux pouces et demi de l'hyoïde au sinus de la glande thyroïde. Du bord inférieur dé cette glande au sternum, on trouve également deux pouces et demi. En bas, les deux muscles sterno-mastoïdiens sont séparés par un écartement d’un pouce seulement, tandis qu’en haut il existe trois pouces de distance entre eux.

Ÿ 1. — La peau offre à peu près les mêmes caractères ici que dans la région sus-hyoïdienne. Le fascia sous-cutané, formant un feuillet unique sur la ligne médiane, se dédouble sur les côtés pour loger le panicule charnu. L’aponévrose, attachée à l'os hyoïde, reste simple jusqu'au- dessus de la glande thyroïde, qui en reçoit une espèce de sac dont les deux feuillets se rapprochent ensuite en formant des gaînes aux veines thyroïdiennes. Plus bas, ses lames se perdent, l'une en avant, l’autre en arrière du sternum. Les abcès de cet écartement devraient être ouverts de bonne heure, dans la crainte qu'ils ne se fissent jour en perçant sa paroi postérieure, Son feuillet profond se dédoublant à son tour, pénètre dans la poitrine. L'apanévrose cervicale forme autant de gaînes qu’il y a de muscles, de nerfs et de vaisseaux,

postérieur, remontant dans la région parotidienne, estplacé entre l'artère maxillaire externe, qui est en dehors, le nerf hypoglosseet l'artère linguale, qui sont en dedans. Le s/ylo-hyoidien, se bifurquant pour laisser passer le tendon du précédent, fournil une expansion à l’aponévrose cervicale, et se fixe sur l'os hyoïde. Le milo-hyoïdien, recouvert par le digastrique, est séparé de la membrane buccale par la glande sublinguale et le nerf myloïdien. En dedans, un prolongement de la glande sous- ‘ maxillaire et le nerf hypo-glosse, le nerf lingual de la cinquième paire, et l'artère Hnguale, l’empêchent d’être en contact immédiat avec le génio-glosse et l'hypo-glosse ; mais tout à fait en avant, il touche le génio-hyoïdien, qui, formant une petite colonne étendue des apophyses géni au corps de l'os hyoïde, semble n'être que le faisceau le plus inférieur du génio-glosse. L’hyo-glosse est percé par l'artère linguale à quelques lignes au-dessus de son attache à l'os hyoïde, de manière à en recouvrir une petite portion en arrière, tandis qu’elle en est ensuite recouverte. Le muscle hyo-glosse est d’ailleurs séparé de la mâchoire par la fin du muscle stylo-hyoïdien et le tendon du digastrique, de manière à circonscrire un espace triangulaire, dont le côté interne est formé par le muscle, le supérieur par la mâchoire, l'inférieur par l’aponévrose, et qui, se perdant en arrière dans la région parotidienne, se prolonge en avant vers la langue, entre les muscles mylo-hyoïdien et génio-glosse. Le stylo-glosse, petit faisceau épanoui derrière le précédent, se trouve entre la veine jugulaire, l'artère carotide interne, et les nerfs qui sortent par le trou déchiré postérieur, placés en dedans, la carotide externe, les artères et veines faciale, linguale, le nerf hypo-glosse et la cinquième paire qu’on voit en dehors. Le génio-glosse, le plus volumineux et le plus important de tous, est attaché par sa pointe aux apophyses géni. Ses fibres vont, en divergeant ou en formant une sorte d’éventail, se terminer à toute l'étendue de la face inférieure de la langue. |

$ 2. — On trouve en arrière une petite portion des deux artères carotides. Étant en dehors de l’interne, la carotide externe est croisée de ce côté par les muscles digastrique et stylohyoïdien, le nerf hypo-glosse, la glande parotide et laponévrose. En arrière, on voit la veine jugulaire interne, et les branches anastomotiques du nerf grand sympathique avec les premières paires cervicales. En dedans, elle est séparée de la

carotide interne par l'artère pharyngée inférieure, les muscles stylo-glosse et stylo-pharyngien. L'nferne se trouve iei dans les rapports qui ont été indiqués à l’occasion des régions pharyngienne et parotidienne. La faciale ou maxillaire externe suit la direction d’une ligne qui, de l’extrémité postérieure de la grande corne de l'os hyoïde, irait au-devant du masséter. Elle est tortueuse et recouverte par le digastrique, le stylohyoïdien, la veine faciale, la glande sous-maxillaire surtout avant de se recourber sur le bord de la mâchoire, et de fournir la sous-mentale, qui longe l’attache, du mylo-hyoïdien, pour s’anastomoser avec l'artère semblable du côté opposé, en passant entre ce muscle et le ventre antérieur du digastrique. Avant de lui donner naissance, l'artère faciale fournit un nombre variable de rameaux volumineux qui plongent aussitôt dans la glande sous-maxillaire ou les ganglions lymphatiques. On la découvre sans peine entre la corne de l’os hyoïde et la glande sous-maxillaire, On aurait à diviser la peau, Le peaucier, l’aponévrose, dont l’artère n’est séparée que par du tissu cellulaire, et quelquefois la veine faciale entre la grande sous-maxillaire et le muscle digastrique. La linguale est située un peu plus bas que la précédente, et sur son côté interne. Avant son passage dans le muscle hyoglosse, elle est croisée par le nerf de la neuvième paire. Jusque-là ses rapports avec les muscles sont les mêmes que ceux de la faciale. En s’avançant entre l’hyoglosse et le génio-glosse, elle est longée en bas et en dehors par le nerf hypo-glosse. Après avoir donné la sous-linguale, elle se termine en prenant le nom de ranine. Dans son trajet, depuis l'os hyoïde jusqu'à la partie supérieure du muscle hyo-glosse, elle ne fournit que des petites branches peu importantes, et . quelquefois la sub-mentale. Il suit de là que, pour y appliquer une ligature, l’incision devrait se rapprocher un peu plus de la ligne horizontale que de la partie antérieure du masséter, afin que son extrémité antérieure tendit à gagner le menton. Il suffit, pour ne point la confondre avec la maxillaire externe, de remarquer que celte dernière passe au-dessus et en dedans de la glande, tandis que la linguale se trouve plus bas et en dehors.

$ 3. — Grosses el plus nombreuses que les artères, dont elles ne suivent pas exactement la direction, les veines sont, en général, moins sinueuses, La faciale surtout doit être remarquée

sous ces différents rapports, D'abord placée en dehors, puis en arrière de l’arlère du même nom, elles’en écarte en descendant, et va se rendre dans la jugulaire interne, Cette veine, qui plonge ordinairement sous l'aponévrose, en venant de la région génienne dans la région sous-maxillaire , se porte quelquefois, au contraire, entre le /ascia du cou et le peaucier. Elle forme alors ce que l’on a nommé jugulaire antérieure. Les autres veines de la région, entourant, en général, les artères, se jettent toutes dans la jugulaire interne. Les ganglions lymphatiques sont très-nombreux dans la région sus-hyoïdienne. Plusieurs se rencontrent en arrière, en dehors et en avant des carotides. D’autres entourent la glande sous-maxillaire. Il y en a deux ou {rois au-dessus de cette glande, qui sont appliquées sur les vaisseaux faciaux. On en voit enfin quelques-uns entre le muscle mylo-hyoïdien, la mâchoire, le digastrique et l’aponévrose. Ces divers ganglions recevant les lymphatiques du pharynx, de tout l’intérieur de la bouche, ainsi que ceux de Ja face , se gonflent à l’occasion d’un grand nombre de maladies aiguës ou chroniques. Ils méritent par conséquent la plus grande attention. Leur développement peut faire découvrir des lésions qu'on n’eût pas soupçonnées dans les organes qui leur envoient des vaisseaux blancs. Les plus reculés ont fait croire plus d’une fois à l'existence d’un anévrisme. On a souvent pris ceux qui avoisinent la glande maxillaire pour cette glande elle-même, lorsqu'on la croyait fortement gonflée. Les plus antérieurs, étant assez étroitement serrés contre l'os par l’aponévrose, ont été regardés comme des cancers adhérents, auxquels on n’osait pas toucher.

\ 4. — Renfermée dans un sac fibreux, prolongement de la gaîne parotidienne et du feuillet postérieur de l’aponévrose, la glande sous-maxillaire se continue souvent avec la glande parôtide en arrière. En avant, elle se bifurque pour embrasser le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien. Remplissant la presque totalité de l’espace prismoïde indiqué en parlant du muscle hyo-glosse, elle touche l’aponévrose sus-hyoïdienne en dehors ou en bas, et peut êlre sentie sous la peau. La veine faciale est aussi quelquefois appliquée sur elle dans ce sens. En dehors et en haut, elle-appuie sur la face interne de la mâchoire. C’est par là qu’elle reçoit l'épanouissement du nerf myloïdien. En dedans, elle n’est séparée du muscle mylo-hyoïdien que par

une lame celluleuse, le nerf lingual et l’hypo-glosse. Enfin, c'est à sa partie postérieure, interne el supérieure, que se trouve l’artère faciale, qui en est tellement rapprochée, dans certains sujets, qu’elle est pour ainsi dire enveloppée dans ses granulations. La linguale ne lui est jamais collée, el se trouve toujours vis-à-vis de la face interne de son bord inférieur, dont elle est bientôl éloignée par l'épaisseur du muscle hyo-glosse. Limitée en bas par l’anse du digastrique, elle suit tous les mouvements que ce muscle imprime au larynx. Le canal de Warthon se trouve entre les musclesmylo-hyoïdien etgénio-glosse, montant vers la glande sublinguale et les côtés du frein. Les deux nerfs principaux de la langue Le suivent au-dessus et au-dessous dans une certaine étendue. De ses trois tuniques, la plus résistante est celle qu’il reçoit de l’aponévrose. C’eêt sa dilatation qui constitue la grénouillette, et ses rapports montrent que, s’il est vrai qu’on puisse, sans danger, emporter par la bouche une large portion de cette tumeur, il n’en serait pas de même par la région sous-maxillaire, où je l’ai vue former un sac proéminent comme une tête de fœtus, et qui s'étendait du côté droit du menton jusqu’à l'oreille gauche.

Ÿ 5. Nerfs. — On en trouve ici de profonds et de superficiels. L'hypo-glosse, qui, d'abord placé en dehors de la carotide externe, en dedans et au-dessus des muscles stylo-hyoïdien et digastrique, passe ensuite sous la glande maxillaire, croise l'artère linguale, et remonte sur la face externe de l'hyo-glosse, au-devant duquel il fournit de nombreux filets, pour se perdre enfin dans la langue. La branche linguale du trifacial descend au-dessous de la membrane muqueuse de la bouche, au-dessus de la glande sous-maxillaire, entre la partie supérieure du muscle hyo-glosse, dont elle est très-rapprochée, et la face interne de la mâchoire, dont elle est éloignée par l'organe salivaire, Arrivé devant le muscle basio-glosse, ce nerf s'enfonce dans le génio-glosse, pour aller aux papilles ; mais auparavant il s’est anastomosé, d’une part, au-dessus de l'organe sécréteur, avec les rameaux myloïdiens du nerf dentaireinférieur, et, de l’autre, avec l'hypo-glosse, avant de plonger dans les fibres charnues, en dedans du conduit de Warthon. On voit encore à la partie postérieure quelques filets du glosso-pharyngien, et surtout le pneumo-gastrique et le nerf ganglionaire, qui descendent entre les carotides et la jugulaire interne. Les nerfs superficiels sont

artère en dedans, renferme la presque totalité des muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, une petite portion du thyro-hyoïdien, un lobe de la thyroïde, et les artères qui s’y distribuent, les veines sous-hyoïdiennes, le plexus du nerf hypo-glosse, le côté du cartilage cricoïde, de la trachée, de l'œsophage, le nerf récurrent, l'artère carotide primitive, la thyroïdienne inférieure, les nerfs grand sympathique et pneumo-gastrique, les jugulaires interne et antérieure, enfin l'artère vertébrale, Les thyro-hyoïdiens, derniers muscles superficiels qu’on trouve dans cette région, recouverts par tous les autres, reposant à nu sur le cartilage thyroïde, sont séparés de la membrane thyrohyoïdenne, par un espace assez considérable. Les muscles longs du cou, une partie des grands droits antérieurs de la tête, situés profondément sur les apophyses transverses el le corps des vertèbres cervicales, appartient encore à la région sous-hyoïdienne.

$ 5. Arlères, — La carotide droite est plus courte, plus rapprochée de la ligne médiane, plus grosse que la gauche. En avant, la carotide gauche est d'abord séparée de la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien par un intervalle d'un pouce environ, intervalle moins considérable à droite, où l'artère est plus rapprochée du bord antérieur du musele. Elles sont ensuite recouvertes toutes les deux par la face interne de ce même muscle, et par le bord postérieur du sterno-thyroïdien. En arrière, elles reposent sur le grand sympathique, et sur les nerfs cardiaques, qui sont comme collés à leur gaîne ; sur l'artère thyroïdienne inférieure, vis-à-vis du muscle omohyoïdien ou un peu plus bas ; sur la cervicale ascendante, la vertébrale et sa veine satellite ; médiatement, enfin, sur le devant de la base des apophyses transverses cervicales et du triangle limité par les scalène antérieur et long du cou. Il suit de ces rapports qu’à la rigueur la carotide pourrait être efficacement comprimée sur la base des apophyses transverses des quatrième, cinquième ou sixième vertèbres cervicales. Près du sternum, elles ne sont éloignées l'une de l’autre que par la trachée, c’est-à-dire par un intervallé d'environ un pouce ou dix-huit lignes, tandis qu’en haut elles se trouvent séparées par toute l'épaisseur du larynx. On ne peut arriver à l'artère carotide primitive que par le côté interne, dans son tiers inférieur, ou plutôt par le côté antérieur du muscle sterno-mastoïdien dans

toute son étendue. En dehors, un instrument ne pourrait l’atteindre qu’après avoir divisé la jugulaire interne. Dans l’autre sens, au contraire, il n’y à pas de vaisseaux importants.

La division de la carotide commune ayant lieu vis-à-vis du bord supérieur du cartilage thyroïde, fait que la région soushyoïdienne renferme environ un pouce des carotides interne et externe. L’externe, qu'il vaut mieux appeler ici superficielle, est placée en avant, et même un peu en dedans de l'interne, qui est plus volumineuse, et qui reste située sur le devant du rachis, Avant d'entrer dans la région sus-hyoïdienne, l'artère carotide externe fournit ordinairement la #hyroidienne supérieure, la maxillaire externe, la Zinguale, la pharyngée inférieure et l’occipitale.

Se séparant du tronc au niveau ou un peu au-dessous de Ja corne de l’os hyoïde, pour arriver à la partie supérieure et externe de la glande thyroïde, la {hyroïdienne suit une direction tortueuse, mais en général oblique en bas et en avant. Enveloppée dans les lames profondes du /ascia cervicalis, recouverte un peu par le sterno-mastoïdien, par un tissu cellulaire, la couche sous-cutanée et la peau, elle est croisée par le rameau de l'hypo-glosse, tandis qu’elle croise le nerf laryngé supérieur et de nombreux filaments du grand sympathique. Dans ce (rajet, l'artère thyroïdienne supérieure donne un rameau hyoidien, qui se distribue à la membrane thyro-hyoïdienne. Elle en fournit un second qui descend derrière la glande, en dedans et sur le devant de la gaîne carotidienne, Un troisième, le laryngé, s'engage entre les constricteurs du pharynx et le bord postérieur du muscle thyro-hyoïdien, sur la membrane du muscle de ce dernier nom, et va se perdre dans le larynx. D'après sa disposition, le tronc de la thyroïdienne supérieure pourrait facilement être mis à découvert et lié, dans le trajet d’une ligne tirée de la corne de l'os hyoïde au-deyant et en bas du cartilage thyroïde, ou bien en faisant une incision oblique en bas et en dehors, depuis l’hycïde jusqu'au muscle sterno-mastoïdien, ou bien enfin en divisant les parties parallèlement à ce dernier muscle dans le triangle omo-hyoidien. L'artère avant d’arriver à la glande, n’est, en effet, recouverte que par la branche cervicale de la neuvième paire, quelques veines, l’aponévrose et les téguments communs.

On remarque encore, dans la région sous-hyoïdienne, deux

DU COUU. 185

artères considérables : la {hyroïdienne inférieure et la vertébrale. D’abord placée en arrière de la carotide commune et de la jugulaire interne, des nerfs pneumo-gastrique et grand sympathique, au-devant des muscles scalène et long du cou, l'artère thyroïdienne inférieure remonte ensuite, en serpentant, derrière la glande thyroïde, où elle se termine en donnantun grand nombre de branches qui s’anastomosent avec celles du côté opposé el la thyroïdienne supérieure. Du côté gauche, quand elle s’engage très-bas derrière la carotide, elle peut être postérieure au canal thoracique, et en même temps plus rapprochée de l’œsophage qu’à droite, En avant et en dehors, elle est croisée par la branche cervicale du nerf lingual. C’est en dedans et en arrière, au contraire, que se trouve le laryngé inférieur. Presque toujours la thyroïdienne inférieure se rencontre dans le haut du triangle omo-trachéal, dans la direction du muscle omo-hyoidien, derrière lequel elle est aussi quelquefois directement située. Sa ligature se pratiquerait sans difficulté en suivant le même procédé que pour la carotide, Une cinquième artère {hyroidienne naît quelquefois du tronc inuominé, mais plus souvent de la crosse aortique, et monte ensuite d’une manière plus ou moins flexueuse vers la partie inférieure de la glande, au-devant de la trachée, recouverte par les veines thyroïdiennes, l’aponévrose etla peau. L’artère vertébrale vient aussi de la sous-clavière, Croisant de dehors en dedans et de bas en haut la jugulaire interne et la carotide qui la recouvrent, elle déborde un peu en dedans, chez certains sujets, l'artère carotide commune, Elle s'engage dans le canal des apophyses transverses cervicales, qu’elle parcourt pour arriver au crâne. S’il pouvait être ulile de la lier, c’est en arrière de la carodite primitive et vers la partie inférieure du triangle omo-trachéal, qu’il faudrait aller la chercher.

Quelques-unes de ces arteres offrent encore d’autres anomalies. Les deux carotides naissent parfois d’un seul tronc, que j'ai vu s'élever jusqu’à deux pouces au-dessus du sternum. Burns, qui cite cinq cas de ce genre, indique aussi le fait d’unsujet chez lequel le tronc innominé arrivait jusqu’au bord inférieur de la glande thyroïde. En pareil cas, la trachéotomie, l’œsophagotomie, fort dangereuses en bas, seraient encore possibles supé-

rieurement. Mais lorsque la carotide droite, née de l'aorte, comme je l’ai rencontrée trois fois, est obligée de croiser la tra

chée pour se rendre à sa position naturelle, ou que celle du côté gauche vient du tronc brachio-céphalique, qui ne serail effrayé à l’idée de cette opération? Au lieu de se bifurquer à sa place ordinaire, cette artère se divise quelquefois à la base du cou, ou bien se maintient entière jusqu’au niveau de l'angle maxillaire, et d’autres fois se termine plus haut ou plus bas par une sorte de bouquet divergent. Toutes les branches qui en dérivent habituellement se trouvant ainsi déplacées, les anévrismes et les opérations qu'ils réclament pourraient mettre le chirurgien dans le plus grand embarras. Rien n’est commun comme de voir les artères vertébrales sortir de la crosse aortique, au lieu d’être fournies par les sous-clavières, à gauche surtout. Souvent aussi, soit d’un côté, soit de l’autre, ou même de tous les deux à la fois, elles ne s'engagent dans le canal des apophyses transverses que très-haut, au niveau de la cinquième, de la quatrième, de la deuxième et même de la première vertèbre cervicale, ainsi que je l’ai rencontré une fois, que’ Burns, Meckelet d’autres en citent aussi des exemples. On sent qu’alors un anévrisme de l’artère vertébrale pourrait en imposer pour un anévrisme de la carotide; qu'en cherchant à découvrir celle-ci il serait facile de blesser celle-là, ou de les comprendre toutes les deux par mégarde dans le même fil, et que dans ces cas le cerveau serait brusquement privé de sang artériel dans toute une de ses moiliés.

(4. Veines.— La jugulaire interne suit le même trajet que la carotide, au côté externe de laquelle elle est placée.

Sur le cadavre, elle est ordinairement aplatie, de manière à former un demi-canal appliqué sur la moitié externe de la carotide. Pendant la vie, son volume relatif, beaucoup plus considérable, fait qu’elle recouvre une plus ou moins grande partie de la face antérieure de l'artère. En tombant dans la veine sousclavière, elle cache ordinairement l'artère vertébrale. Sa partie antérieure reçoit un grand nombre de veines qui croisent ainsi la carotide commune. La j'ugulaire externe appartient ordinairement à la région sus-claviculaire. Quelquefois cependant onla trouve dans la région sous-hyoïdienne. Dans ce cas, elle est plus petite que de coutume. Jai quelquefois rencontré la jugulaire antérieure en même temps que l’externe, et trois fois je l’ai trouvée seule sur le cadavre. Tantôt elle reçoit la plupart des branches de la face et de la région sous-maxillaire; tantôt, au

Elle enveloppe en outre la trachée, le pharynx, se porte sur les apophyses transverses, auxquelles elle s'attache, et va se continuer, d'une part, avec le feuillet externe qui vient la rejoindre en arrière du muscle sterno-mastoïdien, de lautre avec les lamelles et l'aponévrose de la région sus-claviculaire., M. Huguier lui accorde un muscle tenseur prenant son point fixe sur la clavicule, et dont je n’ai point eu l’occasion de constater l'existence.

C'est à cause de cette disposition lamelleuse, sans doute, que le fascia cervicalis n’a que rarement été décrit à titre d’aponévrose. Cependant il ne peut guère y avoir de dissidence à ce sujet, et pour réduire ma pensée à ce qu'elle a de plus simple, je répéterai que tous les muscles, tous les vaisseaux, tous Les nerfs de la région, antérieure du cou; que la thyroïde, la trachée et l'œsophage sont enveloppés de chacun une gaine fibro-celluleuse

- plus ou moins dense; qüe ces gaines, qui se continuent les unes avec les autres, se rattachent en définitive à la gaine commune comme à un centre, et qu'elles se continuent aussi avec le tissu cellulaire ou les aponévroses de la poitrine. Cette disposition explique la rapidité avec laquelle les abcès se forment dans les inflammations profondes du cou; pourquoi le pus fuse dans divers sens, plutôt que de faire saillie sous la peau; comment ces inflammations envahissent presque toujours une grande étendue de surface. Elle fait voir aussi qu’à la région sous-hyoïdienne les foyers purulents ou autres doivent être ouverts aussitôt que leur existence est positivement reconnue, si on ne veut pas s’exposer à les voir se répandre dans la poitrine, La couche externe du fascia cervicalis, plus résistante qu'aucune des profondes, fait que les tumeurs qui naissent au-dessous sé portent en arrière plutôt que de proéminer au dehors, et peuvent ainsi comprimer la trachée, l’œsophage, les vaisseaux, etc., de manière à produire des accidents graves avant que leur volume paraisse considérable à l'extérieur. Dans les opérations il est indispensable de se la rappeler quand on veut mettre à découvert quelque organe de cette région. Tendue en forme de toile solide, au-devant de la trachée, dans la fossette sus-sternale, elle amortit la pression atmosphérique, si bien que sa destruction pourrait être suivie de suffocations et d'accidents graves du côté de la respiration, après l’ablation de tumeurs qui en comprendraient toute l'épaisseur,

(2. — Les muscles sterno-mastoïdiens, minces et aplatis chez quelques sujets, sont séparés des autres muscles par une lame aponévrotique assez épaisse. Les s/erno-hyoïdiens circonscrivent un triangle allongé dont la base est inférieure, et dans lequel on remarque de haut en bas sous l’aponévrose, le milieu de la membrane thyro-hyoïdienne, l'angle du cartilage thyroïde, la membrane et l'artère crico-thyroïdiennes, le cartilage cricoïde, l'union des deux lobes de la glande thyroïde, les veines thyroïdiennes et la trachée-artère. C’est par conséquent dans ce triangle que se pratique la bronchotomie. Le sternothyroïdien, un peu plus large que le précédent, circonscrit comme lui avec son semblable un triangle très-allongé, mais disposé en sens inverse, dans lequel on voit les mêmes parties que dans l’autre, et, de plus, en haut, une portion du muscle sterno-hyoïdien. Les deux muscles sterno-thyroïdiens sont séparés l'un de l’autre par un intervalle d'environ un pouce vers le milieu de la région, intervalle qui diminue ou s'agrandit ensuite à mesure qu’on se rapproche du sommet ou de la base du triangle.

Fixés au sternum et au larynx, les quatre muscles dont il s'agit forment, avec le fascia cervicalis, une espèce de plastron à la trachée; de façon que s'ils étaient détruits, ce conduit, plus ou moins repoussé en avant pendant l'inspiration, pourrait être comprimé par l'air et remplir mal ses fonctions dans l’acte respiratoire. L’omoplat-hyoidien, engainé dans le fascia cervicalis, croise les vaisseaux et circonscrit deux triangles. L’un de ces triangles, supérieur, limité par la région sus-hyoïdienne en haut, et par le muscle sterno-mastioïdien en dehors, peut être appelé omo-hyoïdien. On y rencontre la veine jugulaire interne, le rameau descendant de l’hypo-glosse, la huitième paire, le nerf laryngé supérieur, le grand sympathique, la carotide primitive dans la longueur, d’un pouce environ, l’origine des carotides externe et interne, celle des artères faciale, . “linguale, occipitale, et quelquefois de la pharyngée inférieure de la thyroïdienne supérieure. On y voit enfin le muscle thyrohyoïdien, une petite portion des constricteurs inférieur et moyen, le cartilage thyroïde, sa corne supérieure et le côté de la membrane thyro-hyoïdienne. L'autre espace, qu’on pourrait appeler omo-trachéal, beaucoup plus étendu que le premier, limité par le muscle omoplat-hyoïdien en haut et en dehors, par le slerno-mastoïdien en dehors et en bas, et par la trachée-

contraire, elle parait formée seulement par quelques branches thyroïdiennes qui se sont écartées de leur direction naturelle, Son tronc s'ouvre quelquefois près du larynx, dans la jugulaire interne. Plus souvent il descend isolé jusqu’au bas du cou, et s’abouche alors dans le même vaisseau; mais quelquefois aussi il va directement dans la sous-clavière, du côté gauche surtout. Il est des sujets où elle est si apparente qu’on l’ouvrirait aussi facilement quel’externe , et de la même manière sila chose était nécessaire. Placée superficiellement, quand elle remplace la jugulaire externe, elle rampe d’autres fois entre les muscles et le fascia cervicalis, qu'elle traverse,et cela, spécialement quandelle vient de la glande thyroïde. Les {hyroïdiennes sont plus grosses, proportion gardée, chez l'enfant que chez l’adulie, et chez la femme que chez l’homme. En général, le volume est en raison directe de celui de la glande. On peut les rapporter à deux ordres. Les unes, suivant la direction de leurs artères collatérales, sont un peu plus superficielles, et croisent antérieurement les carotides pour se rendre dans la jugulaire interne. Les autres se rassemblent au-dessous de la glande pour former trois, quatre ou cinq branches principales qui descendent au-devant de la trachée, où elles constituent une espèce de plexus, entre les muscles sterno-thyroïdiens et sterno-hyoïdiens. Les autres veines de la région sous-hyoïdienne viennent toutes se rendre dans l’une des branches précédentes, et ne méritent pas d’autre considération, Lafaciale et la linguale, en y arrivant au-dessous de la grande corne de l'os hyoïde, font partie de celles qui croisent l’artère carolide en haut, et qui ont été indiquées au commencement de ce paragraphe.

Les anomalies des veines du cou ne sont pas sans importance. Quand il existe plusieurs jugulaires externes, la saignée en est, en général, fort difficile, à cause de leur peu de volume. Dans une variété citée par Wilde, et que j’ai moi-même rencontrée, la branche énorme qui, de chaque côté, faisait communiquer la glande ou le plexus thyroïde avec les jugulaires, augmenterait encore les dangers et les difficultés de la trachéolomie et de l'æs0phagotomie. Très-près du cœur et dépourvues de valvules, elles permettent le reflux du sang, au point que l'ouverture d’une seule jugulaire externe a pu causer une hémorragie mortelle, On concoit par la même raison que leur inflammation doit être promptement funeste. el qu'aucune n’est plus favorable à l'intro-

duetion de l'air dans le système veineux. Ce reflux y est si manifeste, dans une foule de maladies, qu’on en voit les battements dans la fossette sus-ternale et tout le long de la rainure sternoparotidienne, ainsi que nous le remarquons encore dans les régions sus-claviculaires.

(5. — Les vaisseaux lymphatiques sont nombreux ici et assez bien connus. Les uns descendent au médiastin, d’autres vont à l'aisselle. Leurs ganglions forment d’abord une chaine autour de la çarotide et de la jugulaire internes. Quelques autres, moins volumineux, sont placés derrière le plexus sous-thyroïdien, sur le devant de la trachée. Quelquefois enfin on en trouve un sur le devant du larynx. En se gonflant, ces glandes peuvent en imposer pour différentes affections. Le développement lent et graduel de celles des lymphatiques de la gouttière carotidienne peut faire croire à un anévrisme de la carotide ou de ses branehes, ou de la thyroïdienne inférieure. L'erreur est d'autant plus difficile à éviter que les feuillets de l'aponévrose cervicale et le muscle sterno-mastoïdien leur opposent chez certains sujets une résistance qui réagit sur les vaisseaux en arrière, et trouble ainsi La circulation. Il en est de même des ganglions du devant de la trachée-artère, eu égard à la thyroïde ; tellement que, plus d'une fois, on a dit avoir enlevé cette glande, quand on avait simplement exlirpé quelques-uns des ganglions environnants, Le ganglion décrit par Burns est également susceptible d'acquérir un très-gros volume, de donner lieu à plusieurs erreurs, et d’entrainer des résultats fâcheux, puisque le malade cité par cet auteur fut ainsi conduit dans la tombe. Enfin, on en rencontre de très-petits entre l’æœsophage et la trachée autour des nerfs réçurrents. Leur profondeur rendrait encore le diagnostic de leur état pathologique plus difficile que celui des précédents.

6 6. — Les nerfs de cette région sont en très-grand nombre. 1° Le plexus cervical en fournit de superficiels et de profonds. , Les premiers, appartenant aux rameaux qui remontent vers le larynx et sous le menton, entre l’aponévrose et le peaucier, sont apiatis et durs. Les seconds sont les filets de communication avec le grand sympathique, et spécialement la branche qui s’anastomose en anse avec la neuvième paire. En se dégageant de dessous Le sterno-masloïdien, celte branche croise très-obliquement le devant de la veine jugulaire, avant de s'unir avec le filet de l’hypo-glosse. Les autres rameaux du plexus cervical passent

derrière les vaisseaux profonds du cou, 2% On trouve ensuite le rameau descendant de la neuvième paire. Séparé du tronc, ou plutôt le continuant depuis la hauteur de l'os hyoïde, il mar: che d’abord en dehors de la carotide interne, puis au-devant de la carotidé commune, sur laquelle il ést souvent comme collé. Quelquefois il abandonne ce vaisseau, pour se rapprocher davantage du larynx ou de la trachée, mais plus communément pour se porter en dehors sur la veine jugulaire. C’ést aux envi: rons du muscle scapulo-hyoïdien qu'il s’'unit à la branche descendante interne du plexus cervical, de manière à former, chez certains sujets; en arrière ou au-dessous, une sorte de plexus que quelques personnes ont nommé plexys cervical superjiciel, et dont les filets couvrent d’abord l'artère carotide primi: tive, dans le triangle oio-trachéal. 8° Le pneumo-gastrique, le plus volumineux ét le plus remarquable de tous les nérfs du cou, est recouvert en même temps par la carotide et par la veine jugulaire intérne., 4° Le laryngé supérieur, séparé du tronc de la huitième paire vis-à-vis de l’os hyoïde, se trouve d’abord derrière la carotide, près de sa division ; ensuite il glissé en dedans pôur atriver, d’une part, à la partie postérieure de la glande thyroïde, et de l’autre, sur la membrane thyroïdienne. 5° Le #erf récurrent, plus long à gauche qu'à droite, attendu qué, dans le premier sens, il passe sous la crosse de l'aorte, tandis que, dans le second, il se recourbe autour de la sous-clavière, rémonte au larynx, entre l'artère carotide qui est en dehors, et l’æsophage ou la trachée, qui sont en dedans. D'abord plus près dé l'artère, ce nerf se rapproche ensuite davantage des conduits respiratoire et alimentaire, auxquels il donne un grand nombre de rameaux. 6° Il faut noter encore les filets cardiaques, fournis par la huitième paire. Plus nombreux à gauche qu à droite, ils restent longtemps derrière le tronc de la carotide. 79 Placé plus profondément que le pneuto-gastrique, le grand sympathique est aussi caché par l'artère carotide. Une partie de son ganglion supérieur, tout le ganglion moyen, quand il existe, les deux nerfs cardiaques; et des filets accessoires en grand nombre se trouvent dans cette région.

$7. Larÿnaæ et trachée, — Situé à sur la tige médiale, le conduit laryngo-trachéal est recouvert dans toute sa tortéiletr par le double feuillet de l'aponévrose cervicale, par la couche sous-cutance, et, plus en dehors, par les muscles sterno-hyoïdiens, l’a-

ponévrose, le peaucier, enfin par la peau. Plus profondément, les artères carotides, les nerfs pneumo-gastrique, grand sympathique, et la veine jugulaire, le côtoient dans toute son étendue, Ses diverses portions ont ensuite des rapports spéciaux et doivent être examinées séparément. La nembrane thyro-hyoidienne, de la nature des ligaments jaunes, et dont la face postérieure est écartée de l’épiglotte par un espace triangulaire rempli de cellules adipeuses, ou par la glande épiglottique, n’est séparée du pharynx que par la membrane muqueuse. En avant, cette membrane est recouverte par une branche Zrtérielle et quelques petits rameaux venant de la thyroïdienne supérieure ; par le nerf laryngé supérieur, qui la perce pour entrer dans le larynx, où se rendent aussi quelques filets de lingual ; par une couche cellulaire dans laquelle sont logés les vaisseaux et les perfs qui viennent d’être notés; par les muscles omoplat-hyoïdien, sterno-hyoïdien et thyro-hyoïdien ; de plus, par l’aponévrose, le peaucier et la peau. Sa longueur est d'environ quinze lignes. Elle est plus épaisse au milieu que sur les côtés.

Le larynx, proprement dit, offre à considérer, en premier lieu, le cartilage thyroïde; ensuite, le cricoïde ; enfin la membrane crico-thyroïdienne. Le premier, plus dur et plus disposé à s'ossifier que le second, forme une saillie échancrée sur son bord supérieur, saillie qui proémine fortement en haut, chez l'homme surtout. Sous ce rapport, la différence est même si grande dans les deux sexes, qu’à la rigueur il suffirait de toucher le larynx chez l'adulte pour les distinguer. Sa longueur est d'un pouce à peu près. Sa face externe forme deux plans inclinés en arrière. Sa face interne présente deux autres plans qui renferment les parties essentielles du larynx. C’est dans l’angle rentrant qui résulte de leur adossement, à deux lignes au-dessous de l’échancrure médiane supérieure, qué se trouve l'extrémité antérieure des cordes vocales, puis, un peu plus bas, le muscle thyro-aryténoïdien. Le cartilage cricoide, de dimension d'autant plus grande qu'on l’observe plus en arrière, est surmonté, dans ce dernier sens, par les cartilages aryténoïdes, qui s’articulent avec lui de telle sorte qu’ils peuvent, selon moi, se fléchir en avant et sur les côtés. En arrière, il est recouvert par les muscles cricoaryténoïdiens postérieurs et latéraux. Ensuite il correspond à l'origine de l’œsophage, ou bien à la fin du pharynx. Sur les côtés se trouvent les muscles crico-thyroïdiens. En avant, il n'y

a point d'organes particuliers. Il est rare que la glande {hyroïde soit placée à celte hauteur. C’est à son niveau que le tronc du nerf récurrent se perd dans les tissus, de même que le nerf laryngé supérieur s'épanouit au-dessus du cartilage thyroïde. La Membrane crico-thyroïdienne, large dé quatre à cinq lignes transversalement, de trois à quatre de haut en bas, est de la même nature quoique beaucoup plus forte que la membrane thyro-hyoïdienne. Simplement destinée à remplir l'espace qui sépare les cartilages cricoïde et thyroïde, elle est susceptible de se plisser en se raccourcissant, par le mouvement qu'exercent les deux cartilages l’un sur l’autre. Aucun organe important ne la croise en avant, si ce n’est l'artère crico-thyroïdienne.

Formant presque toujours une anse complète, l'artère cricoïdienne pourrait donner lieu à une hémorragie inquiétante. Lorsqu’elle est d’un certain volume, lors, par exemple, qu’elle représente la thyroïdienne entière, elle, fournit souvent une branche descendante qu’il serait impossible d'éviter en incisant transversalement au-dessous du cartilage thyroïde. Les deux excavalions ou ventricules que présente le larynx à son intérieur expliquent pourquoi les corps étrangers s’y arrêtent si souvent. x

La trachée repose, par sa portion membraneuse ou son quart postérieur, sur l’œsophage. En devant et sur les côtés, elle est immédiatement enveloppée par la glande thyroïde.

+ $ 8. — Le corps thyroïde est enveloppé dans une espèce de bourse fibro-celluleuse. Les deux lobes qui le constituent sont quelquefois presque complétement séparés. Quand la bride qui les réunit se trouve placée à sa partie inférieure, elle laisse tout à fait libre, dans le sinus qui en résulte, le larynx avec trois ou quatre anneaux de la trachée, et permet de pratiquer aisément la laryngo-trachéotomie. Dans d’autres cas, ses deux moitiès sont confondues par presque toute l'étendue de leur bord interne. Alors le conduit aérien est totalement caché par la glande, depuis le larynx jusqu'aux cinquième, sixième et même quelquefois jusqu’au septième anneau cartilagineux. En avant, cetle glande est recouverte par les muscles sterno-thyroïdien, et, sternohyoïdien, souvent, par un ruban charnu particulier qui semble la suspendre à l'os hyoïde. En arrière elle est creusée en forme de gouttière pour loger le commencement de da {ra- -chée, dont elle n’est séparée que par une couche celluleuse assez

ji 6,

densé, Par lës côtés, elle repose Sur les nerfs laryngés inférieurs, un peu sur l'œsophage à gauche, sur l'artère carotide primitive et sur l’origine des principales divisions des artères qui porterit son nom. |

Ses tumeurs, retenues par l’aponévrose cervicale et les muscles, se portent quelquefois en arrière, en comprimant la trachée et les autres organes qui se rencontrent dans ce sens, de manière . à faire naître des accidents graves. C’est pour faire cesser ces accidents, autant que pour débarrasser le sujet d’une désorganisation funeste par elle-même, que les chirurgiens ont manifesté tant de fois le désir d'enlever le corps thyroïde. Mais il est facile de comprendre les difficultés d’une semblable opération. La division inévitable des quatre ou cinq artères thyroïdiennes exige des ligatures multiplites, et peut donner lieu à une hémorragie très-fâcheuse. Étant pourvue d’une enveloppe fibreuse assez solide, on conçoit que la glande thyroïde puisse se transformer en kysie, et que quelques chirurgiens aient pu donner le conseil de lui appliquer, comme je l’ai fait moi-même deux fois avec succès, la thérapeutique de certaines hyüärocèles. Son tissu rougeâtre et homogène en explique très-bien aussi les dégénérescences gomimeuse , hydatique, et montre que les squirrhes, les tubercules, les abeès, les concrétions calcaires que j'y ai observées, peuvent également s'y développer.

9. Au-dessous de la glande thyroïde; la érachée-artère correspondant à la fossetie sus-sternale de la région sous-hyoïdienne, est recouverte par du tissu cellulaire lamelleux et filamenteux, où se rencontre une assez grande quantité de vésicules adipeuses, et quelquefois par un ou plusieurs ganglions lymphatiques. Malades, ces ganglions peuvent en imposer pour un anévrisme du commencement des carotides el des sous-clavières, ou être pris pour un développement pathologique du thymus, qui, chez l’enfant,remontenaturellement un peu dans l’espace sus-sternal. D'un autre côté, ce tissu cellulaire est quelquefois le siége d’inflammations aiguës où chroniques qui se terminent par suppurätion. Les abcès qui en résultent sont en général difficiles à reconnaître, à cause de l’aponévrose derrière laquelle ils sont placés. 11 est bien essentiel cependant de les ouvrir de bonne heure; car ils fusent avec la plus grande facilité dans le thorax, Le thymus peut la recouvrir aussi même chez l'adulte, M, Hu-

DU COÙ, 191 guier m'a dit avoir constaté que chez l'assassin Lacëhairé il s'élevait jusqu'à la glande thyroïde.

On trouve ensuite, en allant des parties profondes vers la peau, les veines thyrüïdiennes inférieures, l'artère de ce ñhom, quand elle existe, l’'aponévrose tiès-épaisse, enfin la couche cés-biiànée. Plus en dehors, les rapports de la trachée ne sont pas tout à fail les mêmes à gatiche qu’à droite. Lés feuillets aponévrotiques et les muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien, la recouvrent bien également des deux côtés; mais l'artère carotide primitive, plus antérieure et plus superficielle, en est plus rapprochée à droite qu'à gauche. Il suffit d'après cela que le canal aérien glisse de quelques lignes à droité, quand ôn pratique latrachéotomie au bas du cou, pour que l'instrument puisse, à la rigueur, tomber sur l'artère céphalique, comme il est arrivé à un étudiant en médecine qui voulait secourir un de ses amis tombé en asphyxie,

$ 10, OEsophage. — L'œsophage, simple continuation du pharynx, commence vis-à-vis de la quatrième ou de la cinquième vertèbre cervicale. Sa partie supérieure se trouve, par conséquent, comprise dans la région sous-hyoïdienne. Placé d'abord sur la ligne médiane, derrière le cartilage cricoïde, l'œsophage s'incline ensuite légèrement à gauche, de manière à dépasser de quelques lignes la trachée artère dans ce sens. Attaché d’une manière assez serrée à la gouttière postérieure de ce canal, il est en partie caché par elle à droite, et longé par le nerf laryngé inférieur, puis la carotide. A gauche la glande thyroïde le recouvre plus immédiatement ; il est croisé par l'artère thyrotdienne inférieure ; la carotide en est aussi un peu moins éloignée. ‘Parmi lés variétés anatomiques qui pourraient augmenter les dangers de l’œsophagotomie, il ne faut pas oublier celle de l'artère carotide droite, naissant à gauche ou du sommet de la poitrine, et passant entre l’œsophage et les vertèbres ou ia trachée, comme on en a observé des exemples que je rappellerai dans la région sus-claviculaire. C’est alors aussi qu’une pointe, qu’un instrument, qu’un caustique, qu'un corps étranger solide, introduit dans l’œsophage, exposerait à la blessure des vaisseaux sous-claviers ou carotidiens. La région sous-hyoïdienne n’a pas de squelette qui lui appartienne en propre. Elle repose sur le corps des quatre dernières vertèbres cervicales, formant ici une convexité qui paraît servir de point d'appui aux tiges métalliques

dont quelques bateleurs introduisent dans leur œæsophage une des extrémités, pendant que l’autre reste libre au dehors.

$ 11. Remarques. -— Nulle part on ne trouve autant d’objets réunis dans un aussi petit espace ; nulle part, non plus, les maladies, les blessures, les opérations, ne sont plus dangereuses. L'adossement de l’œsophage et de la trachée fait que les corps étrangers passent souvent d’un de ces canaux dans l’autre, ou les traversent tous deux pour aller perforer soit l'artère carotide, soit l'artère sous-clavière, soit même l'aorte, soit quelquesunes des veines correspondantes, et faire naître une hémorragie promptement mortelle. L'épanchement d'air qui suit les déchirures de l’un, explique l'emphysème qu’on voit parfois , naître du cou et se répandre ensuite sur tout le corps, de même que les aliments qui s’échappent de l’autre causent bientôt, en s'infiltrant, une violente inflammation et des abcès, ou de la suffocation, si, comme dans le cas que m’a communiqué M. Gendron, ils passent dans la trachée. La poitrine empêchant de mettre à nu les artères du cou, au-dessous des anévrismes qui en occupent la partie inférieure, fait que les chirurgiens, remarquant en outre que la carotide ne donne aucune branche avant sa bifurcation au niveau de l’os hyoïde, ont pris le parti de faire la ligature de ce vaisseau au-dessus de la tumeur. Cette opération, pratiquée une fois en France par M. Panard, et neuf à dix fois en Angleterre ou en Amérique, à déjà procuré plusieurs succès inespérés. La disposition foliacée des tissus et leur peu d'épaisseur portent à penser qu’il ne suffirait pas toujours de les déplacer, comme on le fait dans la rhinoplastique, pour fermer les fistules aériennes, surtout quand elles ont leur siége dans l’échancrure thyro-hyoïdienne. Aussi ai-je cru, dans deux cas de ce genre, devoir les rouler en cône après en avoir détaché un lambeau, que j'ai pce e et fixé dans l'ouverture à la manière d’un bouchon.

ART. III, — Région sus-claviculaire (t.1, p. 474).

$ 1. — La région sus-claviculaire, circonserite, en ‘devant, par les régions sous-hyoïdienne, sous-maxillaire et parotidienne ; en arrière, par le bord du trapèze ; en bas, par la clavicule et la première côte, forme un triangle à base inférieure. On voit au milieu un creux, plus profond chez l'adulte que chez l'enfant,

chez l'homme que chez la femme, chez les sujets maigres que chez les sujets gras, et qui augmente ou diminue selon que l’épaule s'élève ou s’abaisse. La peau, épaisse, forte et peu-extensible en haut, reprend dans le creux sus-claviculaire tous les caractères qui la distinguent dans la région sous-hyoïdienne. Ici, comme dans la région précédente, la couche sous-cutanée enveloppe le muscle peaucier. Le fascia cervicalis, beaucoup moins régulier que dans la région sous-hyoïdienne , se compose de plusieurs feuillets, qu’il est possible d'isoler dans quelques endroits. Diverses lames qui ont fourni des gaînes aux parties profondes de la région sous-hyoïdienne viennent s'unir à la face interne de son feuillet profond, où leur densité s'oppose à l'isolement facile des vaisseaux et des nerfs, qu’elles semblent destinées à protéger. Untissu cellulaire filamenteux et des vésicules adipeuses assez abondantes se mêlent à ses lamelles. L'espèce de feutre cellulaire qui en résulte, se continuant avec le creux de l’aisselle, fait que les phlegmasies et le pus passent facilement d’une de ces régions dans l’autre en suivant les nerfs el les vaisseaux ou leurs interstices. L’abondance du tissu cellulaire et sa fusion avec l’aponévrose entre les principaux muscles, expliquant la tendance des tumeurs et des abcès superficiels à devenir profonds, servent de base à leur tour au précepte de donner issue de bonne heure aux foyers purulents qui peuvent se développer sous la peau.

$ 2. Muscles. — 10 Le sterno-mastoidien, qui appartient à la région précédente, se confond en haut avec le splénius. Sa face externe, recouverte par la veine jugulaire, les branches mastoïdienne, auriculaire et sous-maxillaire du plexus cervical, est souvent croisée près de sa racine, par les veines de l'épaule, 20 Le frapèze, renfermé entre deux lames de 1 aponévrose, n’est séparé de la peau que par la couche celluleuse ; mais sa face antérieure est éloignée des muscles omo-hyoïdien etscalène postérieur par une excavation assez profonde , remplie d'un tissu cellulaire simple ou graisseux. 5° L'angulaire du scapulum suit la ligne postérieure de la région, et se voit à découvert entre les deux précédents, au moment où il s’insère sur les apo- . physes transverses des vertèbres. Une couche graisseuse et celluleuse, plus ou moins épaisse, le sépare du trapèze, Sa face antérieure est éloignée du haut de Ja poitrine et du splénius par un tissu cellulaire Jâche et très-exlensible, qui fait communiquer

194 pDÜ Cou.

la région sus-claviculaire avec l'espace compris entre le grand déntelé,les muscles intercostaux et lé rhomboïde. 4° Le scapulohyoidièn, qui se convertit souvent en un tendon, lors de son passage sous le Sterno-masloïdien, croise obliquement de bas en haut l'artère et la veine sous-clavière, les trois où quatre premiers nerfs qui vont former le plexus brâchial, les deux muscles scalènes, le nerf phrévique et l'artère cervicale ascendante. Il s'unit quelquefois à la convexité postérieure de la clavicule. Alors une lame fibreuse s’en détache ordinairement, pour remplir le sinus qui résulte de la réunion de la clavicule, de l'âäcromion et de l’apophyse coracoïde. En remontant au-devänt des scalènes, l'omoplat-hyoïdien circonsérit un triangle fort important, qu'on pourrait nommer espace omo-claviculatre, et qui est lui-même subdivisé en deux par le scalène antérieur, Dans sa portion interne, on rencontre la fin des deux veines jugulaires et de la sous-clavière, les vaisseaux vertébraux, thyroïdiens inférieurs, la veine 4cromiale, le nerf phrénique, les artères sus-scapulaire, cervicales postérieure et ascendante, la mammaire interne, la sous-clavière, l'origine des derniers nerfs cervicaux. Dans sa partie externe, se voient aussi les vaisseaux sous-claviers, les veines sus-scapulaireset cervicales transverses, l'artère scapulaire postérieure, les trois derniers nerfs cervicaux et le prémier dorsal, enfin une partie du musele scalène postérieur de la première côte. Avec le trapèze et le stef no-mastoïdien, le muscle scapulo-hyoïdien limite un autre/riangle, qui pourrait être nominé o0-frapézien, et dans lequel on trouvé le plexus cervical où l’origine des branches qui en partent, la quatrième et la cinquième paire, qui vont au plexus brachial; diverses branches des vaisseaux cervicaux transverses , et, dé haut en bas l'extrémité supérieure des muscles splénius, angulaire, scalène postérieur; enfin, plus profondément, lé petit complexus et une des anses de l’artère vertébrale. Les sca/ènes forment quelquefois trois ou quatre faisceaux distincts, mais le plus ordinairement il n’y en a que deux. L’un, postérieur, se fixe principalement à la seconde côte. L'autre antérieur, plus court et plus arrondi, descend en dedans et en ayant pour s’at: tachér au tubercule dela première côle par une espèce de tendon. Les deux muscles scalènes sont séparés par un triangle dans le: quel se trouvent : 1° l'artère sous-clavière, tout à fait en bas et un peu en aÿant; 2° plus haut et en arrière, le premier nerFin-

tercostal réuni au septième nerf cervical, puis le sixième de ce dernier nom ; 3° plus haut encore, un petit faisceau charnu qui descend quelquefois de la face postérieure du scalène antérieur sur l'extrémité costale du postérieur ; 4 enfin, au-dessus de ce faisceau, dans le sommet du triangle, les deux premières branches des nerfs qui vont à l’aisselle. Son côté interne, longé par le nerf du diaphragme, transforme en triangle l’espace qui le sépare du muscle long du cou, et dans lequel sont placés les vaisseaux vertébraux.

$ 3. Artères. —- 19 La sous-clavière forme ici une véritable arcade, dont la convexité regarde en haut. Pour mieux apprécier ses rapports, il convient d’en faire {rois portions, c’est-àdire de la considérer dans trois points différents, en dedans du sealène antérieur, entre les deux scalènes, entre ces muscles et la clavicule. On voit par là que je lui conserve le nom de sousclavière jusqu'à son entrée dans l’aisselle, au lieu de lui accorder celui d’axillaire à partir des muscles scalènes, comme le font divers auteurs, je ne sais à quel titre.

A droite, le tronc de la sous-clavière, plus gros, plus court et plus superficiel qu'à gauche, naît de l'artère innommée, et se porte ensuite presque transversalement sur la première côte. Sa face antérieure, recouverte par le nerf phrénique et par le nerf vague, et ensuite cachée par la veine sous-clavière et par la jugulaire interne, qui en se terminant, est écartée de la carotide par un petit espace triangulaire dans lequel on voit l'artère que nous examinons, le nerf preumo-gastrique, et des filets du ganglion cervical inférieur. Les muscles sterno-thyroïdien, sternohyoïdien, la portion sternale du steruo-mastoïdien, éloignent toutes ces parties du feuillet superficiel de Paponévrose, et sont eux-mêmes séparés des veines et de l'artère par une lame fibrocelluleuse très-forte qui se prolonge dans le thorax sur le tronc brachio-céphalique. Croisée en arrière par le nerf récurrent et des rameaux du grand sympathique, elle repose sur le ganglion cervical inférieur, et, plus profondément, sur le muscle long du cou, et l’apophyse transverse de la première vertèbre dorsale, En bas, supportée par le cul-de-sac supérieur de la plèvre, elle correspond au sommet du poumon; en haut, elle se voit dans le triangle des scalènes et long du cou, où elle se trouve en rapport avec l'artère vertébrale, la thyroïdienne inférieure, le premier nerf dorsal, et beaucoup de filets du nerf ganglionaire,

196 DU cou.

À gauche cette première portion de la sous-clavière plus longue, plus profonde et moins grosse, vient presque perpendiculairement de la crosse de l'aorte. La veine du même nom la croise en se portant à droite. Les nerfs vague et diaphragmatique sont plutôt en dedans qu’en avant. Le canal thorachique la croise aussi, tantôt en arrière et au-dessous, tantôt en avant et au-dessus, pour se rendre dans la veine sous-clavière. En dedans, elle ést côtoyée par la carotide et les nerfs cardiaques gauches. En dehors, elle reste plus longtemps en rapport avec la plèvre et le poumon que du côté droit. £

Immédiatement appliquée sur l’échancrure de la première côte et la fin du scalène postérieur dans sa deuxième portion, l'artère sous-clavière est un peu moins rapprochée du scalène antérieur que du postérieur. Au-dessus et légèrement en arrière se voit la réunion du premier nerf dorsal avec le septième cervical. Elle est en outre enveloppée ou recouverte par des lamelles fibro-celluleuses assez épaisses et plus ou moins denses. Entre la clavicule et ce dernier muscle, l'artère sous-clavière. assez fortement inclinée en bas, est d'autant plus difficile à atteindre, qu'on la cherche plus près de l’aisselle. Elle glisse d’abord sur la première côte, puis un peu sur la seconde et la face externe du scalène postérieur. Enfin, elle arrive sur le muscle grand dentelé. Sa partie supérieure ou externe est côtoyée par le cordon inférieur du plexus brachial. En avant, elle est recouverte par la veine sous-clavière, qui remonte quelquefois un peu plus dans le creux sus-claviculaire, près du scalène , mais de manière qu’en passant sous la elavicule, elle se trouve en dedans. Ensuite elle est recouverte en avant et en haut par le tissu cellulaire, quelques ganglions lymphaliques, un plexus veineux, l’aponévrose cervicale, le peaucier et les téguments. Venant de la portion gauche et postérieure de la crosse de l'aorte, l'artère sous-clavière droite passait derrière l'œsophage, les deux muscles scalènes et les nerfs du plexus brachial, avant de se rendre dans l’aisselle, chez un sujet dont m’a parlé M. Huguier.

20 Les autres artères de la région sus-claviculaire sont toutes fournies par la précédente. La vertébrale, la mammaire interne, l’éntercostale suptrieure naissent en dedans du scalène. La première a été examinée dans la région sous-hyoïdienne., Les deux autres appartiennent au thorax. Nous n'avons donc à voir ici que l’origine de la thyroïdienne inférieure, les cervicales ascen-

DU COU. 197 dante, transverse et profonde ; la sus-scapulaire, et quelquefois l’acromiale. La fhyroidienne inférieure, un peu plus en dehors que la vertébrale, placée derrière le muscle sterno-mastoïdien, en dedans du scalène antérieur, monte d’abord parallèlement à ce muscle, pour passer, après un pouce environ de trajet, derrière la carotide. La cervicale ascendante, continuant la précédente, s’applique bientôt sur le devant du muscle en dedans duquel elle était en bas. La sus-scapulaïire, venant aussi parfois du tronc de la thyroïdienne, passe entre les muscles scalène et sterno-mastoïdien, puis se rapproche ordinairement de la clavicule, dont elle suit la direction. Croisant les nerfs du plexus brachial, en allant à l’'échancrure coracoïdienne, elle se trouve croisée à son tour par la veine jugulaire externe et les branches sus et sous-claviculaires du plexus cervical, Quand elle naît en dehors du scalène, elle fournit le plus souvent l’acromiale, qui remonte aussitôt sur lesommet de l’épaule. La cervicale-transverse, qui naît encore assez souvent du tronc de la thyroïdienne, se recourbe aussitôt en dehors, et se porte dans la dépression sus-elaviculaire, cheminant entre les mêmes muscles que la susscapulaire, qu’elle surmonte plus ou moins. Sa marche est flexueuse. Des deux branches qui la terminent, l’une passe audevant du muscle angulaire et l’aütre entre ce muscle et le trapèze.

50 Les principales variétés anatomiques des vaisseaux sousclaviers ne peuvent être passées sous silence. Soit qu’elle vienne du tronc brachio-céphalique, soit qu’elle naïsse de la crosse aortique comme je l'ai vu deux fois, l'artère sous-clavière du côté droit peut se contourner de manière à se glisser de gauche à droite, entre la trachée et l’œsophage, si ce n’est entre l'œsophage et le rachis, avant de se placer entre les scalènes. La même chose se voit encore quelquefois, quand celle de droite prend son origine à gauche de la courbure de l'aorte. D’autres fois c’est le tronc innominé qui se porte à gauche et donne l’artère sous-clavière de ce côté. Je l’ai vue passer au-devant du scalène antérieur, tandis que la veine était au-dessous. Dans un autre cas elle était double, et embrassait ce même muscle dans sa bifurcation. Un autre sujet me l’a présentée en avant, en même temps que la veine. Celui-ci peut à son tour passer entre les scalènes avec l'artère. Sur un cadavre disséqué par Morgagni,

elle était double jusqu’à l'entrée de Ia jugulaire, Robert men-

tionne un cas où elle proéminait tellementau-dessus de Ia clavicule, qu’elle fut percée et comprise dans le fil qu’on avait placé autour de l'artère.

On m'a moñtré dans les pavillons de l'école pratique un sujet dont les deux veines sous-clavières prolongeaient séparément dans la poitrine, au lieu de se réunir au cou pour constituer la veine cave supérieure.

. N 4. Veines, — 1° La sous-clavière n'est pas disposée de la même manière à droite et à gauche. De ce dernier côté elle continue de marcher vers la partie postérieure du muscle sternomastoïdien opposé. Cette portion de la sous-clavière gauche reçoit les veines thymiques, thyroïdiennes inférieures, vertébrales, mammaires internes, et se trouve immédiatement placée derrière l’échancrure sus-sternale et les muscles qui couvrent les parties postérieures de l'articulation sterno-claviculaire. De chaque côté, la veine sous-clavière est ensuile séparée du devant de l'artère par le sçalène antérieur. Au delà, elle s’en rapproche, s'applique immédiatement sur ce vaisseau, et finit par se placer tout à fait en dedans. En avant, elle est couverte par l’origine du muscle sterno-thyroïdien, par la clavicule, puis par le muscle sous-clavier. Son côté inférieur repose sur la première côte, le ligament costo-claviculaire et la face supérieure du muscle de ce nom. Elle n'est recouverte en haut que par du tissu cellulaire, par différentes veines qui viennent s'y rendre, par laponévrose, les fibres du peaucier, enfin par la peau. 2° La jugulaire externe se porte obliquement dans la direction du trapèze. Née, par beaucoup de branches, dans la région parotidienne, elle tombe dans la sous-clavière, vers le milieu du creux sus-claviculaire, assez souvent après avoir reçu les veines de l'épaule. Étant parallèle à la direction du peaucier qui la recouvre, si on l’ouvre en long, les fibres charnues ne sont pour ainsi dire qu'écartées, {andis qu’on les coupe nécessairement si la division est faite en travers. Dans le premier cas, le sang doit couler difficilement à cause de la tendance naturelle de la couche musculaire à fermer la petite plaie. Dans le deuxième, ces mêmes fibres en se contractant, agrandissentau contraire l'ouverture, et favorisent ainsi l'émission sanguine. Séparée des parties profondes par l'aponéyrose cervicale dans lPexcavation sus-claviculaire, elle est assez éloignée des nerfs cervicaux descendants. Néanmoins il n’est pas rare de la voir se rapprocher beaucoup du muscle omo-

DU COU. 199 hyoïdien, qu’elle croise à angle aigu. Les cervicales ascendante él transverse, sus-scapulaire, acromialé, Suivent presque toujours la direction des artères du même nom, quoiqu'ellés soient plus volumineuses et constamment plus superficielles. Les deux premières s'ouvrent dans la jugulaire interne, et les dernières dans la sous-clavière. Avant de se terminer où én se terminant, elles forment assez souvent uné éspèce de plexus en dehors du muscle Sterno-mastoïdien ét au-dessus de la élavicule. 30 La veine jugulaire interne n'appartient à la région-susclaviculaire que par sa terminaison. Placée derrière le mugcle sterno-mastoïdien, au-devant et en dehors du scalène antérieur, elle s'éloigne un peu de la carotide et laisse entre elle et célte artère un petit triangle allongé, déjà cité. En dehors, on l’aperçoit dans le creux de la région. A gauche, elle tombe dans la veine sous-clavière, un peu en dedans du point où le canal thorachique se termine, et se continue à droite presque directement avec la veine cave supérieure. 4° Les vaisseaux /ymphatiques arrivent ici du cou, de l'épaule , et d'üne partie de l'extérieut dé la poitrine. On y trouve surtout un très-grand nombre de ganglions placés lés uns sous le sterno-mastoïdien, ou defrière Ja clavicule, et les autres dans la cavité sus-claviculaire.

‘ (5. Nerfs. — Recouvert presque en totalité par le muscle sterno-mastoïdien, le plexus cervical appuie sur le devant et sur la partie externe des scalènes. 1° La branche sous-maxillaire du plexus se recourbe sur la face externe du sterno-mastoïdien, pour entrer bientôt dans la région sous-hyoïdienne. Une autre, qui se recourbe de la mêmé manière et inoute dans la région parotidienne, est l'auriculaire antérieure. Uné troisième se porte perpendiculairement en haut et parcourt ainsi le sommet de la région : c’est la branche mastoïdienne. Le nerf spinal descend entre les muscles angulaire et trapèze. Il est, du reste, assez profondément situé derrière l’aponévrose, quand il entre dans le muscle trapèze. Les rameaux sus ou sous-claviculaires, sus-acromiens, cervicaux descendants ét profonds, divergent sous l’aponévrose, entre les musclés trapèze et sternomastoïdien, et sont situés, pour la plupart, au-devant de l’omoplat-hyoïdien, mais plus en arrière que la veine jugulaire externe. 2° Le diaphragmatique, naissant des troisième et quatrième paires cervicales, semble assez souvent sortir du plexus de ‘ce nom. Croisant les branches qui Yont au plexus

brachial, il descend sur le devant du scalène antérieur, profon dément caché sous le muscle mastoïdien, en dehors de la jugulaire interne, En pénétrant dans la poitrine, il passe entre la veine et l'artère sous-clavière, vis-à-vis du point de réunion des deux premières portions de ce dernier vaisseau. 5° Le {horachique externe ou postérieur va se perdre dans le grand dentelé, après être né desquatrième etcinquième branches cervicales audevant du scalène postérieur. 4° Les nerfs du plexus brachial, renfermés dans l’écartement des deux scalènes, sont cependant disposés de manière que la sixième paire cervicale, ainsi que le cordon résultant de l'adossement de la septième avec le premier nerf dorsal, se trouvent séparés des autres par le pelit faisceau charnu qui se porte souvent de la face postérieure du scalène antérieur sur le devant de l'extrémité costale du scalène postérieur. Alors l'artère sous-clavière et ces deux premiers cordons sont dans un espace à part, dans un véritable triangle, dont la base est représentée par la première côte. Les seconds, moins bien isolés, n’en sont pas moins renfermés dans un espace triangulaire aussi, mais dont la base, lrès-allongée, repose sur le devant du scalène postérieur. L’artère est toujours la première, en partant du tubercule de la côte. En même temps qu'il est plus élevé, le nerf se trouve aussi plus en arrière, et repose sur le muscle, tandis que la sous-clavière est réellement appliquée sur l'os. D'une couleur jaune pâle, l'artère s’aplatit sur le corps qui la soulève, tandis que le nerf est blanc rougeàtre, plus dur, plus arrondi.

Tous ces nerfs se rapprochent en descendant. Au moment de s'engager sous la clavicule, ils forment un faisceau, une sorte de paquet, dont l’arrangement n'est pas toujours le même. Dans ce trajet, ils ne se sont séparés de la poitrine ou de la partie inférieure du cou que par du tissu cellulaire et quelques ganglions lymphatiques. En haut et en dehors, ils sont longés par le muscle angulaire du scapulum et l’omo-hyoïdien, qui est plus superficiel, En rapprochant de l’aisselle, le cordon le plus inférieur, qui était d'abord placé en haut et en arrière sur la première côte, finit par se trouver en avant, en restant toutefois un peu en dehors. De son côté, la sixième paire cervicale se rapproche beaucoup aussi de l'artère. Elle la touche même à son passage sous la clavicule, et se trouve quelquefois alors placée derrière. On ne doit pas oublier qu'avant d'entrer dans le creux

de l’aisselle, les cordons que nous venons d'examiner, outre le nerf thorachique postérieur, donnent encore quelques autres branches (les thorachiques antérieurs } qui vont ordinairement se perdre au-devant de la poitrine. L'un de ces rameaux, plus constant que les autres, doit être plus particulièrement noté : c’est celui qui naît assez souvent par deux racines, dont l’une passe derrière l'artère sous-clavière, pour se réunir à l’autre qui se trouve en avant, et former ainsi une espèce d’anse.

5° Le pneumo-gastrique n'appartient, à proprement parler, à la région sus-claviculaire qu’au moment où il s'engage dans la cavité du thorax. A droite, avant de passer devant l'artère, il est placé vis-à-vis des vaisseaux vertébraux, qui le séparent du devant des apophyses transverses et de la partie externe du muscle long du cou. Éloigné de la trachée-artère par la carotide, du scalène antérieur par la jugulaire, il est recouvert par la veine sous-clavière, par l'articulation sterno-claviculaire. C'est ici que le nerf laryngé inférieur s'en détache, au-devant de l’artère, sur laquelle il se contourne pour remonter derrière et se porter vers l'œsophage et la trachée, en formant une espèce de cercle nerveux.

$ 6. — Le squelette de la région sus-elaviculaire est composé de la elavicule et de la première côte. Ces deux os laissent entre eux un espace triangulaire à base externe. Le plan de cel espace, perpendiculaire lorsque l'épaule, fortement portée en arrière, est relevée aussi haut que possible, reste horizontal, au contraire, quand la clavicule abaissée est fortement portée en avant. Le ligament costo-claviculaire, disposé de manière à borner assez promptement les mouvements de la clavicule en haut et en avant, n'y est séparé de la veine sous-clavière que par une couche cellulo-graisseuse, en général peu épaisse. Le musele sous-clavier se prolonge sur la face inférieure de la clavicule jusqu'’auprès du point où cel os reçoit l'insertion des ligaments coraco-claviculaires. Les vaisseaux et les nerfs sous-claviers sont disposés là de la manière suivante : d'abord la veine, ensuite l’artère, qui est plus en arrière; puis le cordon le plus inférieur du plexus brachial, recouvrant un peu le devant de ce vaisseau ; enfin, les autres branches du même plexus, placées plus en dehors et en arrière. Plus en dehors, cel espace n’est rempli que par du tissu cellulaire, de la graisse, des glandes lymphatiques, des filets nerveux et des branches vasculaires, C'est par 1à que

les liquides morbifiques, formés dans la région sus-claviculaire, au-dessous de l’aponévrose, fusent et descendent dans l'aisselle ou derrière le (thorax. L’artère et la veine peuvent y être comprimés au point que leur calibre soit complétement effacé dans certaines positions de l'épaule, quand on porte cette partie du membre en bas et fortement en arrière, par exemple. Il peut arriver ainsi qu’un individu se couche de telle manière que le poids du corps porte principalement sur le devant de l'épaule. . Alors le pouls peut n'être pas sensible au poignet ; circonstance qui embarrasserait beaucoup le médecin, s’il n’en devinait pas la cause. C'est aussi une ressource qui ne serait pas à négliger dans certains cas d’hémorragie de l'artère axillaire. Les nerfs traversant un point plus large du triangle, font que la compression doit être nécessairement moins prompte et moins complète. Cependant, quand le rapprochement des os est poussé très-loin, et qu’il dure quelques instants, un engourdissement pius ou moins prononcé ne tarde pas à prouver qu’elle a lieu. La première côte est importante sous plus d’un rapport. Son cartilage de prolongement, large, épais, très-fort et très-court, fait, pour ainsi dire, corps avec elle et avec le sternum, Son extrémité vertébrale présente une tête arrondie, et non pas une double facette. Sa tubérosité n’appuie pas sur l'apophysé transverse. Les ligaments qui la fixent au rachis, moins forts, moins fibreux que pour les côtes suivantes, sont autant d'éléments de mobilité. En la suivant du sternum vers la vertèbre, on voit que sa face supérieure est d’abord large, horizontale et tant soit peu relevée. Le ligament costo-clavieulaire s’y attache 6bli« quement de dedans en dehors, et du bord postérieur vers l’antérieur, d’où une goultière circonscrite par la elavicule et creusée sur la face postérieure du ligament qui supporte alors la veine el l'artère sous-clavières, S'inclinant ensuite légèrement en dehors et en arritre, elle présente, dans ce sens, une dépression superficielle, sur laquelle repose la veine, Arrive le tubercule, où s'attache le scalène antérieur, puis la gouttière qui loge l'artère. Le tubercule est un peu plus large en dedans qu’en dehors, parce que la gouttière artérielle est presque transversale, tandis que la dépression veineuse est oblique en arrière, Ici, la côte est un peu moins large. Enfin, le reste de sa surface s'élargit de nouveau, se relève, reprend la position horizontale ‘et reçoit l’attache d’une partie du scalène postérieur,

DU où, | | 205 (7: — Voici maiñlénant quel est l'ordré de superposition pout arriver à la première côte par la région sus-claviculaire : 1° la peau; 2° une couche celluleuse peu épaisse ; 5° le inuscle peaucier, dans la moitié antérieure de la région seulement ; 4° une autre couche cellulaire, mince, lamellée, qui supporté le peaucier et dans laquelle rampe la veine jugulaire externe; 50 l’aponévrose qui se dédouble en avant et en arrière pour envelopper les muscles stérno-mastoïdien et trapèze ; Go beaucotp de tissu cellulaire, de la graisse, des ganglions Iymphatiques, les nerfs du plexus cervical, des veines el des artères secondaires ; tout à fait en bas, la veine sous-clavière, le muscle omo-hyoïdien ; 7° le nerf phrénique, le muscle scalène antérieur; 8" les nerfs du plexus brachial, l'artère sous-clavière ; 9° Le scalène postérieur et l'os. |