CHAPITRE PREMIER

PAROIS THORACHIQUES.

Art. 1.— Région sternale (1. 1, p. 521).

Limitée en haut par la région sous-hyoïdienne, en bas par l'épigastre, et sur les côtés par les mamelles, la région sternale présente : 1° au milieu et de haut en bas, l’échancrure sus-sternale ; 2° sur les côtés, la proéminence due à la tête des clavicules ; 3° au-dessous , chez les individus maigres, une série de creux et de reliefs qui sont en rapport avec les espaces intercostaux et les cartilages qu'ils circonscrivent ; 4° chez les personnes qui ont de l’'embonpoint, au contraire, une saillie allongée parallèlement à l’axe du corps, et qui est due aux museles et au tissu cellulo-graisseux.

$ 1.—La peau y est plus épaisse au milieu que latéralement. La couche sous-cutanée forme , chez les sujets maigres, une toile très-extensible en dehors ; sur la partie moyenne, elle devient pius dense, et se confond avec les ligaments sterno-costaux, Depuis la claviculejusqu’à la sixième côte, l'aponévrose

n'est constituée que par une simple lame, qui se confond audevant du sternum avec le périoste et la couche précédente. Plus bas, an remarque un feuillet véritablement fibreux, qui de- Vient d'autant plus épais qu’on approche davantage de l'épigastre, |

2.—Le muscle grand pectoral, s'attachant sur une ligne courbe dont la convexité regarde celle du côté opposé, laisse sur le sternum un espace libre, plus large en haut et inférieurement qu’au milieu. Le relief qu'il forme, en s’insérant aux cartilages sterno-costaux, indique assez bien le trajet de l'artère mammaire interne, Son bord inférieur , en général assez saillant, se terminant sur la sixième côte, est un guide à invoquer quand on a besoin de compter ces os. Le muscle droit de L’abdomen, s'entre-croisant ordinairement en dehors avec ladernière dentelure du précédent, s'attache quelquefois sur le côté de la basé de l’appendice sternal, et toujours sur les septième et huitième côtes. Ses fibres sont assez souvent comme coupées sur le bord épigastrique de la poitrine par une intersection fibreuse , bien plus complète en avant qu’en arrière, et qui adhère forteà l’aponévrose.

Il n’est pas rare de Yoir l'extrémité supérieure du musele droit se porter plus haut, en tout ou en partie, atteindre même jusqu’à l'origine du sterno-mastoïdien, et représenter ainsi la disposition naturelle de plusieurs mammifères. D’autres faisceaux surnuméraires ont encore été vus surdifférents points. Tantôt c'est un petit muscle particulier qui descend de l'extrémité supérieure du sternum vers l’un des cartilages sterno-costaux, en bridant le muscle grand peetoral, Tantôt , au contraire, ce n’est qu’un faisceau détaché des museles grand peetcral, droit au sternomastoïdien. Ces muscles anormaux, que j'aisouvent rencontrés, peuvent soulever assez la peau pour former des reliefs qu'il faudrait se garder de prendre pour un gonflement pathologique.

Une petite portion du grand oblique de l'abdomen se trouve dans la partie inférieure et sur les limites externes de la région, entre les muscies droit, grand pectoral, et grand dentelé, avec lequel ses digitations s'entre-croisent. Les espaces qui séparent les cartilages sont remplis par le tiers antérieur des muscles intercostaux internes, dirigés en bas et en dedans , mélange de faisceaux charnus et de rubans aponévrotiques, et séparés des muscles précédents par une couche celluleuse d'autant plus

distincte qu'on s'éloigne davantage de la ligne médiane. Derrière le squelette, entre les cartilages et Ia plèvre. on rencontre le triangulaire du sternum, qui semble se continuer en dehors avec les intercostaux internes. La portion antérieure du petit oblique et du diaphragme s'attache en outre à la face interne du bord inférieur de la partie sternale du #horax.

$3.—Les artères viennent ici de l’axillaire, de la sous-clavière et de l'aorte, par l’intermède des branches thorachiques antérieures, acromiales et mammaires ; les premières se perdent dans la peau, la couche celluleuse superficielle, le grand pectoral et la couche lamelleuse profonde, en s'anastomosant avec les secondes. Née de la sous-clavière, vis-à-vis del’artère vertébrale, la mammaire interne descend , en se portant en avant, derrière le cartilage de la première côte, à quelques lignes en dehors de l'articulation sterno-claviculaire, et continue de marcher ainsi en diminuant graduellement de volume, jusqu'au sixième espaceintercostal. Étant séparée de la cavité thorachique par la plèvre et par le muscle triangulaire dont elle laboure quelquefois les fibres, cette artère touche immédiatement les cartilages qu'elle croise, et n’est éloignée des muscles intercostaux que par une couche cellulo-graisseuse habituellement très-mince.

Pour découvrir ce vaisseau, il faudrait inciser de préférence sur le troisième espace intercostal, parce qu'il est le plus large ; on aurait à diviser la couche sous-cutanée, les fibres du grand pectoral, une couche lamelleuse mince, les fibres les plus internes du muscle intercostal, enfin du tissu cellulaire peu abondant. D'après la position et le calibre de la mammaire, on voit qu’un coup d'épée, qu'un instrument piquant quelconque produirait une hémorragie dans la région sternale, d'autant plus sûrement qu’il aurait porté plus près des côtés de l'os principal, et que cettehémorragie serait d'autant plus dangereuse que la blessure aurait lieu plus haut. Toutefois, comme elle s’en éloigne parfois de près d’un demi-pouce, latéralement, on conçoit aussi qu’un corps vulnérant pourrait passer entre elle et le sternum sans la blesser. ;

Les branches principales de la mammaire interne sont les antérieures et les externes. Les premières traversant les muscles intercostaux près de leur extrémité sternale, pour arriver dans la couche sous-culanée, où elles s’abouchent avec les rameaux de l'artère axillaire, Chez la femme, une d’entre elles offre parfois

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# un volume considérable et se ramifie dans la glande mammaire. Les externes se portent en dehors, complètent les arcades intercostales, et augmentent de volume à mesure qu'elles sont plus inférieures. Enfin le tronc lui-même, en se bifurquant près du cartilage xyphoïde, donne immédiatement un gros rameau qui passe au-devant de cet appendice pour former une arcade avec une branche semblable du côté opposé, arcade quelquefois assez volumineuse pour qu’on puisse en distinguer les battements à travers la peau. s

$ 4. Veines. — On en trouve souvent deux pour l'artère mammaire interne, et toujours une pour chacun des autres canaux artériels. Ces vaisseaux n’ont rien de bien important sous le rapport chirurgical. Les vaisseaux /ymphatiques placés audevant du muscle grand pectoral remontent dans les ganglions du cou. La couche profonde se porte directement dans l’aisselle et communique, en outre, avec les lymphatiques de la cavité thorachique. 11 existe quelquefois un ganglion dans la rainure qui sépare le bord inférieur du grand pectoral des autres parties. Les terminaisons des branches intercostales sont les seuls nerfs qu'on remarque dans le quart inférieur de cette région, qui reçoit supérieurement des filets assez nombreux du plexus axillaire et l'épanouissement des branches sus-claviculaires du plexus cervical.

$ 5. — Le squeletle comprend ici la totalité du sternum, les cartilages sterno- costaux et l’extrémité sternale de la cela vicule.

La nature des mouvements que doit exécuter la c/avicule l'empêche de se luxer aussi souvent qu'on pourrait le croire au premier abord. L'espèce de capsule qui l’attache au sternum, très-forte en haut, se trouvant unie, d'autre part, à l’échancrure sus-sternale et à l'os semblable du côté opposé, fait qu’elle résiste longtemps avant de laisser échapper l'os dans ce sens. Il est vrai qu’au moment de son abaïssement, la clavicule agit sur la première côte comme un levier du premier genre; mais la disposition de l'épaule en général, et de l’'omoplate en particulier, s’oppose à ce que ce mouvement soit porté assez … En opérer la rupture des ligaments. Enarrière, elle fait saïllie dans le sommet du thorax, et répond: 1° du côté

- droit, à la (erminaison de la veine sous-clavière gauche, autrone innominé, qui en est séparé par lattache des muscles sterno=

thyroïdien et sterno-hyoïdien ; 2° du côté gauche, à la même veine et à l'intervalle qui sépare les artères sous-clavière et carotide gauches.

Malgré ces dispositions défavorables, les luxations de la clavicule, en arrière, sont cependant extrêmement rares. La raison s'en trouve dans la force de la capsule fibreuse, du ligament costo-claviculaire, et dans la position du scapulum, En bas, toute espèce de déplacement est impossible. En avant, il n’en est pas de même. En effet, l'articulation n’esi soutenue, de ce côté, que par le tendon du muscle sterno-mastoïdien, et par le ligament antérieur. En outre, rien ne borne les mouyements de l'extrémité acromiale de la clavicule, en arrière, et l'épaule se présente bien plus avantageusement aux puissances externes par sa face antérieure que par la postérieure. Il n’y a donc rien d’étonnant que sa luxation en avant soit la plus fréquente et presque la seule possible. Je dis, presque la seule possible, car le fait qu’en a publié M, Pellieux est peut-être l'unique exemple bien circonstancié qu’on possède encore aujourd’hui de luxation de la clavicule en arrière. Cet état de l'articulation fait en outre que, pour remédier aux luxations en avant, il suffit, ainsi que je l'ai démontré, de porter et de fixer le coude sur l’appendice xiphoïde, de anière que la main du côté malade reste appuyée sur l’épaule du côté sain.

Le sternum offre une épaisseur d'environ huit lignes, épaisseur qui est plus considérable vis-à-vis des carlilages que dans les intervalles, et plus grande surtout dans ce qu'on appelle la poignée de l'os. Dans l’enfance, il est formé de différentes pièces, quiconservent quelquefois leur mobilité dans l’âge adulte, surtout les deux premières. Susceptible d'élévation et d’abaissement pendant la respiration, comme suspendu à l'extrémité de cartilages flexibles, flexible lui-même jusqu’à un certain point, le sternum doit être très-difficile à fracturer, et encore ne semble-t-il pouvoir se rompre que par cause directe. Cependant l'exemple rapporté par David, et dans lequel on voit qu’un homme, tombant de très-haut sur le cartilage ensiforme, se fractura l'os sternal par contre-coup, au milieu de sa longueur, s’est reproduit plusieurs fois depuis. Chaussier en a fait connaitre un second. MM. Comte el Martin en ont publié un trois, recueilli sur des femmes qui, pendant la violence du travail, s'étaient renversé le tronc avec force en arrière, J'ai vu la même

chôse sur un homme. On pénse bien, du resie, que dans ces

fractures produites par une cause ou par l’autre, les désordres intérieurs doivent plus occuper le chirurgien que la lésion du sternum. La consolidation en est d’ailleurs très-prompte, à cause de la grande vitalité de l'os, qui est, en outre, interposé entre deux couches fibreuses d’une certaine épaisseur. Il importe seulement de maintenir les fragments dans Pimmobilité, ce qui est facile, en obligeant la respiration à se. faire aux dépens du diaphragme. Sa position superficielle pérmet d’ailleurs d’en reconnaître facilement la erépitation et le moindre déplacement. La résistance qu’il oppose aux collections de l’écartement antérieur du médiastin rend compte des déviations qu’elles subissent, et montre comment elles ont pu se porter dans les espaces intercostaux, dans la région sous-hyoïdienne, à l’épigastre, ou s'épancher dans les cavités splanchniques.

Des cartilages élastiques et flexibles unissent les sept premières côtes au sternum, et s'appliquent les uns sur les autres

. par l'extrémité antérieure de leur bord inférieur pour les cinq derniers, Ils sont disposés de manière que le premier, le plus court, le plus fort et le plus intimement soudé avec les deux os qu’il réunit, est celui surtout qui s’oppose à ce que la première côte soit réellement plus mobile que les suivantes. En examinant successivement les autres, on leur.reconnait plus dé mobilité et plus de longueur jusqu’au septième inclusivement.Quoique les cinq derniers se raccourcissent gradueilement, ils sont plus mobiles encore, parce que leur réunion n’a lieu qu'au moyen de faceltes qui permettent un glissement plus ou moins étendu, et parce qu'ils deviennent aussi beaucoup plus minces.

La faculté que les cartilages ont de fléchir sous l’action des violences extérieures et de reprendre aussitôt leur position naturelle, permet aux coups de contondre violemment les organes internes sans les fracturer, et d'amener ainsi inflammation et dés abcès, ou un épanchement de sang dans la plèvre, le péricarde ou le devant du médiastin. Leur élasticité fait aussi

- qu'une, fois brisés, il leur arrive de reprendre si bien leur

ace qu'aucune espèce de déplacement n’a lieu, quoique - À cause fracturante ait pu en porter très-loin les fragments du côté des viscères. Les {rois premiers espaces que ces car-

tilages laissent entre eux sont plus larges que ceux qui les % suivent. Le sixiëéme est déjà fortement rétréci, et c'est une des raisons qui devraient porter à choisir le cinquième si on voulait ouvrir le péricarde. Dans ce point on n’est pas obligé de diviser le grand pectoral. Le muscle droit du ventre est extrêmement mince. Souvent même il ne monte pas jusque-là. L'’enveloppe du cœur en est plus rapprochée que de tout autre, et l'artère mammaire interne se bifurque plus bas.

$ 6. Résumé. — D'après ce qui précède, on voit que sur la ligne médiane les blessures tomberaient directement sur le cœur ou les gros vaisseaux; tandis que sur les côtés, elles pourraient aussi comprendre les poumons. Il faut remarquer, par anticipation, que les plaies pénétrantes, par instruments tranchants ou piquants, sont plus dangereuses dans les espaces intercostaux inférieurs et près du sternum, qu’à la partie externe, à cause du tronc de la mammaire interne et de ses branches. Toutes ces parties, d’ailleurs, sont disposées dans l’ordre suivant : 10 la peau, épaisse et serrée dans la gouttière sternale, souple, extensible sur les parties latérales ; 2 la couche sous-cutanée, divisible en trois lames devant le muscle grand pectoral, où elle est quelquefois très-épaisse, fibreuse sur la ligne médiane, et dans laquelle se ramifient des artérioles, des filets nerveux et des veines plus ou moins grosses; 5° l’aponévrose, distincte dans le quart inférieur de la région seulement; 4° le muscle grand pectoral, une petite portion du droit antérieur de l’abdomen, les artères principales et les nerfs profonds; 5 le sternum, les cartilages, les muscles intercostaux; 6° une couche lamelleuse, l'artère sous-sternale ; 7° le muscle triangulaire du sternum et la plèvre.

ART. Il, — Région spinale (t. 1, p. 537).

Limitée supérieurement par la région postérieure du cou, en bas par le bord inférieur des côtes flottantes ou le tubercule épineux de la dernière vertèbre dorsale, et, sur les côtés, par le talon des côtes, la région postérieure du thorax prete nie sur la ligne médiane, dans sa portion interscapulaire, une crête peu saillante due aux épines rachidiennes ; sur les côtés deux rainures ou goulitières, dont la profondeur varie beaucoup chez les

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divers sujets ; plus en dehors, les saillies musculaires, d'autant plus prononcées que l'épaule se porte davantage en avant; enfin, le bord postérieur de l’omoplate.

( 1. — La peau, plus épaisse encore qu'à la partie postérieure du cou, n'en diffère d’ailleurs que par son adhérence, qui est moindre, et parce qu’elle est unie d’une manière beaucoup plus solide aux épines vertébrales. Divisible en plusieurs lames par la mactration, serrée, dense, la couche sous-cutanée est composée d’un tissu lamelleux et filamenteux, dans lequel se voient des cellules adipeuses molles, rougeâtres et allongées.

L’aponévrose, mince et lamelleuse dans quelques endroits, est épaisse et fibreuse dans d’autres. Les faces antérieure et postérieure du trapèze et du grand dorsal sont tapissées par un feuillet extensible, peu épais, qui leur adhère fortement, et dont les couches s'adossent et se confondent pour former une lame plus distincte, près de l’angle inférieur du scapulum, dans le petit espace triangulaire qui sépare ces deux muscles. Un autre feuillet bride les gouttières vertébrales. Se prolongeant jusqu'au cou sur le splénius, en se dédoublant pour embrasser le dentelé postéro-supérieur, il se confond en bas, sur le petit dentelé inférieur, avec l’aponévrose de la région lombaire, pour se fixer aux apophyses épineuses des vertèbres dorsales d'une part et sur le talon des côtes de l'autre. Ainsi l’aponévrose du grand dorsal peut être considérée comme fournissant des feuillets d’enveloppe à tous les muscles du dos, et surtout une lame

-très-régulière qui en sépare le plan superficiel du plan profond, . V2. Muscles. — Les uns, plus ou moins larges, aplatis, forment un plan superficiel ; les autres sont allongés, réunis en masse et placés profondément.

La moitié inférieure des érapèzes représente ici un triangle dont la pointe serait fixée sur la dernière vertèbre dorsale, tandis que les deux angles de sa base iraient se perdre sur l’épine de l’omoplate. Recouvert par une lame fibro-celluleuse qui appartient à l’aponévrose, par la couche sous-cutanée et par la peau, le trapèze est séparé du plan profond par Je rhomboïde, le grand dorsal et les lamelles du tissu cellulaire. Recouvert par le précédent, le grand dorsal, assez fortement uni au petit dentelé inférieur, n’adhère à l’aponévrose profonde qu’au moyen de lamelles molles, rares et extensibles. En se dégageant du trapèze, près de, l’angle du scapulum, il forme le bord inférieur

d’un petit espace triangulaire dont il sera parlé à l’occasion de la région costale, et par lequel un instrument pourrait pénétrer dans le creux de T'aisselle, sans diviser d’autres muscles que le grand dentelé. C’est aussi par cette espèce d’ouveriure que du pus ou d’autres fluides pourraient passer de la région dorsale entre le côté du thorax et le muscle grand dentelé, remonter dans la région sus-claviculaire, descendre dans la région costale, ou bien enfin venir de toutes ces régions dans celle qui nous occupe actuellement.

Le rhomboïde, cachant le petit dentelé supérieur, se trouve ‘éloigné du talon des côtes par un espace variable suivant la position de l'épaule. Cet espace, se prolongeant entre la portion costale de l’aisselle et le musele grand dentelé, communique directement ayec la région sus-claviculaire. Les petits dentelés postérieurs, allant des épines dorsales à la partie externe du talon des côtes, ont pour action commune de tirer les ares osseux du thorax en arrière et en dehors, de manière que le supérieur élève ces os, tandis que l’inférieur les abaisse. Les muscles profonds, remplissant les gouttières vertébrales, comprennent la portion dorsale des inter-épineux dorso-lombaire, du sacrolombaire, du long dorsal, du transversaire épineux, du complexus, du splénius et du transversaire du cou. Les sur-costaux descendant obliquement en dehors de la partie externe d’une articulation costo- transversaire à la côte qui est au-dessous, en se prolongeant jusqu'à la seconde; leur usage est d'élever les côles.

\5. Artères. — La cervicale descendante, venant de la sousclavière, se ramifie au-devant du muscle rhomboïde, et donne en général à la couche musculaire superficielle, avant de s’anastomoser dans le muscle grand dorsal avec l'artère scapulaire commune. Chaque artère intercostale fournit une branche postérieure qui passe entre le corps des vertèbres, le ligament costo-transversaire inférieur, et deux apoplhyses transverses, pour se glisser d’abord entre les muscles sacro-lombaire et transversaire épineux, où elle se divise ensuite. Alors l’un des rameaux se rapproche de la ligne médiane, en se portant vers la peau. L'autre s’en éloigne, au contraire, et passe entre les muscles sacro-lombaire et long dorsal pour aller se perdre aussi dans la Couche superficielle et La peau. Enfin, l'artère intercostale elle-même, renfermée dans l’espace du même nom, ne

gagne réellement sa gouttière protectrice que vers le talon de la côte. Elle en est encore assez éloignée, vis-à-vis du sommet de l’apophyse transverse, pour qu’un instrument tranchant ou piquant puisse aisément l’atteindre. Du reste, admirons ici, comme dans une foule d'autres points, la disposition des parties. Si, en effet, la masse musculaire qui protége en arrière ce vaisseau contre l’action des corps extérieurs, devient de moins en moins épaisse à mesure qu’elle se porte en dehors, l'artère, d’abord libre au-dessous de la côte, s’en rapproche tellement ensuite, qu’elle se place presque en totalité sur sa face interne.

Les veines se comportent comme les artères. On n’en connaît pas de particulières. Toutes vont se rendre dans les veines azygos par les intercostales, et dans celles du bras et du cou par les cervicales et les sous-scapulaires. L'azygos dorsale, figurée par Godman, et qui, née par deux racines latérales à la partie inférieure du cou, se prolonge, à la manière de l’artère basilaire ou de la spinale, jusqu’auprès des lombes, mériterait seule quelque attention si elle était constante. Les vaisseaux lymphatiques de la couche profonde se portent, pour la plupart, dans les ganglions de l’aisselle. Les superficiels vont presque tous dans la région sus-claviculaire. D’après cette disposition, les maladies de la peau et de la couche cellulo-graisseuse doivent plus particulièrement réagir sur les ganglions du cou, tandis que les altérations des parties profondes produisent le gonflement de ceux de l’espace axillaire. |

Outre le spinal, qui se perd dans le muscle trapèze, quelques filets des branches profondes du plexus cervical qui se prolongent jusqu'au rhombhoïde, et quelques autres rameaux donnés par le plexus brachial, la région dorsale reçoit encore les branches postérieures des nerfs rachidiens. Ges derniers suivent les artères, se divisent comme elles et viennent aussi se ramifier dans la couche superficielle et la peau. Le nerf intercostal, inférieur à l’artère, se place également sous Le bord de la côte, et se divise quelquefois avant d'abandonner la portion dorsale du thorax. |

(4. — Les vertèbres dorsales sont disposées de manière que leur corps, plus étendu dans le sens antéro-postérieur que transversalement, forme une sorte de tige concave en avant, qui proémine dans le thorax. Cette concavité antérieure présente des nuances presque infinies,

Une autre courbure se remarque sur le côté gauche et dans le tiers supérieur de la colonne, à l’endroit sur lequel repose l'aorte dans la poitrine. La formation de ces courbures est d’ailleurs une chose toute mécanique. Comme la tête est plus pesante en avant qu'en arrière, les muscles postérieurs se tiennent dans un état de contraction presque permanente pour maintenir l'équilibre, et ne peuvent manquer de faire proéminer la colonne vertébrale en avant dans sa portion cervicale. La pesanteur des viscères du thorax, d’une part, le poids de la tête et du cou, de l’autre, tendent à entraîner le haut de la poitrine en avant; maïs comme la ligne de gravité ne tarderait pas à dépasser la base de sustentation, la masse des muscles sacro-lombaire et long dorsal réagit fortement sur les deux tiers inférieurs du rachis dans la portion dorsale, et produit ainsi la convexité qui se voit dans le haut de cette région.

Dans les actions ordinaires de la vie, la plupart des hommes

se servent plus souvent du membre thorachique droit que du gauche. Alors, en mème temps que plusieurs muscles de l'épaule droite tirent la portion correspondante de l’épine, ceux du côté opposé, qui remplissent les goutlières rachidiennes, tendent à rapprocher les vertèbres cervicales des dernières dorsales, afin de maintenir laligne centrale du corps dansune position convenable. De là une des causes de cette courbure latérale qu’on attribuait, avant Bichat, et qu’il convient peut-être encore d’attribuer, à la position de la crosse de l'aorte. Qu'on applique maintenant ce mécanisme aux courbures pathologiques, et l’on comprendra facilement dans quel sens elles doivent se faire le plus souvent, ainsi que l'importance des moyens orthopédiques lorsqu'il n’y a pas de désorganisation.

Les apophyses épineuses des vertèbres dorsales presque horizontales d’abord, s’inclinent, s'imbriquent fortement au milieu, pour seredresser en bas. Superficielles et solidement unies à la peau, elles font qu’en les suivant du doigt on peut voir si la colonne est déviée. Toutefois, comme quelques-unes d'entre elles peuvent être inclinées à droite ou à gauche, ou faire une saillie plus considérable que de coutume à l'extérieur sans qu'il y ait réellement maladie, le chirurgien devra y regarder avec soin avant de se prononcer. Leurs lames, courtes, très-épaisses, descendent les unes derrière les autres.

Les/aceltes articulaires des vertèbres, très-obliques, presque

perpendiculaires même en bas et pourvues pour la douzième d'une sorte de crochet découvert par M. J. Guérin, sont disposées de manière que les inférieures, placées derrière les supérieures, regardent en avant et en dehors. Les apophyses transverses sont remarquables par leur épaisseur, leur longueur, et surtout par leur inclinaison en arrière ; ce qui augmente d’autant la profondeur des gouttières vertébrales à l'extérieur, et des excavations thoraciques dans la poitrine.

Le canal rachidien, étroit, presque cylindroïde, fournit ici des nerfs aux parois thoraciques et abdominales, aux membres inférieurs, et la première branche seulement du plexus brachial; en sorte qu’une blessure de la moelle, entre la séconde et la troisième vertèbre dorsale, par exemple, ne paralyserait pas les membres supérieurs. Pour suspendre l’action nerveuse dans les jambes, il faudrait que l’altération eût lieu vers la septième ou la huitième, attendu que ces nerfs se portent vers les trous de conjugaison en suivant une ligne d’autant plus oblique qu’ils sont plus rapprochés des lombes.

Les côtes présentent ici une courbure toujours très-prononcée, mais qui varie cependant suivant l’âge et les sujets. Chez l'enfant, elle est beaucoup moins marquée que chez l'adulte, toute proportion gardée. Aussi la poitrine paraît-elle comprimée sur les côtés, dans les premières années de la vie. Quand cette disposition persiste après la puberté, les omoplates proéminent ordinairement davantage en arrière, De là ce qu’on désigne sous le nom deportrine ailée. Il semble alors que les côtes soient rentrées sous les épaules.

Les espaces intercostaux sont étroits dans la région dorsale, et d'autant plus qu’on se rapproche davantage des vertèbres. Entre le talon des côtes et le muscle sacro-lombaire, les espaces intercostaux ne sont recouverts que par le grand dorsal, le trapèze ou les petits dentelés, et l’on arriverait par là dans le point le plus profond des cavités pectorales.

La région dorsale offre quelquefois une côte de plus de chaque côté. Cet excès de côtes tient souvent à l'existence d'une vértèbre surnuméraire, carles colonnes de vingt-cinq pièces sont loin d’être rares.

En reprenantles dvaiues parties qui viennent d'être examinées de l'extérieur, vers l’intérieur, on les trouve dans l’ordre sui- Yant : 19 la peau; 20 la couche sous-cutanée ; 3° les feuillets

fibro-celluleux qui se réunissent en bas pour former l’aponévrose, él qui renferment les muscles trapèze, grand dorsal, rhomboïde et petits dentelés ; 4° les muscles profonds; 5° les vertèbres, les côtes, les muscles intercostaux, les artères et les nerfs du même nom.

ART. III. — ARégion costale (t.1, p. 555).

La région latérale du thorax est double, et peut être divisée en deux portions de chaque côté, l’une supérieure, qui rentre dans Ja région axillaire, l’autre inférieure, qui forme la région costale proprement dite. Celle-ci présente, en haut, le prolongement des deux bords de l’aisselle, et, dans leur intervalle, la grande excavation qui commence le creux de cette région. La première saillie supporte en ayant une portion de la mamelle, arrive jusqu’à la sixième côte, et laisse voir au-dessous une dépression qu’on pourrait nommer rainure sous-mammatre. L'autre descend obliquement en arrière, et peut être distinguée jusqu'aux côtes flottantes. Chez les sujets fortset dont Le système musculaire est très-développé, on remarque, entre les saillies précédentes, des empreintes digitales qui indiquent les insertions du muscle grand dentelé. Enfin, on sent au toucher, à moins que les personnes n'aient heaucoup d’embonpoint, les os, les espaces intercostaux et le sommet des douzième etonzième côtes, quand elles sont libres dans les parois musculaires.

\ 1.— La peau est moins adhérente iei que dans la région dorsale, Chez les individus maigres, la couche sous-cutanée se prolonge, d’une part, entrele muscle grand pectoral et lescôtes, de l'autre, au-devant du grand dorsal pour arriver dans le creux de l’aisselle. On voit par là que les inflaminations diffuses et les abcès idiopathiques doivent y être également faciles, et que le pus peut y arriver d’une foule d’autres lieux, de l’aisselle surtout et dela région dorsale. L'aponévrose, plutôt celluleuse que fibreuse, se continue avec les aponévroses du ventre, et remonte, en s’amincissant, sur le grand dentelé, jusque dans l’excavation axillaire. En avant et en arrière, elle s'applique sur la face profonde des muscles grand pectoral et grand dorsal, de manière à envelopper leur bord et se porter ainsi sur le bras. Elle fait du reste avec la dépression des espaces intercostaux que les dépôts sous-cutanés se transforment facilement en

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foyers profonds, et, réciproquement, que la suppuration intermusculaire, ou qui vient du tissu cellulaire extérieur aux plèvres, se montre assez souvent sous la forme d'abcès molasses, plus larges que nantes entre l’aisselle et les hypochondres.

. (2. Muscles. — PUüsréurs: ne sont qu appliqués sur les côtes. Nous devons les examiner d’abord. En avant, on trouve une portion du grand pectoral, qui descend jusqu'à la sixième où septième côte, et en arrière, la partie la plus importante du grand dorsal. En bas et en avant, on rencontre les dentelures du grand oblique, qui sont fixées sur les sept dernières côtes, où elles s’entre-croisent avec celles du précédent, et surtout avec les digitations du grand dentelé. Dans l’espace circonserit par les trois muscles précédents, on apercoit les digitations infé-" rieures du grond dentelé, dont la direction est à peu près parallèle à celle des côtes. En abandonnant l'angle scapulaire, la dernière de ces digitations laisse entre elle, le musclerhomboïde, le trapèze, el le grand dorsal, une sorte d'ouverture déjà mentionnée à l’occasion de la région dorsale, qui conduit derrière l’aisselle, entre l'épaule et le thorax, jusqu’à la région sus-claviculaire, d’où un espace scapulo-costal par lequel du pus, se formant sur les parties latérales du cou, pourrait venir constituer un abcès sur l'hypocondre après avoir passé sous l’omoplate, ou remonter de la régioncostale dans la région sus-claviculaire. En dernier lieu se présentent le trapèze et le dentelé postéro-inférieur, placés sous le grand dorsal, et qui recouvrent encore une très-petite partie de la région costale.

Les autres muscles du côté de la poitrine, renfermés dans les espaces intercostaux, forment deux plans qui se croisent à angle presque droit. L’externe est oblique en bas et en avant, L’interne, au contraire, descend en arrière, En dedans, leurs fibres se voient par transparence à travers la plèvre. En dehors, une toile fibreuse mince, qui va de la face externe d’une côte à l’autre, les sépare des muscles superficiels, et semble se confondre avec les trousseaux fibreux naturellement mêlés aux fibres charnues. Ces deux plans musculaires existent dans toute l’étendue de Ia région costale, tandis que l'externe seul se trouve dansda région dorsale, et l’interne dans la région sternale. | Ÿ 3, Artères. — L'intercostale, située entre le muscle in

tercoslal interne et la couche celluleuse qui le sépare de l'externe, vient se placer dans la gouttière que lui présente le bord inférieur de la côte, au commencement de la région.

Dans son trajet, l'artère intercostale fournit un grand nombre de branches qui se rencontrent sur la face externe de la côte correspondante, et qui traversent les muscles profonds pour se ramifier dans les superficiels. Parmi ces branches, une seule doit être mentionnée: c’est celle qui se sépare du tronc vers le milieu de l’espace, et qui se porte obliquement en avant, jusqu’au bord supérieur de la côte inférieure, pour arriver dans les muscles externes,

Il suit, de Ieur position, que ces vaisseaux peuvent être ouverts dans l'opération de l’empyème, la ponction simple, les plaies pénétrantes, à l’occasion de l'ouverture d’une collection interne, d'un abcès au foie, par exemple; enfin, par les fragments ou les esquilles de côtes fracturées.

Les autres artères de la région costale, étant pour la plupart des rameaux de la précédente, s'anastomosent, en haut et en avant, avec la scapulaire commune ou la mammaire externe ;en haut et en arrière avec la branche scapulaire de l'artère cervicale descendante. Les veines intercostales sont absolument disposées de la même manière que les artères.

Les deux plans que les vaisseaux lymphatiques forment dans la région costale suivent deux directions différentes. Le superficiel remonte dans les ganglions de l’aisselle, tandis que le profond se porte, en suivant les vaisseaux sanguins, des espaces inlercostaux sur les côtés du rachis ou dans les ganglions des écartements antérieur et postérieur du médiastin, Aussi, les maladies de la peau ou de la couche superficielle produisent-elles souvent l’altération des glandes lymphatiques axillaires , sans agir sur celles de l’intérieur du thorax; tandis que les dernières sont assez fréquemment affectées à la suite des lésions profondes. Un vésicatoire, par exemple, appliqué dans la région costale, produit de la douleur et du gonflement dans le creux de l’aisselle. Un sarcôme, une carie des côtes, au contraire, réagit derrière le sternum ou sur le devant du rachis.

- 4. Nerfs. — Le muscle grand dentelé reçoit son nerf des quatrième et cinquième paires cervicales. Ce nerf fournit seul au muscle principal de Ja région, Ses lésions peuvent, en con-

séquence, amener la paralysie du grand dentelé, ainsi que je crois l'avoir observé trois fois.

Les nerfs propres de la région costale sont les intercostaux. D'un volume à peu près égal à celui de l'artère, chacun d'euxse divise de la même manière, lui est accollé, la suit, et reste audessous d'elle. Le dernier s'écarte promptement de l'arc osseux pour se porter dans l'intervalle des couches musculeuses des parois du ventre.

+ Formé par le corps des sept dernières côtes, le squelette est remarquable ici par la disposition de ses os et leurs rapports avec les organes qui les entourent. En dehors, les côtes sontrecouvertes par de larges muscles. En dedans, elles sont tapissées par la plèvre seulement.

(5. Remarques. Quand il y a fracture des. côtes sur la ligne courbe du grand dentelé, ce muscle entraîne le fragment postérieur en dehors, en haut et en arrière, tandis que le grand oblique porte la portion antérieure de l'os en sens inverse. Plus en arrière et plus haut, au contraire, le grand dorsal et le grand dentelé, agissant sur le fragment antérieur, tendent à le faire glisser sur le postérieur, et le déplacement, suivant la longueur, peut être considérable. Vers l'extrémité antérieure des côtes, le chevauchement est plus difficile, parce qu’en même temps quele grand dentelé tend à porter l’une des pièces osseuses en dehors et que l’autre est tirée par le grand pectoral dans la même direction, les muscles obliques, transverse et diaphragme agissent sur cette dernière, pour l’entraîner en bas et en dedans. Cependant, comme la plupart de ces muscles s’attachent en même temps sur une assez grande étendue de leur face externe, il est rare que le déplacement, quel qu’il soit, puisse être porté très-loin ; d'autant que le sternum d’une part, et le rachis de l’autre, s’y opposent également, en maintenant, parle moyen des côtes restées saines, les fragments dans une position qui ne peut guère s'éloigner de l’état naturel. Ce n'est donc pas de cette manière que la fracture des côtes devient ordinairement dangereuse, mais bien par la nature des organes qui ont été blessés en même temps.

Les vraies côtes devraient se fracturer avec d'autant plus de facilité qu’elles sont plus élevées, plus courtes et moins flexibles, si l'épaule, le bras et les muscles ne s’y opposaient pas en les protégeant d'une inanière très-efficace dans toute la por-

tion axillaire, tandis qu’inférieurement elles sont presque à découvert et beaucoup plus exposées à l’action des corps extérieurs.

Les espaces intercostaux ont une largeur qui n’est pas la même pour chacun d'eux. Le troisième est le plus large de tous. Le premier et le second viennent ensuite. Le quatrième, le cinquième, le sixième et le septième diffèrent peu l’un de l’autre. Les deux derniers sont plus larges, mais moins importants. Ces différences, surtout marquées dans la moitié antérieure de la poitrine, et l'élargissement graduel qu’on remarque de derrière en devant, tiennent à ce que les côtes descendent réellement d’abord, pour remonter ensuite.

Quoiqu’à la rigueur on puisse pratiquer l'opération de l'ex pyème indistinctement sur tous les espaces intercostaux, et dans tous les points de leur étendue, on ne le fait cependant que sur quelques-uns d’entre eux, à moins de nécessité absolue, et plutôt encore sur une partie de leur longueur que sur l’autre, On n’opère point sur les cinq ou six premiers, par exemple, parce qu’ils sont couverts par l’époule ou le muscle grand pectoral, et parce que ce n’est pas dans la partie supérieure de la poitrine que les fluides épanchés s'accumulent. On n'opère pas non plus sur les deux derniers, parce que le diaphragme, qui se relève naturellement contre leur face interne, pourrait être divisé de manière à laisser pénétrer l’instrumentdans la cavité du périloine. Ce n’est point le tiers antérieur de ces espaces qu’on choisit, quoiqu'il soit le plus large, d’abord parce que les artères y sont difficiles à éviter, ensuite parce que les matières sont ordinairement rassemblées plus en arrière, et surtout parce qu’on ne peut pas rendre cette partie la plus déclive. Enfin, on ne devrait pas pratiquer l’empyème à la partie postérieure, parce qu’il faudrait couper transversalement, queiquefois le trapèze ou le dentelé postéro-inférieur, et toujours le grand dorsal ; puis, parce que l’espace est plus étroit, et que les vaisseaux et les nerfs y sont moins bien abrités par la côte.

On peut, si je ne me trompe , la pratiquer à peu près avec le même avantage sur les troisième, quatrième, cinquième et sixième espaces intercostaux comme lieux d'élection. Là, on ne doit avoir à diviser que la peau, la couche adipeuse, la toile plus ou moins épaisse qui recouvre les muscles intercostaux et la plèvre. En suivant la direction de l'arc osseux, les digitations du

grand dentelé et du grand obliqué n'auront besoin que d’être écartées, si l'ouverture est faite immédiatement au-devant du grand dorsal. L’artère sera facilement évitée, puisqu’alors elle “est Lout-à-fait cachée par la côte.

Quelques sujets ont es côtes si larges, que plusieurs d’entre elles finissent par se toucher. J'en ai vu même de tout-à-fait confondues par les bords.

ART, IV. — Région mammaire (t. 1, p. 570).

Les mamelles représentent deux demi-sphères plus ou moins aplaties. Tantôt elles font un relief considérable ; tantôt, au contraire, on les distingue à peine. Leur nombre même est loin d’être constant. Un homme, qui s’est présenté en 1832 à la Pitié, en portait une troisième auprès de l’épigastre. M. Robert parle d’une femme qui en avait une à la cuisse.

Si les seins bien conformés concourent à relever les agréments du sexe, si leurs fonctions en rendent la conservation précieuse, il faut avouer aussi que leur présence ne laisse pas que d’embarrasser beaucoup le chirurgien, lorsqu'il devient nécessaire d’appliquer un appareil sur la poitrine, le bandage des fractures de la clavicule, ceux qu’on met en usage pour les fractures de côtes, par exemple ; en un mot, tous les bandages compressifs imaginés pour le thorax. Ces organes s'opposent encore à ce que la percussion et l’auscultation, médiate ou immédiate, puissent fournir des résultats aussi positifs dans ce point quechez l’homme.

Ÿ 1. -— Fine, blanche ou légèrement bleuâtre, la peau du sein est surmontée par le mamelon, sorte de corps homogène, rougeâtre, brun ou jaunâtre, percé d’une grande quantité d’orifices qui conduisent dans les vaisseaux lactés, entouré d’une auréole plus ou moins large, dont la couleur livide ou rosée est en gépéral analogue à celle du mamelon lui-même.

Le tissu propre du #amelon est comme lardacé. Tous le éléments qui le composent sont confondus de telle sorte qu’on les distingue difficilement. Comme il repose sur une masse arrondie, douée d’une certaine souplesse, on conçoit qu'il puisse être allongé par la succion, au moyen des ventouses, lorsqu'il se trouve trop court ou trop épanoui pour que le nouveau-né le saisisse aisément ; qu'il puisse aussi servir de racine ou de pivot

aux mamelons artificiels quand, soit pour cause de maladie, soit par suite de mauvaise conformation, il ne peut réellement pas êlre embrassé par la bouche de l'enfant. Sa texture homogène, ses rides et sa grande irritabilité en expliquent les fréquentes excoriations, les gerçures, les dégénérescences diverses. Ses usages et sa position, l’exposant à l'action mécanique des agents extérieurs, montrent à leur tour comment il peut être le point de départ des cancers cutanés du sein. Son tissu cellulaire est plutôt filamenteux que lamelleux. Plusieurs de ses cloisons, fixées d'une manière intime à la face interne de la peau, arrivent d’un autre côté jusqu’à sa face profonde.

Ses artères appartiennent à la mammaire interne, aux intercostales, à la thoracique antérieure, et surtout à la mammaire externe ou thoracique inférieure. Cette dernière est la plus volumineuse. Ses branches principales se trouvent en dehors sous le bord du grand pectoral. Ramifiées sur le côté sternal du sein, les branches de la première deviennent superficielles. La seconde fournit à la partie supérieure.

De ses veines, les unes sont disposées comme les artères, qu’elles dépassent en volume, et auxquelles elles adhèrent. Les autres, placées sous la peau et dans la glande même, forment une sorte de plexus chez les femmes qui ont nourri plusieurs enfants. En s’écartant de ce point, les veines sous-cutanées du sein sont assez grosses pour se dessiner à travers les téguments.

. Les vaisseaux /ymphatiques du sein sont les mêmes que ceux qui ont été indiqués dans les régions costale, axillaire et sternale. Ils communiquent, d’une part, avec les ganglions de l’écartement sous-sternal du médiastin et avec ceux du creux de l'aisselle, de l’autre, avec les glandes des régions sous-hyotdienne et sus-claviculaire.

Les filets nerveux sus-claviculaires du plexus cervical viennent à la peau et.aux lames superficielles de la couche celluleuse, tandis que les branches thoraciques du plexus brachial se distribuent dans la glande et le tissu cellulo-adipeux. Les rameaux intercostaux correspondants viennent également s’y perdre, après avoir traversé les muscles.

2. — La glande mammaire est séparée de la peau par une couche de tissu cellulaire graisseux, d'autant plus épaisse qu’on s'éloigne davantage du mamelon. Sa face profonde, comme tapissée par une lame fibreuse, n’est séparée du grand pectoral que

par des lamelles celluleuses. Ses divers lobules sont unis par des cloisons de tissu cellulo-fibreux, qui se prolongent vers la peau. Ne se prolongeant point du côté des muscles, ces cloisons s’arrêtent en général à la couche lamelleuse qui tapisse la glande en arrière. Vers le tissu graisseux, au contraire, on peut les suivre sous forme de rameaux, dans tous les sens, et formant des jetées qui semblent servir de racines aux cancers. Ainsi cloisonnée de lamelles presque exsangues, formée elle-même d'un tissu élastique, ferme, blanc, dépourvue de vaisseaux apparents, la mamelle, chargée d'ailleurs d’une fonction où la chimie joue un grand rôle, ne se prête que difficilement aux inflammations franches, aux suppurations purement phlegmoneuses. Sa texture rend compte des douleurs qu'y font naître les moindres affections aiguës, des indurations, des transformations dont le sein est si fréquemment le siége. Les petits grains qui en bordent la circonférence, étant comme perdus dans le tissu cellulaire chez beaucoup de femmes, se gonflent parfois de manière à simuler un chapelet douloureux à chaque époque mensuelle ou à des périodiques variables entre quarante et cinquante ans surtout.

Naissant par un grand nombre de radicules, les conduits lactés ou vaisseaux galactophores s'ouvrent à la surface du mamelon, en formant une espèce d’arrosoir. Plusieurs d’entre eux sont tellement rapprochés de la peau, leur volume est si considérable chez certaines femmes qui allaitent, qu'une très-légère incision ou tout autre blessure peut les ouvrir aux environs de l’auréole et rester fistuleuse. Comme ils sont le siége spécial de la maladie connue sousie nom de poë! ou d’engorgement du sein chez les femmes en couches, il semble réellement, dans ce … cas, que le lait, d’abord coagulé dans leur intérieur et devenu corps étranger, irrite par sa présence et produise ensuite l’inflammation du tissu cellulaire environnant.

Ÿ 5. Remarques pratiques. — Au total la mamelle est composée d’un tissu propre, point de départ de ses principales maladies, d’une trame fibro-celluleuse, siége ordinaire du travail morbide dans plusieurs de ses affections profondes, puis d’un tissu cellulo-graisseux, qui semble destiné à l’alimenter, à la protéger contre les violences externes, et qui fournit presque seul à ses abcès, à ses inflammations phlegmoneuses. Le sein est sujet à trois grandes classes d’abcès : T° abcès sous-cutanés , les moins graves de (ous, tuberculeux près du mamelon, et de plus

en plus larges à mesure qu'on s'éloigne de ce point central ; 20 abcès sous-mammaires, ordinairement vastes et difficiles à constater dans le principe; 3° abcès partant de la mamelle ou de sés cloisons etse transformant souvent en abcès sous-cutanés, quelquefois en abcès sous-mammaires ou profonds.