CHAPITRE PREMIER

PARTIES CONTENANTES.

ART. Î. — Parois du ventre en général (1. 2, p. 3).

Il y a dans cette partie du tronc, abstraction faite du bassin, une portion mobile, extensible, composée de tissus mous, et une portion solide et fixe qui renferme le squelette. La première constitue la paroi abdominale proprement dite. Sa forme est celle d’un carré losangique, lorsqu'on la suppose séparée du corps et applatie, ou celle d’une croix de Malte, inégalement échancrée.

Ses angles latéraux se prolongent en arrière entre les crêtes iliaques et les côtes vers Ja colonne vertébrale. En haut, elle tient aux cartilages des fausses côles, s'attache à l’appendice du sternum, et remplit la grande échancrure antérieure de la base du thorax. Enfin, en bas, elle se fixe à tout le contour du grand bassin. C’est sur elle qu'on voit, à l'extérieur, chez un sujet adulte, maigre et bien musclé : 1° en haut, sur la ligne médiane, une excayation qui constitue le creux épigastrique ; 2 plus bas, une rainure peu profonde qui n’arrive pas jusqu’au pubis ; 3° tout près du pubis, un relief qui commence le pénil ou le mont de Vénus ; 4° en dehors, deux saillies parallèles à l’axe du corps, interrompues d'espace en espace par des dépressions transversales, et qui correspondent aux muscles droits ; 5° plus sur les côtés, deux larges dépressions se prolongeant vers le rachis. La peau du ventre est généralement assez mince. La couche sous-cutanée, composée de lamelles nombreuses, renferme les ramifications des artères tégumenteuses, divers rameaux des artères et veines lombaires, iliaques antérieures, intercostales, mammaires internes, quelques filets nerveux et des vésicules graisseuses. On peut la diviser en trois lames : 1° Un feuillet aréolaire ou adipeux très-adhérent à la peau ; 2 une couche fibro-ceiluleuse qui est le fascia superficialis proprement dit; 5° une lame plus mince immédiatement appliquée sur l’aponévrose du grand oblique. Les vésicules graisseuses sont longues, molles et aplaties dans celle-ci ; elles sont fermes et granulées sous la peau. Les veines tégumenteuses rampent entre la première et la deuxième. Les artères du même nom se trouvent au contraire entre la deuxième et la troisième, qui semblent naïtre de la ligne médiane par de nombreux filaments denses, pour se raréfier et former une simple toile celluleuse sur les côtés. La couche commune ou superficielle du fascia sous-cutané est formée de fibres transverses naissant des apophyses épineuses de la colonne vertébrale, par des paquets tendineux ; attachée en avant à la ligne médiane, plus marquée chez les sujets gras, cette couche enveloppe les bourses et la verge, et ne se fixe ni à l'arcade fémorale, ni à la erête iliaque. Correspondant, par sa position et ses attaches, au muscle peaussier des animaux, elle est séparée du feuillet profond dans les bourses par le dartos. Le feuillet profond du fascia sous-cutané de l'abdomen, fixé aux apophyses épineuses des vertèbres dorsales et lombaires,

ainsi qu'à toute la crète iliaque, descend sur le devant de l'aine. Là il recouvre un espace triangulaire, borné en bas par le tronc de la veine saphène ; en dedans par son attache à la couche profonde du fascia lata, jusqu'au bord externe du ligament de Gimbernat ; en dehors par une ligne qui correspond au bord interne du sixième supérieur du musele couturier. Doublant le ligament de Gimbernat, et s’attachant à la partie interne de la crête souspubienne, il envoie une gaine sur le cordon el le testicule ; en remontant vers la ligne médiane, il va former l’aponévrose profonde de la verge, ou une espèce de gaine qui se trouve emboitée dans le dartos, parce que les fibres qui la constituent permettent à celles du dartos de passer à travers leur intervalle, pour se fixer à l’aponévrose du grand oblique.

Criblée par le passage des vaisseaux lymphatiques, la portion inguinale de la couche profonde du fascia sous-cutané, supportant ou envyeloppant les ganglions superficiels de l’aine, explique, par ses attaches internes et inférieures, la direction réfléchie qu'offrent presque toujours les hernies crurales, en dehors el en haut.Séparée du feuillet commun par une graisse aplatie, parfaitement distincte de la graisse lobulée placée sous la peau, elle contient l'artère tégumenteuse abdominale, tandis que la veine la traverse pour gagner la face cutanée du fascia commun.

Muscles. — Les deux pyramidaux, nés du pubis, se prolongent au moyen de petits cordons jusque auprès de l’ombilic. Leurs fibres s’entrecroisent bientôt pour se continuer avec celles des muscles droits. Ceux-ci descendant de la poitrine sur le pubis, renfermés dans une gaine fibreuse très-forte, servent surtout à maintenir le thorax et le devant du bassin dans les rapports qui leur conviennent. Le grand oblique se porte en bas et en dedans des sept dernières côtes à la crête iliaque. L’oblique interne remonte de la crêle iliaque et de l’espèce de gouttière que présente l’arcade crurale aux bords cartilagineux des fausses côtes. Enfin les transverses, venant du sommet des apophyses épineuses, de la base et du sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires, par des feuillets fibreux, se terminent sur le bord externe de l'aponévrose abdominale, et sont attachés, en outre, à la face interne des cartilages de Loutes les fausses côtes, où leurs digitations s’entre-croisent avec celles du diaphragme.

L'aponévrose recoit ou denne par son bord externe les mus-

cles larges précédemment indiqués. Le grand oblique lui fournit une première couche. Ce feuillet marche simple jusqu'au bord externe du musele droit. Là, il s'unit avec une lame du petit oblique dont le fuscia, d'abord simple aussi, se dédouble en arrivant à cet endroit, de sorte que son feuillet antérieur se fixe immédiatement à la face postérieure du précédent, et passe avec lui par-devant le muscle sterno-pubien, pour se fixer sur la ligne médiane. La couche postérieure du muscle petit oblique se confond aussitôt avec l’aponévrose du transverse, et glisse ainsi doublée derrière le faisceau charnu, pour arriver également sur la ligne blanche, où elle rejoint la couche fibreuse antérieure. L’aponévrose du transverse cesse d’être distincte dans son cinquième inférieur, derrière le muscle droit, qui n’est alors séparé du péritoine que par les fascias transversalis et sous-séreux. Commedestinée à continuer le squelette, qu’elle remplace sur la ligne médiane, comprenant toute la portion fibreuse qui sépare les deux muscles droits, au lieu de représenter un ruban distinct, la ligne blanche, formée par l’entrecroisement des fibres aponévrotiques de l'abdomen, n'offre ni la même largeur ni la même épaisseur sur ses différents points. Quelque élastique et dure qu'on la supposé, elle ne revêt guère le caractère du tissu fibreux jaune auquel on la compare, si ce n’est dans les grands quadrupèdes, où le poids des viscères qu’elle supporte rendait une telle modification presque indispensable.

Pris dans leur ensemble et d’après les vues de M. Thomson , les rnuscles et les aponévroses de l'abdomen m'ont offert la disposition suivante :

Dans ses trois quarts supérieurs, le muscle petit oblique constitue un véritable digastrique avec le grand oblique du côté opposé. En suivant les fibres aponévrotiques de ce dernier , audelà de la ligne médiane, on en trouve qui, s'entrelaçant avec celles de l'aponévrose semblable du côté opposé, et redevenant charnues , vont bientôt après former en partie le muscle petit oblique. Quelques-unes s’épanouissent aussi sous forme de fibrilles vers le commencement du muscle, pour couvrir les deux faces de sa portion charnue. Après avoir formé celte double toile elles se réunissent, s’entrelacent avec les fibres de l’aponévrose lombaire, et se fixent définitivement sur les épines vertébrales, D’autres fibres de la même aponévrose, arrivées à la ligne médiane, se dédoublent, embrassent le muscle droit, et

s’entrecroisent de nouveau en dehors. Comme les précédentes elles donnent ensuite naissance, lesunes au petit oblique, les autres au transverse; quelques-unes s'épanouissent aussi sous forme de toile fine entre les muscles grand et petit oblique, petit oblique et transverse, et en arrière de ce dernier pour former le fascia transversalis. Une partie des fibres profondes de l’aponévrose du grand oblique, cheminant vers la ligne médiane, se détournent, s’entrelacent avec des fibres analogues du côté opposé, forment une intersection, redeviennent charnus, et constituent la portion descendante des fibres du muscle droit. Arrivées à l'intersection qui est au-dessous, ces fibres redeviennent aponévrotiques, se délournent de nouveau, soit à droite, soit à gauche, s'entrelacent une seconde fois avec des fibres profondes du muscle grand oblique , pour se continuer avec les fibres tendineuses du même côté opposé, suivant qu'elles sont plus ou moins près de la ligne médiane. Si on prend à leur tour les fibres profondes de l'aponévrose du petit oblique, on voit que vis-à-vis des intersections, elles se détournent de bas en haut, s’entrelacent avec les fibres profondes et l’aponévrose du grand oblique , redeviennent charnues et constituent la portion ascendante du muscle droit. Celles-ci, arrivées à l’intersection placée au dessus, redeviennent tendineuses, se détournent à droite et à gauche, après s'être entrelacées avec des fibres du grand oblique. Les faisceaux externes ou inférieurs du grand pecloral s’implantent sur l’aponévrose abdominale ; devenant tendineuses, leurs fibres se dirigent vers la première intersection du muscle droit ; s’entrelaçant avecles fibres du grand oblique correspondant, elles arrivent définitivement derrière l’aponévrose de ce muscle, vis-à-vis l'intersection ; se détournant alors de haut en bas, elles s’entrelacent avec les autres fibres tendineuses de l’intersection, et redeviennent enfin charnues. Dans leur partie inférieure les fibres du muscle droit donnent aussi naissance, en s’entrelaçant avec celles du côté opposé, à quelques parties importantes à noter. Les unes, devenues tendineuses en traversant la ligne médiane, redeviennent bientôt charnues pour former le muscle pyramidal. D’autres, situées plus profondément, se rassemblent en un faisceau fibreux qui, se fixant près de la symphyse, sur le bord du pubis, se prolonge jusque dans le ligament de Gimbernat. Le faisceau de droite et celui de gauche forment un petit ligament triangulaire à base inférieure ,

DE L'ABDOMEN. 247 qui avait déjà été noté par M. Breschet. L'écartement de ses deux branches eirconscrit, avec le bord de la symphyse, l'entrée d'un entonnoir qui se prolonge par sa pointe jusque sur le dos de la verge, en y conduisant une artériole venant de l’épigastrique. Enfin, le reste des fibres du muscle droit se fixe sur le bord du corps des pubis, ou s'étale en dehors pour constituer ce que j'ai décrit sous le nom de fascia transversalis.

Il résulte de ce qui précède : 1° qué toutes les fibres du muscle droit font suite à celles des muscles larges de l'abdomen et de la poitrine; 2° qué les intersections du muscle droit tiennent à l’entrecroisement des fibres des muscles larges du ventre, dans les endroits où elles se délournent pour redevenir charnues ; 5° queles muscles grand et petit obliques, transverses et droits du bas ventre, ne sont en réalité, avec leurs aponévroses internusculaires, qu'un seul muscle à plusieurs ventres.

On trouve ici les artères épigastriques ét circonflexes de l'ilium, nées de l’iliaque externe; les branches lombaires , la terminaison de quelques intercostales et de la mammaire interne, dont les rameaux ont déjà été indiqués en parlant du fascia sous-cutané. Les veines accompagnent les artères , el les vaisseaux lymphatiques se divisent en sus et sous-ombilicaux. Les nerfs viennent presque tous du plexus lombaire. Il faut y joindre quelques ramifications des branches intercostales. Comme ils descendent obliquement d’arrière en avant, leur origine est

beaucoup plus élevée qu’on ne serait porté à le penser d’abord.

ART. Il. — Régions abdominales proprement dites. $ 1, Zone supérieure ou thoraco-gasirique.

La portion supérieure de l'abdomen comprend l'épigastre et les hypochondres.

A.— Région épigastrique (t. 2, p. 10). Circonscrit par le sommet du sternum et le bord cartilagineux des premières fausses côtes, l'épigastre a la forme d’un triangle à base inférieure. A l'extérieur, il offre, au milieu, un creux surmonté d’un relief correspondant au cartilage dusternum, et sur Les côtés, l’espèce d’arcade due à l’échancrure antérieure du thorax. Comme la pointe du cœur en est fort rapprochée, et que les battements de cet organe s’y font parfois sentir, l’épigastre ou le creux de

218 DE L'APDOMEN.

l'estomac est encore connu sous le nom de scrobicule du cœur.

Dans la région épigastrique , la peau est fine et peu colorée. La couche sous-cutanée, mince chez les enfants , devient assez épaisse dans l’âge viril; adhérant également aux aponévroses et à la peau, elle se continue sans interruption avec la couche cellulo-graisseuse de la région sternale.

Aponévroses.—Le feuillet du grand oblique ne se réunit à celui du transverse ici que sur la ligne blanche. Il n'offre qu'un très-petit nombre d'ouvertures vasculaires, par lesquelles il est rare que des prolongements graisseux s’échappent, L'aponévrose du petit oblique ne présente rien de particulier. Seulement elle ne se trouve là qu’en très-pelite partie. Celle du transverse n'y entre que pour une faible portion, qui est triangulaire et cachée par les muscles droits. Entre le péritoine et les muscles , entre le péritoine et l'aponévrose, entre les deux feuillets de celle-ci, il existe du éissu cellulaire et des pelotons de graisse. On trouve dans la région épigasirique une portion du muscle droit. Large et mince, il présente le plus communément là ses deux intersections supérieures, qui l’unissent d'une manière solide au feuillet antérieur de sa gaine, tandis qu'il n’adhère à l’autre, d’ailleurs encore incomplète, que par du tissu cellulaire lamelleux plus ou moins abondant. Le fransverse, ici comme plus bas, semble n'être qu'un prolongement du diaphragme recourbé pour venirse fixer sur le cordon tendineux de la ligne médiane, par le moyen de l’aponévrose qui le termine. Ses fibres ont toutes à peu près la même longueur, c’est-à-dire un pouce ou deux environ. De la face interne du bord cartilagineux où elles s’attachent , les plus élevées vont presque jusque sur la ligne blanche, et ne fournissent point d’aponévrose. Les plus inférieures se terminent, au contraire, en dehors du muscle droit, où déjà le feuillet fibreux du transverse revêt les caractères qui le distinguent. | .

Labranche interne desartèresmammaires et quelquesrameaux des intercostales sont les seules qu’on remarque ici. La première est disposée de manière, qu'après avoir traversé les attaches du diaphragme, l’une de ses branches se porte en dedans, entre le cartilage dela septième côte etl’appendice xyphoïde, pour s'anastomoser en anse avec une branche semblable du côté opposé, sur le devant du cartilage, où elle est sous-cutanée. L'autre

branche, assez considérable aussi, descend perpendiculairement entre les fibres charnues, sur le côté externe du muscle droit, et finit par se ramifier dans la couche sous-cutanée. Toutes les ramifications des intercostales se comportent de la même manière , si ce n’est qu’elles ont une direction oblique. Placées d’abord entre le muscle transverse et les autres couches de la région, elles traversent ensuite ces dernières pour s'aboucher avec les rameaux de la mammaire interne.

Les veines mammaire interne, épigastrique, intercostale même, sont doubles et grosses, sans compter les veines souscutanées; en sorte que le système veineux est ici plus riche que le système artériel. Les vaisseaux lymphatiques superfciels vont se rendre dans le creux de l’aisselle, tandis que ceux de la couche profonde se portent dans les ganglions de l’écartement sous-sternal du médiastin. Les nerfs, en très-pelit nombre, appartiennent aux intercostaux. Entre le muscle droit et le feuillet antérieur de sa gaîne, le #issu cellulaire forme une couche mince et lamelleuse. En arrière, on rencontre une couche semblable, mais plus épaisse, surtout au milieu, près de l’appendice xyphoïde, où l’aponévrose existe à peine. Extensible et souple, cette couche se continue avec le tissu cellulaire soussternal. Comme elle augmente de densité en descendant, les fluides qui fusent du thorax ou du cou jusqu’à l'épigastre, s’accumulent ici plutôt que de continuer à descendre. On conçoit alors que le foyer puisse s'établir entre le péritoine et le feuillet postérieur de l’aponévrose, entre celui-ci et le muscle sternopubien, ou bien en avant de ce muscle, en dehors de la ligne médiane surtout; tandis que, s’il se forme dans la couche extérieure, la tumeur proémine aussi bien sur la ligne moyenne que sur les côtés. Aussi, pour affirmer qu’un abcès a son siége dans la couche sous-cutanée, suffit-il déjà d’avoir reconnu que l'accumulation du liquide s’est fait au-devant de la ligne blanche.

L'épigastre est souvent le siége de pulsations qui appartiennent le plus souvent, soit à l'aorte, soit au tronc cæliaque, soit à quelque autre artère, mais qui paraissent dépendre aussi quelquefois de mouvements inexplicables, de cet état particulier qu’on ne comprend point et que pour cela on appelle nerveux. Les rapports anatomiques de celte région font que ses plaies, quand même elles n’intéresseraient que la couche superficielle, sont difficiles à réunir par première intention. La saillie costale

s’oppose à l’emploi des bandelettes emplastiques, ét la peau n’est pas assez mobile sur le thorax pour qu’on puisse la rainener d’une certaine distance, sur la ligne médiane, à l’aide de bandages. Enfin, la solidité de l'hypochondre né permel pas à la pression circulaire de rétrécir la région comme on peut le faire dans la portion moyenne du ventre.

B. — Hypochondres. (t. 2, p. 18). Comprenant la portion de l'abdomen qui correspond au corps des einq fausses côtes et de la dernière des côtes sterno-vertébrales, les hypochondres rentrent en entier dans les régions dorsale, sternale ou costale du thorax. Nous w’aurons en conséquence à en parler qu’en examinant la cavité du ventre et les viscères qu’elle renferme.

( 2. Zone mésogastrique.

La zone moyenne de l’abdomen est constituée par trois régions, l’ombilic, les flancs et les lombes.

A. Région ombilicale (t. 2, p.19). — Circonscrite par l’épigastre, l'hypogastre et les flancs, la région ombilicale, saillante chez l'enfant et même chez quelques adultes, est d'autant moins enfoncée par la suite que l'embonpoint est plus prononcé, ou que l’âge est plus avancé. Son centre est, en général, éloigné de cinq pouces environ des épines iliaques antérieures, de six du sommet de la douzième côte, de cinq et demi de la onzième, de cinq de la dixième et dela huitième, et de einq pouces moins un quart de la neuvième. Ses {éguiments adhèrent très-fortement au nombril; d'où l’aspect infundibuliforme que présente ce point chez les personnes grasses. Disposée comme à l'épigastre, la couche sous-cutanée a cependant ceci de particulier que ses lamelles se rapprochent et se serrent de plus en plus en se portant vers l’ombilie, avec lequel elles se confondent. C’est dans Ja région ombilicale que l’aponévrose du ventre présente tous les caractères que j'ai notés en la décrivant en général. Ainsi, on voit très-bien que son feuillet antérieur appartient en même temps aux deux muscles obliques, et que le postérieur vient du: pelit oblique et du transverse. Il suffit, au reste, pour la bien comprendre, pour se convaincre qu'il existe ici quatre lames, de couper le muscle grand oblique en travers et d'en renverser une bandelette en avant; de prendre ensuite un segment semblable du petit oblique et d'en suivre l’aponévrose. Alors, en

DE L'ABDOMEN: 251 effet, il est évident que cette dernière lame se dédouble bientôt, et que ses feuillets s’écartent comme pour émbrasser-le musele droit, en se confondant d’une manière intime avec la eouche du grand oblique en avant et avec celle du traversé en arrière,

Ombilic. — La ligne blanche, très-forte, un peu rétrécie supérieurement et en bas, est plus large au milieu, où elle revêt quelquefois la forme d’un losange dont le nombril constituerait le centre. Chez le fœtus, l’ombilic fait communiquer le ventre avec le placenta, et, véritable ouverture, conduit, du cordon dans l'abdomen, les deux artères et la veine ombilicales, le prolongement de l’allantoïde el de la vésicule ombilicale. La demicirconférence supérieure de l'anneau forme une arcade qui n’adhère à la veine ombilicale que par un tissu cellulaire assez souple. En bas, ses fibres, moins régulières, moins sérrées, tiennent plus fortement aux artères. Le péritoine qui le tapisse et le ferme en arrière ne forme là qu’un très-léger cul-de-sac.

Lorsque l’enfant est séparé de sa mère, les vaisseaux, l’ouraque et l’anneau qui les renferment, se confondent et finissent par ne plus former qu’un nœud fibreux. La plaie ou le petit ulcère que laisse à sa suite la chute du cordon, unit à ce point la peau d’une manière intime en se cicatrisant. Comme, d’un autre côté, il ne s’y développe point de vésicules graisseuses, comme l'infiltration des liquides ne peut pas s’y faire, son épaisseur réelle ne varie guère. Aussi paraît-il saillant chez les sujets dont les parois du ventre sont minces, tandis qu'il semble, au contraire, enfoncé chez les personnes grasses ou infiltrées. Néanmoins, ne se fermant pas toujours aussi exactement, ni d’une manière aussi prompte, il peut s’élargir pendant les premiers mois de l’existence, au point d'admettre l'extrémité du doigt et de favoriser la formation des hernies.

On a décrit des fibres concentriques circulaires comme formant l’anneau ombilical, et des fibres longitudinales s'étendant depuis l’appendice xyphoïde jusqu’à la symphyse pubienne, qui constitueraient la ligne blanche; mais de telles fibres n’existent pas. | |

Dans l’état normal, l'ouverture de l’ombilic est d’une forme losangique, et résulte de l'entrecroisement de deux boutonnières des muscles plats de l'abdomen. La présence d’une hernie ombilicale la convertit en un anneau qui, lorsque la hernie à été bien réduite et bien maintenue, reprend quelquefois sa forme el ses

dimensions normales. Cet arrangement se maintient toujours, quel que soit d’ailleurs le volume de la hernie ombilicale, qui, quoi qu'on en ait dit et que j'en aie dit moi-même ailleurs, se fait le plus souvent par l’anneau même de l’ombilic.

Les éventrations ou hernies de la ligne blanche se trouvent aussi assez bien expliquées à l’aide de cette structure ; car quand on examine de pareilles tumeurs, on trouve une apparence d’écartement des muscles droits, quoique en réalité les portions de muscles placées sur les côtés soient plus étroites queles portions situées au-dessus et au-dessous. La pression exercée pendant la distension des parois abdominales par les deux lames aponévrotiques qui forment la gaîne du muscle droit, donne lieu, dans ces cas, à la résorption de la fibrine, et à la conversion du muscle en une aponévrose. C’est de la même façon qu’on doit expliquer l'élargissement de ce qu’on nomme la ligne blanche, élargissement qui prend la forme d'un losange ayant un de ses diamètres beaucoup plus long que l’autre.

Le muscle droit adhère ici par trois points de sa face antérieure, points qui correspondent à des intersections aponévrotiques qu’on ne rencontre pas à sa face postérieure. Les fibres du grand oblique sont plus rapprochées de la ligne perpendiculaire que dans la région épigastrique, près de la crête iliaque surtout. Celles du petit oblique, horizontales en bas, se portent obliquement en haut vers le bord externe de l’aponévrose. Le transverse s'avance le moins vers la ligne médiane. Ses fibres sont toutes horizontales ou légèrement obliques en haut ou en bas. L'arrangement de ces divers muscles fait qu’on peut pratiquer, sans les atteindre, des incisions sur Ja ligne médiane et dans l'étendue de quelques pouces en dehors des muscles droits ; d’où l'indication de diviser autant que possible les tissus de haut en bas au milieu de l'abdomen, et en travers sur les côtés.

Artères.-— Ce sont les mêmes que dans la région épigastrique, avec cette différence qu'ici l'artère mammaire et les intercostales ne descendent pas jusqu’en bas de la région, tandis que l’'épigastrique, la tégumenteuse, la circonflexeiliaque et les lombaires y présentent un plus fort volume. Dans la paracentèse, c’est autant pour ne pas piquer les artères que pour trouver un point déclive, qu’on enfonce le trois-quarts au milieu de l’espace qui sépare l’ombilie de l'épine antéro-supérieure de Pos

iliaque. Toutefois, l’iliaque antérieure et les dernières lombaires envoient quelquefois dans ce point des branches assez grosses pour que leur lésion donne aussi lieu à la sortie d’une certaine quantité de sang. On aurait tort de croire du reste qu’en opérant plus près de la ligne médiane, il doive nécessairement y avoir hémorragie. Il serait, au contraire, presque indifférent d’enfoncer l'instrument vers un point ou vers l’autre, si on n'avait égard qu'aux artères. En supposant même que sa pointe tombât justement sur l’un de ces vaisseaux, ils sont trop peu volumineux et trop mobiles pour ne pas rouler au-dessous. V'eines. — Les unes, ramifiées dans le fuscia superficialis, acquièrent quelquefois un très-gros volume, accompagnent les artères sous-cutanées, et se rendent dans la région hypogastrique. Les autres sont distribuées de la même manière que les artères, qu’elles suivent partout. Au reste, c’est dans cette région qu'a lieu l'union d’un grand nombre de vaisseaux de la moitié inférieure du trone avec ceux de la moilié supérieure. C’est là qu'on trouve cessæña$tomoses nombreuses entre les branches de l’artère sous<elavièrécet de l’iliaque externe, celle de l'aorte thoracique avetltaorté abdominale, de celles-ci avec les précédentes. Une partiéulafité bien plus importante est celle qu'ont mentionnée MM. Mahière et Manec. Dans l'observation du prenier, une veine anormale très-grosse, née de l'iliaque externe, arrivait à l’ombilic après avoir rampé le long de la ligne blanche, se continuait avee le ligament ombilical, et allait s'ouvrir dans le sinus de la veine-porte. Dans le cas indiqué par le second, le vaisseau, venant du même point par deux racines, était parallèle à l’arlère ombilicale, formait une anse hors du nombril, rentrait dans le ventre, et s’ouvrait aussi dans le sinus de la veine-porte, mais sans communiqner avec le ligament hépatique. Cette disposition est, comme on le voit, de nature à réclamer toute la prudence du chirurgien dans les opérations qui se pratiquent sur l’ombilic, la moitié inférieure de la ligne blancheet l'hypogastre. J’ai vu un fait plus remarquable encore. J’ai rencontré depuis deux cas pareils. Les malades portaient en outre chacun une tumeur variqueuse du volume d’un œuf, près de l'ombilic. Les veines sous-cutanées de l’hypogastre avaient acquis un développement extrême. En arrivant à l'ombilic, elles se continuaient, par un tronc aussi gros que le doigt, avec la veine sous-hépatique. Le système lympathique est ici assez

abondant ;"mais il n’y a pas de ganglions, Ses vaisseaux forment deux couches. Ceux du dessus de l’ombilic vontse rendre à l’aisselle ou dans la poitrine, en traversant la région épigastrique. Les lymphatiques sous-ombilicaux, au contraire, descendent aux aines ou dans le bassin. Vers. Cette région ne renferme que quelques filets des deux dernières branches intercostales, des premières lombaires et du nerf ilio-scrotal.

Dans la gaine du muscle droit, le issu cellulaire forme une couche mince en avant, où elle est interrompue par les intersections, mince aussi en arrière, mais continue et peu adhérente. Entre les aponévroses et le péritoine, ce tissu cellulaire est dense, serré, plus sur la ligne médiane, un peu moins sur le côté et inférieurement où le fascia transversalis commence à se laisser voir distinctement. Entre les deux museles obliques et lé transverse, il est réduit en lamelles très-fines, et renferme rarement de la graisse.

B.— Flancs (t. 2, p. 51). Limitée par le rebord du thorax en haut, par la crête iliaque en bas, pañkattégion ombilicale en avant, et par la masse du muscle sacroësÿinalten: arrière, la région du flanc est beaucoup moins étéaduesgüi@sla précédente. A l’extérieur, chez les sujets gros, chédikesifeïhmes en particulier, elle présente, en bas, une sorte de bôûrrelet quelquefois très-gros. Autrement elle est plus ou moins excavée, et continue les dépressions latérales de l'abdomen en produisant un creux qui nuit beaucoup à l'application exacte des bandages sur le ventre, dès qu’il convient de leur donner une certaine largeur. — Peau. Les téguments ont plus d'épaisseur dans cette région qu'en avant. Leurs caractères se rapprochent déjà de ceux qu'ils ont dans la région dorsale. En haut, en bas et en avant, la cow che sous-cutanée ne présente que quelques degrés d'épaisseur de plus ou de moins; mais en arrière, elle forme une masse considérable, qui remplit l’evcavation du flanc ou la dépression assez profonde qu'on trouve entre la dernière côte et la crête iliaque , le bord postérieur du grand oblique et le faisceau dés muscles long dorsal et sacro-lombaire.

En arrière, sous la douzième côte, cette cobene se continue avec le tissu cellulaire de l’intérieur du thorax, de manière que, de la poitrine ou du ventre, le pus peut descendre sous la peau des flancs, et donner ainsi naissance à dés foyers qui méritént dans cet endroit la plus grande attention, attendu que labon-

dance du tissu cellulaire y rend aussi les abcès idiopathiques assez fréquents.

Si ces derniers se développent sourdement, s'ils constituent ce qu’on appelle des abcès froids, il n’est pas toujours facile de les distinguer des premiers. La résistance de la peau s'oppose à ce que la collection s'échappe au dehors, et il s’opère un décollement considérable. Si l’aponévrose cède, soit près de la côte soit près de la crête iliaque, le pus fuse derrière Le péritoine, et peut former ainsi des dépôts par congestion dans l’ordre inverse de leur mécanisme ordinaire. C’est en arrivant dans le creux du flanc que les trois aponévroses des lombes se confondent pour u'en plus former qu'une, qui, bientôt après, donne naissance au muscle transverse par son bord antérieur. Des lames celiuleuses se détachent de sa face externe, et s'épanouissent sur les muscles obliques. En bas elle se continue avec le ligament iliolombaire.

.Muscles.— Le grand dorsal croise l'angle postérieur et supérieur de la région des flancs en montant à la poitrine. C’est au-devant de sa face antérieure que se trouve la masse cellulaire principale. Le grand oblique n’a pas ici d’aponévrose. Son bord postérieur, enveloppé par des lamelles de celle du transverse, descend des dernières côtes sur la crête iliaque, et croise ‘ presque à angle droit la face externe du petit oblique, qu’il laisse à découvert en bas et en arrière. Ce dernier, le petif oblique, atiaché au bord inférieur de la douzième côte, se trouve couvert en devant par l’externe immédiatement, en haut et en arrière médiatement par le très-large du dos, et, dans le reste de son étendue, par la couche celluleuse et la peau. Il n’est séparé du muscle transverse que par une couche mince de tissu lamelleux. Le {ransverse se prolonge un peu plus que les autres en arrière, par le moyen de son fascia. Autrement, il se trouve recouvert par eux, et se confond même avec leur bord postérieur, Au reste, il n’est séparé du péritoine que par le fascia transversalis ou le fascia propria.

L'excavation du flanc, à peu près triangulaire, est donc circonscrite par le sacro-spinal et le grand dorsal en arrière, par le bord postérieur du grand oblique en avant, et par la crête iliaque en bas, où est sa partie la plus large. Il en résulte que les parois du ventre sont ici très-minces, et que les viscères, poussés par un effort, peuvent les déchirer ou les érailler de manière à

y former hernie. C’est aussi à cause de cette disposition que quelques chirurgiens ont pensé qu’il serait bien de le choisir pour pénétrer jusqu’à l'aorte, sans atteindre le péritoine. Fondé sur cette disposition, Callisen n’a pas craint de le proposer pour l'établissement d'un anus contre nature. D’autres ont dit qu'il serait facile d'aller par là chercher dans l'intestin colon, des corps étrangers, el jusqu'au rein pour en extraire des calculs. Les artères du flanc sont données par les lombaires, l’iliolombaire, l'iliaque antérieure, quelques branches des diaphragmatiques, des mammaires internes et des dernières intercostales. Les premières, d'abord situées entre le périloine et l’aponévrose, entre le péritoine et le muscle transverse, traversent ensuite ce dernier, glissent entre lui et le petit oblique, et se ramifient enfin dans le grand dorsal et le grand oblique. Toutes les autres rampent dans les fibres charnues, et forment un réseau semblable à celui que nous avons vu dans la région ombilicale. Leurs rameaux principaux sont placés en travers. Les veines, allant se rendre dans les épigastriques en avant, dans les soussternales et les intercostales en haut, dans l’iliaque antérieure en bas, et dans les lombaires en arrière, suivent les artères, et ont beaucoup de rameaux dans la couche sous-cutanée. Comme à l’ombilic, les vaisseaux olymphatiques se dirigent dans deux sens différents. Les uns montent à l’aisselle et dans la poitrine ; les autres se portent à l’aine ou dans le bassin. Les branéliés nerveuses qui donnent à la région de l'ombilie parcourent aussi le flanc. Les derniers nerfs intercostaux et les premiers rameaux du plexus lombaire, fournissent également des filets à cette région. Entre le péritoine et le muscle transverse le issu cellulaire forme une couche mince et serrée qui communique par plusieurs petites ouvertures de l’aponévrose avec les lamelles qu'on trouve entre les trois couches musculeuses, d’une part, et, de l’autre, avec le tissu cellulo-fibreux de l’excavalion du flanc. Comme le tissu cellulaire de la face inférieure du diaphragme vient également s’y rendre, ainsi que celui des goullières postérieures du thorax, on peut dire que la masse cellulaire du flanc est une espèce de rendez-vous commun de presque toutes | lames analogues de la partie postérieure du tronc. | Superposition. — De l'extérieur vers la cavité de l'abdétielé voici dans quel ordre les parties se présentent : 1° la peau, plus épaisse en arrière qu’en ayant; 2° une couche lamelleuse et fila-

inepteuse mince entre le muscle grand dorsal et la peau ; 5° ce nuscle lui-même, maïs en dedans et en haut seulement ; 4° la couche celluleuse encore, très-épaisse en dedans, de plus en plus mince en dehors ; 5° l'aponévrose du transverse en arrière ; un peu plus en avant le muscle transverse, le pelit oblique, puis le grand oblique tout à fait en dehors où ces trois muscles sont superposés ; Go les lamelies celluleuses sous-péritonéales, plus abondantes et plus lâches en arrière, plus rares et beaucoup moins extensibles en avant ; 7° le péritoine.

GC, Région Tombnis (t. 2, p. 59). — Cette région, limitée * supérieurement par la portion dorsale du thorax, inférieurement par la partie postérieure du cercle hypogastrique, et sur les côtés par les flancs, est plus longue dans sa partie moyenne que sur les parties latérales, à cause du rapprochement de la crête iliaque et de la dernière côte. Une rainure, dont la profondeur augmente à mesure qu'elle se rapproche du sacrum, occupe la ligne médiane des lombes, et laisse sentir dans son fond la crête formée par les épines des vertèbres. En dehors, se remarquent deux reliefs qui sont susceptibles des mêmes variations que la gouttière médiane. En haut et en dehors, près du flanc, on sent assez facilement la douzième côte, et l’on voit inférieurement la saillie postérieure de la crête iliaque. C’est le point du corps où la peau est le plus épaisse. La couche sous-cutanée unit la peau d’une manière intime au ligament sur-épineux, tandis qu’en dehors, les Léguments et l'aponévrose n’ont que des adhérences faciles à rompre. La première lame aponévrotique des lombes, attachée au quart postérieur de la crête iliaque et aux apophyses épineuses des vertèbres, donne naissance par son bord supérieur au fascii du grand dorsal. Celle du petit dentelé postéro-inférieur s’en détache aussi dans le même sens, En dehors, elle s'enfonce dans l’excavation du flanc, et concourt à former le fascia du muscle transverse. Destinée à convertir en canal les gouttières rachidiennes, cette aponévrose maintient solidement en arrière leg muscles long dorsal et sacro-lombaire. Son épaisseur esl considérable, et les fibres qui la composent s’entrecroisent dans toutes sortes de directions. La seconde aponéyrose des lombes naît du sommet des apophyses transverses par autant de languettes. En dehors, cette aponévrose s’unit complétement avec la précédente. En haut, elle s'attache à la dernière côte el s’adosse à la froisième lame, Celle-ci, beaucoup moins

ou) = dt

épaisse que les deux autres, se continue supérieurement avec le Jigament cintré du diaphragme, et en bas avec le ligament ilio-lombaire.

Le muscle sacro-spinal est le plus volumineux et le plus Fort. Tous les faisceaux qui entrent dans sa composition au dos, sont ‘pour ainsi dire confondus ici, et c’est à juste titre qu’on l'appelle masse commune. Il comprend les muscles sacro-lombaire, long dorsal, transversaire épineux, et se trouve renfermé dans une gaîne complète, formée, en arrière, par le feuillet postérieur de l’'aponéyrose, en avant, par le feuillet moyen ou la face postérieure des apophyses transverses, et en dedans, par les apo-, physes épineuses. Le carré des lombes se trouve, d’une part, entre la dernière côle, la crête iliaque et le ligament ilio-lombaire, de l’autre, entre l’origine de l’aponévrose du muscle transverse et les apophyses sur le devant desquelles il s’applique. Recouvert par une lame fibreuse mince, il est séparé du rein et du colon par une couche cellulo-graisseuse plus ou moins épaisse. Les inter-transversaires, plus forts que ceux de la région cervicale, sont placés entre les deux masses précédentes, et traversés par les branches postérieures des nerfs et des artères lombaires. Les infer-épineux sont presque confondus avec le sacro-spinal.

La dernière artère inter-costale, les quatre ou cinq lombaires, la branche ascendante de l’ilio-lombaire, se trouvent dans cette région. Quelques rameaux de l’iliaque antérieure, ainsi que de l'épigastrique, viennent également s’y rendre. Les lombaires se dégageant de dessous le psoas, donnent chacune trois branches principales, l’une pénétrant dans le canal rachidien par le trou de conjugaison, l’autre, se portant en arrière, finit par arriver à la couche sous-cutanée. La troisième enfin, placée derrière les nerfs grand sympathique et rachidiens, donne quelques ramuscules au muscle carré, en dehors duquel elle finit par s'engager entre les muscles larges de l’abdomen. Les veines sont plus grosses que les artères, et communiquent largement avec le plexus qui s'étend le long de la paroi antérieure du canal vertébral. Les vaisseaux lymphatiques superficiels se continuent avec ceux de toutes les régions environnantes. La couche profonde, au contraire, va se rendre principalement dans les ganglions des côtés du rachis et de la racine du mésentère. — Nerfs. Le plexus lombaire se voit ici en totalité. Les branches posté-

rieures des nerfs rachidiens, les seules qui se ramifient dans les muscles, se comportent de la même manière que les intercos- {ales correspondantes. Lamelleux et souple, le éissu cellulaire constitue là une couche épaisse qui se continue avec là longue traînée celluleuse du devant du rachis et de la fosse iliaque. Dans la gaîne du muscle carré des lombes, il ne renferme presque jamais de graisse. Dans le canal du sacro-spinal, il présente quelquefois des cellules graisseuses au-devant du feuillet postérieur de l’aponévrose. Plusieurs de ses filaments traversent aussi cette lame, pour se continuer avec la couche sous-cutanée. Entre les fibres charnues, il est délié, assez rare, et en réunit, près de la côte, toutes les couches pour les faire communiquer avec la masse ceiluleuse de l’excavation du flanc. | Le squelette comprend les cinq vertèbres inférieures et leurs ligaments. Le corps de ces os, de plus en plus épais, à mesure qu'on s'approche des derniers, surtout en avant, détermine une convexilé très-prononcée dans ce sens. Les cartilages présen-. tent la même disposition, et jouissent d’une force considérable. Leur union est tellement intime, qu’il est plus facile de rompre les os que de les détacher eux-mêmes. Ses apophyses épineuses sont courtes, mais larges et horizontales : ce qui permet de porter {rès-loin le tronc en arrière. Le ligament inter-épineux qui les unit, en remplissant leur intervalle, est quadrilatère, d'un tissu jaune et très-fort. Le ligament sur-épineux est aussi plus épais ici que dans les autres points de la colonne vertébrale. Les apophyses transverses, minces, horizontales, très-écartées, ont été comparées aux côtes. Les apophyses articulaires, renplissant en partie le rôle d’apophyses transverses, sont placées perpendiculairement. Les inférieures regardent en dehors et sont très-rapprochées. Les supérieures plus écartées, regardant en dedans, présentent en arrière un tubercule assez saillant sur lequel les tendons du muscle transversaire épineux se fixent, au lieu de s'attacher sur les apophyses transverses comme dans la région dorsale, Il résulte de là que ces facettes sont encadrées les unes dans les autres, de manière à ne pouvoir glisser dans aucun sens. Les lames sont courtes, épaisses et assez larges. Néanmoins, celles d’une vertèbre ne s’imbriquent pas sur celles de l’autre. Leur position horizontale donne au ligament jaune une forme carrée, et permet d'en voir à l'extérieur, une certaine étendue. Le canal rachidien est plutôt triangulaire qu'arrondi. -

960 DE L'APBDOMEN.

Le tissu cellulaire et les vésicules graisseuses y abondent. Entre la dure-mère et les vertèbres, les veines y ont un volume considérable. Formant un réseau très-compliqué, elles vont se rendre dans les veines lombaires. La moelle ne se prolonge que jusqu’au niveau de la seconde vertèbre lombaire. Plus bas, on ne trouve que des cordons nerveux enveloppés de leur gaîne névrilématique et formant un faisceau vulgairement connu sous le nom de queue de cheval. Ces nerfs sont les seuls qui aillent aux membres inférieurs.

Superposition. — Au milieu de la région lombaire on trouve : 1o la peau dense et très-serrée ; 20 la couche sous-cutanée, plutôt fibreuse que celluleuse, ne renfermant point de vésicules adipeuses, et ne permettant que difficilement aux infiltrations de passer du côté de la ligne médiane sur l’autre ; 5° le ligament sur-épineux, qui se distingue de l’aponévrose par la direction loïgitudinale de ses fibres ; 40 les apophyses épineuses, les ligaments ctles muscles inter-épineux ; 5° les lames des verlèbres et les ligaments jaunes ; 6° les apophyses articulaires, déjetées en arrière et {rès-rapprochées de la base des apophyses épineuses ; 7° le canal vertébral, dans lequel on voit du tissu cellulaire et de la graisse presque fluide, la dure-mire, l’arachnoïde, la moelle et les nerfs, l’'arachnoïde encore, la dure-mère du tissu cellulaire fin, souple et graisseux, des branches artérielles appliquées sur le corps des vertèbres, les veines du rachis, recouvertes d’espace en espace par le ligament vertébral postérieur ; 8° le corps des vertèbres et les fibro-cartilages, recouverls immédiatement par le ligament prévertébral et du tissu cellulaire, ensuite par les piliers du diaphragme, les artères et les veines lombaires, le nerf grand sympathique, des ganglions lymphatiques, l'origine du canal thoracique, l'aorte, la veinecaye, elc.

Sur les côtés, on rencontre : 1° la peau, plus épaisse que sur la ligne médiane, mais un peu moins dense; 2 la couche celluleuse; 5° une aponévrose épaisse, à fibres entrecroisées présentant un pelit nombre d'ouvertures pour le passage des vaisseaux ; 4o une couche peu épaisse de tissu cellulaire raréfié renfermant quelquefois de la graisse molle ; 5° le faisceau commun des muscles sacro-lombaire, long dorsal et transversaire épineux, dans lequel se voient les divisions principales des artères, des veines et des nerfs ; 6° en dedans, les apophyses trans-

verses el les muscles inter-transversaires ; en dehors, une autre couche celluleuse et le feuillet moyen de l'aponévi rose; 7° le muscle carré des lombes et quelques vaisseaux ; : 80 l'aponé rose antérieure ; 9enfin, le tissu lamelleux sous- DÉCOHCAL renfermant des cellules adipeuses, les artères et veines lombaires, ainsi que les nerfs du même nom.

$ 5. — Zone hypogastrique.

Celle zone n'admet pas la même division que les précédentes. Sa moitié postérieure, divisée en régions fessière et sacrée, appartient au bassin. Ici, nous n’examinerons que sa moitié antérieure, qui a pour limites inférieures une ligne demi-circulaire, qu'on ferait partir d’une épine iliaque, pour suivre la direction du ligament de Falloppe, passer sur la symphyse des pubis, et la conduire au même point du côté opposé. Sa partie moyenne conserve le nom de région hypogastrique. Ses côtés prennent celui de régions iliaques.

A. Région hypogastrique (t. 2, p. 50). — A l'extérieur, chez les personnes grasses, l'hypogastre présente quelquefois unerainure transversale au-dessus du mont de Vénus ou du péuil.

1o Peau. — Chez l’homme adulte, des poils nombreux la recouvrent, surtout en bas. Pendant la grossesse, une raie brune, plus ou moins foncée, en marque fréquemment la ligne médiane.

Beaucoup de rides, de plis et d'éraillures en sillonnent la surface chez les femmes qui ont eu des.enfants. Le /ascia souscutané forme là un coussinet très-élastique chez les personnes grasses, et semble naïtre de la ligne blanche, Aponévrose. Le feuillet du grand oblique, arrivant au bord externe du muscle droit, se dédouble bientôt pour engaîner le pyramidal. S'il n’y a qu'une lame mince derrière le musele droit, cela dépend de ce que le feuillet postérieur, commun au petit oblique et au transverse, ne descend pas jusqu'en bas, et non, comme on le croit, de ce qu’il se place en avant. De cette façon, le muscle droit antérieur n’est séparé du péritoine que par les facias transversalis et sous-séreux. La ligne blanche est, en général, d’autant plus rélrécie et plus épaisse qu’on approche davantage du pubis., Mais pendant Ja gestation, elle s’amnincit ici, et devient

beaucoup plus large. Assez souvent même, ses fibres s’éraillent, et le péritoine alors n’est plus séparé de la peau que parla couche sous-cutanée ; en sorte que, dans les grossesses subséquentes, la: matrice se renverse au-devant des pubis, au point de sortir presque entièrement du bassin et de produire quelquefois une énorme hernie ventrale, e

Muscles. — Le pyramidal manque assez souvent. Tantôt . double, triple même, il est quelquefois porté plus d’un côté que de l’autre. Le #nuscle droit se transforme intérieurement en un tendon aplati, qui s’amincit dans sa partie moyenne, de telle sorte qu'avant de se fixer sur les os il est comme divisé en deux bandelettes. Son bord interne, libre ou confondu avec la ligne blanche en avant, est éloigné de celui du côté opposé,’en arrière, par l'entonnoir sus-pubien, dont la base répond à la symphyse, et qui est remplie par du tissu cellulaire trèslâche, L'externe, plus mince, semble se transformer en un feuillet cellulo-fibreux qui se continue avec la portion interne du fascia transversalis.

20 Artères. — Quelques branches de la tégumenteuse viennent se ramifier dans la couche sous-cutanée. Des rameaux de l'iliaque antérieure arrivent aussi dans le haut de la région, dont l'artère principale est l'épigastrique. Après avoir contournélecor-. dontesticulaire, l'artère épigastrique rampe entrele péritoine et le fascia tranversalis, arrive bientôt au bord externe du muscle droit, derrière lequel elle s'engage à deux pouces environ audessus des pubis, et continue de monter, en suivant la direction des fibres charnues, jusqu’à la région ombilicale. Ses branches internes ont un volume double au moins de celui des externes. Toutes sont transversales. La plupart se ramifient dans le muscle droit, de manière que, sur la ligne médiane, on distingue une certaine quantité d’anses anastomotiques. Ainsi on ne court au-. cun risque d’atteindre les artères, à moins de pénétrer au-delà des muscles droits; alors même, si les incisions sont parallèles à l'axe du corps ou légèrement obliques, on ne blesse que des branches secondaires, d'autant moins redoutables que la lésion a lieu plus près de la ligne blanche. Si la division des parties est transversale, on évite encore le tronc de l’épigastrique, à moins de tomber sur la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes du muscle dans sa partie supérieure, et directement en dehors, si C’est à deux ou trois pouces au-dessus du bassin, Ces

rappor{s ne changent point. Si dans la grossesse, l’ascite, l'artère épigastrique s'écarte plus ou moins en dehors, cela tient à ceque la ligne blanche acquiert alors une largeur d'un, de deux, trois et même quatre pouces, entre les muscles droits épa- : nouis en membrane; en sorte que, pour laisser l'artère en dedans, il faudrait porter l’incision très-loin sur le côté, et qu'en dehors, les branches volumineuses qui en partent seraient presque toutes coupées en travers. La branche ascendante des hon- : teuses externes n’amènerait de difficultés dans les opérations que si, comme il arrive quelquefois, elle avait acquis un extrême développement. — Feines. On en trouve un certain nombre de sous-cutanées, qui dépassent de beaucoup le volume des artères du même ordre pendant la gestation, el Iorsque la circulation est gênée d'une manière quelconque dans les gros troncs abdominaux. On possède quelques observations qui prouvent qu’elles sont susceptibles de passer à l’état variqueux, Dans les cas que j'ai cités plus haut ( reg. ombil. ), elles avaient acquis le volume du petit doigt, et formaient un tel réseau sous les téguments amincis que la moindre incision sur l'hypogastre eût été suivie d’une hémorragie considérable. La couche superficielle des /{ymphatiques vient se rendre dans les ganglions sous-cutanés de l’aine. Ceux de la couche profonde descendent tous dans le bassin. Les Ver/s, en très-petit nombre, très-fins et à peine distincts, viennent du plexus lombaire et du dernier nerf intercostal.

5° Dans la gaîne du muscle pyramidal, le {issu cellulaire peut devenir le siége d’inflammations, d’abcès, sans que les parlies qui entourent cette espèce de sac y participent aucunement. Dans le canal du muscle droit, il forme deux couches, l’une antérieure, l’autre postérieure, qui ne communique avec la pre-" mière que dans la moitié supérieure de la région et qui descend ensuite dans le bassin. La continuité de ces deux couches si différentes est, d’ailleurs, un fait à ne pas oublier ; car elle montre tout le danger des suppurations sous-aponévrotiquées de l'hypogastre, en expliquant leur propagation du côté de la cavité pelvienne. En arrière et sur la ligne médiane, l'abondance du tissu cellulaire est plus grande encore. Ici, ses lamelles sont trèsécartées. Seul, il remplit la petite fossette qu’on aperçoit entre les muscles droits au-dessus des pubis, et qui s "efface en partie péndant la grossesse,

B. Région iliaque(t. 2,p. 58). — La région iliaque ne varie que par le plus ou moins de saillie qu’elle forme. Chez les sujets maigres, elle est en général excavée. Le ligament de Poupart simule alors une FApÈpe de bord lrès-distinct.

1° La peau n'y offre ni la même densité, ni la même épaisseur, ni les mêmes adhérences qu’à l'hypogastre. La portion feutrée ou aréolaire el le feuillet superficiel du fascia sous-Culané passent toujours au-deyant de l’arcade crurale, sans y adhérer, pour se continuer avec le tissu sous-cutané de la cuisse. Sa lame profonde, au contraire, s’unit au-devant du ligament crural vers ses extrémités, comme pour former une gouttière à concavité supérieure, et se continuer avec le ligament de Gimbernat. Sa continuité sur l’anneau et dans le scrolum, sa fixité au-dessous du ligament de Falloppe. expliquent pourquoi, après la castration ou l'opération de la hernie, linflammation ou la suppuration estordinairement diffuse et se porte presque touj jours en haut du côté du flanc, plutôt que vers la cuisse. L’aponévrose du muscle oblique externe ne laisse presque pas apercevoir la couleur du tissu charnu. De ses deux ordres de fibres, les unes,

obliques en bas et en dedans. représentent presque toujours des

bardelettes plus ou moins distinctes, plus écartées en dedans qu’en dehors et laissant voir entre eiles le tissu du muscle petit oblique.

Les faisceaux qui se portent au tubercu!e du pubis sont connus sous le nom d’arcade crurale, de ligament de Falloppe ou de Poupart, auquel on peut accorder trois bords dont un /émioral, se continue avec le feuillet superficiel du /ascia lata, dont l’autre, supérieure, se confond avec l’aponévrose, el dont le troisième est postérieur ou t/iaque. Ce ligament se bifurque ensuite près du pubis pour former l’anneau inguinal externe.

Les fibres en sautoir ou du second ordre de l’aponevrose du grand oblique sont disposées de telle sorte que, sans elles, les précédentes ne formeraient qu'une loile simplement ourdie,tandis qu'à leur aide, on a un tissu complet. Faisant suite à celles des régions épigastrique et ombilicale du côté opposé, ces fibres se trouvent comme perdues dans la toile cellulo-fibreuse qui leur sert de canevas. En approchant de l'anneau ou de l’écartement de ses deux piliers, elles peuvent le rétrécir en faisant disparaitre son externe ou supérieure. Ce sont elles qui, confondues avec la toile dont il vient d’être question, s'appliquent sur le cordon

pour lui former une gaine qu’il conviendra d'examiner plus tard.

20 Le muscle petit oblique est formé de fibres aie qui de la crête iliaque viennent se terminer sur l'aponévrose externe, en dehors du muscle droit, En bas elles deviennent plus pâles, croisent la face antérieure du cordon et donnent naissance au muscle crémaster. Le #ransverse suit le contour interne de la crête iliaque par ses attaches, comme le petit oblique en suit l'interstice.

3° Cette région est {traversée par trois arfères principales, la sous-cutanée de l'abdomen, l'épigastrique et la circonflexe antérieure. La première ou la fégumenteuse, quirampe, comme son nom l'indique, sous les téguments, entre les deux lames du fascia sous-cutané, entre dans la région iliaque en croisant le ligament de Poupart vers le milieu de sa longueur, Il sera question de l’épigastrique à l’occasion de la fosse iliaque. On a vu une artère semblable à l’épigastrique venir également du tronc de l’iliaque, se porter sur le côté externe de l'ouverture abdominale du canal inguinal, et remonter obliquement en dehors entre le péritoine et le fascia transversalis. La circonflexe de l’ilium située entre les muscles oblique externe et transverse d'abord, se ramifie ensuite dans les deux obliques, lorsqu'elle arrive dans les régions du flanc et de l’ombilic. Le volume de ses rameaux est ordinairement peu considérable. Dans un cas que m'a cité M. Huguier, elle fournissait l'épigastrique. Distribuées comme les branches artérielles, les veines de la région iliaque recoivent presque tous les vaisseaux du même genre qui se (rouvent dans les régions hypogastrique et ombilicale. Les sous-cutanées ont un volume qui dépasse de beaucoup celui de l'artère tégumenteuse, et chacune de leurs branches l'emporte sur le tronc dé cette dernière. On en rencontre deux, trois, quatre, et même un plus grand nombre qui se dilatent parfois énormément, s’entre-croisent de mille manières, formentun réseau plus ou moins compliqué sur toute la portion sous-ombilicale de l’abdomen, dont les téguments sont alors livides ou noirâtres, bosselés et couverts de durelés.

Les deux veines épigastriques n'offrent ici rien de particulier. Toutefois comme la veine iliaque où elles vont se rendre est placée en dedans de l'artère, elles forment une anse moins profonde près de leur origine. Tout le plan superficiel des vaisseaux

lymphatiques descend dans les ganglions de l’aine, tandis que les vaisseaux profonds se portent dans la fosse iliaque ou le bassin. Aucun ganglion ne se remarque dans cette coupe des parois abdominales, ni entre l’aponévrose et la peau, ni entre le péritoine et le /ascia profond, si ce n’est au niveau du bord supérieur du ligament de Poupart, où il en existe plusieurs. Les nerfs sont fournis par le plexus lombaire, principalement par les branches ilio-scrotale et génito-crurale. La première, d'abord placée entre le péritoine et le muscle transverse, s'engage à travers les fibres de celui-ci, suit la crête iliaque, parcourt la pouttière de l’arcade crurale, perce le petit oblique avant d'arriver à l'anneau pour sortir enfin par cette ouverture et s’éparpiller dans les bourses. La seconde vient de la fosse iliaque et s'engage dans le canal inguinal, en même temps que le cordon qu'elle accompagne. Près de l'épine iliaque on trouve encore quelques ramuscules du nerf inguino-cutané. !

40 Entre le muscle oblique interne et l'Abotéitse externe, le tissu cellulaire forme une couche lamelleuse fine, peu adhérente, plus abondante près du ligament de Poupart et surtout près de l'anneau, où elle renferme des vésicules graisseuses, molles eten assez grand nombre, Entre les muscles transverse et petit oblique, ilexiste une autre couche qui, toujours très-mince, ne communique avec la première qu'à Faide du fascia transversalis ou des gaînes celluleuses des fibres charnues. Les lamelles qui unissent le fascia transversalis aux muscles en constituent une troisième, qui, dense et serrée supérieurement, est d'autant plus lâche et plus extensible qu'on approche davantage de la fosse iliaque (voyez Région pelvi-crurale).

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