CHAPITRE II

INTÉRIEUR DU THORAX (t. 1, p. 581 ).

ART. I. — Médiastin.

Constitué par l’adossement des deux plèvres, le médiastin réel estune cloison qui a la figure du triangle émoussé vers le sommet de la cavité qu'il divise. Sur le devant du rachis, ses deux lames s’écartent de manière à produire ce que certains anatomistes ont nommé médiastin postérieur. En avant, il se dédouble de la même manière pour gagner la face interne des carlilages sterno-costaux en donnant lieu au prétendu nédiastin antérieur, et se continuer avec.la plèvre pariétale.

(1. — L'écartement postérieur du médiastin renferme l'aorte, à gauche ; la veine azygos, à droite ; l'œsophage, en avant et au milieu; en arrière, le canal thoracique; enfin, du tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques, etc.

A.—L'aorte, qui n’y pénètre qu'après s'être recourbée autour de la bronche gauche, se place profondément sur le côté correspondant des vertèbres. Ensuite, elle se rapproche de la ligne médiane, devient plus antérieure, et se trouve en rapport, 1° en ayant et à gauche, avec la plèvre, ou médiatement, avec la racine du poumon gauche ; 2 en avant et à droite, avec l’œsophage et le nerf pneumo-gastrique gauche, qui, en étant éloignés d’un demi-pouce, ou même d’un pouce en haut, s’en rapprochent promptement en descendant, et lui sont unis en bas par un tissu cellulaire assez serré. Sa partie postérieure repose sur les vertèbres, entre le canal thoracique et le nerf grand sympathique. On voit d’après celte disposition que les tumeurs anévrismales dont elle peut être le siége compriment des organes

différents, suivant le point qu’elles occupent au-dessous de sa crosse, Si c’est en haut, el que l’anévrisme proémine en avant, la bronche et les vaisseaux pulmonaires gauches seront pressés, aplatis ; d'où, gène de la respiration et trouble de la circulation. Plus bas, la tumeur comprime l’œsophage, les nerfs pneumogastriques et le canal du chyle, si elle se développe à droite; repousse le cœur si elle a lieu à gauche et en avant; agit plus particulièrement enfin sur la colonne vertébrale et les nerfsgrands splanchniques, si c’est en arrière. C’est à cause de cette disposition, que ses anéyrismes peuvent s'ouvrir dans les bronches ou dans l'œsophage, dans l'artère pulmonaire et le péricarde ; que la rupture s'en fait plus souvent encore dans le thorax même ; qu’ils produisent des troubles dans la digestion et le cours du chyle, des symptômes nerveux, et qu’ils font quelquefois disparaître le corps des vertèbres, ou les côtes, au point de donner l'idée d’un abcès dans la région dorsale.

Les artères médiastines postérieures, bronchiques, æsophagiennes, que l’aorte donne avant d’arriver au diaphragme, ne sont pas assez volumineuses pour mériter par elles-mêmes beaucoup d'attention. Les intercostales s’anastomosant avec la mammaire interne et l’intercostale supérieure, qui viennent de la sous-clavière, et avec plusieurs rameaux de l’axillaire, donnent lieu à une chaîne non interrompue depuis le cou jusqu’au bassin en s’unissant avec les artères lombaire, épigastrique, etc.

. La veine azygos, qui reçoit directement presque toutes les veines inlercostales du côté droit, où elle est disposée comme l'aorte à gauche, est aussi le rendez-vous de la plupart de celles de ce dernier côté parle moyen de la demi-azygos, qui a croisé le rachis sous l’œsophage. En se contournant sur la bronche droite, elle cesse d’appartenir à l’écartement postérieur du médiastin. Unissant les deux veines caves, elle pourrait rétablir la circulation veineuse, si l’un de ces gros vaisseaux venait à disparaître entre leur ouverture dans l’oreillette et les points où ils reçoivent les extrémités de l’azygos. Dans un cas dont Wrisberg donne la figure comme dans ceux dont parle M. Huguier, celte veine était double, et trois ou quatre branches assez grosses venaient directement de la sous-clavière au sommet du poumon.

B. L'œsophage, recouvert par Ia trachée-artère de la même manière qu'au çou, jusqu'à l’origine des bronches, peu éloigné

de l'artère brachio-céphalique et de la veine-cave supérieure, se porte légèrement à droite en continuant de descendre, passe derrière le tronc de l'artère pulmonaire, l’origine de l'aorte, lecœur et la portion inclinée du diaphragme, ayant en arrière et sur les côtés des artères intercostales droites et l’aorte, les veines intercostales gauches et azygos, le canal thoracique, des ganglions, et d’une manière plus ou moins éloignée, les vertèbres dorsales. Enveloppé d’un tissu cellulaire extensible, il adhère peu aux autres organes, qui peuvent le comprimer néanmoins contre la colonne épinière, par suite d’altérations pathologiques. Les ganglions lymphatiques, formant ici une sorte de chapelet, sont traversés par presque tous les vaisseaux blancs de l'abdomen, et reçoivent ceux des parois thoraciques qui accompagnent les vaisseaux sanguins intercostaux.

Le tissu cellulaire, toujours abondant dans cet espace, communiquant en haut avec le tissu cellulaire profond du cou, fait que le pus qui se forme dans la région sous-hyoïdienne peut aisément descendre dans la poitrine, le long du rachis, sans s’épancher dans les plèvres. Communiquant de la même manière avec la cavité abdominale, au moyen des ouvertures que traversent l'œsophage et l’aorte, il peut conduire aussi les fluides et l'inflammation derrière le péritoine. C’est ainsi que se forment un grand nombre d’abcès par congestion.

N 2,— F'cartement antérieur. Les plèvres, accolées au-deyant de l’œæsophage depuis le diaphragme jusqu'à la base des oreillettes cardiaques, se touchent en hautderrière le canal de la déglulilion, parce que l'aorte et la veine azygos n’existent que jusqu’au niveau de la troisième vertèbre dorsale Vis-à-vis du cœur, ‘elles s'écartent beaucoup, au contraire, pour envelopper ce dernier organe. Se rapprochant de nouveau avant de se déjeter en dehors sur la face postérieure du sternum, elles limitent l’écartement qui appartient au bord antérieur du médiastin.

Cet espace représente assez bien un X ou deux triangles réunis par leur pointe vis-à-vis du cœur. Sa portion supérieure renferme quelques ganglions lymphatiques, beaucoup de tissu cellulaire, le thymus et l'artère mammaire.

Le second triangle, plus allongé, incliné à gauche, descend jusqu’au huitième cartilage, contient du tissu cellulaire, quelques ganglions, et laisse voir le devant du péricarde. Son tissu cellulaire, se prolongeant entre le péritoine et les muscles du

ventre, derrière le cartilage xyphoïde, à travers l'espace plus ou moins large qui sépare les digitations antérieures du diaphragme, fait que les tumeurs de l’épigastre peuvent remonter jusqu'au cou, et que les abcès descendraient de la région sous-hyoïdienne dans la région épigasirique, presque aussi facilement que de la poitrine. Le bord inférieur du médiastin, reposant sur le diaphragme, présente en avant, la partie la plus large de l’espace sous-sternal, au milieu, un écartement plus considérable encore pour loger le péricarde, et, en arrière, les plèvres, se touchant au-devant de l’œsophage et s’éloignant ensuite pour gagner les côlés du rachis. Dans sa moitié inférieure, le rnédiastin proprement dit renferme en outre le cœur avec les veines caves inférieure et supérieure. Le cœur est disposé de telle sorte que sa pointe vient frapper le cinquième espace intercostal et la sixième côte à gauche, tandis qu'à droite il ne dépasse pas le sternum. Aussi les plaies pénétrantes sont-elles beaucoup plus dangereuses dans le premier sens que dans le second. Alors c'est son ventricule droit qui est le plus exposé à l’action des corps vulnérants, à moins qu’ils n'aient été portés transversalement.

Continuation véritable de l'aponévrose centrale du diaphragme, moins dense, moins serré lorsqu'il approche des principales arères qu’autour de l'aorte et des troncs qui en partent, de la veine cave supérieure et des bronches, le péricarde se transforme près du cou en lamelles analogues à celles qui enveloppent la trachée-artère, l’œsophage, et les gros vaisseaux. C'est ainsi qu’il se confond avec le fascia cervicalis.

La veine cave inférieure se voit ici dans la cavité même du péricarde, et ne l’abandonne que pour traverser le diaphragme. L'artère pulmonaire est encore dans le péricarde quand elle se divise. En se portant à la racine des poumons, ses deux branches circonscrivent une sorte de losange avec les bronches, dont elles croisent la face antérieure, pour se placer entre elles et les veines pulmonaires. Celle du côté droit, plus longue et plus grosse, recouverte par l'aorte, la veine-cave supérieure et la veine azygos, reposant sur les veines pulmonaires droites, sur l’œsophage un peu plus haut, puis sur la bronche correspondante, est ainsi croisée par le nerf diaphragmatique, entre la veinecave et l'aorte, puis par le ganglion et le plexus cardiaque, qui la séparent de cette dernière. L’artère pulmonaire gauche, plus

courte el moins grosse, appuie d'abord sur l'oreillette gauche, et, d'une manière éloignée, sur l'aorte thoracique. Elle se place ensuite sur le devant de la bronche. Le poumon la cache en avant, et la courbure arotique la contourne en embrassant la racine pulmonaire. Le nerf diaphragmatique lui est plus immédiatement appliqué que sur celle du côté droit.

Les veines pulmonaires n'ont pas non plus la même longueur. Celles du côté gauche, qui n'ont guère qu’un pouce d’étendue, se placent immédiatement au-devant des premières divisions bronchiques, marchent d’abord au-dessous de l'artère, et se placent enfin sur sa face antérieure avant de pénétrer dans le poumon. Celles du côté droit, couvertes par le tronc de l’artère pulmonaire, l'aorte, la veine cave supérieure, finissent par se comporter de la même manière qu’à gauche.

La veine cave supérieure est, par conséquent, antérieure à toutes ces parties et placée très-près du sternum. A droite le nerf phrénique, au-devant d'elle en haul, passe sur sa partie latérale en descendant. Le pneumo-gastrique reste plus superficiel que le conduit aérifère jusqu'à l’origine des bronches. Alors il s'enfonce et se porte derrière la racine du poumon. A gauche, ces deux nerfs passent sur la face correspondante de l'aorte, et se trouvent ainsi sur un plan postérieur. Le phrénique continue de marcher au-devant des vaisseaux el s'engage, comme à droite, entre les lames du péricarde.

Outre les vaisseaux pulmonaires et les bronches, qui se réunissent et s'entremêlent pour former l'organe respiratoire, on trouve encore là des ganglions Ilymphatiques. Se gonflant et se désorganisant fréquemment dans la phthisie, chez les scrofuleux, pendant la rougeole, la coqueluche, et plusieurs phlegmasies chroniques de la membrane muqueuse des voies aérifères, ces ganglions peuvent comprimer les veines ou Îles artères pulmonaires, troubler fortement l'hématose, presser plus souvent encore sur les bronches, avec lesquelles ils contractent des adhérences, les percer même, et, s’ils suppurent, s’'évacuer par ces Canaux.

ART. II. — Cavités pleurales (t. 1, p. 5924).

La cavité gauche de la poitrine, moins large que la droite, à cause de l’inclinaison du médiastin et de la saillie du cœur, est

plus allongée, parce que le diaphragme se relève moins de ce côLé que de l’autre. A droite, le foie tient les parois diaphragmatique et costale appliquées l’une contre l'autre jusqu'au niveau de la première fausse côte, et parfois même jusqu'à la huitième ou la septième côte vraie. Dans les grandes expirations, ces deux parois peuvent se toucher jusqu’à là sixième vraie côte. Au sommet de sa cavité, le poumon n'est séparé de la région sus-claviculaire que par du tissu cellulaire et la plèvre; de laisselle, que par là première côte d’abord, et ensuite par la face interne des quatre suivantes. En bas, son bord interne est fixé sur les côtés du rachis par une sorte de ligament FHaRpU” laire pulmo-vertébrale analogue à ceux du foie, et qu'on se glige généralement dans nos livres classiques.

ÿ 1. — Les corps vulnérants ne peuvent arriver au cœur, en traversant la poitrine perpendiculairement à son axe, d'un côté à l’autre, qu’au-dessus de la sixième côte. En passant par le quatrième espace intercostal, un peu à gauche, ils tombéraient sur la base du ventricule droit, ou sur l'oreillette gauche. A droite, ils blesseraient le ventricule ou l'oreillette de ce côté, Par le troisième, ils atteindraient le tronc de laorte ou de l’artère pulmonaire, et la veine cave supérieure à droite. Par le second, ils diviseraient la crosse aorlique ou les principales branches qui en partent. Il suffit qu’ils pénètrent d’un pouce et demi dans le cinquième espace, à l'union des régions sternale et costale, pour atteindre la pointe du cœur. Dans le sixième espace intercostal, une tige suivant le diamètre transversal de la poitrine, à deux pouces au-devant du muscle grand dorsal, et derrière le grand pectoral, en laissant au-dessous les deux dernières digitations du grand dentelé, se trouve immédiatement au-dessous du poumon, traverse le diaphragme et le foie, rase la face inférieure du centre phrénique, traverse de nouveau le diaphragme, entre dans le péricarde près de la pointe du cœur, arrive dans la cavité pectorale opposée, passe au travers du poumon de ce côté à quelques lignes au-dessus de son bord inférieur, et transperce en sortant les mêmes objets qu’en entrant. Dans le septième, le péricarde n’est pas touché ; du côté de l’abdomen, le foie seul est traversé ; la tige passe au-devant de la veine et du cardia, derrière lés vaisseaux hépatiques et la vésicule du fiel; la rate n'est pas atteinte. Dans le huitième, cette tige reste au-dessous du lobe de Spigel, entre la veine cave et ia

veine porte, traverse l’extrémité supérieure de l'estomac, et le bord antérieur de la rate en ménageant le lobe gauche du foie. Dans le neuvième, elle passe au-dessous de la vésicule du fiel, traverse la veine cave ou l'aorte au-dessus du pylore, le grand cul-de-sac de l'estomac et la rate. Dans le dixième, le lobe droit du foie est encore blessé, mais à quelques lignes au-dessus de son bord; le rein droit peut étre atteint, ainsi que le pylore ; l'estomac peut être traversé deux fois ; la rate reste ordinairement en arrière, le pancréas lui-même est traversé. Enfin, dans le onzième, on traverse le rein dans son tiers supérieur ; on pourrait blesser aussi la première portion du duodénum, le pancréas, la portion gauche du duodénum, en même temps que l'origine du colon descendant. Si les instruments se dirigent de la région costale vers la région médiane en arrière, ils vont heurter contre le corps des vertèbres, et peuvent blesser le nerf grand sympathique ou le tronc de l’aorte. Il convient de remarquer que ces blessures sont susceptibles de variations assez nombreuses, à cause de l'écartement des côtes qui change la longueur absolue de la paroi costale et de la cavité pectorale ellemême. Ainsi, pendant un violent effort, tous les espaces intercostaux sont agrandis. Il en est de même dans l’hydrothôrax. Chez les femmes enceintes, les ascitiques, les enfants nouveaunés, etc., où l’on remarque une disposition contraire, les organés internes doivent être affectés dans des points différents, quoique ceux de l'extérieur soient divisés de la même manière.

Les parois thoraciques sont loin d’avoir la même épaisseur dans tous les points, à tous les âges et chez tous les sujets. Chez les enfants, elles sont minces, toute proportion gardée, à cause de l’absence de graisse et du peu de volume des muscles. Il en résulte qu’elles sont beaucoup plus sonores qu'après la puberté, et que, si on s’en rapportait à la percussion seule pour établir le diagnostic des maladies de poitrine dans le jeune âge, on croirait souvent que les poumons sont encore perméables à l'air, quand leur hépatisation est complète. Minces sur la ligne médiane où le sternum n’est recouvert que par la peau, minces encore sur les côtés dans la moitié inférieure de toute la région sternale, où les cartilages ne sont séparés des téguments que par le muscle droit du ventre, elles sont en général trèsépaisses latéralement dans leur moitié supérieure, à cause de la mamelle et du muscle grand pectoral. Dans la région posté-

rieure, elles sont extrêmement épaisses sur la ligne moyenne, et même jusqu'au commencement de la courbure des côtes, à cause de la colonne vertébrale et des masses musculaires qui en remplissaient les gouttières postérieures. En dehors et en haut, l'épaule les rend plus épaisses encore que partout ailleurs; mais au-dessous de l’aisselle, et dans toute la région costale, elles sont aussi minces qu’au bas de la région sternale.

(2. Région inférieure. — La région ou paroi diaphragmatique de la poitrine, la plus mobile et la plus variable, entièrement formée par la face supérieure du diaphragme, s'élève fortement pendant l'expiration, et s’abaisse plus ou moins lorsque l’air distend les poumons. Dans le premier cas, deux saillies arrondies remontent dans les cavités thoraciques, un peu plus à droite qu'à gauche. Dans les efforts le diaphragme se contracte, tire sur les côtes qui lui donnent attache, tend à rétrécir le cercle qu’elles forment, et les maintient plus ou moins solidement fixées ; en sorte que tous les autres muscles du corps peuvent trouver là un point solide, soit directement, soit indirectement, en même temps que la glotte se ferme hermétiquement afin que les poumons, distendus par l'air, puissent remplir exactement l’intérieur de la poitrine et en tenir les parois convenablement écartées. On explique ainsi pourquoi les violents efforts n'ont lieu que pendant l'inspiration, pourquoi ils empêchent de parler, de chanter, de rire. Je ferai remarquer cependant qu’une ouverture du larynx ou de la trachée, qui, d’après cette théorie, devrait affaiblir considérablement les actions musculaires du sujet, est loin de produire constamment un pareil effet, Les chevaux affectés de cornage, et qu’on fait vivre en leur plaçant une large canule à demeure dans la trachée, n’en sont pas moins propres au travail, et les opérations de bronchotomie ont fait ressortir la même particularité pour l'homme. Le nerf phrénique venant du plexus cervical, fait qu’une blessure du cou peut paralyser le diaphragme, et, par la même raison, que certaines maladies de ce muscle retentissent dans la région sus-claviculaire et l'épaule, comme on le voit, par exemple, lorsque la face convexe du foie s’enflamme. | . 3. Sommet de la poitrine. — L'ouverture supérieure de la poitrine a la forme d'une ellipse, dont la partie postérieure aurait été fortement repoussée vers l’antérieure. Constituée en

avant, par l’échancrure sus-sternale ; en arrière, par le corps de la première vertèbre dorsale et de la septième ‘cervicale ; en dehors, par le bord concave de la première côte; cetle OUVErture n’est pas sur un plan égal ni horizontal. Comme elle est relevée en arrière, plusieurs organes profondément placés dans ce dernier sens sont déjà dans le thorax, tandis que plus super-

ficiellement, ils séraient encore dans la région sous-hyoïdienne. : En dehors de la ligne médiane, l'articulation sterno-claviculaire lui donne plus d’élévation, et protége ainsi davantage les organes importants qui sont derrière. Sur les côtés elle est abaissée de nouveau à cause de l’inclinaison en dehors de la face supérieure des côtes.

Le sommet de la poitrine renferme, de droite à gauche et de devant en arrière, la veine cave supérieure, qui a reçu la sousclavière, la mammaire interne droite, le tronc innominé, audevant et en dehors duquel se voient les nerfs du poumon et du diaphragme, enfin la racine des artères carotide et sous-clavière du côté gauche.

A.— Le tronc innominé, ou brachio-céphalique, est ici l'organe important. Sa longueur est d’un pouce et demi environ. Il monte en s’inclinant légèrement à droite, jusqu'au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, où il se divise. Recouvert des parties profondes vers la peau, par les nerfs pneumo-gastrique et cardiaques droits, la terminaison des veines jugulaire interne , sous-clavière, thyroïdienne et cave supérieure, la racine des muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien, le sternum, la tête de la clavicule et le tendon interne du

‘muscle sterno-mastoïdien, il est éloigné de la trachée par quelques ganglions lymphatiques et du tissu cellulaire. A droite, il est très-rapproché de la plèvre. Les anomalies du tronc innominé sont loin d’être rares. Celle que j'ai rencontréé en 1824, que j'ai retrouvée deux fois depuis, et dans laquelle le vaisseau se porte à gauche, pour contourner le conduit aérifère, passer entre cet organe et l’œsophage, et se replacer à droite au moment de sa division, mais beaucoup plus profondément que dans l’état naturel, est si fréquente, que M. Colles l’a rencontrée quatre fois en un seul hiver. M. Clément m'a dit en posséder aussi un exemple. D'autres fois, comme dans les cas observés par MM. Jobert et Robert, comme je l'ai vu moi-même, le tronc artériel, se comportant d’ailléurs comme précédemment ,

INTÉRIEUR DU THORAX, 259 prend son origine sur le côté gauche de la crosse de l'aorte. B. — La carotide gauche offre, dans le haut du médiastin, les mêmes rapports qu’au bas du cou. En avant, elle est recouverte par le thymus chez l'enfant, du tissu céllulairelàche et des ganglions lymphatiques chez l'adulte, par la veine sous-clavière, les muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien gauches, par le sternum et l’articulation sterno-claviculaire. En arrière, elle est éloignée des vertèbres par le muscle long du cou, la plèvre et du tissu cellulaire. Enfin, à gauche, le nerf pneumo-gastrique la côtoie, et la membrane séreuse la sépare du poumon jusque auprès de la première côte.

C. — On trouve en outre dans ce point de la poitrine : 1° la naissance des muscles $terno-hyoïdien ét thyro-hyoïdien, qui descendent jusqu’au niveau du premier espace intercostal, dérrière l'échancrure sternale et l'articulation ; 2° à gauche, la veine sous-clavière et la terminaison des jugulaires interne et externe; au milieu, la veine sous-clavière encore, la fin des thyroïdiennes, le thymus ; à droite la réunion des veines sous-clavière gauche et droite, jugulaire interne et externe, pour former la veine-cave supérieure ; 3° une couche cellulo-fibreuse très-serrée qui sépare les veines des artères ; derrière ce feuillet, de droite à gauche, la fin du tronc innominé, l’origine des artères carotide primitive et sous-clavière, très-rapprochées des os; la maïnmaire interne, qui vient gagner la face postérieure du sternum, accompagnée de ses veines ; l'artère thyroïdienne de Neubauer, quand elle existe ; la vertébrale, quand elle naît de l'aorte ; la carotide gauche ; plus profondément, la sous-clavière, donnant aussi la mammaire interne de ce côté; les nerfs vague et diaphragmatique, placés à droite, en avant et un peu en dehors du tronc brachio-céphalique ; à gauché, au-devant, et d’une manière assez éloignée de l'artère sous-clavière ; 4° lé corps de la trachée-artère enveloppé dans un tissu fibro-celluleux, dense et serré ; en dehors quelques ganglions lymphatiques, les nerfs récurrents ; 5° l'œsophage au milieu et dépassant légèrement “la trachée à gauche ; en dehors de nombreux filets du nerf grand sympathique; l’origine des artères vertébrale, intercostale supérieure et cervicale transverse ; leurs veines collatérales ; Ge les muscles longs du eou et scalènes antérieurs, qui laissent entre eux un triangle à base inférieure, dans lequel se voient, outre l'artère et la veine vertébrales, un plexus nerveux fourni par le

nerf ganglionaire, et ce nerflui-même ; sous la tête de la côte, le ganglion cervical inférieur ; 7° enfin, le corps des vertèbres, moins saillant, mais un peu plus étendu transversalement que dans la poitrine proprement dite; la première articulation costoverlébrale ; quelquefois un prolongement costiforme, qui surmonte l'apophyse transverse de la septième vertèbre du cou; la première côte et la branche antérieure du premier nerf dorsal, qui va s'unir avec le dernier de la région cervicale.

D. — L'aponévrose n’est point une aponévrose à part. Un peu plus forte, plus évidemment fibreuse, sur les côtés entre les muscles sterno-thyroïdiens et les parties profondes, elle se continue avec les fascias de l’aisselle et du cou, avant de se perdre sur la veine-cave et le tronc innominé qu'elle soutient et qu’elle fortifie. Le thymus est étendu depuis la crosse aorlique jusqu’à la fosselte sus-sternale, Se prolongeant par l’intermède d'un tissu cellulaire assez souple, entre les muscles sterno-hyoïdiens sur le devant de la trachée, il atteint ainsi l’espace sousthyroïdien, et forme la voie de communication entre la région sous-hyoïdienne et l’écartement antérieur du médiastin. J'ajouterai, au surplus, que la force moindre de l’aponévrose derrière l'échancrure sternale et dans la moitié postérieure de l'ouverture pectorale, lui donne en quelque sorte la forme d'un triangle à base externe et antérieure, ou la réduit à une espèce de bride dans sa partie moyenne entre le muscle sterno-hyoïdien et la trachée. |

E.— Parois de la cavité thoracique. Débarrassé des viscères, le thorax présente quatre régions à l’intérieur comme à l'extérieur, Sa région antérieure, formant une courbe dont la concavité regarde en arrière et en bas, s’allonge plus que toutes les autres vers la puberté, parce que le sternum prend un développement rapide à cet âge. Sa paroi postérieure est beaucoup plus longue, et plus encore, proportion gardée, dans l'enfance que dans l’âge adulte,

La colonne vertébrale, étant déjà très-longue à la naissance, tandis que le sternum est au contraire très-court, fait que l’abdomen paraît alors avoir des dimensions considérables en avant, tandis qu’en arrière il se trouve à peu près dans les mêmes rapports qu’il aura toujours avec la poitrine. Celle paroi, concave et non pas simplement inclinée en arrière, est. constituée 1° par le corps des vertèbres dorsales, formant une sorte de crête

mousse qui représente réellement la partie postérieure de la cloison médiastine ; 2 par la portion coudée des côtes, et leur tête, susceptible de se luxer quoi qu’on en ait dit, offrant, sur les parties latérales, les deux goutlières où sont principalement logés les poumons. Chez les enfants très-jeunes, le corps des vertèbres semble déjeté en arrière parce que le talon des côles n'est pas encore saillant. La poitrine paraît rétrécie. Les épaules proéminent en arrière, et le sternum en avant. La paroi latérale du thorax, la plus longue de toutes en arrière, concaye transversalement et d’une manière régulière , l’est aussi de haut en bas, chez beaucoup de sujets, entre autres chez les femmes qui ont l'habitude de se serrer fortement la taille avec des corsets. La différence de courbure et de longueur des parois thoraciques fait que la base et le sommet de cette cavité sont inclinés eu sens inverse. Son ouverture supérieure s’abaissant, tandis que l’inférieure s'élève, comme aux détroits du bassin, fait qu'une ligne, portée perpendiculaïirement dans le centre de la première, tomberait sur le bas de la colonne dorsale, au lieu que, par le centre de la seconde, elle viendrait se terminer sur le corps des premières vertèbres du dos. L’axe vertical de la poitrine est en conséquence oblique de haut en bas, de derrière en devant, et même de gauche à droite, à cause de la courbure latérale du milieu de la colonne dorsale. Quant aux dimensions transversales, elles augmentent d’une manière prompte etgraduelle jusqu’à la septième côte. En descendant ensuite, elles s'agrandissent encore, mais légèrement. Chez quelques personnes, elles restent ce qu’elles étaient plus haut. Quelquefois même elles se raccourcissent d’une manière très-prononcée. La plèvre étant doublée d’une couche celluleuse, plus dense vis-à-vis des côtes, plus souple dans l'intervalle, se continue ainsi avec la couche sous-cutanée. Aussi n'est-il pas rare de la voir se perforer vis-à-vis des cayernes pulmonaires, chez les phthisiques, el permettre au pus de s’épancher sous la peau, ainsi que M. Bérard aîné m'en a communiqué un exemple, que j'en ai vu un autre en 1829 à l'hôpital Saint-Antoine, que j'en ai rencontré un troisième à la Pitié en 1851, et trois autres depuis. La communication de ces abcès avec l'organe respiratoire leur a donné d’ailleurs un caractère particulier; c’est qu'il s’y introduit de l'air, et qu’on y sent de la crépitation. On les distingue par-là des foyers du même genre qui ont débuté par Ja cavité pleurale ou les écartements

du médiastin. Le fascia sous-séreux thoracique se continuant en outre, en avant el en arrière, avec celui du médiastin, en haut avec le côté du cou, en bas avec le flanc, et n’offrant pas partout la même abondance nila même laxité, explique pourquoi le pus qui s’y engendre se porlé souvent au loin avant de se rassembler en dépôt. La pression d’une membrane régulière, continuellement refoulée en dehors par les poumons, rend compte à son tour de la tendance de ces dépôts à gagner vers la peau plutôt qu'à s'ouvrir du côté des viscères.