CHAPITRE II

CAVITÉ ABDOMINALE ET VISCÈRES (t. 2, p. 85).

Prise dans son ensemble, la cavité du ventre est de forme ovalaire, mais de manière que la grosse extrémité de l’ovoide regarde en bas chez la femme bien conformée, tandis que c'est

quelquefois l'inverse chez l'homme et surtout chez l'enfant, Sa coupe transversale est réniforme. Elle est formée de deux plans principaux, qui, l’un antérieur, l’autre postérieur, en regard par leur concavité, marchent en se rapprochant de haut en bas, ‘Pour se réunir à angle aigu vers le ligament de Falloppe,

ART. I. — Cavité abdominale proprement dite (t, 2, p. 84).

Ÿ1. Paroi supérieure, — Formée en totalité par le diaphragme, la voûte de l'abdomen se prolonge sur toutes les autres parois de celte cavité. Considérée d'avant en arrière et sur la ligne médiane, elle descend très-loin sur le rachis, remonte peu dans la poitrine, est inclinée, par conséquent, en bas et en avant. Sur les côtés, elle se porte beaucoup plus haut, ne s’arrête qu'à la dernière vraie côte, et s'élève encore plus à droite qu’à gauche, à cause de la présence du foie dans le premier sens. Les excavations latérales du diaphragme forment, à proprement parler, les hypachondres, tandis que la partie postérieure de ce muscle correspond aux régions épigastrique et ombilicale. Supportant le foie par le moyen des ligaments trianqulaires et du digament coronaire, le diaphragme est immédiatement en contact avec ce viscère dans l'étendue de plusieurs pouces transversalement, et d’un pouce ou deux d’avant en arrière, En se rassemblant pour former les piliers, ses fibres musculaires circonscrivent deux ouvertures. À gauche, vis-à-vis de la première -vertèbre lombaire, renfermant l'aorte et le canal thoracique, la première est un anneau fibreux, complété par le rachis en arrière, et disposé de telle sorte que le vaisseau ne puisse pas être comprimé pendant les contractions du muscle. L'autre, plus antérieure, plus près de la ligne médiane, sur le devant de la onzième vertèbre dorsale, entièrement charnue, renferme les nerfs pneumo-gastriques et l'œsophage. L'ouverture du centre fibreux, située à trois travers de doigt environ à droite et en avant de l’ouverture œsophagienne, est bordée par des fibres qui s'entre-croisent en quatre sens différents, et qui sont pour ainsi dire confondues avec la circonférence de la veine-cave ascendante. Dans le diaphragme, les vaisseaux artériels, veineux el {y mphatiques ont une disposition fort simple. Ses deux artères s’anastomosent avec la mammaire interne et l’épigastrique ; leurs branches latérales s’abouchent avec les intercos-

9268 DÉ L'ABDOMEX.

Lales et les lombaires, comme pour former une voie de commtrnication dans le cas d'oblitération de laorte. — Nerfs. Après le perf propre, fourni par le plexus cervical, on rencontre les filets de la huitième paire.

\ 2. Paroi antérieure. — La face interne des régions épigastrique, ombilicale, hypogastrique et.iliaque, offre, au milieu de la ligne médiane, l’ombilic, auquel viennent se rendre en convergeant quatre cordons ligamenteux, ou trois vaisseaux et l'ouraque, suivant qu’on l'examine chez le fœtus ou après la naissance. L'un de ces cordons, allant obliquement à droite, en haut et en arrière, jusqu’au sillon longitudinal du foie, se trouve fixé dans la région épigastrique, de manière à former un ligament falciforme qui se dédouble derrière la ligne blanche ; ses vésicules adipeuses, se développant outre mesure, forment aisément une hernie graisseuse qui réagit plus ou moins sur le foie. L'ouraque, qui descend perpendiculairementsur le sommet de la vessie, en suivant la face postérieure de la ligne blanche, parait être un vrai canal dans les premiers mois de la vie intra-utérine, et conduire dans la vésicule allantoïde. Les deux derniers cordons, formés par les artères ombilicales réduites à l’état de ligaments chez l'adulte, laissent entre eux, l’ouraque et la vessie, deux triangles larges et creux en bas, pour former la fossette inguino-vésicale de la région iliaque; étroits et superficiels au contraire près de l'anneau mésogastrique ; de manière que c’est à leur pointe que l’ombilic est le moins fort et le plus disposé aux hernies accidentelles. On voit, d’après ce qui précède, que ces quatre cordons font un relief d'autant plus considérable dans l'abdomen, qu'ils s'éloignent davantage de l'ombilic, et que, simplement placés d'abord entre les muscles et le périloine, ils s'enveloppent ensuite en totalité de cette dernière membrane en descendant. En haut et sur la ligne médiane, se voit la face postérieure de l’appendice xyphoïde. Sur les côtés de cet appendice, l’aponévrose est faible. L'espace qui le sépare des cartilages costaux est un peu plus large à gauche qu’à droite. Tout à fait en bas et en dehors, on entre dans la face interne des régions iliaques, où se voient les trois fossettes inguinales déjà indiquées.

Ÿ 5. Parois latérales. — La paroi latérale, spécialement formée par la face interne de la région des flanes, se continue d’une manière assez dircete avec les hypochondres d’une part, et les

fosses iliaques de l’autre. Le péritoine y est épais, fort et adhérent, mais en avant seulement ; car, en arrière, il est très-extensible et souple. En s’unissant avec la paroi postérieure, elle présente, en haut, sous la dernière côte, une excavation peu profonde, qui appuie sur le point le plus mince de l’aponévrose du muscle transverse, et en bas, près de la crête iliaque, une autre fossette semblable qui repose également sur une partie peu épaisse du fascia des lombes.

Ÿ 4. Paroi postérièure. — Sur la ligne médiane, cette paroi présente la portion lombaire du rachis, qui la divise en deux parties égales, et fait une saillie plus considérable chez la femme que chez l’homme, — Les piliers du diaphragme, qui descendent jusque sur la quatrième vertèbre lombaire à droite, et sur Îa troisième seulement à gauche, se continuent en bas avec le ligament prévertébral.

__ A, — L’aorte descend à peu près en ligne directe sur. le côté gauche du rachis, en se rapprochant légèrement de la ligne médiane jusqu’au-devant du fbro-cartilage qui réunit la quatrième vertèbre lombaire avec la cinquième, où cette artère se bifurque pour former les iliaques primitives. Dans ce trajet, elle donne par sa partie antérieure les artères diaphragmatiques inférieures, le tronc cœliaque, la mésentérique supérieure et la mésentérique inférieure; par ses côtés, les artères rénales, surrénales et spermatiques; enfin, les branches lombaires et sacrée moyenne sortent de sa Harié postérieure. Assez longtemps cachée par les fibres charnues des piliers du MÉRITE elle s'en isole de manière à n'être visible dans le ventre qu’au-devant de la seconde vertèbre lombaire. En avant elle est recouverte, au-dessus du tronc cœliaque, par le ganglion semi-lunaire ; entre ce tronc et l'artère mésentérique, par le plexus solaire ; plus bas, par le plexus aortique ôu le faisceau qui va former Je plexus mésentérique inférieur. Son côté gauche est en rapport avec le grand sympathique, qui s’en rapproche surtout en arrivant près de l’angle sacro-vertébral. A droite, elle est d’abord séparée de la veine-cave par le pilier correspondant du diaphragme. Ensuite ces deux vaisseaux se touchent, ou ne sont séparés que par une couche fibro-celluleuse plus ou mois forte. Le canal thoracique, d’abord placé derrière, se porte un peu à droite en remontant, et pénètre dans la poitrine par la mème ouverture, Enfin, elle n'est séparée du rachis que par du tissu

cellulaire lamelleux peu abondant, et par le ligament prévertébral, Elle est croisée entre les artères cœliaque et mésentérique supérieure par le pancréas, puis, au-dessous de cette dernière, par la portion inférieure du duodénum. On trouve, de plus, entre elle et la paroi antérieure du ventre, le mésocolon transverse, le mésentère, l'arc du colon, une grande partie de l’inte.tin grêle et le grand épiploon.

Les parois du ventre très-flexibles, et le rachis fortement convexe, font que, dans certaines circonstances, l’aorte n’est guère séparée dela paroi ombilicale que par le péritoine et l’épiploon, et que, si elle était blessée, il serait possible, à la rigueur, de suspendre un instant l’hémorragie en pressant for-, tement sur le côté gauche de l’épine à travers la paroi abdomi- -nale. On sent qu'un pareil moyen n'aurait d'autre but que de reculer la mort de quelques moments ; mais il est des circonstances où les dernières paroles d’un mourant sont assez importantes pour qu'on attache le plus grand prix à la moindre prolongation de son existence. D'ailleurs il est d’autres cas, les hémorragies utérines par exemple, ou la compression de l'aorte ainsi pratiquée peut avoir son prix. Des ganglions nombreux entourent l'aorte depuis le tronc cœliaque jusqu’à la saillie sacrovertébrale. Les artères lombaires, nées de la partie postérieure de l'aorte, croisent la goullière du corps de chaque vertèbre, et s’enfoncent dans une espèce de canal formé, moitié par l'os, moitié par les muscles psoas ou par de petites arcades fibreuses qui les tiennent solidement fixées contre le rachis, Croisées par le nerf grand sympathique, le génito-crural, le plexus lombaire, elles se dégagent du grand psoas après avoir donné leur branche postérieure, et rampent ensuite entre le péritoine et le carré des lombes.

B. — La veine-cave, à droile et sur un plan antérieur à celui de l'aorte, en sortant du diaphragme, se place plus en arrière au-dessous du foie. Ces deux vaisseaux, séparés d’abord par le lobule de Spigel, se rapprochent ensuite, et sont bientôt en contact. En ayant, la veine est en rapport, supérieurement, avec le foie qui la renferme dans sa gouttière postérieure. — Les veines lombaires se comportent comme les artères. Allant se rendre dans la veine-cave, celles du côté gauche sont forcées de passer sous Le corps de l’aorte, de même que les artères lombaires droites croisent la face postérieure de la veine. IL est

extrêmément rare de voir ces rapports varier. Cependant on a rencontré la veine-cave à gauche de l'aorte, depuis les iliaques primitives jusqu'aux veines émulgentes. Là, elle offrait une grande dilatation, Ensuite elle passait par-devant l'artère, et se portait, comme à l'ordinaire, dans la rainure du foie. — La chaîne des ganglions lymphatiques et le tissu cellulaire offrent sur le devant des vertèbres lombaires la même disposition que dans l’écartement postérieur du médiastin. — Les nerfs rachidiens méritent ici quelque attention. Leurs branches antérieures s’anastomosent entre elles et avec le dernier intercostal, au-devant des apophyses transverses des vertèbres, Le nerf génito-crural, traversant les fibres charnues de derrière en devant, se trouve, de cette manière, appliqué sur les vertèbres, Les branches ilio-scrotale et inguino-cutanée, se portant presque transversalement en dehors, entre les muscles carré des lombes et psoas, se jettent bientôt dans la région latérale du ventre. — Le grand sympathique est remarquable ici par sa position plus antérieure, par l'irrégularité de sa forme, de même que par ses grandes réunions plexiformes sur les piliers du diaphragme et de l'aorte. c

C. — Le muscle petit psoas n'existe pas toujours, et le grand peut être considéré comme formé de deux portions appliquées, l’une sur le côté du corps des vertèbres, l’autre sur le devant des lames des apophysés transverses, Séparé du muscle carré par le feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse, le grand psoas est recouvert par une lame fibro-celluleuse détachée du fascia transversalis, et prolongée jusqu'au-devant de l’apophyse de la dernière vertèbre dorsale, où elle reyêl la forme ligamenteuse. Là se trouvent en effet deux arcades fibreusés, dont l’une, bridant l’origine du muscle, donne insertion à quelques fibres du diaphragme, tandis que l’autre s'étend du processus vertébral au bord inférieur et au sommet de la dernière côte pour constituer le ligament cintré. Entre ce ligament et les côtes il existe un petit espace rempli de tissu cellulaire, et par lequel les couches sous-pleurales communiquent avec la masse cellulaire du flanc. L'autre arcade permet aux tissus qui couvrent le rachis dans la poitrine et dans le ventre, de se réunir et de se transmettre leurs maladies, Inférieurement les psoas s’écartent de la cinquième vertèbre, et vont limiter en dedans la fosse iliaque, où nous les reverrons.

A droite, le psoas est recouvert par la veine-cave. A gauche, l'aorte ne s’ayance pas jusque sur lui. Son bord interne est: longé par le grand sympathique des deux cêlés. Quand le petit psoas existe, il se trouve au-devant de l’autre.

D. — Le rein, placé sur le devant des deux dernières côtes et du carré des lombes, en dehors du muscle psoas, recouvert par le colon et le péritoine, est un des organes les plus profondément situés dans l'abdomen, Plus bas, et un peu plus près du rachis à droite qu'à gauche, il se prolonge des deux côtés, à deux pouces environ au-dessous de la douzième côte, et déborde le muscle carré de manière à reposer plus ou moins immédiatement sur l’aponévrose du transverse. La position et la fixité du rein sont d’ailleurs sujettes à de nombreuses anomalies. Je l'ai vu dans la fosse iliaque d’un côté et sur la symphyse sacro-iliaque de l’autre.

Chez un deuxième sujet il était comme flottant dans le bassin. Plusieurs fois je les ai trouvés confondus sur le devant du rachis. Chez un malade que m'a montré M. Rayer et chez une femme de mon service à la Charité, le rein droit pouvait être repoussé sous forme d'une tumeur mobile jusqu’à l’ombilic. On conçoit à combien de méprises pourraient donner lieu de pareilles variétés dans le diagnostic des maladies, des tumeurs du ventre. La portion échancrée du rein renferme l'artère, la veine et l’uretère, disposés de telle sorte que l'artère, située au milieu, est la plus élevée, tandis que l’uretère est en arrière et un peu plus bas. La veine droite est beaucoup plus courte que la gauche, à cause du voisinage de la veine-cave qui lui donne naissance. C'est l'inverse pour l'artère. Celle-ci est quelquefois double, triple, quadruple même, quoiqu'il n’y ait qu'un rein de chaque côté. L'uretère, conduisant l’urine du rein à la vessie, descend parallèlement à la colonne vertébrale, au-devant du psoas, enveloppé dans une gaîne fournie par le fascia sous-séreux ou propria. Ses parois sont très-résistantes, sans être fort épaisses.

ART. Il, — Viscères (t. 2, p.132).

$ 1. — Le foie remplit tout l’hypochondre droit. Son lobe

gauche se porte aussi dans l’épigastre, où l’on peut facilement le sentir à travers les parois du ventre, chez les personnes

maigres ou lorsqu'il est {uméfié, Sur l'homme vivant, il monte et descend un peu pendant l'acte respiratoire. Aussi, pour l'examiner à l'extérieur, doit-on recommander au malade de faire une profonde inspiration. Chez le fœtus et dans l’enfance, il dépasse plus ou moins les fausses côtes. Chez l'adulte, au contraire, et dans l’état sain, il est complétement abrité par ces os, excep{é dans sa portion épigastrique. On l’a vu cependant acquérir un tel allongement sur les parties qui le supportent, se relâcher à un tel degré qu’il descendait dans la région iliaque et même dans une hernie inguinale. Sur le cadavre et dans la position horizontale, le foie remonte quelquefois d’un pouce ou deux. Dansla position verticale, il descend de manière à déborder les côtes. Sa face convexe, comme emboîtée par le diaphragme, est tapissée par le péritoine. Les rapports de sa face concave donnent à ses dépôts la facilité de s'ouvrir dans le colon transverse el de s’évacuer par les selles, s’ils se rapprochent de son bord antérieur ; ou dans l'estomac, et de sortir par le vomissement ; ou bien encore dans la première portion du duodénum, et d'être rendus par en haut ou par en bas. Sa texture fragile et son volume font que, malgré la protection que lui prêtent les côtes, le foie se rompt assez souvent sous l'influence de violences extérieures portées sur l'abdomen. Le gonflement qu'il subit chez certains sujets affectés de fièvres intermittentes, le forçant à se dégager de l'hypochondre, en rend les déchirures bien plus faciles encore. Un coup de pied, un coup de bâton suffit alors pour en opérer la rupture.

Le fond de la vésicule biliaire, correspondant au cartilage de la neuvième côte, doit facilement proéminer dans ce point quand elle est distendue. Il existe autour des canaux hépatiques, des ganglions qui, en se gonflant, peuvent mettre obstacle au passage de la bile dans le duodénum et causer un ictère général, ou bien une distension considérable dans la vésicule du fiel si la pression a lieu sur le cholédoque, qui, peu éloigné de la grande veine mésaraïque, peut s’y ouvrir et causer une phlébite promptement mortelle. Les rapports de la vésicule et du colon transverse lui permettent de contracter des adhérences avec cet intestin, et rendent compte des calculs expulsés par les selles. Foulée par la secousse des autres viscères, fermée par le plissement de son col, elle subit une telle pression dans la plupart des contusions viclentes de l'abdomen, qu'une chute contre un

banc, un coup de poing sur l’hypochondre gauche, un coup de bâton, un coup de pied, le timon d'une voiture, peuvent en déterminer la rupture.

(2. — La rate, dans l’état naturel, est renfermée presque en totalité dans la partie postérieure de l'hÿpochondre gauche, Sa surface convexe et lisse correspond aux trois derniers espaces intercostaux, et dépasse naturellement un peu la dernière côte. En arrière, elle est séparée du diaphragme en haut et du rein en bas, par le péritoine seulement, L'estomac, la recouvrant en avant, fait qu'après le repas, si on se livre à quelque exercice violent, à la course par exemple, on sent, dans le côté gauche, une douleur qui oblige bientôt à garder le repos. On l’a vu peser jusqu’à trente-cinq livres, Je l’ai vue moi-même remplir toute la moitié gauche du ventre, de manière à descendre dans la fosse iliaque. On conçoit, d’après sa texture, combien il doit être facile alors de la rompre ou de l’écraser en place, puisque même dans son état naturel il a suffi d'une chute, d'un coup sur l’hypochondre, d'un coup de fléau, d’un coup de bâton dans le flanc, pour la déchirer, Ses fonctions, mal connues, ont paru desi peu d'importance qu’on a plus d’une fois pensé à l’extirper.

Ÿ5.— Tube digestif. —A. L'estomac, remplissant en partie l’hypochondre gauche et une grande portion de l’épigastre, est loin d'être fixe dans sa position, Fortement recourbé sur son bord supérieur dans l'adulte, il descend presque perpendiculairement vers l’ombilic chez le fœtus. Dans l’état de plénitude, sa face antérieure est en contact avec la face inférieure du foie, et notamment du lobe gauche de cet organe, Pour ainsi dire relégué dans l'hypochondre -après la digestion, l'estomac est alors moins exposé à l’action des corps extérieurs, et l'on pourrait traverser de part en part la région épigastrique, avec une épée, par exemple, sans l’atteindre. La grande courbure de l'estomac, embrassée par l'arcade gastro-épiploïque, peut, dans certaines positions et chez les personnes maigres, laisser sentir des battements, faire croire à l'existence d’anévrisme, et rendre les plaies plus dangereuses de ce côté, à cause de l’hémorragie. Un ulcère de sa grande courbure permettrait, par la même raison, aux fluides de fuser entre les feuillets de l'épiploon, et de venir ainsi se présenter sous forme d’abcès à l’extérieur et jusque dans laine. La position déclive de son grand

cul-de sac fait que les liquides médicamenteux ou autres y stagnent souvent pendant les maladies et après la mort, C'en est assez pour expliquer la fréquence de son ramollissement el de ses larges perforations, non-seulement chez les jeunes sujets, mais encore chez l'adulte. Ses rapports avec le diaphragme expliquent, d'un autre côté, la fréquence de son passage dans le thorax lorsque ce muscle est perforé.

B.— Le duodénum est remarquable, en chirurgie, par sa position fixe, qui l'empêche de se trouver dans les hernies, et par ses rapports avec les autres organes. Cette fixité que M. Hart invoque à tort pour en expliquer les déchirures, n'est pas un obstacle absolu toutefois à son transport dans les exomphales. On l’a vu tellement libre qu’il aurait pu descendre jusque dans laine, Sa première portion est très-rapprochée de la face concave du foie en avant et en haut. La seconde est appuyée sur le rein, En avant, elle correspond au colon, dont el'e croise le commencement de l'arc. En arrière et à gauche, elle embrasse le pancréas, dont elle couvre le canal aïnsi que la fin du cholédoque, qui viennent perforer sa paroi postérieure. Sa troisième portion, placée en travers devant le rachis, dans l'écartement des lames du mésocolon transverse, est disposée de manière qu'elle repose sur la veine cave inférieure el l’avrte, immédiatement au-dessous de l'artère mésentérique supérieure.

L'intestin grêle se porte obliquement du côté gauche de la seconde vertèbre lombaire à la fosse iliaque droite, en se contournant un grand nombre de fois sous forme decirconvolutions. Dans sa totalité, il représente une sorte dé paquet mobile, qui occupe toute la région ombilicale, une partie des flancs et de l'hypogastre. Son poids tend à l’entraîner vers les parties déclives, et la longueur, l’extensibilité des replis qui l’attachent, lui permettent de s'échapper par toutes les ouvertures naturelles ou accidentelles de l'abdomen.

C. — Chez l'adulte, le cœcum remplit presque toute la fosse iliaque droite. Son appendice flotte dans le petit bassin. Plus large que le reste de l'intestin, succédant au point le plus étroit de l’iléon , formant en quelque sorte un cul-de-sac, le cœcum fait que les matières s'y accumulent et s'y durcissent plus facilement que partout ailleurs. C’est au point que la tumeur qui en résulte en a souvent imposé pour une masse pathologique, et

qu'on l’a (raitée comme telle, qu’elle peut comprimer les tissus circonvoisins et en déterminer l'inflammation. De là, sans aucun doute, une des causes des abcès de la fosse iliaque droite, de ceux surtout qui ont été précédés de constipation, ou de phlegmasie intestinale. Les corps étrangers, tels que coques de raisin, noyaux de cerises, elc., s'y arrêtant de préférence, en déterminent aussi l’ulcération et deviennent encore plus dangereux, Ses blessures antérieures expliquent sa tendance à se souder aux parois de la fosse iliaque, et comment sa perforation peut amener un abcès gangréneux sous la peau dans la région sus-inguinale, puis une fistule stercorale. La manière dont le cœcum est retenu dans la fosse iliaque varie. Quand le péritoine l'enveloppe, de manière à lui former en arrière un mésocæcun, il est très-mobile ; sila membrane séreuse n’en recouvre que les deux tiers antéri ieurs, au contraire, il paraît solidement fixé.

D. — Le colon ascendant remonte jusqu’au niveau de la ligne sus-ombilicale, avant de se recourber à gauche pour former le colon transverse. Moins volumineux que le cæœcum, bosselé comme lui et d’un calibre bien plus considérable que Pintestin grêle, il est tantôt fixé par un véritable mésocolon au-devant du muscle carré des lombes ou du rein, et tantôt dépourvu de péritoine, dans son cinquième postérieur; d’où il suit que les abcès lombaires, que des calculs néphrétiques peuvent se faire jour dans cet intestin, et que, réciproquement une perforation du colon peut être suivie d’un dépôt stercoral dans la région lombaire et produire ainsi une véritable fistule intestinale. En avant, le colonoffre un certain nombre d’appendices graisseux épiploïques, qui, devenus très-gros el surtout trèslongs, peuvent l’entraîner dans les hernies. Sa tunique villeuse renferme des follicules de Peyer ou de Brunner, comme celle de l'intestin grêle, mais avec cette différence remarquable, qu'ils sont plus gros et disséminés sans qu’on puisse y remarquer une seule plaque. Le colon transverse, ou l’arc du colon, n’est que l’intestin précédent qui a changé de direction. L'étendue de son mésocolon lui permet de se porter jusque dans l'excavation pelvienne. Attaché au bord inférieur de l'estomac, au moyen du feuillet antérieur du grand épiploon, il est obligé d’en suivre tous les changements de position. Le colon descendant paraît beaucoup plus profondément situé que le colon droit ; d'abord, parce qu'il est d’un calibre moindre ; ensuite parce qu'il s’en-

fonce plus loin dans l'hypochondre; enfin parce que le péritoine forme très-rarement un repli distinct et d’une certaine longueur, pour le fixer au-devant de la région lombaire. Il en résulte : 1° que les corps vulnérants l’atteignent moins facilement ; 20 qu’il se déplace rarement, et que presque jamais on ne le trouve dans les hernies ; 3° qu'il serait facile d'y arriver par la région lombaire sans ouvrir la péritoine, puisque, d'une part, il n’a presque jamais de mésocolon, et que de l’autre le rein descend un peu moins bas.

En bas le colon gauche devient flexueux sur la fosse iliaque, où il se courbe en forme d’S. Alors il redevient mobile et reprend la plupart des caractères du colon transverse. Supérieurement le colon descendant repose sur la rate, puis sur le rein et sur les veines spermatiques. En avant il n'offre qu'un petit nombre d’appendices graisseuses, Sa surface externeest d'autant plus régulière et moins bosselée, qu’on approche davantage de sa partie inférieure ; ce qui tient à ce que ses trois rubans de fibres longitudinales + enquient graduellement en descendant. Ainsi, depuis le cœcum jusqu’au commencement du recum, le gros intestin forme une anse dont les deux extrémités très- rapprochées se trouvent en dehors de l'angle sacro-vertébral , sur la symphyse sacro-iliaque, tandis que sa portion élargie, représentée par le colon transverse, répond aux limites supérieures de la région ombilicale. C’est dans ce grand cercle que le paquel des intestins grêles se trouve renfermé, ainsi que leurs principaux vaisseaux.

E. Mésentère. — Ce repli, étendu comme le canal qu’il sert à fixer au-devant du rachis, de la seconde vertèbre lombaire , à la fosse iliaque droite, épais d'abord, renferme entre ses lames l'aorte et la veine-cave, un très-grand nombre de ganglions, et toutes les artères que fournit la mésentérique supérieure par sa concavité pour former le réseau très-riche qui va se rendre, en dernière analyse, au bord concave des intestins grèles. Toutes les racines de la grande veine mésaraïque s’y trouvent également contenues. Outre les ganglions, il loge aussi de nombreux vaisseaux lymphatiques, et la plupart des canaux lactés. Le mésocolon transverse divise réellement l’intérieur du ventre en deux cavités, l’une inférieure, remplie par les petits intestins ; l’autre, supérieure, qui renferme l'estomac, la rate el le foie. C’est dans son bord postérieur que se trouvent la portion inférieure du

duodénum, lartère mésentérique supérieure et les branches coliques qu'elle fournit.

F. Z'piploons. — L'épiploon gastro-hépatique, tendu de la face concave du foie et principalement du sillon horizontal de cel organe à la petite courbure de l'estomac, renferme l'artère hépatique, la veine-porte, des ganglions lymphatiques, et, dans son bord droit, les canaux excréteurs de la bile, au-dessous et à droite desquels se trouve l'hiatus de Winslow ou l'ouverture de l'arrière-cavité des épiploons. La paroi antérieure de cette cavité est formée en partie par l’épiploon gastro-hépatique, ensuite par la face postérieure de l'estomac, etenfin par l’épiploon qui va de la grande courbure de ce dernier organe au bord convexe de l’arc du colon. Le petit lobe du foie, la veine-cave, l'aorte, le tronc cœliaque, le pancréas, se voient en arrière. Comme larrière-cavité des épiploons est limitée, en bas, par le mésocolon transverse, et que son ouverture, placée à droite, entre les canaux biliaires, la veine-cave, le colon droit et le foie, s'oblitère quelquefois à la suite des phlegmasies du péritoine, elle peut devenir le siége d'une hydropisie-enkistée, d’une collection de pus, de sang, ainsi qu'il en existe plusieurs exemples. On conçoit aussi qu’une portion de l'intestin puissé s'y engager et s’y étrangler. — Le grand épiploon, ou l’épiploon gastrocolique, fixé par l’un de ses doubles feuillets sur le grand bord de l'estomac, et par l’autre sur le bord convexe du colon transverse, s’'épanouit en nappe sur toute la partie antérieure des intestins grêles. Quoique fine, cette toile renferme néanmoins d'assez grosses artères pour qu'il ne soit pas sans danger de la réséquer avant d’en avoir fait préalablement la ligature, Dans les péritonites, l’épiploon peut contracter des adhérences et donner lieu à différentes brides capables de faire naître des symptômes d’étranglement, si les intestins s’introduisent entre elles et les parties auxquelles elles sont collées. Alors il peut former aussi, avec la paroi antérieure du ventre, une cavité qui, se remplissant de matière purulente, se transforme facilement en abcès, susceptible de guérison s’il finit par s'ouvrir au-dehors. Si de la sérosité simple s'accumulait, au contraire, dans cette cavité accidentelle, il en résulterait une autre espèce d'hydropisie enkystée.

Ÿ 4. Remarques générales. —< A la naissance, la disposition des viscères abdominaux diffère assez de celle qui existe chez l'adulte, pour qu’on puisse en tirer quelques inductions particu-

lières. Le cœcum et son appendice, plus rapprochés de l’ombilie, aussi complétement enveloppés par le péritoine que les intestins grèêles, sont loin d’être aussi solidement fixés dans la fosse iliaque, et peuvent se déplacer et former des hernies plus facilement que dans l’âge adulte. Le petit intestin lui-même se {rouve naturellement repoussé à droite par les colons transverse et descendant, qui sont légèrement inclinés à gauche. Cette particularité ne concourt-elle pas à rendre les hernies inguinales et crurales plus fréquentes à droite qu’à gauche? chez l'enfant comme chez l'adulte, cette fréquence n'est-elle pas aussi favorisée par l’obliquité du mésentère? L’estomac moins courbé, et le pylore plus rapproché de Pombilic, font que le grand épiploon, d’ailleurs peu développé à cet âge, se montre beaucoup plus à gauche, et que les épiplocèles seront plus fréquentes de ce côté qu’à droite. La rate descend au-dessous des fausses côtes. Le foie, qui remplit tout l’hypochondre droit, une grande partie de l’épigastre et la portion supérieure droile de la région ombilicale, donne au ventre le volume disproportionné qu’ii présente alors. La saillie qu’il forme en avant dépend aussi de ce que les gouttières lombaires, à peine marquées, rejettent au-devant du rachis les organes qui le remplissent. Le bassin du fœtus, trèspeu développé, oblige tous les viscères à se tenir dans la cavité abdominale proprement dite. L’utérus avec ses annexes pendant la gestation, et la vessie lorsqu'elle est distendue par l'urine, réjetés hors de l’excavation pelvienne, comme chez le fœtus, peuvent, par suile de cette circonstance, être lésés dans les plaies pénétrantes de l'abdomen. Dans les diverses attitudes, la position des arganes contenus dans le ventre change aussi. Lorsqu'on se tient debout, par exemple, le diaphragme, et la saillie vertébrale augmentée, repoussent les viscères en avant et en bas. Dans la position horizontale, au contraire, les intestins refoulent le diaphragme ou s'appliquent sur les côlés du rachis, et tendent à s'éloigner des régions iliaques, si le bassin est plus élevé que la poitrine. Les parties mobiles renfermées dans la cavité abdominale cédant en général aux lois de la pesanteur, c’est dans cette dernière position, et sur le dos, que les malades doivent être placés lorsqu'on veut apprécier l’état des parties à travers les parois du ventre, ou pratiquer quelque opération sur ces mêmes parois,

Les parois abdominales sont souples et faciles à déprimer, Au

lieu de proéminér en avant, elles présentent, au contraire, une concavité plus ou moins profonde chez les personnes maigres. La région iliaque surtout s’excave quelquefois au point qu’en l’examinant avec attention on reconnaît facilement, à droite, les bosselures du cœeum ; à gauche, l'S iliaque du colon, et, en dedans de chaque fosse iliaque, la saillie formée par les muscles psoas, ainsi que l’angle sacro-vertébral un peu plus haut : aussi, Le pouce obliquement appliqué de haut en bas, et de dedans en dehors sur la ligne qui va des côtés de l'angle sacro-vertébral sur le milieu de l’arcade crurale, peut-il suspendre la circulation dans le membre correspondant. Cette compression dans le trajet des artères iliaques peut être fort utile en chirurgie; d'um côté, parce qu'il est des sujets qui la supportent mieux là que sur le corps du pubis ou que celle de l’aorte ; de l’autre, parce qu'il est des circonstances assez nombreuses dans lesquelles on ne peut que très-difficilement l'appliquer sur ces dernières parties. Pour la désarticulation de la cuisse, par exemple, la ligature de lartère fémorale au-dessus de la profonde, celle de l’iliaque externe, enfin dans les cas de blessures de cette artère elle-mème, ce serail une ressource à ne pas négliger.