Canaliliaque
Très-large au milieu, le canal iliaque dont le fascia iliaca constitue la moilié antérieure et dont l’os coxal forme le plancher, se rétrécit en bas pour communiquer avec la cuisse, ét se prolonge j jusqu’au petit trochanter.
= Son ouverture fémorale est constituée, d'un côté, par le bord antérieur de l'os innominé, depuis l'épine antéro-supérieure jusqu’à l'éminence ilio- pectinée, et de l’autre par la moitié externe du ligament de Falloppe. Elliptique comme l’anneau crural, auquel elle ressemble sous plus d’un rapport, et dont elle n rest séparée que par la portion du fascia iliaca qui descend du ligament de Poupart sur le corps du pubis, celte ouverture est
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complétement remplie par la masse des muscles psoas et iliaque, le nerf inguino-cutané et le nerf crural. — L'ouverture supérieure du canal iliaque est beaucoup moins régulière que là précédente. En arrière, elle est limitée par le ligament iliolombaire, l’'apophyse transverse et le côté du corps de la dernière vertèbre, de manière que pour y pénétrer sans déchirer l'aponévrose, il faudrait porter le doigt entre le carré des lombes, le psoas et la courbure postérieure de la crête iliaque.
On voit par là comment le feuillet fibreux qui recouvre le psoas réunit le fascia iliaca au ligament cintré du diaphragme. Il en résulle en outre un long trajet continu, depuis le diaphragme jusqu’au petit trochanter.
Cette disposition donne la clef d’une distinction indispensable à faire quand il s’agit de dépôts par congestion. Tout le monde sait que le pus de l'abdomen arrive souvent jüsque dans laine ; mais on a omis d’en étudier les voies. S'il descend entre le périloine et le fascia iliaca, il sort par lé éanal crural ou par le canal inguinal plutôt que par le conduit qüe je viens de décrire. A la suite du psottis, de la carie profonde des ver- {èbres, de la région lombaire surtout, il s'engage le plus souvent, au contraire, sous le fascia iliaca el suit le canal iliaque. Ainsi, les dépôts de la première espèce se rattachent plus particulièrement à l’inflammation du tissu cellulaire souspéritonéal ou des parties molles en général, tandis que ceux de la Seconde coïncident presque toujours avec la carie rachidienne.
Outre les muscles iliaque et psoas, qui se voient entre les os et le fascia iliaca, la fosse iliaque renferme des vaisseaux et des nerfs. ;
$6.— Faisseaux et nerfs de la fosse iliaque.
À. Artères. — Résultant de la bifurcation de l'aorte, les artères iliaques naissent par conséquent au niveau du cartilage quefois un peu plus haut, d’autres fois un peu plus bas. Leur direction peut être assez bien représentée par uneligne abaissée de deux pouces au-dessous de l’ombilic sur le milieu du ligament de Poupart. Jusqu'au bord postérieur du pubis, celle du côté gauche a quatre pouces et demi de longueur, tandis que celle du
LA
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côté droit en a cinq. Jusqu'au milieu du ligament crural, elles ont un demi-pouce de plus. La première offre, en abandonnant l'angle sacro-vertébral, une courbure assez marquée, dont la convexité est tournée en arrière et légèrement en dehors jus-
-qu'au delà de la symphyse sacro-iliaque, puis une seconde plus
allongée et beaucoup moins marquée, en sens inverse, jusqu'à son entrée sous l’arcade crurale.
Après deux ou trois pouces de trajet, les artères iliaques se divisent ou se bifurquent à leur tour. Jusque 1à, elles portent le nom d'iliaques communes ou primitives. Des deux branches qui en résultent, l’une est l’#/{aque interne ou pelvienne, l’autre l'iliaque externe ou crurale. Le point où leur bifurcation s'opère n’est pas constant. Le plus souvent c’est entre la symphyse pelvienne postérieure et la saillie sacro-vertébrale, quelquefois sur la symphyse elle-même, et, dans d’autres cas, sur le corps de la vertèbre. Il est rare qu’à droite elle ne se fasse pas dans un point très-rapproché du rachis, tandis qu’à gauche elle s'éloigne moins de l'articulation eoxo-sacrée, sans que, pour cela, la longueur absolue des iliaques primitives soit plus considérable d'un côté que de l’autre; mais uniquement parce que celle du côté droit est obligée de parcourir un plus long trajet avant d'arriver au-devant de la symphyse.
Depuis l’iliaque commune jusqu’à l’arcade crurale, les artères iliaques externes sont envelopptes d’une gaîne assez forte, fournie par le fascia propria. En dehors, elles sont appuyées sur le fascia iliaca, qui les sépare des muscles psoas. En arrière, se trouve la veine qui leur est accolée, et le nerf obturateur. En devant, elles sont recouvertes par le péritoine, el croisées par l'uretère, vis-à-vis de la symphyse, ainsi que par le canal déférent près de l’arcade crurale. Souvent aussi le nerf génilocrural, ou l’un de ses rameaux, rampe en avant et sur le côté externe, Avant de fournir l'artère pelvienne, l'iliaque primitive donne quelquefois l’i/io-lombaire, branche qui, dans tous les cas, glissant aussitôt dans la fosse iliaque, s’anastomose avec la circonfiexe de lilium, et, un peu plus haut, avec les dernieres branches lombaires.
L'épigastrique naît ordinairement au niveau @e la crête pectinée, de la partie antérieure et interne de l'artère iliaque externe. Il est rare qu’elle sorte d’un tronc commun avec la circonfiexe de l'ilium, Je lai vue venir de la fémorale, Ge la
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profonde même. Sur un cadavre disséqué par M. Michelet, elle fournissait la circonflexe interne de la cuisse gauche, M. Fisher a rapporté depuis un fait semblable, si ce n’est le même. Quelquefois aussi son origine est plus élevée, et.se trouve jusqu'à un pouce en arrière du pubis, dans la fosse iliaque. Aussitôt après sa naissance, l'artère épigastrique descend obliquement en dedans, pour remonter derrière le ligament de Falloppe, en formant un quart de cercle qui embrasse la partie inférieure et interne du cordon testiculaire. Placée sur la demi-circonférence interne de l'ouverture iliaque du canal inguinal, elle monte en suivant une direction légèrement oblique, et se porte ainsi dans la région hypogastrique, où nous l'avons examinée,
Derrière le ligament de Poupart, immédiatement au-dessous et en dedans du cordon testiculaire, cette artère donne trois branches, qui naissent assez souvent par un seul tronc. La première s'engage dans le canal inguinal et suit le cordon spermatique. La seconde fournit un rameau pour le canal crural, et s’anastomose ensuite avec l'artère obluratrice. La troisième se porte transversalement. derrière le corps des pubis jusqu’à la symphyse, où elle se réunit en arcade avec celle du côté opposé avant de s'engager dans l’entonnoir sus-pubien. Elle naît quelquefois d'un demi-pouce et même à un pouce au-dessus du point qui vient d’être indiqué. Immédiatement au-dessus de l’arcade crurale, l'artère épigastrique, de six lignes environ plus rapprochée des pubis que de l’épine antéro-supérieure de l’os coxal, appuie sur la face postérieure du fascia transversalis, auquelun tissu cellulaire assez souple la fixe ordinairement. Séparée du péritoine en dehors et en arrière par le fascia propria, elle con- {ourne le cordon testiculaire, au moment où il s'engage dans le canal inguinal.
Aussi, avec une disposition semblable, paraît-il d'abord impossible d'éviter une hémorragie grave en pratiquant l’opération de la hernie crurale, s’il existait une seconde épigastrique fournie par l'artère pelvienne, comme A. Lauth m’en a communiqué un exemple, et comme j'en ai observé un en 1852 ; car il est probable que la branche anormale se placerait alors en dedans de la tumeur. Il.y a longtemps déjà que les anatomistes ont fait remarquer l’origine commune des artères épigastrique et obturatrice; mais ce n’est que depuis Monro qu’on a essayé d'établir dans quelle proportion ce fait se rencontre. Monro
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dit une fois sur vingt. Burns en annonce plus de trente exemples. Hesselhach regarde celte anomalie comme assez rare. Scarpa, M. Lawrence, admettent qu'elle peut avoir lieu une fois sur dix ou quinze. M.J. Cloquet dit qu'elle existe une fois sur trois ou cinq, et F. Meckel avance qu'elle est presque aussi fréquente que l’état normal. Mes propres observations, fondées sur l'examen de mille cadavres environ, me porteraient à partager l'avis de Monro.
Il est, au reste, facile de comprendre cette origine commune. L'artère obturatrice, en effet, est naturellement produite par deux rameaux de volume presque égal chez le très-jeune fœtus, l'un donné par l'hypogastrique, l’autre par l’iliaque externe ou l’épigastrique. Après la naissance et chez l'adulte, l’un de ces rameaux reste ce qu'il était dans les premiers temps de la vie intra-utérine, tandis que l’autre seul suit accroissement général de l'organisme. Or, si, contre l’ordre habituel, la branche de l'iliaque interne est arrêtée dans son développement, l'obturatrice semblera venir de l’épigastrique. C'est dont une disposition en quelque sorte naturelle. L'ilaque antérieure, ou la circonflexedel’ilium, aussi donnée par l’iliaque externe avant son entrée dans le canal crural, nait ordinairement vis-à-vis de l'épigastrique. Arrivée près de l’angle externe du canal crural, eile perce le fascia iliaca, qui se dédouble près de son attache au ligament de Falloppe, pour lui former une petite gaine. En suivant la courbure de la crête iliaque, elle donne, par sa concavité, un assez grand nombre de branches qui s'anastomosent avec l'ilio-lombaire tandis qu'il s’en détache d’autres de sa convexité pour se répandre dans les parois abdominales. L'artère testiculaire, née de l’aorte ou de l'artère rénale, descend dans le fascia propria, sur la face antérieure des muscles psoas, jusqu’à la partie postérieure du ligament de Falloppe. Peu à peu elle se rapproche du canal déférent et remonte dans le canal inguinal. Outre les branches épigastrique et circonfiexe, l’iliaque externe donne quelquefois, quoique rarement, une rénale.
B. J’eines. — Naissant de la veine cave, sur le côté droit des quatrième ou cinquième vertèbres lombaires, les veinesz/iaques primitives contractent avec les artères qu'elles côtoient des rapports qui ne sont pas les mêmes à droite qu’à gauche, Pour avoir une idée de cette différence, il suffit de transporter par la pensée ce que nous avons dit de l'artère du côté droit à la veine
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du eôte gauche, et réciproquement. Il en résulte que cette dernière est obligée de croiser la face postérieure du commen cement de l'artère iliaque droite, et même du trone aortique, pour se placer en dedans de l'artère pelvi-crurale gauche, de manière que le côté externe de celle-ci est libre dans toute son étendue. A droite, au contraire, la veine, d'abord située en dehors de l'artère, glisse peu à peu sous sa face postérieure, pour se placer enfin sur son côté interne avant d'arriver à l'anneau crural. L'ilo-lombaire et la circonflexe suivent partout les branches artérielles du même nom. Les deux veines qui accompagnent chaque artère épigastrique en font autant, avec cette différence pourtant qu’elles ne forment point de courbure sous le cordon tesliculaire.
Les veines spermatiques suivent aussi les artères, qu'elles dépassent encore considérablement en volume. Il y en a toujours deux, et souvent trois, surtout chez la femme, où ces vaisseaux portent le nom d’ovariques et représentent quelquefois un vrai plexus depuis les reins jusqu'aux ligaments larges. Dans ce sexe, el quelquefois aussi chez l’homme, les veines lombaires, anastomosées avee les branches de la circonflexe et de l'iliolombaire, constituent fréquemment, dans la fosse iliaque et audessus, un autre plexusnommé pampiniforme, et qu'il ne faut pas confondre avec le précédent. Dans la fosse iliaque, le système lymphatique esttrès-riche. Ses vaisseaux sont gros, courts et nombreux. Ses ganglions, formant une sorte de chapelet autour des vaisseaux sanguins, sont tous placés dans le fascia propria. Celui qui se trouve dans Panneau crural, ordinairement très-allongé, peut faire saillie dans le bassin, et se porter en même Lemps jusqu’à l'ouverture externe du canal, qu'il remplit quelquefois presque en totalité,
C. Nerfs. — L'inguino-culané, oblique jusqu” "auprès de l’épine iliaque antéro-supérieure, traverse l’échancrure qui sépare celte épine du tubereule antéro-inférieur.
Le génilo-crural marche parallèlement à l'artère iliaque, presque toujours sur son côté externe, et quelquefois sur sa face antérieure. Ses deux branches ne se séparent en général qu’assez près du ligament de Poupart. L'inguinal se réunit bientôt - aux vaisseaux testiculaires et au canal déférent, pour entrer avec eux dans le canal sus-pubien. La fémorale suit la première direction du nerf et s’engage dans la portion externe du canal
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erural. Le crural est ici le nerf essentiel. En descendant, il s'isole peu à peu de la face postérieure du psoas, de manière que, vers le tiers intérieur de la fosse iliaque, on le voit sous le fascia iliaca, dans la rainure qui réunit les deux faisceaux charnus de la région. Écarté de l'artère jusque là par l'épaisseur du muscle sous lequel il passe, il s’en rapproche tellement ensuite qu’à son entrée dans le canal crural la ponévrose seule les sépare. Renfermé dans le même canal fibreux que les muscles iliaque et psoas, il s'engage comme eux sous l’arcade crurale par le canal iliaque, dont il remplit l’angle interne. Le squelette, formé par la portion osseuse à laquelle se rapporte le nom de la région, ne comprend que l'os ilium proprement dit; les deux fosses iliaques forment presque en totalité ce qu’on appelle le grand bassin.
Ÿ 7. — Organes profonds de l’aine.
Après les aponévroses, l’aine renferme encore un bien plus grand nombre d'objets que la fosse iliaque.
À. Muscles. — Le couturier, ayant une gaîne complète, fait que le pus, s’il s'en produisait dans son canal, pourrait à la rigueur fuser jusqu’au bas de la cuisse sans s'épancher dans les couches environnantes. Le grêle ou droit interne, oblique de dedans en dehors, est pourvu comme le précédent d’une gaîne aponévrotique qui oppose plus de résistance aux liquides épanchés en avant qu'en arrière.
Les adducteurs sont disposés de manière que le premier ou le moyen, fixé en dehors du droit interne, un peu au-dessus du trou sous-pubien, vient, en s'élargissant, comme pour gagner le bord postérieur du fémur. Le second ou le petit, fixé au pubis aussi, mais au-dessous du précédent, en dedans dela fosse obturatrice également, est d’abord caché, en outre, par le pecliné, et finit par se trouver sur le même plan que les deux autres avant de s'attacher au-dessous du petit trochanter. Le troisième ou le grand, comme épanoui en membrane, inséré à toute la lèyre externe de l’ischion, et même à l’origine de la branche de cet os, se porte derrière les deux premiers, pour s'attacher à la ligne âpre du fémur, et au bord du grand trochanter. Entre le earré et le troisième adducteur, il existe un espace celluleux qui conduit de la région fessière dans la région inguinale, où
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du pus, arrivant de l’échancrure ischiatique, pourrait, en conséquence, venir former un abcès par congestion.
Le pectiné, à peu près en totalité dans la région de l'aine, fcrme le plancher sous-aponévrotique du canal crural. Né de la crête pubienne, recouvert par le feuillet profond du /ascia lata, il constitue en arrière la paroï antérieure de l’excavation celluleuse sous-obiuratrice. L'obfurateur externe, le plus profond des museles de l’aine, remplissant toute la fosse obturatrice et se fixant sur la membrane qui en forme le fond, glisse, en se portant entravers,sur la rainure sous-cotyloïdienne de l’ischion, pour se rendre à la cavité digitale du grand trochanter.
Le droit antérieur ne présente rien de remarquable ici. Remarquons, cependant, qu’il réunit, par le moyen de son tendon réfléchi, l’aponévrose de la cuisse à la capsule coxo-fémorale. S’identifiant, pour ainsi dire, par ses attaches, avec cette capsule, il devient l’une des principales puissances qui s'opposent à la luxation de la tête du fémur en haut et en dehors. C'est l’analogue de la longue portion du triceps au-dessous de la cavité glénoïde. Les psoas et iliaque réunis méritent, au contraire, une attention toute particulière, à cause de leurs rapports avec l’aponévrose, l’arcade crurale et l’articulation.
L’étui qui renferme ces deux derniers muscles, thisént suite à la fosse iliaque, donne la solution de la différence de profondeur des abcès par congestion dans le haut de la cuisse, chez les différents sujets. Si les matières ont été transportées dans l’aine, en effet, par l’intermède du fascia propria, à travers le canal crural, l’abcès sera sous-cutané ; tandis que si elles fusent au-dessous du fascia iliaca par le canal iliaque, il reste sous le feuillet profond de l’aponévrose. Distendant alors cette lame avec lenteur, il repousse les vaisseaux en avant et en dedans, et laisse, en général, le pli de l’aine assez libre. Perçant la éléidoh qui sé pare les muscles iliaque et psoas du pectiné, ou celle qui est placée entre le premier de ces muscles et le droit antérieur, le pus peut également se porter dans l’excavation sous-obturatrice, glisser entre les adducteurs, au-dessus du premier surtout, et former une tumeur sous l’ischion ; de même qu’en dehors, il s'échappe quelquefois entre les muscles fessiers, triceps, et du fascta lata, pour proéminer au-dessous et en dehors du grand trochanter.
Du bassin, le pus peut venir dans l’aine à travers le trou souspubien, par l’arcade crurale, et même à travers la cavité coty-
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loïde perforée, comme il peut y remonter de cette cavité simple: ment cariée, de même encore qu’il peut entrer de la cuisse dans le bassin en passant par les mêmes voies.
Ilest digne de remarque que la bourse muqueuse ou synoviale qui existe entre la capsule articulaire, le corps du pubis et le tendon iliaque, quoique des plus grandes qui existent, et l'une de celles que les muscles tiraillent le plus souvent, ait, pour ainsi dire, été oubliée des pathologistes. Communiquant fréquemment par une large ouverture avec l'articulation coxu-fémorale, elle peut lui transmettre ses propres altérations ou celles qui lui viennent de la colonne vertébrale et du bassin, de même qu'elle peut en recevoir à son tour les maladies et les porter dans le ventre ou la fosseiliaque ; aussi n'est-il pas rare de trouver Fl'articulation du fémur altérée en même temps que les vertèbres à la suite des abcès par congestion, We
B. Artères. — La fémorale, plus près du musele couturier que de ceux qui bornent en dedans le triangle inguinal, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, un peu plus près de l’épine iliaque que de celle du pubis, à son passage sous l’arcade crurale, est placée dans l'épaisseur du feuillet profond de l’aponévrose. En arrière, elle repose sur le musele pectiné et le corps du pubis, le devant des muscles iliaque et psoas, la tête du fémur el la face antérieure des deux premiers adducteurs, dont elle n’est séparée que par l’aponévrose. En dedans, elle est partout. contiguë à la veine, qui se contourne peu à peu en arrière.
Pour l’oblitérer, il faut nécessairement la comprimer sur le, pubis, la tête fémorale, ou contre le fémur, entre le triceps et l’attache des adducteurs, Le premier lieu offre un point d'appui très-solide ; mais, comme sa surface est légèrement inclinée en avant, il importe de presser obliquement en arrière. Un peu plus bas, c'est-à-dire sur Ja tête du fémur, la compression est beaucoup plus difficile, à moins que la cuisse ne soit étendue. Seulement, les corps arrondis réussiraient mieux que sur le point précédent, parce que l'artère, étant plutôt placée au devant de la rainure qui sépare le muscle pectiné des iliaque et psoas que sur ces muscles eux-mêmes, est moins sujette à rouler, et le cachet. ou la pelote s'enfonce assez bien dans son excavation. Contre le. fémur, la compression ne peut guère être employée que chez les. sujets maigres, ou dont les muscles sont peu développés. Alors, il convient d'appliquer les quatre doigts dans le fond du creux
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inguinal et le pouce en dehors du membre, afin que l'artère puisse être pressée de dedans en dehors et d'avant en arrière, au fond de la rainure qui sépare la portion interne du triceps, des muscles psoas et iliaque et du pectiné. Assez superficielle dans
laine pour que ses pulsations puissent être sentlies à travers la peau, elle fait qu'on est généralement convenu de choisir cette région pour en pratiquer la ligature, depuis la publication des travaux de Scarpa, |
Il est rare que le tronc de l'artère fémorale offre. des anomalies. On l’a vu néanmoins, comme il arrive souvent à l'humérale, se diviser en deux branches d'un volume à peu près égal, près de son origine. J'ai rencontré une fois celle anomalie, M. J. Houston na dit avoir rencontré une variété semblable, Sa division, qui peut s'effectuer dès l’intérieur du bassin, tieut le plus. souvent à un excès de volume de la fémorale profondé, qui descend plus bas, et dont l’origine est plus élevée que de coutume; comme dans l'observation qui m'est propre, et dans une autre qui appartient à M. Thierry, D'autres fois aussi les deux trones, séparés dans l’aine, finissent par se réunir avant de gagner l'espace poplité. Lorsque la fémorale est remplacée par la branche descendante de l’ischiatique, énormément développée, comme on. le remarque dans une préparation du Muséum de Clamart, il n'existe dans l’aine que de très-pelites artères, en sorte que les blessures ou les opérations en seraient alors fort peu danges reuses,
La profonde, qui maintient la circulation dans le membre quand on fait au-dessous la ligature de la précédente, s'en sépare, en général, à deux pouces du ligament crural, quelque. fois un peu plus haut, d'autres fois un peu plus bas. Aussitôt: après son origine, elle perce l’aponévrose profonde, se rappro-, che un peu du fémur, et serpente dans le tissu cellulaire du de-. vant des muscles psoas et iliaque, puis se retrouve sur le côté interne de l'artère qui lui a donné naissance, en entrant dans la région fémorale, mais toujours plus profondéinent,
La circonflexe interne, qui naît parfois du tronc de la fémorale, et plus souvent de la profonde, se porte: en arrière et en dedans, contourne le col du fémur au-dessus du petit trochan-. ter, entre le musele obturateur externe et le tendon commun des. psoas et iliaque, passe entre le grand adducteur et le carré dela cuisse, et se perd dans le faisceau musculaire qui va $e fixer à
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la cavité digitale du grand trochanter. Parmi les nombreux rameaux qui s'en détachent pendant qu’elle parcourt ce trajet, il n’en est aucun d’un assez gros calibre pour qu’on doive pratiquer sur lui quelque opération, ou pour que sa lésion puisse faire naître une hémorragie abondante. Au reste, elle est tellement disposée, que son tronc peut être lacéré dans les fractures du col ou les luxations du fémur, La cèrconflexe externe vient souvent d'un tronc commun avec la précédente, souvent aussi de la profonde même, et quelquefois de la fémorale. Très-grosse, elle se porte immédiatement en dehors, entre les muscles ieens et droit antérieur.
La tégumenteuse abdominale, se séparant de la fémorale à quelques lignes au-dessous du ligament de Poupart, traverse aussitôt le feuillet superficiel de l’aponévrose, pour se distribuer aux glandes inguinales et remonter au ventre. Les honteuses externes sortent en général par l'ouverture ovalaire du fascia lata. L'une passe au-devant de la saphène, pour aller aux bourses, tandis que l'autre, glissant au-dessous, reste appliquée sur l'enveloppe fibreuse du membre, en se portant vers les mêmes parties. La musculaire superficielle, qui vient le plus souvent de la circonflexe externe, naît aussi quelquefois de la fémorale même, pour se placer aussitôt entre les muscles droit antérieur et coulturier, où il faudrait la chercher après l’'amputation s’il était nécessaire d'en faire la ligature. L'obfuratrice appartient encore à la région inguinale, quoique donnée par liliaque interne. En traversant le canal sous-pubien, elle fournit des rameaux qu'il importe peu de connaître. Une de ses branches pénètre dans l'articulation coxo-fémorale, dont elle alimente le tissu cellulaire et le ligament interne. Ses deux branches principales, et leurs ramifications, se jettent dans tous les muscles de la partie interne de la cuisse. La postérieure s'anastomose avec la circonflexe, l'ischiatique, etc., tandis que l’antérieure, qui est la plus grosse, envoie plusieurs rameaux en avant, à travers les intervalles des muscles er adducteur et pectiné.
C. Veines. — L'adhérence des veines aux artères qu'elles accompagnent, et le nombre de leurs valvules, les rendent difficiles à séparer dans Les opérations, et font qu'elles sont moins sujettes que d’autres à l'hémorragie de reflux.
La fémorale, appliquée contre le côté interne, quelquefois
contre le côté externe de l'artère et un peu en arrière, est ellemême garnie de valvules. Son volume augmente à mesure qu'elle monte, surtout au-dessus de l'ouverture inguinale de l'aponévrose, par l'arrivée des branches saphène et fémorale profonde, Enveloppée dans la même gaîne que l'artère, elle peut être comprimée dans le canal crural par les hernies, Son volume en rendrait l'hémorragie tellement grave et sa ligalure teliement dangereuse, qu'il serait peut-être mieux d'imiter M. Gensoul, et d'appliquer alors le fil sur l'artère.
La saphène, placée dans la couche profonde du fascia souscutané, monte obliquement en dehors vers l'ouverture du fascia lata, où elle s'enfonce pour s'aboucher avec la crurale. Recevant les branches tégumenteuses du ventre, et souvent les honteuses externes, comme renflée, elle forme là une espèce de confluent. Fortifiées au dehors par le feuillet celluleux qui ferme l'ouverture inguinale du fascia lata, ses parois sont, par conséquent, moins fortes et moins résistantes à son entrée dans la fémorale que partout ailleurs. Aussi y est-elle assez souvent le siége d’une dilatation qui pourrait être prise pour une hernie crurale. Quant aux veines tégumentaires et honteuses, leur rôle en chirurgie se réduit à peu de chose. Elles formaient une tumeur du volume d’un œuf, qu'on avait prise pour une hernie, el que la malade contenait depuis longtemps avec un bandage, chez une femme dont j'ai déjà parlé. J'ai rencontré la même chose chez un jeune Brésilien, et quatre fois la dilatation mentionnée par J. L, Pelit.
Les ganglions /ymphatiques forment ici deux groupes bien distincts : l’un, placé dans le fascia sous-cutané; l’autre sous le feuillet superficiel du fascia lata et dans le canal crural. Le premier reçoit les vaisseaux lymphatiques des parties génitales externes, ceux qui rampent dans le fascia sous-cutané de l’abdomen, et presque tous les superficiels des membres pelviens. Au nombre de six, huit ou dix, rassemblés dans le ereux inguinal, autour de la veine saphène ou aux environs de l'ouverture de l’aponévrose, ils occupent les points où se montrent ordinairement les hernies crurales. Quand ils sont le siége d’un gonflement chronique indolent, il ne serait pas difficile de les confondre avec l’une de ces tuineurs, si l’on ne se reportail aux signes anamnestiques.
Il convient de les diviser en deux séries. — Ganglions sus-
inguinaux. Ceux qui reçoivent les vaisseaux du pénis et des organes sexuels, étant tous dans le pli de l’aine ou sur le devant du ligament de Falloppe, suffisent, en s'engorgeant, pour prouver que le mal a son siége dans les organes génitaux ou l’abdomen. — Ganglions sous-inguinaux. Les autres, placés au-dessous et en dedans de l’aine, ne se gonflent que sous l’influence d’une maladie du membre abdominal, au contraire, et n'indiquent rien de syphilitique par eux-mêmes.
Les ganglions profonds, au nombre de trois, quatre, cinq, entourent l'artère fémorale, siégent entre les deux feuillets du fascia lata, et communiquent avec les précédents à l'aide d’artérioles, de veinules et de troncs lymphatiques. Comme ils peuvent en même temps coiffer le sommet d’un sac herniaire, il serait facile alors, en supposant qu'on voulût en lier le pédicule, dé omprendre une portion d'intestin dans la ligature. Plus immédiatement adossés aux vaisseaux, à l'artère en particulier ; plus profondément situés que les premiers, recouverts par une couche fibreuse très-forte, quoique criblée, qui en empêche la mobilité, ils peuvent aussi, en se développant, en imposer pour un anévrisme. Leur extirpation, quand ils sont dégénérés, est toujours une opération délicate, à cause de leurs rapports avec les vaisseaux. La rangée crurale ou inférieure, n'étant point sur le trajet de l'artère, n’exposerait pas, sous ce rapport, aux mêmes dangers.
D. Nerfs. — L'inguino-cutané se trouve dans l'angle supérieur externe de la région, entre l’origine des muscles, el se divise en un nombre assez considérable de rameaux qui percent l’'aponévrose pour se distribuer dans la couche sous-cutanée et dans la peau. L'obfurateur se comporte absolument comme l'artère du même nom. Sa distribution et la place qu il occupe dans le bassin expliquent les douleurs sourdes et les crampes que ressentent quelques femmes, en dedans des cuisses, vers la fin de la gestation ou pendant l'accouchement. La branche fémorale du génito-crural, ramifiée dans le canal de ce nom, comme perdue dans le tissu cellulaire et les ganglions Ilymphatiques qui le remplissent, se trouvent en arrière du sac dans la hernie crurale. Le crural, séparé de l'artère par l’aponévrose profonde ou la portion de ce /ascia qui sépare le canal crural du canal iliaque, s’éparpille aussitôt dans la région inguinale. De toutes ses branches, deux seulement doivent être notées à
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part. Ge sont les cordons saphène interne et crural proprement dits, qui, marchant très-près l'un de l’autre tant qu'ils sont en dehors de l'artère, s’éloignent ensuite de telle sorte que te premier finit par passer en dedans du vaisseau, tandis que le second reste sur son côté externe.
E. — Le squelette comprend la cavité cotyloïde et le col du fémur. Il faut y joindre le bord antérieur de l’os coxal jusqu'à la région pubienne.
Point central de réunion des trois pièces qui composent l'os coxal dans le jeune âge, la cavité cotyloiïde offre alors un triangle cartilagineux, une sorte d'Y qui en permet la rupture. Ses rapports avec la tête de l'os dans la station et les chutes en expliquent sans peine les fractures en étoile, fractures dont on ne parle point, et qui sont cependant assez communes,
Encroûtée d'un cartilage lisse dans ses quatre cinquièmes supérieurs, et recevant dans le reste de son étendue une masse cellulo-graisseuse, formant, d’ailleurs, un cul-de-sac parfaitement arrondi et dont l'entrée est circulaire, la cavité cotyloïde permet, d’une part, des mouvements dans tous les sens, et supporte, de l’autre le poids du corps sans fatigue, sans presser le peloton celluleux qui renferme les parties vasculaires et merveuses. Contenant plus de parties molles qu'aucune autre, elle s’enflamme très-facilement. Ses échancrures, quoique surmontées d’un bourrelet fibreux qui les efface en grande partie, favorisent cependant les luxations du fémur. Elle est entourée par une capsule d'un tissu très-serré, plus faible en arrière qu’en avant, où sa résistance est aussi beaucoup plus nécessaire.
Si la luxation se fait en avant, la tête du fémur, entraînée sur cette facetie triangulaire du pubis, ne peut se porter ni se tenir plus en dehors, à cause de l’éminence ilio-pectinée, et dé l'épine antéro-inférieure, qui sont plus élevées. Elle ne peut non plus remonter davantage dans le bassin, ni se porter plus sur la ligne médiane, parce que le col de l'os, d'une part et le grand trochanter, de l’autre, l'arrêtent en arc-boutant contre Je bord de la cavité, ou la surface externe de l’ischion. La luxation en ‘dehors ne peut avoir lieu sans un mouvement d'adduclion trop considérable pour que la disposition des cuisses le permette facilement. D'ailleurs, le bord cotyloïdien est si élevé et la capsule si forte dans ce sens, qu'on ne doit pas être étonné de leur rareté.
La flexion forcée où se trouvent les cuisses, pendant la vie
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fœtale, explique ainsi, mieux que le prétendu arrêt de développement dont on parle, la {uxation congénitale des fémurs. Ce qui prouve que tel est le mécanisme, du moins assez souvent, de ce dernier genre de déplacement, c’est que je l’ai vu s’opérer chez deux individus âgés, l’un de treize ans, l’autre de vingtsept, et que la maladie qui les fit mourir avait tenus en double pendant plus de six mois. Le fond de la cavité cotyloïde est tellement mince, qu'il serait facile de le traverser dans la désarticulation de la cuisse, et d'enfoncer ainsi la pointe du couteau dans le bassin.
La longueur du col du fémur est d'environ deux pouces et demi en bas ou sur sa gorge, et d’un pouce seulement en haut entre la tête articulaire et le grand trochanter. De cette manière, le! dids du corps, tombant sur la tête de l'os, tend à la porter en das, tandis que par la résistance du sol le grand trochanter est repoussé vers la crête iliaque. Deux efforts, en sens inverse, sur les deux branches d’un levier coudé ne peuvent agir d'une manière plus avantageuse pour en déterminer la ruplure. Si un coup violent, si la chute a lieu sur la face externe du grand trochanter, les deux puissances représentées par le poids du tronc, d’une part, et celui du membre, de l’autre, tendront fortement à produire l’'écartement des deux branches de ce levier angulaire, puisque son coude est précisément obligé -de servir de point d’appui.
Comme le col est très-large près du corps du fémur, beaucoup plus épais, par conséquent, de haut en bas, sens dans lequel la brisuredoit s’opérer, que près de la sphère cartilagineuse, ses fractures doivent être plus fréquentes dans ce dernier point que dans le premier ; le périoste, s’amincissant de plus en plus à mesure qu'il s'approche du cartilage, rend de son côté la consolidation beaucoup moins facile et moins prompte dans ce sens. Plusieurs auteurs ont même avancé qu'elle était impossible, en disant que la tête osseuse ne forme plus dors qu’un corps étranger dans l'articulation. Chez quelques vieillards le fait est exact, et la tête fémorale, s’usant par le frottement, finit par ne plus former qu'une calotte qui s’'amincit de jour en jour. Si la fracture a lieu plus bas, il est au contraire possible que l'expansion fibreuse se maintienne sans déchirure sur les deux fragments, et qu'elle soit réellement susceptible de consolidation, |
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Les muscles oblurateurs, jumeaux, pyramidal, carré, psoas et iliaque, adducteurs et pectiné, étant tous insérés sur la partie supérieure du fémur, de manière à le tourner en dehors s’il m'était maintenu par la cavité cotyloïde, font que la rotation externe de la pointe du pied et du genou, qu’on remarque alors, est un phénomène tout à fait naturel. Le raccourcissement de ees faisceaux montre comment la tumeur oblongue qui se manifeste souvent dans le pli de laine, a pu être donnée comme un signe pathognomonique de la fracture du col fémoral.
La capsule fibreuse est disposée de telle sorte que, coupée circulairement sur le col du fémur, son ouverture serait trop étroite pour permettre à la tête articulaire de s’en échapper sans un effort considérable. Aussi pour éviter de grandes difficultés dans la désarticulation de la cuisse, est-ibälispensable de la diviser très-près du rebord cotyloïdien, ekide la couper perpendiculairement sur la tête de l'os. 6
F. Remarques. — Avec tant d'éléments divers, il n'est pas étonnant que l’aine soit le siége de maladies variées , surtout de nombreuses tumeurs. La peau, plus adhérente au fond de la rainure inguinale qu'ailleurs, explique le suintement et les excoriations qu’on y remarque chez les enfants et les personnes grasses. Comme elle est mince et obligée de se mouvoir sans cesse, ses pertes de substance, par brûlure ou autrement, laissent des cicatrices qui, se transformant en brides, gênent considérablement l'extension du membre. Les adhérences qui s’établissent alors entre elle el l’aponévrose, par l’altération du fascia sous-cutané, montrent aussi comment les tumeurs , la hernie crurale entre autres, qui viendrait à se manifester alors, pourraient être forcées de se dévier, et en imposer pour une hernie inguinale, La tension de l'entrée du canal crural pendant les efforts de la station, réagissant sur les veines, rend compte des bosselures que la saphène et les tégumenteuses offrent quelquefois dans le creux inguinal, de même que le mélange de ces veines avec de petites glandes Ilymphatiques et les pelotons cellulo-graisseux du devant des vaisseaux donne la raison d’hydatides, de masses sanguines, de glandes, d’abcès, de varices, qui ont été plus d’une fois pris et opérés pour des hernies élran- : glées. Les ganglions placés en dehors ou au-dessous du canal crural n'ayant de communication qu'avec les Jymphatiques du membre, tandis que ceux qui sont au-dessus se trouvent en rap-
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port avec les organes sexuels, permettent aussitôt de déterminer le siége ou la cause réelle du mal quand ils s’engorgent. Le fascia sous-cutané, moins adhérent, moins aponévrotique en dedans, tandis que le bord inférieur du feuillet falciforme du fascia lata est plus fort et plus relevé, fait que les hernies inguinales et crurales sont plus faciles à confondre chez la femme que chez l'homme. Les cellules adipeuses du canal crural expliquent la fréquence des tumeurs graisseuses au-devant de ces hernies, de même qu’une production osseuse, soit arrondie, soit en forme de crête, comme je l'ai vu, au-devant de la cavité cotyloïde, pourrait donner d'abord l’idée d'une luxation ou d'une fracture. L’abondance du tissu cellulaire autour de l'artère fait à son tour qu'une suppuration assez vaste peut s'établir sur un anévrisme, et justifier, jusqu’à un certain point, ceux qui enfonceraient le bistouri dans le sac vasculaire en croyant ouvrir un abcès.
ART. II. — De la Cuisse.
Cette partie du membre, limitée en haut par la région inguinale et la région fessière, inférieurement par le genou, est légèrement aplatie sur ses faces antéro-interne et postéro-externe, lorsque le membre est dans la demi-flexion. Dans l'extension, au contraire, elle est prismatique, ou arrondie et conoïde, chez les femmes surtout. Chez l'homme adulte, elle est, en outre, plus ou moins bombée en avant et en dehors. Dans les sujets fortement musclés, on y remarque une série de reliefs et d’enfoncements qui correspondent aux muscles et à leurs intervalles.
$ 1.— La région antérieure de la cuisse, assez fortement convexe, présente une sorte de gouttière superficielle qui semble continuer le creux inguinal, et dont la direction est à peu près parallèle à celle de l'artère.
A. — La peau, épaisse dans sa moitié externe et antérieure, reprend tous les caractères qu’elle avait à l’aine dans sa moitié interne. Assez mobile d’ailleurs, elle est parfaitement disposée pour la réunion immédiate de ses solutions de continuité. Le fascia sous-cutané, plus régulièrement lamelleux que dans laine, est du reste disposé de la même manière.
B. — Le fascia lala, extrêmement fort en dehors, simple sur le muscle vaste externe jusqu’au droit antérieur, qui en reçoit
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une gaîne, se dédouble de manière à former un canal complet au muscle couturier. Il en est de même pour le grêle interne. Son feuillet profond devient de plus en plus épais à mesure qu’il s'enfonce dans la gouttière fémorale. En dedans des vaisseaux, ce feuillet se relève sur le devant des adducteurs pour se réunir ensuite à la couche superficielle du même fascia:; en sorte que, vers le milieu de la cuisse, en incisant trop en dehors du eouturier, il ne faudrait pas s ’attendre à trouver l’aponévrose bifolite, comme sur ce faisceau lui-même ou très-près de ses bords. Au reste, le fascia lata est tellement bien appliqué sur les museles, que, dans les plaies profondes et étroites, il peut se former une espèce de hernie musculaire à travers. Son épaisseur en dehors surtout fait : 1° que, dans les inflammations de la couche souscutanée, le pus s'étend avec une extrême facilité d'un bout de la cuisse à l’autre ; 20 que les foyers profonds, retents “par un tel obstacle, reñtrent vers le centre du membre, et dissèquent les muscles plutôt que de devenir superficiels.
Plus mince et comme raréfiée en dedans, l'aponévrose de la cuisse laisse plus de liberté à la formation des abcès et ne rend pas aussi difficile la transformation des phlegmasies superfieiel'es en inflammations profondes, el réciproquement. Les gaines qu’elle fournit; étant les mêmes que celles de la région inguinale, n'ont pas besoin d’être rappelées plus longuement. Toutefois, celle des psoas et iliaque s’arrétant au pelil trochanter, fait que les dépôts capables de les parcourir de bas en haut n entr ent point dans le bassin par le canal iliaque, de même que ceux qui descendent par ce conduit s’arrêlent presque taujours dans l’aine.
C. Muscles. — Le plus important est le couéurier, Comme il offre une légère concavité en avant et en dehors, l'artère est plus près de son bord interne que de l’externe en haut, FAR qu'inférieurement on remarque le contraire,
Le droit antérieur présente ici la presque totalité de sa portion charnue. Engaîné aussi dans le fascia lata, mais d’une manière moins complète que le couturier, il est libre, et péut se contracter sans la participation du triceps ; l’obliquité de ses fibres est telle que les internes tendent à croiser à angle aigu celles du couturier.
Le ériceps est disposé de telle sorte que sa portion externe, très-volumineuse en haut, jointe à la canvexité du fémur en
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avant et en dehors, détermine la saillie naturelle que présente la cuisse dans ce sens. Sa portion interne, ayant, au contraire, son plus grand volume en bas, augmente ainsi la concavité de la partie moyenne et supérieure du membre en dedans. C'est cette dernière portion qui forme le fond de la gouttière où reposent les vaisseaux fémoraux, en s'unissant avec la partie tendineuse des adducteurs. Le faisceau crural, caché par le muscle droit antérieur, enveloppe complélement le devant du fémur, comme les vastes interne et externe en recouvrent les côtés. Les fibres du vaste interne, fasciculées, obliques de haut en bas, de derrière en devant et de dedans en dehors, se rapprochent d'autant plus de la direction transversale, qu’elles sont plus inférieures ; en sorte que, pour peu qu'on y réfléchisse, il ne sera pas possible de les confondre avec celles du couturier.
Le grêle interne continue de faire partie du bord correspondant de la cuisse. Une portion des trois adducteurs forme la masse interne de cette région. Le moyen cache d'abord en grande partie les deux autres. Se fixant tous sur la ligne âpre, entre le vaste interne et la courte portion du biceps, en s'épanouissant ils donnent naissance à une aponévrose très-forle qui se remarque principalement sur leur face antérieure, et se continue avec le feuillet profond du couturier. C'est cette lame qu’on désigne sous le nom d'aponévrose du troisième adducteur, quoiqu'elle soit plutôt une dépendance de l’adducteur moyen. Comme toutes leurs fibres sont obliques en dehors, il serait facile de les reconnaître, si par hasard on était tombé trop en dedans du couturier, en cherchant l’artère crurale. Au reste, il est bon de noter que le grand adducteur présente sur son bord interne un tendon qui s’isole graduellement, et qui se prolonge jusqu’au condyle fémoral.
D. Artères. — La fémorale se rapproche peu à peu du bord interne de la cuisse, jusqu’à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur de ce membre, où elle passe en arrière el prend le nom de poplitée. Avec sa gaîne aponévrotique, elle est logée dans un canal formé par le vaste interne, près du fémur ; par la partie tendineuse des adducteurs en dedans ; par la réunion de ces derniers avec le triceps près de la ligne âpre ; enfin, en avant, par le couturier, qui, la laissant encore libre dans l'étendue d’un pouce ou deux en haut, s'avance graduellement sur elle en descendant, de manière qu'avant de traverser les adducteurs elle est
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placée à peu près juste sous le milieu de sa face interne. On ne peut disconvenir, du reste, qu'elle ne soit généralement un peu plus près du bord externe du couturier que de l’interne. Le canal que lui fournit le feuillet profond de l’aponévrose ne diffère en rien de ce qu'il était dans l’aine jusqu’au milieu de la cuisse, Un peu plus bas, sa paroi antérieure devient extrêmement épaisse, attendu qu’elle est fortifiée par des lames qui se détachent du devant de la portion tendineuse des adducteurs, pour gagner la face interne du triceps, près de son attache au fémur. En entrant dans l’espace poplité, l'artère fémorale ne sort donc pas d'un simple anneau fibreux, mais bien d’un long canal oblique qui se prolonge par en haut jusqu'à la fosse iliaque, et qui est seulement devenu plus fort et plus complet au niveau des deux derniers adducteurs. Elle est ainsi mise à l'abri de tout déplacement bien plus que de la compression pendant les mouvements musculaires. Sa gaine renferme, en outre, la veine qui est en dedans, puis en arrière, et quelquefois deux branches nerveuses, ou du moins le nerf saphène interne, du tissu cellulaire qui forme une couche pour chacun de ces organes, et, de plus, une enveloppe générale pour les réunir tous.
La fin du canal par lequel les vaisseaux s'engagent dans la région poplitée, étant à cinq pouces environ au-dessus du condyle du fémur, fait que l’incision, pour la ligature de l'artère ne doit pas être pratiquée trop bas, et qu’il faut la prolonger au . moins autant sur le tiers moyen de la cuisse que sur son tiers inférieur. L’enveloppe que lui fournissent les adducteurs fait qu'après l’amputation au tiers inférieur de la cuisse, il n'est pas toujours facile de la saisir et d’en opérer la ligature. J’ajouterai qu’au lieu de la rencontrer en dehors et en avant de la veine, M. Huguier l’a trouvée une fois en dedans depuis l’aine jusqu’au jarret. à
La fémorale profonde se termine par les perforantes, qui n'offrent d'intérêt en chirurgie que par leurs anastomoses avec l’obturatrice en haut et les articulaires en bas dans la région postérieure de la cuisse. La grande anastomotique, branche oubliée dans nos traités classiques, et que fournit le tronc de la fémorale avant son passage à travers le troisième adducteur, naît quelquefois à deux ou trois pouces plus haut. Je n'ai pas besoin de dire que plusieurs des anomalies artérielles observées dans l’aine se retrouvent à la cuisse, et qu'elles se prêtent aux
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mêmes remarques chirurgicales. J’ajouterai seulement qu’au lieu de naître très-haut, la profonde ne se sépare quelquefois de la fémorale qu'au milieu de la région.
E. V’eines. — La saphène interne, toujours renfermée dans les lames profondes de la couche sous-cutanée, n'élant entourée d'aucun nerf ici, semblerait indiquer que, dans les cas où l'on croit devoir traiter les varices des jambes par la ligature ou l'instrument tranchant, l'opération doit être moins dangereuse sous ce rapport au-dessus qu’au-dessous du genou.
La veine fémorale, très-grosse, ne renfermant qu'un petit nombre de valvules, et n'offrant, néanmoins, que très-rarement la dilatation variqueuse, est renfermée dans la même gaine que l'artère, dont elle partage les rapports généraux, rapports qui ont d'ailleurs été indiqués à l’occasion de celle-ci, et qui offrent rarement des anomalies. J'en ai cependant observé deux fois une très-remarquable. Les deux vaisseaux marchaïent dans leur
position naturelle jusqu'à cinq travers de doigt au-dessous du
ligament de Falloppe. Ensuite, la veine s’éloignail en dedans de l'artère, au lieu de se placer en dehors comme dans le cas de M. Hugier, de manière à traverser obliquement la portion charnue du muscle moyen adducteur, environ deux pouces plus bas, pour entrer dans la région postérieure de la cuisse. Arrivée dans l’espace poplité, cette veine reprenait sa place accoutumée,
Ici, les {y mphatiques, superficiels et profonds, se portent dans les glandes inguinales correspondantes, qui, par cela même, se gonflent, s’engorgent et s'enflamment très-rapidement à l'occasion de la plupart des maladies inflammatoires du devant de la cuisse et de tout le membre abdominal, :
F.— Les nerfs appartiennent à peu près tous au crural, et sont les mêmes que dans l’aine. Un grand nombre de filets traversent le fascia lata pour se ramifier dans la couche sous-cutanée et venir se perdre dans la peau; les autres se distribuent dans les muscles. Les deux branches qui accompagnent l'artère fémorale, les seules qui méritent d'être mentionnées, restent telles qu’elles élaient en haut, jusqu'au moment où ce vaisseau commence à s'engager dans le canal oblique que lui fournissent les tendons adducteurs. Alors le nerf /éxorat proprement dit se relève un peu sur la face interne du triceps, et continue de descendre vers le genou, tandis que la saphène n’abandonne le
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tronc artériel qu’à l'instant où il s'enfonce tout à fait dans l’espace poplilé, Glissant entre le troisième adducteur et le couturier d'abord, puis entre ce muscle et le grêle interne, avant de devenir superficiel, il serait facile de le comprendre dans le fil appliqué sur l'artère fémorale, dans quelque point de la cuisse que l'opération fût pratiquée. | | Ÿ 2. — Prolongée un peu plus vers la bassin que la précédente, à cause du pli de la fesse ou de la rainure sous-ischiatique, la région postérieure de la cuisse est, en général, régulièrement arrondie, excepté en bas pourtant, où elle offre l'origine de plusieurs des saillies et enfoncements qui se trouvent dans la région poplitée.
À, — La peau, ni tout à fait aussi fine qu’en dedans, ni tout à fait aussi dense qu’en dehors, y est généralement plus extensible, et permet aux tumeurs qui se développent au-dessous d’acquérir un volume énorme sans la désorganiser nécessairement, Chez l’homme, elle est recouverte d'un grand nombre de poils, et renferme beaucoup de follicules. | La couche sous-cutanée, épaisse, filamenteuse et lamelleuse tout ensemble, d’une texture assez lâche, renfermant une grande quantité de cellules adipeuses, est facile à disséquer, à séparer de l’aponévrose, excepté toutefois dans la rainure qui correspond au point d'union du vaste externe avec le biceps, où ses lamelles sont plus serrées. Comme fibreuse dans ce point, son adhérence au fascia lata est assez forte pour mériter quelque attention, lorsqu'on cherche à relever la peau dans les amputations. Se continuant, sans ligne de démarcation, avee la couche graisseuse de la fesse, ainsi qu'avec celle de la région crurale antérieure; étant, d’ailleurs, plus souple et plus épaisse qu’en avant, elle fait que les infiltrations, les foyers purulents, s'y forment rapidement, que les matières y arrivent aiséinent des autres points, et que les phlegmons ou les érésipèles phlegimoneux y produisent de grands dégâts. Comme elle ne Jage aucune grière volumineuse, aueun nerf important, on peut praliquer sans danger sur elle, pour vider ou prévenir les collections qui s’y forment, des incisions profondes et nombreuses. L'aponévrose, prise à la partie externe de la cuisse, c’est-àdire à l'endroit où elle descend du vaste externe sur la ligne âpre, se dédouble, dans la région fémorale postérieure, près des muscles biceps, demi-tendineux el demi-membraneux, de ma-
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nière qu'un de ses feuille{s passe par derrière, tandis que l’autre glisse sur leur face antérieure. Ces trois muscles sont ainsi enveloppés dans un canal fibreux qui se divise inférieurement en deux gaines distinctes, l’une pour le biceps en dehors, l’autre pour les demi-tendineux et demi-membraneux en dedans, à l'instant où ils s'écartent pour circonscrire l’espace poplité.
B. Muscles. — Le biceps, d'abord caché par le grand fessier sur l’ischion, éloigné du fémur et du grand adducteur par un espace d'un pouce au moins, près de son origine, s'en rapproche graduellement en descendant. Se portant légèrement en dehors, il reçoit: sur son bord antérieur les fibres de sa courte portion ‘ en entrant dans la région poplitée, dont il forme le bord externe. Lorsque la jambe est fléchie, on aperçoit, entre le biceps et le muscle vaste externe, le commencement de la rainure fémoro-condylienne externe, lieu où la couche sous-cutanée est le plus adhérente. On voit que par sa grande portion le biceps est on ne peut mieux disposé pour agir avec énergie sur l’ischion et sur la {otalité du bassin, dont il est un des plus forts extenseurs et des plus fermes soutiens dans la station verticale. Le demi-membraneuzx etle demi-tendineux, naissant du même point que le biceps, descendent aussi dans le même canal fibreux, l'un au-devant de l’autre, avant d’en avoir un en propre. Ils s'écartent ensuite de manière à laisser entre eux l’origine de l’excavation poplitée. Pendant la flexion du membre ces deux muscles forment en bas un cordon saillant, qui dépend principalement du demi-tendineux, et qui se trouve séparé du grêle in- Lerne par une autre rainure beaucoup moins distincte.
Au resle, ils sont, ainsi que le biceps, éloignés du troisième adducteur par un espace que circonserit en arrière le feuillet antérieur de leur gaine, en avant la face postérieure du grand adducteur, en dedans et en dehors la face interne de l'aponévrose arrivant sur les limites de la région. Cette espèce de canal qui s’aplatit vers l’espace poplité, se continue en haut, où ses dimensions sont plus considérables, avec-l’échancrure, ischiotrochantérienne, et semble prendre, sous ce rapport, son origine dans le bassin. Comme il est rempli de tissu cellulaire lamelleux, souple et lâche, les inflammations y sont faciles. Le pus formé dans sa portion supérieure tend continuellement à se porter en bas, et s'y porte en effet souvent. Les fluides peuvent y arriver de l’intérieur du bassin, d’abord par l'interstice cel-
luleux qui existe entre le bord supérieur du grand adducteur et le muscle carré de la cuisse, si le dépôt s'est fait auparavant dans l'excavation soisiobturatrice, ensuite par la grande échancrure ischiatique. Il est évident, d’après cette disposition, qu'il peut se manisfester trois genres d’abcès en arrière de la cuisse : 4° entre l’aponévrose et la peau; 2 dans la gaine des muscles superficiels ; 5° enfin entre cette eh el l'attache des adducteurs à la ligne àpre.
C. — Les arlères ne sont que des rameaux peu importants des branches étudiées dans les régions fessière, inguinale et fémorale antérieure. L’ischiatique, fournissant en haut un rameau d’un certain volume qui se contourne sous l'ischion, pour gagner la région périnéale, en donne un autre qui semble être la continuation du tronc, et qui descend entre les deux couches musculaires jusqu'à l'espace poplité. C'est lui qui, dans une pièce que m'a montrée M. Manec, a pris le volume et tient lieu de l’artère fémorale. Plus profondément et en dedans, on trouve quelques branches de la circonflexe interne, qui ont traversé le troisième adducteur. Il en est de même des rameaux qu’envoie l'obluratrice. Viennent ensuite les perforantes, arrivant toutes dans l’espace celluleux qui sépare la face postérieure du grand adducteur des autres muscles, pour se distribuer dans ces derniers. En s'anastomosant entre elles, avec l’ohturatrice ou la circonflexe, ces branches forment une voie de détour dont la nature se sert avec avantage lorsque le tronc de la fémorale est oblitéré au voisinage de la profonde.
D. F’eines. — La branche postérieure de la saphène se trouve quelquefois en partie dans la région postérieure de la cuisse. Les autres veinules sous-cutanées, n'ayant aucune distribution fixe, font souvent naître sur la peau, surtout en haut, ces marbrures ou vergetures si communes chez les femmes. Quant aux veines profondes, elles sont collées aux branches artérielles, et méritent encore moins d'attention que les superficielles.
Les Zymphatiques superficiels se contournent peu à peu sur le bord interne de la cuisse, et finissent par entrer dans la région fémorale antérieure. Les profondes rentrent aussi, pour la plupart, dans cette région, en traversant les muscles avec les artères, Quelques-uns montent vers l’échancrure ischiatique, et pénètrent ainsi dans le bassin. Les maladies de la peau et de la couche sous-cutanée , dans la région fémorale postérieure, peu-
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vent en conséquence déterminer l’engorgement des ganglions superficiels de laine. Réagissant sur les ganglions inguinaux profonds, les désorganisations inter-musculaires peuvent en outre déterminer le gonflement de quelques-unes de ceux du bassin,
E. Nerfs. — Quoique le petit sciatique et l’obturateur envoient ici des branches qui se comportent à peu près de la même manière que les artères du même nom, et qu'on y rencontre aussi quelques rameaux du nerf crural, le grand sciatique est cependant le seul qui doive particulièrement fixer l'attention du chirurgien. Le plus gros de tous les nerfs du corps, enveloppé dans la même gaîne que les muscles qui partent de l’ischion, il descend, ordinairement sans se bifurquer jusqu’à l’endroit où les muscles biceps et demi-membraneux s’écartent pour gagner les bords du jarret ; sa position est telle qu’il peut facilement être comprimé quand on repose sur un siége inégal ou sur le bord d’une chaise. Aussi ressent-on souvent, quand on reste ainsi placé pendant quelques instants, un engourdissement général dans le membre. Comme il ne fournit aucune branche remarquable, ce sont les nerfs indiqués d'abord qui doivent présider ici à la sensibilité, Il renferme toujours une artère, quelquefois assez volumineuse pour nécessiter une ligature après l’amputation de la cuisse.
F. — Le squelette de la région crurale comprend le corps du fémur et les trochanters. Matelassé par des muscles épais et nombreux, cet os se trouve ainsi protégé contre les causes de fractures directes ; mais sa longueur, sa courbure et son épaisseur, d'autant moiodres qu’on l'examine dans un point plus rapproché de sa partie moyenne, le disposent, plus qu'aucun autre, aux fractures par contre-coup. Le poids du corps d'une part, la résistance du sol de l’autre, se heurtant pour ainsi dire, dans le point où il est le plus mince et le plus courbé, en rendent les brisures faciles. D’après cette disposition, aussi, les muscles fléchisseurs de la jambe se trouvent assez éloignés de l'axe du fémur pour tendre à augmenter sa courbure. Ceux qui sont couchés sur sa face antérieure tendent au contraire à le redresser avec une telle énergie, dans leurs contractions brusques, qu’en y réfléchissant un peu, les fractures par la simple action musculaire sont réellement moins difficiles à comprendre que certaines personnes le prétendent.
G. Remarques. — Au moment où l'on vient d’amputer la
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cuisse, voici quelle est 1a disposition des parties, en prenant l'os pour centre : 1° En avant, la portion moyenne du triceps et le droit antérieur de la cuisse, séparés par une couche celluleuse peu épaisse, et dans laquelle se trouve habituellement l'artère musculaire ; 2° en arrière, l’attache des adducteurs, une couche celluleuse épaisse, contenant quelques branches des artères perforantes, les trois muscles demi-tendineux, demimembraneux et biceps, avec le gros nerf sciatique : les nerfs, n'ayant aucune force rétractile, dépassent quelquefois le niveau de la plaie après les amputations ; 3° en dehors, le vaste externe seul, et point d’artères volumineuses ; 4° en dedans, immédiatement appliqué contre l'os, le vaste interne, puis les adducteurs ; entre eux, l'artère et la veine fémorales ; ensuite, le muscle couturiers renfermé dans son canal, et le grêle interne, aussi logé dans sa gaine.
On voit en définitive qu’en dehors la cuisse ne renferme ni artères, ni nerfs, ni veines qui aient la moindre importance. L’os, recouvert par le vaste externe ou l’aponévrose, y est d'autant plus superficiel que sa convexité naturelle le rapproche encore de ce coté. C’est donc par là qu’il faudrait le mettre à nu pour en aviver ou en exciser les bouts dans les cas de fractures non consolidées, pour en réséquer le quart supérieur, pour créer une articulation anormale, dans le cas d'ankilose, enfin, pour en atteindre les esquilles ou en enlever un séquestre nécrosé.
Proéminant d’un pouce environ au-dessus et d’un demi-pouce en arrière du col, le grand trochanter, donnant d’ailleurs attache au petit et au moyen fessier, recouvert par le bord antérieur du grand fessier, quand la cuisse est fléchie, et presque à nu sous la peau, au contraire, pendant l'extension dt membre ; une bourse muqueuse, ordinairement très-large, 188 remarqué entre sa face externe et la peau de même qu'entre son bord postérieur et le muscle grand fessier. Comme cette bourse est sujette aux mêmes maladies que les autres bourses muqueuses, elle explique jusqu'à un certain point par sa présence la carie et la nécrose dont le grand trochanter — assez ptriba affecté.
Les rapports anatomiques du grand trochanter en rendent d’ailleurs la résection assez facile. Pratiquée deux fois par moi avec succès, cette opération exige cependant que le chirurgien
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n'oublie pas l'attache des muscles jumeaux, pyramidal et obturateurs, ni la souplesse et l'abondance du tissu cellulaire placé derrière le col du fémur.
ART. III. — Région fémoro-tibiale.
Cette portion du membre abdominal répète assez exactement le coude. Sa forme est fort irrégulière et très-difficile à déterminer. Comme son analogue dans le membre thoracique, elle offre deux régions, l’une antérieure et l’autre postérieure, le genou et la région poplitée.
Ÿ1. — Du genou proprement dit. A l'extérieur, le genou présente, au milieu, une saillie très-prononcée, beaucoup plus pendant la demi-flexion que dans l’extension ou la flexion complète, saillie dont la pointe est tournée en bas, et qui correspond à la rotule. Au-dessus et au-dessous, le membre étant étendu et les muscles dans l’inaction, on trouve une échancrure transversale, sur laquelle on applique une des compresses graduées qui doivent maintenir rapprochés les deux fragments de la rotule, lorsqu'elle est fracturée. Lorsque la contraction musculaire a lieu pendant la demi-flexion, chacune de ces deux rainures est divisée en deux fossettes, l’une par la tension du ligament rotulien, l’autre par celle du muscle droit antérieur de la cuisse. Audessous de l’inférieure, on remarque une nouvelle saillie immobile qui se continue avec la crête du tibia. Sur les côtés, on voit, en dedans, une troisième rainure, parallèle à l'axe du membre, et qui se continue en haut et en bas avec les fossetles internes des deux échancrures précédentes. Un instrument porté sur l’un de ces points pénètre directement dans l'articulation, ou plutôt dans la cavité synoviale. Dans l’hydarthrose, c’est là qu'on sent le plus facilement la fluctuation. Plus en arrière, se trouve la saillie formée par le condyle interne du fémur, saillie qui en présente elle-même deux autres ; l’une, plus antérieure, borne la gouttière précédente ; l'autre, plus en arrière, fait partie du bord interne de l’espace poplité. Au-dessous de ces deux {ubérosités, on sent une rainure étroite et transversale qui conduit directement dans l’interligne articulaire; puis, un peu plus bas, le condyle interne du tibia, qui se continue avec le bord interne de cet os. En haut, cette saillie interne est prolongée par une espèce de corde, qu’on aperçoit facilement quand le membre est
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demi-fléchi, et qui correspond au tendon du troisième adducteur, corde au-devant de laquelle on remarque le relief formé par la fin du muscle vaste interne. En dehors, il existe aussi une gouttière, mais qui n’est bien marquée que pendant l’extension. Cette gouttière se perd dans les deux fossettes externes des rainures d’abord indiquées, et dont la supérieure correspond à l'intervalle qui sépare l’espèce de tendon du vaste externe de celui du droit antérieur. Un peu plus en dehors se voit la saillie formée par le condyle externe, et qui est moins considérable que l'interne. Au-dessous on aperçoit une pelite rainure placée en travers et qui indique aussi l'articulation. Enfin, le condyle externe du tibia, puis, en dehors et plus bas, Ia tête du péroné, sont les derniers objets à noter.
Ces particularités, que tout le monde peut reconnaître au premier coup d'œil, ne peuvent manquer de trouver de nombreuses applications en chirurgie, soit pour déterminer le lieu où il convient de porter le couteau, dans la désarticulation de la jambe, soit pour pénétrer dans l’article, lorsque quelque maladie l'exige, soit quand il s’agit de porter le pronostic ou le diagnostic des plaies de cette région, soit, enfin, pour en appr écier les déplacements et les fractures.
A. — Comme au coude, la peau du genou est épaisse, n rugueuse et plus ou moins ridée sur la saillie moyenne.
La couche sous-cutanée, abandonnant les saillies formées par les muscles de la cuisse, se débarrasse peu à peu de ses vésicules adipeuses. Ses lamelles se rapprochent, se serrent et finissent presque par se confondre avec l’aponévrose. Plus épaisse en dedans, où elle renferme la saphène interne, elle ne forme en dehors qu’une toile très-mince. Sur le devant de la rotule, ses lames constituent une poche, une bourse muqueuse.
La position superficielle du genou, les frottements auxquels il est exposé, font de cette bourse muqueuse une des plus importantes sous le rapport chirurgical. Les loupes du devant du genou lui appartiennent, et sont à peu près constamment le résultat d'un épanchement de sang. Une fois transformée en kyste à cavité muqueuse, il ne suffit plus de l'ouvrir, on est forcé de l'exciser.
La texture de la couche sous-cutanée, plus serrée sur la rotule el vis-à-vis des condyles, rend toutefois assez difficile dans ces points la réunion immédiate des plaies avec perte de substance,
sh
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et fait que, dans l'infiltration des membres, par exemple, ainsi que chez les sujets gras, la rotule et le genou, en général, paraissent quelquefois comme enfoncés, au lieu de faire saillie en avant. Les saillies de la rotule et des condyles ont en outre une telle tendance à proéminer au travers des solutions de continuité correspondantes, qu’elles en gênent considérablement Ja cicatrisation chez certains sujets.
B. — L'aponévcrose, presque confondue avec les ligaments, couvre toute l'articulation. Plus mince et comme réduite à sa trame celluleuse dans les excavations sus et sous-rotuliennes, elle est plus épaisse en dehors qu’en dedans; ce qui fait que, dans l’hydarthrose, la poche synoviale proémine plus particulièrement de ce dernier côté. Fixée sur les condyles, elle bride d’ailleurs la rotule, son ligament et le tendon extenseur de la jambe, mais d’une manière très-lâche. Confondue avec la face | externe des ligaments latéraux, et se continuant avec l’expansion vulgairement appelée patte d’oie, elle forme une sorte de capsule qui soutient plus ou moins solidement la membrane synoviale dans l'état naturel. En un mot, l’aponévrose n’est, au genou, qu’une suite du fascia lata, dont les fibres, écartées dans quelques points, sont rapprochées en bandelettes ou en plaques dans d’autres, pour s’accommoder aux reliefs osseux et aux espaces qui les séparent.
C. AMuscles. — La terminaison du ériceps, une portion du droit antérieur, du troisième adducteuwr, la paite d’ote et le commencement du poplité, sont les seules dépendances museulaires qu’on rencontre au genou. Le premier, en s’attachant au condyle externe du fémur par le moyen d’une sorte de tendon très-fort, sépare la fossette sus-rotulienne de la râinure fémorocondylienne correspondante. En dedans, le triceps semble naître du tendon qui termine le troisième adducteur. Ses fibres, plus nombreuses dans ce sens, descendent aussi plus bas et font conséquemment une saillie plus considérable. Des deux côtés, elles vont se rendre sur les bords de la partie tendineuse du droit antérieur, qui devient commune aux trois parties du triceps en même temps qu’au muscle principal qui la produit. Fortement appliqué sur la face antérieure du fémur, tirant directement sur la rotule, ce tendon augmente considérablement le nombre des fibres charnues, qui donnent à leur tour une plus grande énergie à la puissance du tendon, en lui Ôtant la possibilité de se
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dévier de la ligne médiane. Entre le tendon du droit antérieur et le crural, il existe une bourse celluleuse, extensible et dilatable, qui ne communique point avec l’article, et qui forme un kyste presque {toujours complet, dans lequel on conçait qu’il puisse se faire un épanchement distinct de l’hydarthrose. (
L'espace assez étendu dans lequel la synoviale se prolonge audessus des condyles fait que, dans les épanchements articulaires, la fin des muscles antérieurs de la cuisse est quelquefois fortement soulevée, en même temps que la saillie morbide en déborde le tendon moyen dans les fossettes sus-rotuliennes, On voit, par cette disposition, à quels dangers pourraient conduire les plaies profondes du devant du genou, au-dessus de la rotule, et combien elles diffèrent sous ce point de vue de celles du reste de la cuisse. La capsule synoviale est fortifiée par une expansion fibreuse d'une assez grande épaisseur ; le triceps lui fournit aussi un petit faisceau charnu qui peut en être regardé comme le tenseur. |
Du côté de la jambe le tendon des muscles de la cuisse se prolonge sous le nom de ligament rotulien jusqu'à la tubérosité du tibia, La rupture souvent observée de ce ligament à la même influence que les fractures transversales de la rotule sur les mouvements de la jambe; car c’est, en définilive, sur lui que toute l’action du triceps se transporte pour agir sur le tibia.
. Une boürse muqueuse un peu moins large que celle de la rotule, et qui communique parfois avec l'Arliculation, le sépare du tibia.
Le tendon du troisième adducteur, se terminant sur la tubérosité interne du condyle fémoral, semble se continuer avec le ligament latéral interne de l'articulation. Il suffit de le nommer, au reste, pour empêcher qu’on le confonde avec l’un de ceux qui entrent dans la composition du bord interne du jarret. Ceux des muscles grêle interne, demi-lendineux et coulurier, ne se trouvent qu’en très-petite partie dans cette région, au moment où ils s’épanouissent sur le tibia pour former la patte d’oie. La petite bourse muqueuse qui existe entre leur face externe et la peau, vis-à-vis de l’interstice articulaire, pouvant subir diverses transformalions et former une tumeur d’un certain volume, montre combien il serait facile de la confondre alors avec un nodus, et les craintes que pôurrait inspirer son extirpalion,
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Celui du poplité est remarquable en ce que, fixé d’abord derrière la tubérosité du condyle externe, il se contourne ensuite pour glisser derrière l'articulation fémoro-tibiale et au-dessus de la jointure péronéa-tibiale supérieure. Réellement enveloppé par un prolongement de la membrane synoviale articulaire, et caché par le ligament latéral externe, ainsi que par le tendon du biceps, le muscle poplité fait qu’un instrument porté à quelques lignes au-dessous et en arrière de la saillie du condyle externe du fémur, ouvrirait facilement la cavité du genou.
Fournies par les articulaires supérieures et inférieures, et, de plus, par la récurrente tibiale, les branches artérielles du genou ne sont jamais assez volumineuses, dans l'état naturel, pour que leur division puisse donner lieu à une hémorragie inquiétante. La saphène, la seule qui doive être mentionnée, placée entre les téguments et le condyle fémoral interne, peut être facilement comprimée par les corps extérieurs ; de manière que la circulation y soit ainsi rendue difficile. Les /ynphatiques n'offrent rien de remarquable. Quelques filets du nerfobturateur et du crural arrivent jusqu’auprès de la rotule. La branche qui conserve le nom de fémorale, et qui a cessé de suivre l’artère avant son passage à travers les muscles adducteurs, descend aussi dans les couches superficielles du triceps, jusqu’au-devant du genou. Divers filets des nerfs poplités interne et externe viennent également s’y rendre. Enfin, le saphène traverse encore cette région chez pi 0 sujets, quoiqu'il appartienne plus particulièrement au D@Pd interne du jarret.
F2. — Région poplitée.
A l'extérieur, le jarret ressemble, jusqu’à un certain point, au pli du bras. Seulement les excavations et les saillies s'y présentent dans un ordre inverse. Son relief inférieur ou jambier, qui se rétrécit et se perd rapidement dans le creux poplité, répète assez exactement la saillie bicipitale. L’excavation, de figure triangulaire, qui en occupe le centre et dont la pointe se prolonge plus ou moins dans la région fémorale postérieure trèsprofonde dans la démi-flexion, disparaît presque en totalité dans l'extension du membre. Sa base semble embrasser la saillie précédente. Des deux bords qui la circonscrivent, l’externe est formé par le muscle biceps ou son tendon, tandis que l’interne
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est dù à la réunion des muscies couturier, deini-tendineux, grêle interne et demi-membraneux. Pour tendre le premier et le faire proéminer, il suffit de fléchir la jambe en même temps qu’on tourne la pointe du pied en dehors, On rend l’autre trèssaillant, la jambe étant déjà demi-fléchie, en faisant effort pour la fléchir encore pendant que le talon appuie contre quelque résistance. Alors on peut sentir à travers la peau une rainure qui sépare les tendons du grêle interne et du demi-tendineux. Alors aussi ce bord du jarret peut offrir jusqu'à deux pouces de largeur, tandis que dans l'extension, il disparaît presque en totalité, ou ne dépasse du moins que très-peu le niveau de la face postérieure du fémur. Tendus, les bords du jarret sont de nature à étre divisés (ransversalement par un instrument porté sur leur bord libre, sans que l'artère soit intéressée, tandis que dans le relâchement ce serait le contraire. Une balle, une épée, pourraient aussi les traverser et passer derrièrele fémur, quand le membre est fléchi ; tandis que, la jambe étant allongée, ces corps vulnérants heurteraient inévitablement contre l'os de la cuisse.
A. — La peau, beaucoup plus fine et plus souple qu’en avant, jouit aussi, et par cela même d’une extensibilité beaucoup plus grande. Si, dans certains cas, elle offre des rides transversales, le plus souvent elle est lisse, fine et glabre.
- La couche sous-cutanée, mince et plus lamelleuse qu'à la cuisse, est, d'un autre côté, plus épaisse et moins dense qu’au genou proprement dit. La graisse peut Mvelopner de manière à former une couche assez dense. Le fascia sous-cutané renferme d'ailleurs ici tous les éléments propres à fournir au développement de phlegmons et d’abcès assez peu dangereux, s’ils restent superficiels, mais extrêmement graves s'ils deviennent PES fonds.
L'aponévrose, prise au milieu de l’excavation poplitée, se dédouble en dehors pour engainer le muscle biceps fémoral, et se continuer, par son feuillet externe, avec l’aponévrose de la région antérieure, tandis que sa couche interne se perd dans le périoste du fémur. En dedans, elle se dédouble aussi pour former un canal à chacun des muscles ou des tendons. Partie de la surface cutanée du condyle externe et de la tête du péroné, ou plutôt du bord du biceps, elle va transversalement jusqu'au bord postérieur de la patte d'oie, et bride ainsi la saillie muscu-
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laire moyenne ou le commencement du mollet. lei ses fibres sout obliques ou entre-croisées. Dans le premier point, c’est-àdire dans la portion fémorale de la région, elles sont transversales surtout. Ses lames profondes se raréfient de telle sorte, dans l’excavation poplitée, qu'elles se confondent avec le Lissu cellulo-fibreux qui enveloppe les nerfs et les vaisseaux. Quoique assez forte pour opposer une certaine résistance au développement des lumeurs anévrismales, elle ne l’est pas assez, néanmoins, pour gêner longtemps la marche de ces maladies.
B. — Les #uscles circonscrivent un large espace losangique, qu'une ligne, placée en travers au-dessus des condyles du fémur, diviserait en deux triangles. L'un, supérieur, /émoral, très-grand, et le creux poplité proprement dit. L'autre, inférieur, tibial, plus petit. sépare l’origine des muscles ju meaux.
Le biceps borne le triangle fémoral en dehors. Les fibres de sa courte portion, allant obliquement de la ligne âpre sur le tendon de sa portion ischiatique, semblent avoir pour usage principal de donner plus de force à ce musele, en l'empêchant de trop s'éloigner de l'os dans la flexion. Enveloppé par l'aponévrose, glissant sur la partie postérieure du condyle externe du fémur, avant d'arriver à la tête du péroné, il est séparé de l'articulation par une couche fibreuse, assez épaisse pour l'empêcher dé tirailler la synoviale lors de ses contractions.
Des quatre muscles qui entrent dans la composition du bord interne de cel espace, lus superficiel, en allant de dedans en dehors, est le couturier, qui reste charnu jusqu'auprès du condyle fémoral. Son tendon, rejeté en dedans et en arrière par cette saillie, avant de s'épanouir sur la face interne du tibia, agit là comme sur une poulie de renvoi, et de manière à porter la jambe dans l’adduction en même temps qu'il la fléchit, Le grêle interne, presque entièrement réduit à son tendon, tend particulièrement à rapprocher les cuisses l’une de l’autre, tout en favorisant la flexion de la jambe. Le demni-tendineux est le plus saillant de tous en arrière, parce que, fixé sur l’ischion en haut, il descend plus que les autres en bas, sur le tibia, et se trouve, quand le membre est fléchi, sur un plan très-éloigné du fémur, Landis que les deux auires, étant insérés supérieurement sur un point antérieur à cet os, ne peuvent pas s’en écarter autant, Iltire, d’ailleurs, très-fortement fa pointe du pied
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en dedans. Enfin, le demi-membraneux, le plus volumineux, le plus fort, le plus profondément situé, se trouve en dehors des autres, el plus rapproché du fémur. Formant la paroi interne du creux poplité, sans tenir toutefois à la branche interne de la bifurcation inférieure de la ligne âpre autrement que par l’àponévrose qui doit l'engainer, il établit une différence entre les deux bords du jarret, attendu que la courte portion du biceps est immédiatement attachée sur l'os. Passant en arrière et en dedans du condyle interne du fémur, pour aller se fixer sur la tubérosilé correspondante du tibia, il est le plus rapproché de l'articulation, qu’il fortifie d’ailleurs en envoyant une expansion fibreuse sur sa face postérieure ; expansion qui, avec le ligament de cet article, paraît destinée à tenir la membrane synoviale écartée des surfaces cartilagineuses, pendant les mouvements de flexion du membre.
Le triangle inférieur ou fibial de l’espace poplité est formé par l’écartement des jumeaux. Attachés au-dessus des condyles, comme encadrés par les tendons du biceps en dehors et du demi-membraneux en dedans, seréfléchissant sur les saillies fémorales postérieures comme sur une poulie pendant l'extension de la jambe, ces muscles tendent constamment, dans les fractures du cinquième inférieur du fémur, à faire basculer en arrière le fragment sur lequel ils s’attachent, et font qu’alors la flexion du membre est le seul moyen qui puisse peruettre une coaptation exacte. Le plantaire grêle, remarquable par son exiguilé, ne mériterait ici aucune mention, si, en se portant de la partie supérieure du condyleexterne au- devané du jumeau interne à la jambe, il ne croisait pas les vaisseaux et nerfs poplités de manière à pouvoir les comprimer dans les fortes extensions du membre..Le poplité se contourne de dehors en dedans et de haut en bas, derrière l'articulation qu’il croise, et contre laquelle il s’applique. Couvert par une lame qui se continue avec les éléments fibreux de l'articulation en haut et fait partie du feuillet aponévrotique profond de la jambe en bas, il est ainsi bridé contre la face postérieure des os. La synoviale, qui en tapisse Le tendon, se continuant quelquefois jusqu’au-dessous de la tête du péroné, fait que l'amputation de la jambe, dans l'épaisseur des condyles du tibia, pourrait devenir extrêmement dangereuse, Enfin la pointe du soléaire, remontant jusqu’au-dessous de la tête du péroné, se trouve aussi dans cette région, où se ren-
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contre son arcade aponévrotique. Ressemblant beaucoup plus à celle du diaphragme qu'à celle que traverse l'artère fémorale en entrant dans la région poplitée, cette arcade dépend d’une bandelette fibreuse qui passe derrière les vaisseaux et nerfs, en réunissant les portions péronéale et {ibiale du muscle.
C. Arlères. — La poplitée, continuant la fémorale, s'étend de l'ouverture des adducteurs à l’arcade du soléaire. Oblique de dedans en dehors, elle se trouve en haut dansle bord interne du jarret, Landis qu'en bas on la rencontre plus près du bord externe de la jambe que de l’interne. Étant en rapport avec la face postérieure du troisième adducteur, du fémur, de l'articulation ou du ligament qui la ferme, du muscle poplité ; n'étant, en général, séparée de ces parties que par une couche peu épaisse de tissu cellulaire ou de vésicules adipeuses, elle exige qu’en traversant l’article on prenne de grandes précautions pour ne pas la blesser. Elle pourrait, à la rigueur, être comprimée contre le fémur, dans le creux poplité. Plus en arrière et un peu plus en dehors, se trouve le nerf poplité interne, puis des lamelles celluleuses, de la graisse et l'aponévrose. En dedans, elle longe presque immédiatement d’abord, puis d’une manière assez éloignée, la face externe du muscle demi-membraneux, jusqu’au niveau du condyle interne, et contracte en dehors les mêmes rapports avec le musele biceps. Elle est cachée entre les condyles par la veine et le nerf poplités en arrière, et par les muscles jumeaux sur les côtés. Croisée par le muscle plantaire grêle, avant de s'engager dans l’arcade fibreuse du soléaire, enveloppée en outre par des ganglions lymphatiques, de la graisse et du tissu cellulaire, elle serait difficile à découvrir dans ce point. Sa bifurcation au niveau des condyles fémoraux, comme je l’ai vu deux fois, soit plus haut, comme l'ont noté Sandiford, Portal, Ramsay, est la seule anomalie digne d'attention qu’ait offerte jusqu’à présent l'artère poplitée.
Les articulaires supérieures naissent, l’externe, de la poplitée aussitôt qu’elle à reçu ce nom, ou même de la fémorale pendant qu’elle traverse les adducteurs ; l’interne, au-dessus du condyle correspondant ; la moyenne, derrière l’article. La première, allant se perdre principalement dans la courte portion du biceps et dans le vaste externe, est la plus superficielle. La seconde, se contournant, au-dessus du condyle, entre le muscle demi- . membraneux el le tendon du troisième adducteur, pour arriver
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au genou et dans le vaste interne, est beaucoup plus rapprochée de l'os, plus profonde par conséquent. La troisième, traversant perpendiculairement le ligament postérieur de l'articulation, el se distribuant dans la membrane synoviale, le tissu cellulaire et toutes les parties fibreuses de l’article, sont bien plus difficiles à atteindre encore. | |
Les articulaires inférieures et les jumelles se détachent du tronc au bas de l’échancrure inter-condylienne, pour se contour ner sous les saillies du tibia, entre cet os et les ligaments latéraux de l'articulation, ou se jeter dans les muscles gastrochémiens. Du reste, les anses nombreuses et très-larges que forment ces diverses branchés en s'anastomosant expliquent le rétablis- sement de la circulation dans le membre, lorsqu'on applique un fil sur la poplitée entre leurs racines, entre la première et la seconde ariculaires, par exemple. Leurs communications avec les perforantes rendent compte aussi du retour des battements dans l’anévrisme, lorsque la ligature est portée sur la fémorale, audessus du troisième adducteur.
Les autres branches de la poplitée sont trop petites ou trop
variables pour mériter quelque attention. Remarquons seulement que la grande anastomotique, dont il a été question dans la région fémorale antérieure, descend jusqu’au condyle interne du fémur parallèlement au tendon du troisième adducteur, et que, souvent située dans l'épaisseur de ce tendon, elle est quelquefois difficile à lier ou à tordre après les ampulations.
D. Veines.—La saphène externe, glissant entre les lames de l'aponévrose, de bas en haut et de derrière en devant, pour s’ouvrir dans la poplitée au-dessus des condyles du fémur, après s'être anastomosée avec la branche fémorale postérieure de la saphène interne, n’est point comprimée par les jarretières, tandis que celle-ci est égatement pressée, qu’on place ces liens audessus ou au-dessous du genou.
Les veines profondes, disposées comme les artères, sont toutes un peu plus superficielles. La poplitée, placée directement en arrière, en traversant les muscles adducteurs, s'incline légèrement en dehors, dans le triangle fémoral de Ia région.
Lymphatiques. — La couche superficielle des Iymphatiques n’a rien de remarquable; mais on trouve dans la couche profonde un certain nombre de ganglions qui méritent beaucoup
d'attention. Au nombre de quatre ou cinq, ils éntourent les troncs vasculaires. Un est en dedans, un autre en dehors, le troisième entre l'artère et le fémur, et le quatrième en arrière, Sans être constante, cette disposition fait qu’en se développant ils peuvent comprimer la veine ou l'artère, de manière à produire linfiltration du membre ou son engourdissement, Comme collés aux vaisseaux, ils doivent être ébranlés alors par les battements artériels, au point de pouvoir en imposer pour un anévrisme, qui peut lui-même en déterminer le gonflement, de manière à ce qu'ils représentent une ou dassevis bosselures sur son sac.
E. — Les nerfs poplités venant de la bifurcation du scia: tique sont tous deux en dehors de l'artère, et divergent en descendant. L'exferne, se rapprochant insensiblement de la face interne du muscle biceps, s’élargit, s’aplatit en dehors du condyle du tibia, et se trouve bientôt au-dessous et en arrière de la tête du péroné. En se contournant pour passer au-devant de la jambe, cette branche laisse les muscles du mollet en dedans. Étant sous-cutanée entre le jumeau externe, le biceps de la cuisse et le long péronier latéral, c'est là qu’il convient de placer le vésicatoire recommandé par Cotugno dans la névralgie fémoropoplitée, et qu’on pourrait en faire la section. Le nerf musculocutané s’en détache à un pouce ou deux au-dessus du condyle externe du fémur, et rampe entre les lames de lPaponévrose jusqu’à la face postérieure et externe du mollet.
Le nerf poplité interne, continuation du grand sciatique; descend parallèlement à l'axe du membre. Placé sur le côté externe de la veine, il en croise très-obliquement la face postérieure, pour se trouver en dedans, au-dessus des condyles du fémur. Des trois organes importants de l’espace poplité, c’est celui qui est le plus rapproché de la peau. 11 s’en détache une branche, tantôt plus haut, tantôt plus bas, mais toujours audessus des condyles, et qui gagne bientôt le mollet : c’est la racine principale du nerf saphène externe. Ayant d’entrer sous le muscle soléaire, il donne une autre branche d’un certain volume, qui suit la face postérieure de l'artère.
M. Thomson m'a dit avoir constaté qu'un rameau du nerf obturateur qui descend jusqu’à l'espace poplité, pénètre en même temps dans l'articulation ; comme ce nerf fournit aussi à l'articulation de la hanche, on trouverait là l'explication des
douleurs du genou dont se plaignent souvent les malades affec-+ tés de coxalgie,
La masse du tissu cellulo-graisseux étant mêlée ici aux ganglions lymphatiques, aux vaisseaux sanguins et aux nerfs, fait que les abcès s’y forment avec une grande rapidité, et y deviennent promptement dangereux. Le pus, retenu par l’aponévrose en arrière,.et, de chaque côté, par les tendons ou les museles, ne permet que très-tard d'en sentir la fluctuation. La couche épaisse de tissu cellulaire qui s’élend jusqu’à l’ischion, et qui enveloppe le nerf sciatique, en favorise, au contraire, les fusées du côté de la cuisse, de même qu’en se prolongeant vers le mollet elle l'appelle en quelque sorte du côté de la jambe.
F. — Le squelette du genou comprend la rotule et l’extrémité inférieure du fémur, plus la portion supérieure du tibia et du péroné. On peut y joindre aussi les nombreux ligaments qui unissent ces parties.
La rotule, qui représente en partie l’olécrâne, du moins par ses fonctions, en diffère surtout par sa mobilité et par son union au tibia. Développée dans l'épaisseur du tendon extenseur, à deux ou trois pouces au-dessus de la tubérosité du tibia, elle coupe ce tendon de manière à ce qu’il forme en bas le ligament rotulien, Ne changeant pas de rapport avec l'os de la jambe, dans les divers mouvements de l’articulation, la rotule se trouve placée au-dessous des condyles du fémur dans la flexion complète; tandis que, dans l'extension, elle remonte très-haut et jusqu’au-dessus de la poulie articulaire. Dans le premier cas, sa face postérieure, habituellement divisée perpendiculairement en deux, et quelquefois même en trois faceltes cartilagineuses, s'enfonce tellement entre les surfaces condyliennes, et ces surfaces elles-mêmes ont une telle largeur en travers, que tout déplacement serait ainsi rendu impossible, quand même Ja tension des muscles ne s’y opposerait pas d’un autre côté, Son bord interne, faisant une saillie beaucoup plus considérable que l’externe, donne plus de prise à l’action des corps extérieurs. La facette antérieure du condyle interne du fémur, plus relevée et plus longue que celle de l’externe, en rend aussi le glissement plus difficile de ce côté. La crête qui sépare en deux la face postérieure, étant plus rapprochée du bord externe que-de l’interne, la rend plus facile à chasser en dehors qu’en dedans. Chez beaucoup de sujets, l’un des genoux est tellement rentré vers
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l'autre, qu'une ligne abaissée de l’épine antéro-inférieure du bassin sur la tubérosité du tibia, passerait en dehors de la rotule. Comme son ligament inférieur esl en même temps oblique en dehors et en bas, il est évident que, soit pendant la flexion, soit dans toute autre position, les muscles doivent tendre fortement à entraîner la rotule dans ce sens.
C’est à toutes ces particularités réunies, et non pas à une seule, qu'est due la luxalion presque constante de la rotule qu'on observe chez les culs-de-jatte, et la rareté des déplacements de cet os en dedans.
Une plaïe qui comprendrait toute l'épaisseur du musele droit antérieur rendrait tout à fait impossible l'extension de la jambe ; car, quoique les deux portions latérales du triceps se portent sur les côtés des condyles du fémur, elles ne peuvent cependant agir sur le tibia que par l’intermède de la rotule. Puisque l’action des muscles rompt quelquefois la rotule, il n’y a rien d’étonnant qu’elle puisse entraîner aussi la rupture du ligament rotulien. Il est du reste remarquable que ces ruptures, soit fibreuses, soit osseuses, non consolidées, n'abolissent pas toujours les fonctions du membre. Un ancien officier de marine, et un malade admis en 1852 à la Pitjé, ayant un écartement de plus de trois pouces entre les deux fragments de la rolule, depuis longtemps rompue, n’en étaient pas moins très-aptes à la progression.
Le Jémur est remarquable ici par son volume, par la disposition de ses condyles et par sa nature spongieuse. Les fractures s'y remarquent rarement. Quand elles ont lieu, le fragment inférieur n'étant point soutenu par les muscles de la cuisse, se laisse entraîner par ceux de la jambe en arrière. Quand on réfiéchit à l'étendue transversale des condyles du fémur, on acquiert bientôt la conviction que la luxation complète dans ce sens est impossible sans un délabrement épouvantable. J'ai démontré ailleurs que, dans le sens antéro-postérieur, ces sortes de déplacements étaient au contraire assez faciles.
Le tibia offre ici sa tubérosilé, qui sert de limite dans les amputations de la jambe. Toutefois le ligament rotulien, adhérant encore à l’os à près d’un pouce au-dessus, fait que l'amputation reste praticable un peu plus haut. La tête du péroné, facile à sentir à un pouce et demi environ au-dessous du condyle externe, immobile d’ailleurs, ne mérite quelque attention
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en chirurgie que relativement aux ampulations très-près du genou. La peau est séparée de chacune de ces saillies par une bourse muqueuse.
La membrane synoviale qui tapisse ces diverses parties est la plus étendue de toutes celles qui existent. Elle est poussée vers l’intérieur de l’articulation par une espèce de coussinet graisseux dont les lamelles se rassemblent en un petit ligament pour aller se fixer entre les condyles. Ce ligament, nommé adipeux, enveloppé par la synoviale, qu’il semble diviser en deux, fait que, dans les hydarthroses, le fluide tend naturellement à se porter sur les côtés de la rotule. ,
Prolongée en cul-de-sac sous le triceps, la tunique synoviale, se réfléchissant aussi assez loin sur les bords de la surface cartilagineuse du fémur et sur le contour des condyles du tibia, esl soutenue en dehors par les ligaments latéraux et les expansions fibreuses dont il à été question à l’occasion de l’aponévrose. Les points correspondants aux quatre fossettes sus et sous-rotuliennes, ainsi qu'aux rainures latérales, étant extensibles et trèssouples, sont les endroits où elle fait le plus de saillie quand elle est distendue par un liquide quelconque. Indiquant autant d’excavations, elle fait que, si l’on voulait appliquer une compression exacte autour du genou, il faudrait couvrir ces points de compresses graduées. Comme elle s'étend quelquefois jusqu’à trois et quatre pouces au-dessus de la rotule, ou bien jusqu'à la tubérosité du tibia et même au-dessous de la tête du péroné, la synoviale du genou rend ainsi compte des dangers de certaines blessures et de certaines tumeurs, dont l’apparition s’expliquerait difficilement sans celte anomalie, En arrière, le squelette ne comprenant que la partie postérieure de l'articulation, se compose de la surface triangulaire du fémur, d’une surface à peu près semblable qui appartient au tibia, de la partie postérieure des condyles, avec l’échancrure qui les sépare, et qui fait que, si le membre n'était pas fléchi, l'instrument aurait divisé les vaisseaux bien avant d’avoir traversé l’article d’avant en arrière. Le ligament postérieur et la racine des jumeaux ferment si complétement la jointure en arrière, que les épanchements du genou ne proéminent presque jamais de ce côté, tandis qu’ils manquent rarement d’être annoncés par un relief plus ou
moins marqué à droite et à gauche de la rotèle ou de ses ligaments.
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On voit, d'après cet ensemble, qu'il existe peu de parties molles autour du genou, el que l’ampulation doit y être facile.
ART. IV. — De la jambe.
Comprise entre le genou et les malléoles, la jambe répète l'avant-bras, dont elle ne diffère que par quelques caractères en rapport avec ses fonctions. Formant un cône irrégulier, dont la grosse extrémité serait tournée en haut, elle offre, en avant, sur la ligne médiane, la crête du tibia, qui s'étend de la tubérosité sous-rotulienne jusqu’en bas, en s’arrondissant de plus en plus. On voit en dehors un plan ‘incliné qui correspond aux muscies dorsaux, et en arrière une saillie considérable, large, fortement convexe en haut, où elle constitue le mollet, et se rétrécissant en descendant de manière à former une espèce de corde qui représente le tendon d’Achille. Dans l’état de contraction, le mollet proprement dit est séparé en deux portions par une double rainure qui correspond au point de séparation des muscles jumeaux et soléaire. En dehors, il se confond avec le plan antérieur, dont une gouttière, d'abord peu prononcée, le sépare en marquant l'Intervalle des muscles soléaire et péroniers latéraux, puis du tendon d’Achille et du péroné. En dedans, une autre gouttière isole le molletou, le tendon d'Achille du tibia dans toute la longueur de la jambe. En haut, l'espace ce!lulo-graisseux, ayant pour limites le bord interne du tibia et le jumeau correspondant, fait que les cautères ou fonticules sont mieux placés là que partout ailleurs.
La forme conique de la jambe en rend la compression à l’aide du bandage roulé assez difficile. La contraction des jumeaux pendant la marche surtout, manque rarement d’en écarter les tours de bande en bas, et fait que les bas lacés eux-mêmes, qui produiraient un étranglement par en haut si on les serrait suffsamment, se plissent presque toujours au-dessus des maliéoles au point de fatiguer la peau, de l’excorier même. La masse de parties molles constituée par le mollet, amortissant la compression, fait en outre que, pour obtenir un effet égal du bandage, par exemple, il faut couvrir de compresses convenablement graduées cette partie de la jambe. La même chose est encore nécessaire en avant, à cause de la crête du tibia, qui, recevant avant toute autre l’ætion des doloires, tend natu-
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rellement à couper la peau. Il n’est pas jusqu'à l’emploi des bandeleltes emplastiques qui ne réclame parfois les mêmes précaulions.
Ÿ1.— La région antérieure ou externe de la jambe comprend l'ensemble des parties molles qui reposent sur la fosse interosseuse correspondante. Plus large en haut, et surtout au milieu où elle est convexe, qu’en bas où elie s’arrondit et se confond avec la face interne, cette région offre, dans l'extension seulement, diverses saillies et divers enfoncements déterminés par les muscles.
A. — La peau, généralement couverte d'un grand nombre de poils chez l'homme, d’une texture assez serrée, y jouit cependant d’une mobilité suffisante pour qu'après l'avoir enlevée dans une certaine étendue, il soit possible d’en réunir immédiatement les plaies. Son extensihilité n'étant pas très-grande, les abcès et autres foyers font difficilement relief à l'extérieur, sur le devant de la jambe. Ils y restent, au contraire, en général aplatis, ainsi que les autres tumeurs sous-cutanées.
La couche superficielle, disposée comme sur le dos de l’avant-bras, généralement assez épaisse, est facile à disséquer dans les amputations. Placée entre deux couches assez solides, l’apo-
évrose et la peau, elle s'enflamme aisément, et peut devenir le . Siége de phlegmons et d’abcès étendus.
L’oponévrose esi forte, très-distincte et tendue. Ses fibres sont principalement obliques de haut en bas, du péroné vers le tibia. Dans son cinquième supérieur, elle donne attache aux fibres charnues. En bas, elle est percée par les nerfs tibial antérieur et museu!o-cutané. En se portant de la crête du tibia, qui lui sert d'attache en dedans, vers la partie externe de la région, aueune cloison ne s’en détache pour s’enfoncer entre les muscles. Seulement il existe des lames celluleuses inter-musculaires qui viennent se rendre sur sa face postérieure, Se fixant sur le bord antérieur du péroné, de manière à brider les muscles dorsaux, et à les séparer des péroniers, elle passe ensuite sur ces derniers, et va s'attacher au bord postérieur du même os, en leur formant une gaine, et de manière à les séparer du muscle soléaire.
B. — Les muscles sont ici de deux espèces, les uns antérieurs, les autres externes. Les premiers, le jambier antérieur, l’extenseur commun, l’extenseur propre du gros orteil caché entre les
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deux précédents, puis le péronier antérieur, qui n'existe pas toujours et qu'on peut considérer comme le faisceau externe de l'extenseur commun, imbriqués du tibia vers le péroné, sont comme bridés dans un canal formé, en arrière, par les faces externe du tibia et antérieure du ligament interosseux et du péroné ; en avant, par l’aponévrose. Le jambier, le plus volumineux de tous, prismatique, est séparé de l’extenseur commun et de l’extenseur propre, par une cloison cellulo-adipeuse. Les autres n’offrent presque aucun intérêt en chirurgie. Ceux du second genre, ou les muscles externes, enveloppés dans leur canal fibreux, longtemps appliqués sur la face externe du péroné, finissent par.entrer dans la région jambière postérieure. Complétement séparés des extenseurs et de tous les muscles de la région postérieure, par les deux eloisons aponévrotiques qui se fixent sur les bords antérieur et postérieur de l'os, ils se trouvent dans une indépendance parfaite pour agir. L’adhérence des fibres charnues ne cessant qu'un peu au-dessus de la malléole externe, fait que leur section transversale, dans les deux tiers supérieurs de la jambe, ne détruit point les mouvements qu'ils font exécuter au pied, tandis que, plus bas, l’alduction de cet organe deviendrait à peu près impossible.
C. Artères. — La tibiale antérieure, la seule qui mérite quelque attention, est la première branche que fournisse la poplitée, après avoir traversé l'arcade fibreuse du soléaire. Arrivée entre les muscles extenseur commun el jambier antérieur, elle descend jusqu'au bas de la région parallèlement à la ligne indiquée pour l’interstice musculaire. Elle semble être à cheval sur l'origine du ligament interosseux. Dans toute sa longueur, elle marche entre deux veines. Le nerf est sur son côté externe en haut, sur sa face antérieure au milieu, et sur son côté interne en bas. Une gaîne celluleuse extensible, mais assez résistante, réunit le tout. Aussi n'est-il pas toujours aisé de l’isoler parfaitement, et de la comprendre seule dans l’anse du fil qu’on veut appliquer sur elle. Elle était sous-culanée chez un malade dont parle Pelletan. Elle manquait absolument sur un sujet disséqué par M. Huguier. Une branche volumineuse de la péronière, qui avait traversé le ligament interosseux à deux pouces au-dessus de l'articulation, en tenait lieu inférieurement dans ce dernier cas.
Les branches artérielles données par la tibiale antérieure ne
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sont que des rameaux musculaires, très-nombreux à la vérité, mais peu volumineux. La récurrente du genou, qui remonte sur le côté externe de la rotule, est la seule qui mérite une mention spéciale, et nous l’avons déjà indiquée.
D. J’eines. — La couche sous-cutanée n’en renfermant que de très-petites, ce n’est pas dans la région jambière antérieure que se montrent ordinairement les varices, quoiqu’elles s’y développent quelquefois, et que les ulcères n’y soient pas trèsrares. Ce sont des rameaux de la saphène externe surtout, et quelques-uns seulement de la saphène interne. Les profondes, au nombre de deux, suivent les côtés de l'artère, et restent sur un plan un peu antérieur. Étant elles-mêmes recouvertes par le nerf, il est parfois fort difficile de les éviter dans la ligature de la tibiale antérieure.
Lymphatiques. — La couche superficielle, formée par huit ou dix troncs principaux, recevant une partie de ceux de la plante et du dos du pied, passant en dedans du genou pour se rendre dans les ganglions superficiels de l’aine, fait que les inflammations sous-cutanées de l'extrémité inférieure retentissent aisément dans la région jambière, de même que les maladies de celle-ci réagissent sur les glandes inguinales.
Le plan profond, suivant le trajet des vaisseaux sanguins, fait présumer que les désorganisations profondes du devant de la jambe pourraient produire le gonflement et l’altération des ganglions du jarret. Un ganglion lymphatique, que j'ai vu transformé en une tumeur du volume d’un œuf,'se montre habituellement au-devant des vaisseaux tibiaux antérieurs, tantôt plus haut, tantôt plus bas, mais toujours au-dessous de l'ouverture du ligament interosseux, qui leur livre passage pour se rendre dans la poplitée.
E. Nerfs. — Le poplité externe les fournit tous, mais par deux branches différentes au-dessous de la tête du péroiés Le musculo-cutané descend avec les muscles péroniers, les croise obliquement de derrière en devant, et devient sous-cutané, à trois ou quatre pouces au-dessus du cou-de-pied, où il se divise à son tour en deux branches, Après avoir contourné les faces externe et antérieure du péroné, derrière l’origine des muscles long péronier latéral et extenseur commun, la seconde branche ou le tibial antérieur se place sur le côté externe des vaisseaux, de manière à s’en rapprocher insensiblement en descendant, et
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à croiser leur face antérieure, pour en longer le côté interne, avant d'arriver en bas.
$ 2. —— La région postérieure de la jambe comprenait toute la masse de parties molles qui se trouvent derrière les os, renferme Ja double saillie du mollet, celle du tendon d'Achille, et les deux rainures libio et péronéo-calcaniennes. Dans l’homme elle est habituellement plus inégale et plus sèche, toute proportion nier que chez la femme.
A. -- La peau, plus fine, recouverte de moins de poils que sur Ja région antérieure, fait que les tumeurs et les collections de toute nature la soulèvent avec plus de facilité; que, dans les opérations, on peut en enlever de plus grandes portions, et que les plaies, sait en long soit en travers, y sont plus faciles à réunir immédiatement. :
La couche sous-cutanée, disposée comme à la face palmaire de l’avant-bras, lamelleuse plutôt que filamenteuse, n’adhérant d'une manière intime ni à l’aponévrose ni à la peau, y est barfaitement disposée pour la diffusion des inflammations.
L'aponévrose n’est que la continuation de celle du jarret. On peut la considérer comme formée de deux feuillets principaux, l’un superficiel, l’autre profond. Fixé sur le bord postérieur du péroné en dehors, et sur le bord interne du tibia en dedans, le prémier semble naître particulièrement de la palte d’oie. Appliqué sur la face postérieure du mollet, il vient se perdre en bas dans le tissu fibro-celluleux qui entoure le talon.
Le second feuillet fait suite à l'aponévrose du poplité, et descend entre les deux couches musculaires, mais de manière à se diviser en deux lames au moment où le soléaire se détache des parties profondes, L'une de ces lames suit la face antérieure du tendon d'Achille, dont elle complète le canal fibreux formé en arrière par le feuillet superficiel. L’autre resté appliquée sur la face postérieure des muscles profonds, et toutes les deux arrivent jusqu’au calcanéuin.
Dans son tiers inférieur, l’aponévrose de la jambe circonserit ainsi trois espaces distincts : l’un est rempli par le tendon des muscles du mollet ; le second renferme les muscles fléchisseurs des orteils et les vaisseaux ; enfin, le troisième, qui sépare les deux autres, se trouve situé entre le tendon d'Achille et la face postérieure des derniers muscies nommés. Celui-ci est remarquable en ce qu’il ést rempii de graisse et de filaments fibreux,
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diversement enfre-croisés. Il peut done se former ici-quatre espèces de foyers pathologiques : trois dans les trois gaines qui viennent d’être indiquées, et le quatrième denf la couche souscutanée,
B.—Les#uscles forment deux couches distinctes. op l'une, les jumeaux et le soléaire, d’abord séparés par une lame celluleuse, finissent par se confondre en un seul tendon. Les premiers.se Lerminent au-dessus du milieu de la jambe ; le second continue seul à descendre jusqu’au tiers inférieur du membre. Prenant ses points d'insertion sur la face postérieure du tibia, au-dessous du musele poplilé, et sur celle du péroné au-dessous de la tête de cet os, celui-ci est disposé de telle sorte que, pour trouver l'artère tibiale postérieure, par exemple, il faudrait diviser sa portion interne et le feuillet fibreux sur lequel elle s'attache.
La puissance des muscles du mollet est tellement grande que plus d’une fois on les a vus rompre le tendon d’Achille, La portion appartenant aux jumeaux, d'abord mince et large, se rétrécit et s’épaissit en même proportion, avant de se confondred’une mawière intime, à trois travers de doigt au-dessus des malléoles, avee celle du soléaire, qui offreun volumeet une force beaucoup plus considérables. On voit ainsi que, s’il est aisé de comprendre la possibilité de la rupture isolée du tendon des jumeaux ayant sa réunion avec celui du soléaire, on doit au moins convenir que les observations de Petit, ele., sont loin d'en démontrer l’existence, qui n’a d’ailleurs jamais été conslMés par l'ouverture du cadavre,
La troisième portion n est autre que le tendon du plantaire grêle, qui descend obliquement en dedans, sur la face antérieure des jumeaux, pour se coller au bord interne du tendon d’Achille, Quoique mince et d’une longueur remarquable, sa force et $a résistance sont telles qu’il n’est pas aussi facile de comprendre sa rupture qu’on paraît le croire généralement. Comme les fibres charnues du soléaire descendent jusqu'auprès : du talon, cette déchirure n’est guère possible que tout à fait en bas.
Comme la rétraction du tendon d'Achille semble être cause de la difformité appelée pied-équin, on à proposé de le couper et d'en écarter ensuite les bouts en tenant la pointe du pied relevée, Cette opération doit être appliquée au niveau de la base
des malléoles ; plus bas, le talon en ferait manquer la réussite ; plus haut, le tendon n'est pas encore libre.
Les muscles profonds, bridés dans la fosse interosseuse postérieure, par le feuillet intermusculaire de l’aponévrose, sont : 10 le jambier postérieur, sur la face postérieure duquel reposent les vaisseaux et nerf tibiaux ; 2 le fléchisseur propre du gros orteil; et 3° le fléchisseur commun; celui-ci, un peu plus enfoncé que les deux autres, est lui-même recouvert par une lame fibreuse qui se confond, en descendant, avec l'aponévrose profonde. L'espace qu'ils remplissent, diminuant de largeur à mesure qu'il devient plus inférieur, fait qu'ils sont forcés de se rapprocher les uns des autres, en se portant vers la malléole interne.
C. — Les artères sont données par la fin de la poplitée, La tibiale antérieure traverse le ligament interosseux après un trajet de quelques lignes. Se séparant quelquefois du tronc avant qu'il se soit engagé sous l’arcade du muscle soléaire, ellenes’en isole le plus souvent qu’au-dessous du muscle poplité. Dans ce cas on conçoit que, si l’amputation de la jambe était pratiquée très-haut, on pourrait n’avoir à lier qu'un seul tronc artériel. Après avoir fourni la tibialeantérieure, la poplitée descend encore quelquefois l’espace d’un pouce, et même plus, avant de se bifurquer. Dès lors elle est sur la face antérieure de l’aponévrose d'origine du muscle soléaire. L’artère nutricière du tibia s’en séparant aussi pendant ce trajet, fait qu'après une section transversale du membre, au niveau de la marge inférieure du muscle poplité, on aurait au moins trois ligalures à placer : une sur la poplilée, une autre sur la tibiale antérieure, et la troisième sur l'artère nourricière de l'os. Jusque-là le nerf est en dedans de l'artère, comme enveloppée d'autre part par ses deux veines collatérales. Des deux branches qui la terminent, la #ibiale postérieure, la plus volumineuse, la plus importante, SR être la continuation réelle du tronc.
En se portant vers le bord interne du tibia, cette branche suit une direction très-légèrement oblique. Elle correspond d'abord au milieu de l’espace inlerosseux, puis, peu à peu, au point d'union des muscles fléchisseur commun et jambier postérieur ; enfin, à la face postérieure de ce dernier. Les deux veines qui l’accompagnent sont placées en arrière, sans lui adhérer très-solidement. 1} est facile de voir que sa ligature doit présen-
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ter des différences dans les deux points principaux où on peut la pratiquer.
La seconde branche de terminaison de la poplitée, ou la péronière, s'écarte légèrement de la précédente, et descend, appliquée sur la face postérieure du péroné, entre le muscle fléchisseur du gros orteil et du fléchisseur commun. Son peu de volume et sa profondeur considérable font que ses blessures sont rares ou peu graves. Les jumelles sont encore deux branches qu'il faut noter dans la région jambière postérieure, attendu qu’elles exigent souvent chacune uneligature aprèsl'amputation. | |
D. — Les veines superficielles sont ici les plus importantes, Dans aucune région du corps elles n’offrent plus d'intérêt chirurgical, à cause de leur nombre, de leur volume et des maladies qui les affectent souvent. Cependant elles se rattachent toutes aux troncs des deux saphènes, dont l’interne même n'entre dans la région jambière postérieure qu’à quelques pouces au-dessus de la malléole. Suivant le bord externe du mollet, elle traverse le rétrécissement supérieur de la jambe, pour arriver au genou, précisément dans la fossette où l’on est dans l'habitude de placer les fonticules.
La saphène externe, parcourant toute la longueur de la région, monte, en suivant une direction plus ou moins oblique et tortueuse, de la gouttière péronéo-calcanienne sur la face pos-
térieure du muscle jumeau externe, pour s’enfoncer dans le =
jarret. D'abord enveloppée, ainsi que la précédente, dans la couche sous-cutanée, elle s'engage ensuite entre les feuillets de l’aponévrose de telle sorte qu’en haut sa profondeur la met à l'abri de la compression des jarrelières ; ce qui, joint à la colonne moins considérable de sang, explique en partie pourquoi elle est plus rarement le siége de varices que l'interne. Accompagnée, d’ailleurs, comme celle-ci, par un nerf volumineux, elle présente les mêmes particularités chirurgicales dans son tiers inférieur. Comme on pratique parfois la phlébotomie sur elle dans la gouttière malléolaire, il faut noter que là surtout le nerf en est très-rapproché, mais que, d’un autre côté, on n’a pas d'autre organe à ménager. Les veines profondes ont été indiquées en parlant des artères, qu’elles suivent partout.
Les lymphatiques de la couche superficielle, extrêmement nombreux, recoivent toutes les branches de la plante du pied,
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et finissent par arriver en dedans de la cuisse, après avoir traversé l’espace poplité. Ceux des parties profondes marchant avec les vaisseaux sanguins, et se portant aux ganglions du jarret, font que les maladies de la couche celluleuse souscutanée réagissent sur les glandes inguinales, tandis que celles qui ont leur siége au-dessous de laponévrose peuvent aussi porter leur influence sur les corps ganglionaires de lespace poplité.
E. — Comme les veines et les lymphatiques, les etre sont superficiels ou profonds. Les deux saphënescomposent le premier genre. L’externe, naissant, par deux racines, des deux poplités, ne se place tout à fait à côté de la veine que vers le tiers inférieur de la jambe. De même que l’externe, il est situé, tantôt en avant, tantôt en arrière du vaisseau, dont il suit assez exactement la distribution pour qu'il soit DOIE d'en parler plus lonsuement.
Le tibial postérieur est le seul qui rentre dans le second genre. Piacé entre les deux artères principales, il suit plus particulièrement la tibiale, et de manière à se trouver presque directement en arriére en bas de la jambe, Ses rapports avec l'urètre font qu’en cherchant à porter un fil sur elle, on peut facilement le blesser, le saisir même, à la place du vaisseau.
(5. — La région interne de la jambe, formée par les parties qui reposent sur la face interne du tibia, assez distincte supérieurement, estconvexe comme cet os. En bas, elle se perd, pour ainsi dire, dans les régions antérieure et postérieure.
La peau, couverte de poils, y est encore plus épaisse et d’une texture plus serrée que dans la région antérieure. La couche sous-cutanée, formée de lames et de filaments entre-croisés, unissant assez solidement les téguinents au périoste, permet difficilement aux fluides de s’y rassembler en foyer. Elle renferme, d’ailleurs, tous les vaisseaux et nerfs de larégion. L'aponévrose de la jambe, se fixant aux bords antérieur et interne du tibia, n'existe point dans cette région.
Les artères ne sont que des ramifications capillaires de branches déjà examinées. La malléolaire interne, fournie par la tibiale antérieure, est la seule qui puisse mériter quelque attention, chez les sujets où elle est très-volumineuse, La veine saphène interne n'offre nulle part plus d'intérêt. Enveloppée dans les lames profondes de la couche sous-cutanée, elle n’est séparée
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du tibia que par le périoste. Comme cette disposition ne varie point, quel que soit l’embonpoint du sujet, la saphène parait très-enfoncée chez les personnes grasses, tandis que, chez les sujets maigres, elle semble beaucoup plus superficielle, Aussi la saignée du pied est-elle généralement plus difficile chez la femme que chez l'homme. Au reste, on peuten praliquer l'incision dans Loutes sortes de sens, et jusqu’à l'os, sans danger, Le seul organe à ménager, si la chose était possible, est Le nerf saphèneinterne; mais comme sa position n'est pas fixe, comme il est tantôt en avant, tantôt en arrière, on ne peut indiquer aucune précaution pour l’éviter, si ce n’est celle de piquer la veine parallèlement à sa longueur,
C’est au-dessus de la malléole interne que les varices commencent le plus ordinairement. Là, le tronc de la saphène, déjà d’un certain volume, n’est soutenu par aucune partie musculaire qui puisse favoriser la circulation. Aussi, ce lieu est-il fréquemment le siége des ulcères. Relenue jusqu’à ua certain point par la densilé des téguments, la veine saphène, devenue variqueuse, réagit quelquefois avec tant de force en arrière, qu’elle creuse sur le tibia, sait une rigole, soit des excavalions inégales capables d’en imposer pour une altération de l'os. Les /ymphatiques ne forment ici qu'une couche, qui rampe dans le tissu cellulaire souscutané, de manière à rentrer dans les régions antérieure el postérieure.
$ 3. Squelette. — Les deux os de la jambe, réunis par la membrane interosseuse, circonscrivent en avant une fosse allongée convertie en canal par l’aponévrose ; fosse plus large et plus profonde à l'union de ses deux tiers supérieurs qu’à ses extrémités.
A la face postérieure, les os de la jambe forment une gouttière, ou fosse, plus large que la précédente, mais aussi beaucoup moins profonde, si ce n’est en bas, où les faces du péroné et du tibia se relèvent fortement l’une vers l’autre. Le péroné se trouve sur un plan postérieur à celui du libia ; le ligament inlerosseux laisse en arrière le bord externe et Ia moitié postérieure environ de la face correspondante de cet os.
$ 4. Remarques. — Sa face antérieure, à nu sous la peau, n'étant recouverte par aucune artère digne d'être notée, indique la région qu’il faudrait choisir pour découvrir le tibia, en opérer la résection, y appliquer le trépan, la gouge ou le maillet, en
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extraire des séquestres nécrosés, des balles. En haut, la région externe de cet os, n’étantrecouverte que par la pointe du muscle jambier antérieur, se prêterait aux mêmes opérations.
A.— Le péroné, comme rejeté en dehors el un peu en arrière, n’appuyant pas sur le pied, ne semble être là que pour multiplier les surfaces d'insertion musculaire. Aussi arrive-{-il, dans certains cas, que, malgré sa fracture, les malades continuent de pouvoir se tenir debout, marcher même, comme je l'ai vu souvent. Dans sa moitié supérieure la fracture du péroné est à peine accompagnée de déplacement, parce que les fragments sont alors soutenus par les muscles. Si le péroné se brise plus souvent à quelques pouces au-dessus de la malléole que dans tout autre endroit, c’est que, déjà courbé en dedans, ce point, d’ailleurs le plus faible, reçoit presque tout l'effort et que la face antérieure de l'os, devenue externe, est à nu sous la peau jusqu’à environ trois pouces au-dessus de la malléole externe, c’est-à-dire jusqu’au point où les muscles péroniers latéraux s’écartent du péronier antérieur. La peau, plus adhérente ici qu’en arrière, en avant et au-dessus, fait qu’on y observe une dépression. Lorsqu'il survient du gonflement au bas de la jambe, à la suite d’accidents capables de produire la fracture du péroné, soit que cette fracture existe ou n’existe pas réellement, l’espace interosseux n’existant plus, le déplacement est à peine sensible, et les malades continuent de pouvoir marcher. Plus bas, la fracture n’a pas absolument besoin d'appareil. Dans le point ordinaire, l’action des muscles péroniers latéraux, d’une part, et l'effort que fait le pied pour se renverser en dehors, de l’autre, obligent les deux fragments à se rapprocher du tibia ; en sorte que, pour obtenir une coaptalion et une consolidation convenables, il faut d’abord s'opposer à ce déplacement transversal.
B. — Le squelette de la jambe mérite aussi beaucoup d’attention dans les amputations. L'espace interosseux, d'autant plus large qu’on l’examine plus près de la partie moyenne du membre, fait qu’en haut et en bas on peut se dispenser de le traverser avec l'instrument, avant de scier les os. Le péroné, se trouvant incliné en arrière, fait à son tour, que si l’on n’a pas soin de faire tourner le pied en dedans, on est forcé d'élever beaucoup le poignet, pour le scier en même temps que le tibia. Étant le plus épais et le plus solide, celui-ci doit recevoir le premier l'action de l'instrument, mais ne doit pas être complétement di-
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visé en premier lieu, attendu que l’autre est trop grèle et trop mobile pour supporter seul les mouvements de la scie sans se rompre à la fin. La précaution de se placer toujours en dedans, lors de l’amputation de la jambe, est loin d’être indispensable. Il ne serait pas beaucoup plus difficile de faire la section du péroné avant celle du tibia, en abaissant le manche de la scie, si on était placé en dehors.
L'enlèvement du membre fait que le tibia offre une coupe triangulaire dont la pointe regarde en avant. Comme la peau qui le recouvre n’est doublée que par la couche sous-cutanée, on conçoit qu’elle puisse s’amincir, s’ulcérer ou se gangrener, et finir par laisser l'os à découvert, si la réunion ne se fait pas immédiatement. Aussi quelques chirurgiens ont-ils conseillé d'enlever cette pointe osseuse d’un trait de scie. Puisque les os donnent à la plaie une largeur d'environ deux pouces et demi à trois pouces en travers, tandis que d’avant en arrière leur épaisseur est tout au plus d’un pouce et demi, l’un des angles de la réunion doit regarder en dedans et en ayant, tandis que l’autre sera tourné en dehors et en arrière.
Si on amputait au-dessus de la tubérosité du tibia, on courrait risque d’ouvrir l'articulation du genou, car la membrane synoviale se prolonge parfois jusque-là. Depuis que j'ai mentionné ce fait anatomique, M. Lenoir a constaté que la cavité synoviale du genou se continue avec celle de l'articulation péronéo-ti-
‘biale supérieure, une fois sur quatre ; qu’une fois sur deux elle descend jusqu’à la tête ou derrière la tête du péroné, et qu’alors sa communication a quelquefois lieu aussi entre le genou et la bourse muqueuse sous-rotulienne. ”
Il y a toujours trois vaisseaux principaux à lier, quand on pratique l'opération au lieu d'élection : 1° la tibiale antérieure, qu’il faut isoler de son nerf collatéral, et qui est immédiatement placée sur le ligament interosseux ; 2° la tibiale postérieure, appliquée sur la face antérieure du feuillet profond de l'aponévrose, vis-à-vis du point de contact des muscles fléchisseur commun et jambier postérieur ; 5° la péronière, qui est enveloppée dans les fibres charnues du fléchisseur propre du gros
orteil, et n’exige aucune précaution pour l'application du fil. II
est d'observation que ces trois artères se retirent assez loin dans
les chairs, après l’amputation de la jambe, tellement que, pour
saisir la première, on est quelquefois forcé d’inciser le liga-
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ment interosseux, de chaque côté dans l'étendue de quelques lignes. M. Ribes en lrouve la cause dans l'angle qu'est obligée de faire cette branche, pour passer de la région postérieure audevant de la jambe. Sans rejeter complétement cette explication, qui ne serait applicable qu’à la tibiale antérieure, je pense avec M. Gensoul, que l’attache des muscies sur toute l'étendue des fosses interosseuses, les empêchant de se rétracter tandis que les vaisseaux enveloppés dans un tissu cellulaire souple et lamelleux remontent considérablement, rend mieux compte du fait.
Un peu plus haut, il faut joindre à ces branches les deux jumelles, et la nutricière du tibia avant qu’elle soit entrée dans son canal osseux. Dans certains cas, cette dernière artériole peut donner assez de sang pour qu’il soit utile d’avoir recours aux moyens de l’art. J'ai vu, comme M. Lenoir, qu’elle entre dans , Son canal à deux ou trois pouces au- -dessous de la tubérosité du tibia; qu’elle est préalablement contenue dans une gouttière longue de deux à neuf lignes, gouttière transformée en canal par une lame fibreuse ; qu’arrivée dans le canal médullaire elle fournit une branche ascendante pour les condyles, et une branche descendante pour le corps de l'os'; que, dans l’amputation au lieu d'élection, elle doit être déchirée par la scie au point de ne réclamer aucun moyen hémostatique ; qu’un peu plus haut, étant coupée dans sa gouttière, elle ne peut être aisément lite qu’autant qu’on débride le feuillet fibreux qui la couvre, et qu’au niveau de la tubérosité on l’évite complétement.
Les os de la jambe, presque aussi volumineux en bas qu’à la partie supérieure, et les muscles réduits à leur portion tendineuse, font que, malgré la règle qui veut qu’on emporte le moins possible des membres, on préfère généralement l’aimputation à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosilé {ibiale, toutes les fois que la maladie ne force pas à remonter davantage.
La cicatrice et la disposition FAURE des parlies, après l’amputation dans le tiers inférieur de la jambe, ne permettent que difficilement aux malades de marcher avec les différentes machines employées jusqu'ici. Ce n’est pas une raison, {outefois, pour la proscrire à jamais. Au contraire, tout porte à croire que de nouveaux perfectionnements dans les moyens prothétiques permettront un jour d'y recourir souvent. Des observations nou-
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-Yelles justifient aujourd'hui pleinement cette opinion, que je n'ai pas craint d'émettre en 1826 pour la première fois.
Sans être aussi complètes qu'à l’avant-bras, les gaines fibreuses de la jambe sont assez distinctes cepéndant pour que leurs points d’intersection se traduisent au dehors par autant derainures. Permettant d'arriver aux artères, de même que les saïllies intermédiaires conduisent sur le corps des muscles, ces rainures méritent toute l'attention du chirurgien dans les opérations. En ‘avant, une d’elles tombe entre le jambier antérieur et l'extenseur commun. On n’a pas de meilleur guide pour conduire à l'artère tibiale. Une autre, séparant les extenseurs du péronier latéral, correspond au point le plus superficiel du péroné. Plus en dehors, celle que présente le mollet conduit à l'artère péronière, comme la première sur la tibiale. La gaîne des deux péroniers est'si forte que le pus peut la parcourir d’un bout à l’autre comme un étui, ainsi que je l’ai vu une lois sur un sujet affecté de carie à l'articulation péronéo-tibiale supérieure.
ART. V. — Région tib'o-tarsienne.
Cette partie du membre qui comprend les mailéoles, le cou-depied, et la partie inférieure du tendon d'Achille, offre en dedans et en dehors les saillies malléolaires, en arrière desquelles se voit la fin des gouilières tibio et péronéo-calcaniennes. Transversalement, sur le cou-de-pied proprement dit, le doigt découvre, de dedans en dehors : 1° un enfoncement qui sépare la malléole interne du tendon du jambier antérieur ; 20 une saillie due à ce tendon lui-même ; 3° un second enfoncement, qui le sépare du tendon extenseur propre du gros orteil ; 4 une autre saillie, correspondant à l’extenseur commun.
$ 1. — En dedans on voit 1° le relief malléolaire; 2% une petite excavation au-dessous et en avant de sa pointe, excavation qui sépare le tendon du jambier postérieur de celui du jambier antérieur ; 5° à six ou huit lignes en arrière, un pelit relief qui n'offre d'intérêt qu'en ce qu’il correspond à l'insertion postérieure de la gaine fibreuse qui stpare les tendons fléchisseurs des orteils des autres parties molles.
La peau, mince, peu extensible, «oït y être ménagée autant que possible dans les opérations. Sur la malléole même, la couche sous-entanée étant d’une texture serrée, fait qu'il ne s'y
forme que rarement des épanchements ou des abcès; j'y ai cependant observé une bourse muqueuse. Au pourtour de cette éminence, on la voit revêlir les caractères qui la distinguent dans les régions environnantes. En avant, elle est en même temps lamelleuse et filamenteuse. En arrière, elle est filamenteuse seulement, et forme une couche cellulo-graisseuse très-dense et pelotonnée ; ce qui explique la violence des douleurs que ressentent les malades lorsqu'elle est le siége d'une inflammation aiguë.
Le périoste, très-serré lui-même, adhère fortement à l'os. La malléole reçoit en avant l’extrémité du ligament annulaire antérieur du tarse. Le ligament annulaire interne naît de son bord postérieur pour se porter sur la saillie interne du calcanéum, C’est de son sommet que part le ligament latéral interne de l’articulation. Ces trois rubans fibreux, qui se confondent quelquefois par leurs bords, ne sont réellement qu’une dépendance de l'aponévrose, avec laquelle les deux premières se continuent évidemment. Quoi qu'il en soit, le ligament annulaire interne est le seul qu’il faille examiner ici. Faisant suite à l’aponévrose jambière, dont les fibres sont alors plus fortes et plus rapprochées, il convertit en arcade complète l’échancrure tibio-calcanienne, et bride ainsi les tendons, les vaisseaux et les nerfs qui passent de la région jambière postérieure à la plante du pied. Cette arcade est d’abord divisée par une cloison, qui n’est autre chose qu'une continualion du feuillet fibreux profond de la jambe, el qui transforme en canal la fosse interosseuse postérieure. Sa portion antérieure est à son tour séparée en deux par une seconde cloison très-courte et fort épaisse. L’une, postérieure, plus large et beaucoup moins solide, renferme le muscle fléchisseur propre du gros orteil, les vaisseaux et les nerfs tibiaux postérieurs. L'autre antérieure, formant un canal ostéofibreux très-solide, se trouve encore subdivisée en deux coulisses collées l'une sur l’autre pour le tendon du fléchisseur commun des orteils, qui est en arrière, et pour celui du jambier postérieur, qui est en avant. Il importe d’avoir cette division anatomique bien présente à la pensée, lorsqu'on veut lier l'artère tibiale postérieure derrière la malléole.
‘ Le tendon du jambier postérieur, le plus gros et le plus court de tous, serait facile à déçouvrir dans sa coulisse si on incisait trop en avant. Il est bon de remarquer que, s'arrêlant au scaphoïde, sa gaine ne paraîl pas, en s'enflammant, devoir entrai-
ner nécessairement la suppuration des parties profondes de la région plantaire.
Le tendon du fléchisseur commun n'appuie pas simplement sur la partie postérieure de la malléole, mais bien sur l'articulation tibio-astragalienne, ainsi que sur celle de l’astragale avec le calcanéum ; d’où il suit que la phlegmasie de sa coulisse est beaucoup plus dangereuse que celle du précédent.
Le fléchisseur du gros orteil, conservant quelques fibres charnues, se trouve dans la même gaine que les vaisseaux et le nerf. D'abord enveloppé d'un tissu cellulaire lamelleux assez souple, il s'engage bientôt dans une gaine particulière, en croisant de dehors en dedans la face postérieure de l’astragale et les tendons sus-indiqués, pour gagner la face inférieure de la petite têle du calcanéum. Sans avoir une membrane synoviale particulière, il finit par en trouver une aux dépens de celle du fléchisseur commun.
Plusieurs rameaux de l'artère malléolaire interne se trouvent en avant. La tibiale postérieure est la seule qui mérite quelque attention. Le tendon du gros orteil est en dehors, el le nerf en arrière. La coulisse du fléchisseur commun est en avant et un peu en dedans. Le côté interne et un peu postérieur de l'artère n’est couvert que par la portion du ligament annulaire interne qui se continue avec l’aponévrose de la jambe. On est sûr par conséquent de la trouver en faisant une incision en demi-lune, à deux ou trois lignes en arrière de la malléole interne, Si le nerf était mis en évidence, il serait aisé de revenir à l'artère, qui est toujours en avant.
La saphène interne, passant du dos du pied dans la région jambière interne, rampe ordinairement sur le devant de la saillie malléolaire. Les /ymphatiques n'offrent rien ici, sous le rapport chirurgical, qui n'ait été noté dans les régions précédentes. Le nerf saphène interne est disposé, relativement à la veine du même nom, comme dans la région jambière interne. Le tibial postérieur, qui, plus haut, était en dehors de l'artère, finit par se trouver en dedans, avant même d’avoir abandonné l'arcade tibio-calcanienne.
(2. — La mnalléole externe, séparée du dos du pied par un creux qui correspond à l’excavation astragalo-calcanienne, est éloignée du talon par la fin de la gouttière péronéo-calcanienne. Entre ces deux dépressions et au-dessous, on sent un relief formé
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d’abord par les tendons péroniers latéraux, ensuite par la tubérosité de la face externe du calcanéum.
La peau y est plus souple et beaucoup plus extensible que sur la malléole interne ; en sorte qu’elle ne se déchire pas avec la même facilité quand le pied se renverse en dedans. La couche sous-Cutanée, souple et lameileuse sur la malléole même, n’est filamenteuse qu’en arrière ; encore celte disposition est-elle beaucoup moins marquée qu'aux environs de la malléole interne. Il s’y forme assez souvent une bourse muqueuse comme au genou, chez les {ailleurs surtout.
Des bords ainsi que de la pointe de la malléole, ati diverge sous forme de bandelettes plus ou moins distinctes, et se porte sur le devant et la face externe du calcanéum, de manière à ne faire évidemment partie du fascia de la jambe que {out à fait en arrière et en haut. C’est dans ce sens aussi qu'elle forme une gaine pour les tendons péroniers latéraux, gaîne unique jusqu’au bas de la malléole, mais qu’une cloison, qui se fixe sur la crête externe du calcanéum, divise bientôt en deux coulisses particulières, Avant sa bifurcation, ce canal ostéo-fibreux est extrêmement fort et solide. 11 s’affaiblit ensuite assez rapidement, et finit par se convertir en tissu cellulaire, au moins pour ce qui concerne le court péronier latéral.
Les tendons péroniers latéraux, d'abord placés sur la face externe du péroné, se contournent graduellement en arrière. La coulisse qui les renferme ne parait être qu’une suite du canal aponévrotique qui les maintenait isolés à la jambe. J'ai observé | quelques faits qui sembleraient devoir faire admettre qu’elle peut se déchirer, et permettre aux deux Lendons de remonter sur la face externe de la malléole.
L'artère mailéolaire externe, la branche postérieure de Ja péronière en arrière, quand elle existe, la branche antérieure du même {ronc en avant, et quelques autres rameaux de la tibiale antérieure, se rencontrent dans cette région, mais ne mé- ‘ilent aucuné attention dans la pratique des opérations.
Les veines qui accompagnent les artères ne sont pas plus importantes. Une seule est digne d’être notée : c’est la saphène externe, Venant du dos du pied, comme la saphène interne, elle passe derrière la malléole pour arriver dans la gouttière péronéo-calcanienne. Quoique assez volumineuse chez certains sujets, on l'ouvre rarement, néanmoins, parce que l'opération
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est ordinairement plus facile sur l’interne. Les daminique sont presque tous superficiels.
Le nerf saphène externe est le seul qu’on voie aux environs de la malléole externe. Donnant d'assez nombreux rameaux au tissu cellulaire de la face externe du talon, et côtoyant la veine, il peut et doit concourir à rendre très-douloureuses les inflammations phlegmoneuses de cette partie.
$ 3. — Compris entre les deux malléoles, la tête de l'astragale et la région jambière antérieure, le cou-de-pied présente à l'extérieur, de dedans en dehors, les saillies et les dépressions indiquées en commençant,
Chez les habitants de la campagne, ceux surtout qui n'ont pas l'habitude de porter des bas, la peau en est très-épaisse et rugueuse, En général, un peu plus dense que dans les régions environnantes, elle offre souvent des rides transversales, qui dépendent évidemment des mouvements du pied sur la jambe.
Des follicules s'y rencontrent en assez grand nombre, et sécrè-
tent en abondance une matière qui explique en partie pourquoi cette région du pied se salit plus promptement que les autres, et devient quelquefois le siége de gerçures.
La couche sous-culanée, faisant suite à la couche semblable de la jambe, renferme une assez grande quantilé de
“cellules graisseuses. Ses lames se serrent el se rapprochent
en descendant, de manière que, d'une malléole à l'autre, les téguments sont assez fortement unis au ligament annulaire,
et que les infiltrations sous-cutanées sont généralement arrêtées
par cette bride, Aussi les abcès superficiels se propagent-ils
difficilement du bas de la jambe sur le dos du pied, et les enfants, ainsi que les sujets gras, ont-ils le cou-de-pied comme
étranglé.
L’aponévrose, continuant celle de la région jambière anté-
| rieure, y est d’abord très-mince et presque simplement cellu-
leuse. Après avoir formé le ligament annulaire antérieur elle s’amincit de nouveau pour donner naissance à l'aponévrose dorsale du pied, La bandelette transversale qui réunit les deux malléoles est remarquable par les gaines qu'elle fournit aux tendons. Sans elle, les muscles fléchisseurs du pied s'éloigneraient considérabiement, en se contractant, du devant de l’articulation. L'espace qui la sépare de l’article, Le tissu cellulaire lamelleux qui remplit çe vide, et les toiles qui unissent ou en-
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tourent les tendons, montrent que les abcès doivent y être dangereux. Large et forte en dedans, elle paraît d’abord formée de deux rubans placés l’un au-dessus de l’autre, et qui se dédoublent pour former une coulisse au jambier antérieur. La lame postérieure de sa partie inférieure est plus forte que l'antérieure, et c'est particulièrement celle-ci qui constitue le /igament annulaire antérieur du tarse. Après avoir engainé le tendon du jambier, elle se dédouble de nouveau pour embrasser celui de l’extenseur propre du gros orteil, d'abord, et ensuite ceux de l'extenseur commun et du péronier antérieur ; de sorte que le premier est séparé des seconds par une cloison mince, mais forte, qui ressemble plutôt aux toiles tendineuses synoviales qu'aux lames véritablement fibreuses.
Sept tendons traversent cette région. Celui du jambier antérieur, renfermé dans sa double coulisse, descend obliquement vers le premier os cunéiforme. Celui du gros orteil, glissant dans une gaine plus molle, marche obliquement aussi vers la face dorsale du premier os métatarsien. Les quatre branches de l'extenseur commun, rassemblées en faisceau jusqu’à leur sortie du ligament annulaire, s’éparpillent ensuite pour se porter vers la racine des quatre derniers orteils. Enfin, celui du péronier ne doit être considéré que comme une cinquième branche de l'extenseur commun qui passe dans la même gaine. Étant unis par une synoviale qui les accompagne sous forme de toile jusque sur le dos du pied, ils font que les blessures qui pénètrent dans ces gaines sont extrêmement dangereuses,
Artères. — La tibiale antérieure, qui prend ici le nom de pédieuse, est la seule branche un peu volumineuse qu’on y rencontre. Les malléolaires s’en détachent ordinairement un peu plus haut, et la dorsale du tarse plus en avant. Placée alors entre l’extenseur commun et l’extenseur propre, elle est toujours un peu plus rapprochée de la malléole interne que de l'externe. Pour la découvrir, il faudrait inciser dans la fossette médiane du tarse, parallèlement au bord externe du tendon extenseur du premier orteil. Mais cette ligature ne sera que rarement tentée : 1° parce que l'artère est trop profondément située; 20 parce qu'il n’est pas toujours facile de laisser intactes les coulisses tendineuses, et de s'opposer à l’inflammation ; 5° parce que l'opération, très-facile au-dessus des malléoles, y offre les mêmes avantages sans faire courir les mêmes dangers;
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4o parce que la compression en est généralement facile,
Les veines qui accompagnent l'artère pédieuse et qui l’entourent sont les principales, la couche sous-cutanée n'en renfermant que quelques rameaux qui vont se jeter dans les saphènes, et qu'il est rare de voir passer à l’état variqueux. Les lymphatiques superficiels, irrégulièrement disséminés, passent dans les régions jambières interne et antérieure. Ceux qui accompagnent les vaisseaux sanguins n’ont rien qui doive arrêler plus longtemps.
Les deux nerfs superficiels du dos du pied, branches de bifurcalion du musculo-cutané, se trouvent dans les lames profondes de la couche sous-cutanée. Les nerfs profonds, continuation du tibial antérieur, suivent à peu près la même direction |
$ 4. — Séparé des malléoles par la partie la plus large des gouttières péronéo et tibio-calcaniennes, le tendon d’ Achille forme là une corde parfaitement isolée, très-écartée de l’articulation de la jambe. Une épée, ou autre corps vulnérant semblable, pourrait facilement traverser la jambe de part en part audevant, sans blesser et sans toucher aux vaisseaux, non plus qu'aux tendons et muscles profonds.
La peau, épaisse, rugueuse, se gerçant avec facilité, surtout en arrière, s’amincit graduellement sur les côtés, et revêt bientôt les caractères de celle qui recouvre les malléoles. La couche sous-cutanée, filamenteuse, se transformant parfois en bourse muqueuse, adhère d’une manière fort serrée aux. lames aponévrotique et cutanée. En se rapprochant du talon, elle devient élastique, s’épaissit, et commence à prendre les caractères du coussinet que nous verrons bientôt à la plante du pied.
C’est ici que viennent se (erminer les trois feuillets aponévrotiques de la région jambière postérieure, allant d’une part se continuer avec les bandelettes fibreuses calcanéo-malléolaires ou les coulisses des tendons, et, de l’autre, se fondre tout à fait en arrière, dans la couche élastique sous-cutanée.
Le tendon d’Achille, remarquable derrière les malléoles, comme dans toute son étendue, par sa force et son volume, l’est encore par la manière dont il s’insère sur le calcanéum, Ne s’attachant que dans la moitié inférieure de la face postérieure de cet os, il est séparé de l’autre moilié par une bourse
synoviale très-dislincle, et qui se remplit quelquefois de fluides. | Ne
Les artères, les veines, les lymphatiques et les nerfs ne sont ici d’aucune importance chirurgicale.
\5. Squelette. — En dedans, le squelette, qui comprend naturellement la malléole tibiale, comprendrait aussi la face interne de l’astragale et une partie de celle du calcanéum, si ces parties ne rentraient pas spécialement dans la composition du pied. Se prolongeant assez pour cacher l'articulation tibio-astragalienne , ainsi protégée contre l'action des corps extérieurs, oblique en dedans, appliquée d’une manière assez serrée contre le premier os du tarse, assez mince relativement au volume du tibia, et très-solidement fixée par sa pointe à la petite tubérosité du calcanéum, ainsi qu’à la portion rugueuse de la face tibiale de l’astragale, la malléole peut se briser dans un renversement du pied sur son bord interne, plutôt que de permettre la luxation de l’astragale. La gouttière creusée sur son bord postérieur, el qui est continuée au-dessous de sa pointe par le ligament la- {éral interne, forme une véritable poulie de renvoi au tendon du jambier postérieur. Le fonû de cette gouttière, au reste, est tapissé par une couche fibreuse très-serrée dont la surface libre est assez souvent revêlue d’un véritable cartilage, et qui met la synoviale articulaire en sûreté pendant l’action des muscles.
Le cinquième inférieur du péroné constilue particulièrement le squelette de la région tibio-tarsienne ex dehors. On peut y joindre une partie de la face extertie de l’astragale et du calcanéum, Il comprend, par conséquent, l'articulation péronéotibiale inférieure, dont l’appareil fibreux se compose des ligaments péronéo-tibiaux antérieur et postérieur, et du tissu jaune qui fixe le péroné dans la cavité sygmoïde du tibia, tissu que l'on connaît sous le nom de ligament interarticulaire. Guoique immobile et très-serrée, cette articulation est, cepen- “ant, susceplible de diastasis où d'écartement, accident qui parait même accompagner fréquemment les entorses un peu graves. Se prolongeant plus bas que l’interne, la malléole externe est mieux disposée pour soutenir le pied, qui, par sa position, tend continuellement à se renverser en dehors. D'un autre côté, comme l'interne, cette malléole cache l'articulation tibiotarsienne, et présente une goultière encore plus profonde sur
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sa face postérieure. La membrane synoviale de l'articulation calcanéo-astragalienne est si lâche, que souvent elle s'échappe entre les deux péroniers latéraux, en avant ou même en arrière de leurs gaînes, de manière à former de véritables nodus ou ganglions, qu’il faudrait se garder d'ouvrir.
Au cou-de-pied, le squelette n'offre à examiner que le devant de la mortaise des os de la jambe, et une partie de la face supérieure de l’astragale. La membrane synoviale n'étant soutenue dans ce sens que par une lame fibreuse très-mince, fait aisément saillie au-dessous du ligament annulaire, et spécialement dans les excavations latérales ou malléolaires. La surface articulaire de l’astragale, convexe d’avant en arrière et formant une espèce de poulie, permet une flexion assez prononcée du pied sur la jambe ; flexion encore favorisée par l'échancrure qu’on trouve au-devant, et qui la sépare de la tête de l'os. Cependant, areboutant contre le bord antérieur du tibia, cette échancrure s’oppose presque invinciblement aux luxations dela jambe en arrière, à moins que la pointe du pied ne porte à faux, ou que le poids du corps ne soit augmenté par une chute ou par un fardeau plus ou moins pesant. Il suffit de faire attention à la manière dont l'astragale est emboîté dans la mortaise péronéo-tibiale, pour se convaincre qu’il n’en est pas de même dans les luxalions en dedans ou en dehors.
Du reste, l'articulation est assez mal protégée dans la région que nous étudions pour qu’un corps étranger, un instrument piquant ou tranchant, puisse facilement l'ouvrir, en pénétrant surtout par les différentes fossettes indiquées en parlant du cou-de-pied à l'extérieur.
Le poids dont est chargée l'articulation tibio-tarsienne et les frottements que détermine ses mouvements continuels expliquent la fréquence de ses maladies. La synoviale lâche qui en borde le contour, soutenue en arrière par le tendon d'Achille, ne proémine jamais de ce côté. L’étroitesse des ligaments iatéraux externes lui permettrait, au contraire, de s'échapper entre eux, sila malléole n’y mettait obstacle. Le ruban fibreux interne la retient trop fortement en dedans pour qu’elle s’y présente. En avant, la bandelette ligamenteuse ne l’arrête que très-faiblement, mais le ligam'ent annulaire et les tendons la forcent bientôt à se déjeter sur les côtés. Aussi est-ce en avant et autour des malléoles qu'elle vient ordinairement faire saillie dans les hy-
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darthroses et les tumeurs blanches. Si elle se laisse déchirer, ulcérer par le pus, c’est également dans ces points que les téguments se désorganisent, quand même l'ouverture de l’article se serait effectuée sur toute autre région. Nulle région n'offrant autant d’inégalités, on conçoit la difficulté d'appliquer sur elle une compression exacte. La longueur du diamètre antéro-postérieur, ou qui s'étend du cou-de-pied au talon, et la tension contlinuelle des tendons extenseurs des orteils, rendent compte de la fatigue, de la douleur même causées par les tours de bande dans ce sens. La compression s'y fait d'ailleurs sentir avec d'autant plus de force que, formant une espèce de gorge, le cou-de-pied devient comme le centre des doloires qui divergent sur l'arc postérieur de la région.
L’extrémité des os de la jambe est tellement superficielle du côté de la peau, qu’en les découvrant l’un après l’autre pour les réséquer séparément, l'opération est à la fois moins difficile et moins dangereuse qu’on ne serait porté à le penser.
ART. VI, — Du pied.
Le pied, qui ressemble à la main sous tant de rapports, est disposé de manière que sa face inférieure porte horizontalement sur le sol dans la disposition verticale, et que sa face supérieure reçoit le poids du corps, vers la réunion de ses trois quarts antérieurs avec son quart postérieur. Sa forme est celle d’un triangle irrégulier, dont la base serait représentée par les orteils, et la pointe par le talon.
1. — Limitée par le cou-de-pied en arrière, et par la réunion des orteils en avant, la région dorsale du pied, plus où moins fortement bombée en dedans, s’aplatit peu à peu, et semble s'épanouir en avant. En arrière, on distingue un relief assez prononcé chez certaines personnes, et qui correspond à la partie charnue du muscle pédieux. En se reportant vers le bord interne, on remarque la suite des saillies et enfoncements notés à l'occasion du cou-de-pied. En avant, on sent à travers la peau, chez les personnes maigres surtout, et lorsque les orteils sont étendus, les tendons et les gouttières qui les séparent les uns des autres. Par un exaïren attentif on découvre encore url grand nombre d’autres objets, plus importants même que les
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précédents; mais comme ils sont particulièrement relatifs aux articulations et aux amputations, j'y reviendrai en parlant du squelette.
A. — Dans le jeune âge et chez la femme, la peau du dos du pied est assez extensible et très-souple. Chez l’homme adulte, elle supporte habituellement un petit groupe de poils sur la partie la plus convexe de la région. Son épaisseur est aussi plus considérable dans ce point, et comme au cou-de-pied, il n'est pas rare de la voir rugueuse, gercée, couverte d'écailles chez les paysans. Assez souvent même elle s'épaissit de manière à former une tumeur dure, et plus ou moins volumineuse. La même cause en détermine aussi quelquefois l'ulcération, et ses blessures avec perte de Le be sont longues et difficiles à cicatriser.
L'épaisseur de la he sous-cutanée varie considérable ment, Chez les femmes et les enfants, elle fait souvent disparaître toutes les inégalités de la région, tandisque, chez l'homme, il est rare qu’elle acquière une semblable épaisseur. Aussi quoique mince, el comme aponévrotique chez les sujets maigres, dès que l’inflammation s’y développe, devient-elle promplement le siége d'un gonflement considérable. La suppuration s’y forme avec beaucoup de rapidité, et comme son adhérence avec la peau et les tissus sous-jacents n’est pas très-intime, les érésipèles phlegmoneux y sont bientôt suivis d’un décollement très- étendu. La bourse muqueuse qu'elle offre souvent sur le point le plus saillant du tarse est sujette à toutes les maladies des bourses muqueuses en général.
L'aponévrose du dos du pied a généralement été décrile d’une manière fort inexacte. On peut la faire partir du bord tibial de la région. Ses lames s’écartent alors pour embrasser le tendon extenseur du gros orteil, dont elles continuent ainsi la gaîne. Réappliquées en dehors de ce tendon, elles s'écartent de nouveau pour passer, l’une sur la face superficielle, l’autre sous la face profonde du muscle pédieux, des tendons de l’extenseur commun, et se réunir enfin en dehors, avant de se fixer sur le bord externe du pied, en se confondant avec le périoste et se continuant avec l’aponévrose plantaire, En arrière, elle fait évidemment suite à l’aponévrose du cou-de-pied. En avant, n’étant plus écartée que par les tendons, elle s’unit avec la toile synoviale, et finit par se perdre dans la couche celluleuse des orteils,
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B. Muscles et tendons.— La continuation du jambier antérieur, qui passe au-devant et à la face interne de l'os scaphoïde, pour s'attacher au bord inférieur du cunéiforme, fait un relief tellement distinct, quaud il est tendu, qu’il pourrait être complétement divisé transversalement, quoique l'articulation tibiotarsienne n'eût pas été atteinte. L’extenseur propre du gros orteil croise, sous une direction légèrement oblique, les articulations de l'astragale et du scaphoïde, du scaphoïde et du premier cunéiforme, de celui-ci et du premier métatarsien, avant d'arriver au doigt qu’il doit mouvoir. En s’écartant, les quatre tendons de l’extenseur commun étalent en membrane la tunique synoviale qui les entourait au cou-de-pied, En se portant vers le dos des orteils, ils croisent cbliquement la face externe du muscle pédieux. Le péronier antérieur s’épanouit sur la face supérieure du cinquième métatarsien.
Le pédieux, naissant en pointe de l’excavation astragalocalcanienne, se divise bientôt en quatre, quelquefois même en cinq portions, pour se porter aux quatre premiers orteils dans un cas, et à tous les cinq dans l’autre. De toutes ses portions, l'interne ou la première est la plus importante en chirurgie, et presque toujeurs aussi la plus volumineuse. Au total, il est disposé de telle sorte que, dans les incisions profondes, on ne manque pas de le diviser presque en travers, si l’on veut ménager les tendons du long extenseur commun.
C. Artères.— Une seule mérile quelque attention. Suite de la tibiale, elle porte le nom de pédieuse, el n'est séparée des os que par une lame fibreuse confondue avec les ligaments. Suivant assez exactement la direction d’une ligne qu’on ferait partir. du milieu du cou-de-pied pour la conduire sur l'extrémité postérieure du premier espace interosseux, elle repose sur la tête de l’astragale el son articulation avec le scaphoïde, sur la face dorsale de ce dernier, et, enfin, sur l’interstice articulaire des deux premiers cunéiformes. Vis-à vis de la tête de l’astragale, ou quelques lignes plus en avant, elle se place sur le côté externe de l’extenseur du gros orteil. La branche interne du nerf profond suit son côté interne. En dehors, elle est d’abord côtoyée par le premier tendon de Fextenseur commun, qui en est éloigné de deux ou trois lignes, lorsqu'il arrive sur le dos du second os métatarsien. De ce côté, c’est le premier faisceau du muscle pédieux qui contracte avec elle Les rapports les plus importants.
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En arrière il en est d’abord écarté de plusieurs lignés, mais il s’en rapproche graduellement, de manière que son bord interne finit par la recouvrir, et qu'il faut le renverser en dehors pour pouvoir la saisir. Étant recouverte par les deux lames de l’aponévrose, la couche sous-cutanée et les téguments, pour la trouver avec certitude il faudrait inciser dans la direction de la ligne indiquée d’abord, el tomber dans l’intervalle qui sépare l'extenseur propre du gros orteil de l’extenseur commun, Ses anomalies sont nombreuses. Assez souvent donnée par la péronière antérieure, elle vient quelquefois de la malléolaire externe ou de la imalléolaire interne, Je l'ai vue arriver par la gouttière calcanienne externe, de même que par l'interne, et suivre jusqu’à la fin le bord correspondant du pied.
Les artères dorsales du tarse et du métatarse fournies par elle sont d’un trop petit calibre pour faire naître quelque indication dans les opérations. Il convient de noter cependant les deux rameaux qui, de la partie interne du même tronc, se portent sur le bord tibial du pied, en passant entre les tendons des muscles jambier antérieur et extenseur du gros orteil.
D. Veines. — Les deux saphènes prennent ici leur origine d’une grande arcade dont la convexité, tournée en avant, recoit toutes les branches superficielles de la face dorsale des orteils. Renfermée dans la couche sous-cutanée, et couverte par la peau seulement ; soulevée, d’ailleurs, par Les tendons extenseurs, cette arcade paraît plus volumineuse que les deux veines auxquelles elle sert de racine, et de teile sorte que, dans quelques suiets, on est forcé de la préférer pour la saignée, que la proximité des tendons et la mobilité des tissus peuvent y rendre difficile et dangereuse. Ne recevant que les veinules des orteils, il est d’ailleurs > rare qu’on puisse en soutirer une grande quantité de sang. Les rapports de ces varices avec les tendons font assez prévoir qu'il ne serait pas prudent de leur appliquer les traitements par l’incision ou l’excision, avec ou sans la ligature.
Le pian superficiet des lymphatiques en est le seul important. Renfermanut les racines d’un certain nombre de vaisseaux qui vont dans l’aine, ii n'y a rien de surprenant à voir, chez certains sujets, les phlegmasies et autres affections de la face dorsale du pied, déterminer le gonflement des glandes inguinales, ou se répéter dans un point quelconque du membre pelvien. l
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E.— Les nerfs appartiennent ici à quatre branches principales, les deux saphènes, le musculo-cutané et le tibial antérieur. Le saphène interne, se perdant presque en entier avant d'arriver à la base du premier os métatarsien, suit toujours la veine de son nom, et semble se terminer dans la peau. L’externe, se portant jusqu'aux orteils, auxquels il donne même des rameaux distincts, accompagne aussi la veine qui lui a donné son nom. Plus profond que le précédent, on dirait qu'il est renfermé dans une sorte de gaine appartenant en même temps à l’aponévrose et à la couche sous-cutanée. En dernière analyse, néanmoins, il paraît se perdre dans le tissu cellulaire et les téguments.
Les deux nerfs dorsaux superficiels occupant les lames profondes de la couche sous-cutanée, sont moins rapprochés de la peau que les veines, et se trouvent cependant ‘toujours séparés des tendons par l’aponévrose, De même queles deux saphènes, ils se perdent dans le tissu cellulaire et la peau. Les deux branches profondes, terminaison du tibial antérieur, presque immédiatement appliquées sur les os, sont disposées de telle sorte que,
si les précédents appartiennent à l'appareil de la sensibilité, is doivent, eux, présider à la motilité.
(2 — N'étant point divisée par la jambe, la plante est pe coup plus étendue en longueur que la région dorsale du pied. Se prolongeant en arrière jusqu’à l'extrémité postérieure du talon, d'une part, elle s'avance, de l’autre, de près d'un pouce sous les orteils. Saïllante en avant, en arrière et sur sa moitié externe, elle présente une excavalion plus ou moins profonde au milieu et en dedans, excavation dans laquelle vient tomber la gouttière tibio-calcanienne, et qui répète en partie la paume de Ja main. «
A. — Nulle part ailleurs la peau ne présente une aussi grande épaisseur. Sous le talon, cette épaisseur va quelquefois jusqu’à deux lignes. Un peu moindre sous la tête des os métatarsiens, elle est moindre encore dans la moitié externe de la région, et l'on voit graduellement reparaître, dans l'excavation plantaire, les caractères qui la distinguent à la paume de la main. Ses rides, toujours en petit nombre, n'offrent aucun intérêt chirurgical. Elle offre presque les apparences du tissu corné. Formant une espèce de semelle dense et non extensible, elle est ainsi favorablement disposée pour supporter le poids du corps, résister aux
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inégalités du sol, à l’action des corps étrangers, et permettre à l'homme de marcher sans chaussure artificielle. Enfin, elle est tellement dure, que les instruments ont peine à l’inciser, et qu’elle s'oppose longtemps à ce qu’on puisse sentir la fluctuation des collections qu’elle recouvre.
La couche sous-cutanée, véritable coussinet élastique fbrograisseux, d’une épaisseur considérable, ne diffère de la couche analogue de la main que par son élasticité plus grande encore, et par sa texture plus serrée. Formée de filaments forts et résistants qui, se portant de l'aponévrose à la peau, s’entrecroisent et se mêlent de mille manières, elle représente un lacis et des locules où sont enveloppées les vésicules adipeuses. Son épaisseur, qui varie peu, est d'environ trois lignes en arrière, et diminue en même proportion que celle de la peau, dans les autres points. Sa grande élasticité joue un rôle important dans la station el la progression. Elle amortit la pression du corps sur les téguments et les autres parties molles de la plante du pied. J'y ai rencontré les trois bourses muqueuses récemment indiquées par M. Lenoir : une sous la tête du premier métatarsien ; la seconde sous la tête du cinquième os du métatarse ; et la troisième sous le calcanéum. J’ajouterai que cette dernière est souvent le point de départ de foyers, puis d'ulcères calleux, très-difficiles à guérir autrement que par l’excision.
Lorsque le coussinet graisseux précédent est enlevé, la plante du pied semble divisée en trois portions qui partent du talon pour se confondre, en s’épanouissant, près des orteils, etreprésentent assez exactement les éminences thénar, hypothénar et le creux de la main. L'une, se continuant avec le bord interne du pied, renferme une grande partie des muscles qui vont au premier métatarsien et au gros orteil. Une autre, placée en dehors, se trouve formée par les faisceaux musculaires qui s’attachent au cinquième métatarsien, ainsi qu’au pelit orteil. La troisième, plus large en avant, mais plus étroite en arrière que les deux premières, s'étend du milieu du talon à la base des orteils, et renferme principalement les muscles et tendons fléchisseurs.
L'aponérrose plantaire couvre ces trois reliefs. Quoique isoléeen apparence, on peut dire cependant qu’elle se confond sur les côtés avec l'aponévrose dorsale. en arrière et en dedans avec le ligament annulaire interne du tarse et qu'elle naît des tubércsités postérieures du calcanéum. Sur la saillie musculaire interne,
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elle est mince et presque simplement celluleuse. Sur l’'éminence externe, elle représente une handelette extrèmement forte, qui vient spécialement de la tubérosité externe du calcanéum, et se rétrécit graduellement ensuite. À partir de la saillie postérieure du cinquième métatarsien où elle se fixe, en complétant l’arcade du long péronier latéral, elle ne forme plus qu’une lame celluleuse ou fibro-celluleuse, comme sur la saillie interne, En dedans, néanmoins, un ruban fibreux distinct continue de mar- Cher enavant, en se confondant avec l’aponévrose de l’éminence médiane. Constituant l’aponévrose plantaire proprement dite, celle-ci est triangulaire comme la saillie qu’elle tapisse. Trèsépaisse en arrière, où est sa pointe ( qui ressemble plus à un tendon à fibres contournées en spirales qu'à un /ascia), elle s’amincit en s’épanouissant, de manière que, vers le milieu, ses fibres commencent à s’écarter pour former bientôt cinq bande- Jettes distinctes, qui se bifurquent sous la tête des os mélatarsiens pour le passage des tendons fléchisseurs des orteils, de la ‘même manière que nous l'avons observé relativement à l’aponévrose palmaire, Assez souvent la bandeleite du petit orteil manque, ainsi que celle du premier ; Ce qui tient à ce que les feuillets externe et interue du fascia se transforment en tissu cellulaire avant d'arriver aux phalanges. De chaque côté, et dans sa moitié postérieure, elle se confond avec les portions latérales, en formant deux cloisons, dont l'interne se fixe à la face inférieure des os premier cunéiforme, scaphoïde et astragale. tandis que l’externe gagne la crête du cuboïde et la face inférieure dn calcanéum.
B. Muscles. — Chaque éminence charnue de la plante du “pied est ainsi contenue dans un canal moitié osseux, moitié fi- -breux, jusqu'au milieu de sa longueur. Le canal le plus solide est celui de l’éminence médiane. Les muscles, ainsi bridés, agissent avec beaucoup plus d'énergie et de facilité. Elle est disposée -de manière à laisser, d'espace en espace, de petites ouvertures par où le tissu cellulo-graisseux sous-culané se continue avec le tissu cellulaire profond, et qui forment un 00700 de communication pour les phlegmasies.
Ceux de la saillie tibiale représentent en parlie les muscles de l'éminence thénar, L'adducteur du gros orteil est le plus re- - marquable, Sa masse charnue, naissant de la (ubérosité interne du talon, d’une part, et du boïd añtérieur du ligament annu-
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laire interne du {arse, de l’autre, convertit en canal la voûte du calcanéum, et protége ainsi les tendons, les vaisseaux etles nerfs qui viennent de la jambe au pied, Remplissant l’échancrure osseuse qui sépare la saillie postérieure du tarse de celle que forme le premier os cunéiforme, c’est à partir de ce dernier point seulement que son tendon est isolé et qu’il reçoit, par son côté externe, les fibres du court fléchisseur du gros orteil, avec lequel il est dès lors à peu près confondu. Celui-ci semble done remplacer en avant la portion charnue du précédent, qui n'existe qu’en arrière. Inséré par le moyen d’une pointe plus ou moins allongée sous le scaphoïde et le premier cunéiforme, le: court flêchisseur est beaucoup plus large et plusépais sous le premicr métatarsien, dont il couvre toute la face interne en remplissant sa concavité. Comme il sembie se bifurquer en avant, pour se fixer, avec le tendon du précédent, sur le tubercule interne, et avec l’abdueteur oblique sur le tubercule externe dela première phalange, il forme une gouttière qui reçoit le tendon du iong fléchisseur du gros orteil. Quant aux abducteurs oblique et trans- -verse, exceplé leur attache commune avec le court fléchisseur, ils sont renfermés en entier dans la saillie médiane.
Les muscles de l’'éminence externe sont l'abducteur et le Court flèchisseur du petit orteil, La portion charnue du premier remplit l'échancrure osseuse qui s'étend de la tubérosité externe el postérieure du calcaneum à la crête du cuboïde, Son tendon suit le bord externe du pied, s’unit même à la partie postérieure du cinquième métalarsien, et va se rendre, enveloppé qn'il est par les fibres du court fléchisseur, à l'extrémité postérieure et externe du petit orteil. Il est ordinairement divisé dans le commencement de l’amputation métatarsienne, Le second, qui naît, par une pointe, de la face inférieure du cuboïde et du “dernier os du métatarse, se réunit au tendon précédent, él se porte avec lui sur l'extrémité postérieure du même doigt; en sorte que ces deux muscles ressembient assez exactement aux deux faisceaux principaux de l’éminence interne.
La saillie médiane en renferme aussi plusieurs. Le court flé- -chisseur commun qui répète le fléchisseur sublime de l’avantbras, ‘formant un seul faisceau dans son quart postérieur, se divise en quatre branches en avant Après s'être bifurqués sous l'articulation métatarso-phaïangienne, pour laisser passer ceux du fléchisseur commun, ces quatre tendons se fixent sur la face
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plantaire des premières phalanges. Le fléchisseur commun ct le {léchisseur propre du gros orteil, qui, dans la gouttière calcanienne, sont d’abord placés, le premier en dehors, le second en dedans, se croisent ensuite, de manière que l’un glisse audessous de l’autre pour aller gagner la face inférieure du court fléchisseur du même appendice. Celui du fléchisseur commun, continuant de marcher obliquement en dehors, jusqu’au-dessus de la face supérieure du court fléchisseur, reçoit là, par son bord, le muscle accessoire, qui, né de la partie externe du calcanéum, représente une sorte de lame charnue, losangique ou carrée, dont la direction est parfaitement disposée pour détruire l'obliquité d'action du précédent. Les quatre branches de ce dernier se séparant alors, donnent naissance aux lombricaux, et vont gagner leurs coulisses fibreuses. En arrière, il est éloigné de là peau par toute l'épaisseur des muscles adducteurs du gros orteil et court fléchisseur. En avant, il s’en rapproche de telle sorte que la couche sous-cutanée reste seule entre eux. Immédiatement appliqué sur les os dans le premier sens , il s'en trouve ensuile écarté par les muscles interosseux et les deux abducteurs du premier doigt. De ceux-ci, l'abducteur oblique, inséré sur la face inférieure des deuxième et troisième cunéiformes, se trouve presque confondu avec le court fléchisseur. L'abducteur transverse est horizontalement placé sous la tête des os métatarsiens. Attachés sur le côté externe de la première articulation du gros orteil, ils peuvent rapprocher tous les os métatarsiens les uns des autres, et augmenter ainsi la concavité de leur grillage. Le transversal sépare en outre les tendons lombricaux des interosseux.
Ces derniers, placés entre les os du métatarse, sont, comme à la main, au nombre de sept : quatre à la région dorsale, dont deux pour le second orteil ; et les deux autres, abducteurs, pour le troisième et le quatrième ; trois à la région plantaire, pour les trois derniers doigts, et tous abducteurs. Le tendon du /ong péronier latéral, ceux du jambier antérieur et du jambier postérieur, doivent aussi être rappelés. Le premier, étendu de la rainure postérieure du cuboïde à la saillie que présente le premier os métatarsien en arrière, renfermé dans une coulisse formée par les os supérieurement, et par des ligaments ou d’autres couches fibreuses inféricurement, peut agir indépendamment de tous les autres et sans obstacles, en relevant fortement
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le bord externe du pied en dehors, en même temps qu'il concourt puissamment à l'extension de cette partie du membre. IL se contourne en effet, sur une double poulie de renvoi, en passant au-dessous de la malléole péronière et sur le bord externe de l'os cuboïde. Il est donc bien important de le ménager dans les opérations. Le second, antagoniste du précédent sous le rapport de l’abduction et de l’extension du pied, est remarquable, en ce que son insertion sur la face interne et inférieure du grand cunéiforme, permet de le conserver dans l’amputation tarsomélalarsienne, tandis qu’on le sacrifie nécéssairement dans l’opération dite de Chopart. Enfin, le troisième, fixé sur le tubercule du scaphoïde, après avoir glissé sous la petite tubérosité du calcanéum, est le congénère du long péronier latéral, d'une part, et son antagoniste, de l’autre.
C. — Les artères, suite de la tibiale postérieure, sont les plantaires interne el externe. La première, beaucoup plus petite que l’autre, se divise bientôt en deux branches, qui marchent en ayant, séparées de la peau par le muscle court abducteur, et de manière que le nerf plantaire interne, le tendon du fléchisseur propre et même celui du fléchisseur commun, restent placés entre elles. À moins d'anomalies, la plantaire interne n'est jamais assez volumineuse pour que ses lésions puissent faire craindre une hémorragie grave. La seconde, continuation réelle du trone commun, prise à la voûte calcanienne, croise d’abord la face supérieure du muscle abducteur du gros orteil, puis celle du court fléchisseur commun ; de manière qu’en incisant sur la rainure qui sépare les saillies interne et médiane du pied, on la trouverait en dehors et au-dessous des tendons qui vont de la jambe aux orteils, en passant derrière la malléole. Continuant de marcher en dehors, jusqu’à la rainure plantaire externe, et vis-à-vis de l'extrémité postérieure du cinquième os métatarsien, elle se trouve au-dessus du court fléchisseur, en dehors du nerf plantaire, au-dessous du muscle accessoire, du ligament calcanéo-cuboïdien et du long péronier latéral. Des deux branches qui la terminent, l’une, suivant la même direction, devient plus superficielle, etse ramifie dans le muscle court fléchisseur du petit orteil ou la’ couche sous-cutanée. L’autre se contourne en dedans, continue de se porter légèrement en ayant, et gagne la partie postérieure du premier espace interosseux. Les muscles court et long fléchisseurs, ainsi que les lom-
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bricaux, sont au-dessous, tandis que le tendon du long péronier, les ligaments, et même l'origine de quelques intérosseux, sont au-dessus, l’abducteur oblique du premier orteil en arrière, et l'abducteur transverse en avant. C’est là qu’elle s'unit avec la pédieuse, et que se termine l’arcade plantaire, arcade qui, réunissant les artères tibiales antérieure et postérieure en une grande anse, dont la pointe est dans l’espace poplité et la base à la plante et sur le dos du pied, fait qu’une ligature sur un point quelconque de l’une de ces deux branches, pourrait ne pas empécher le sous dereparaître dans le bout inférieur, par le moyen de celle qu'on a cru devoir laisser intacte. Aussi est-il de règle, dans les blessures de la tibiale antérieure, de placer un fil audessus et un autre au-dessous du point lésé.
Les veines, accompagnant les branches artérielles, n ‘offrent dans leur distribution aucune particularité qui ne se rapporte à celle de ces dernières. Les /ymphatiques de la couche superficielle, (rès-nombreux, communiquent avec les lymphatiques de la région dorsale par les bords du pied, et vont gagner Îles régions jambières, en passant derrière les malléoles. Ceux du plan profond, beaucoup plus rares, suivent les vaisseaux sanguins dansla goutlière calcanienne.
Le nerf libial postérieur fournit à toute la plante du pied. Avant de se bifurquer pour produire les deux plantaires, il donne habituellement un faisceau de filets qui, partant du tronc, le plus souvent par une branche unique, se ramifient dans la couche sous-eutanée de la partie interne du talon, et concourent à rendre très-douloureuses lës phlegmasies de celte région, D'abord mélés aux tendons fléchisseurs et jambier postérieur, les nerfs plantaires s'éloignent bientôt l’un de lautre pour suivre une direction différente.
L'interne, marchant entre les branches de l'artère correspondante, et sur un plan un peu plus superficiel, croise la face inférieure des tendons du fléchisseur commun et du fléchisseur propre du gros orteil, avant d'arriver sous le muscle court fléchisseur de ce dernier doigt. Beaucoup plus rapproché des téguments ensuite, sa distribution est semblable à celle des branches quele médian fournit au pouce. L’externe, suivant aussi l'artère sur 1e côté concave ou interne de laquelle il est toujours placé, donne, de sa convexité, un assez grand nombre de rameaux qui croisent ce vaisseau pour aller se diviser dans la partie muscu<
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laire externe et le coussinet élastique sous-jacent. S’enfonçant avec les artères, il se termine au pied, comme le médian le fait à la main, et ses branches sont toujours atteintes, dans les blessures,avant les vaisseaux.
D. — La ferture de la plante du pied est remarquable à tant de titres, qu’on me pardonnera d'y revenir encore, eu égard surtout à la suppuration qui peut en suivre les inflammations. L'épaisseur de son épiderme, par exemple, fait que le pus qui se forme au-dessous le décolle largement et uleère même parfois le derme avant de gagner vers extérieur, ainsi que le talon en donne chaque jour la preuve à la suite des marches forcées, L'état filamenteux ou floconneux de sa couche sous-cutanée montre à son tour pourquoi les phlegmasies y revêtent si facilement la disposition anthracoïde, au lieu de se répandre en nappes comme à la jambe. Plus profonde, comme emprisonnée dans l’un ou l’autre de ses trois étuis aponévroliques, la suppuration s’y bornerait à disséquer les muscles, les nerfs ou les vaisseaux ; mais les interstices que lui présente le fascia en avant en rendent l'extension du côté de la peau trop facile pour qu’elle tarde longtemps à s’y propager. Les tendons du grand péronier et des fléchisseurs étant garnis de toiles synoviales, expliquent ensuite, avec les nerfs et les vaisseaux. Comment elle se porte si rapidement derrière les malléoles, puis au reste de la jambe, en donnant la clef d’une partie des dangers qu’elle peut entrainer.
(3. — Le squeletle du pied, constitué par tous les os du tarse et du mélatarse, est surtout intéressant sous le rapport des articulations.
A. — Au bord externe on rencontre, du talon vers le petit orteil : 1° la saillie externe et postérieure du calcanéum ; 5229 la fin de la gouttière péronéo-calcanienne ; 5° au-dessous, et à un pouce en avant de la malléole, le tubercule ou la crête externe du calcanéum, qui sépare l’un de l’autre les deux péroniers latéraux; 4° à quinze lignes environ plus près des orteils, le prolongement postérieur du cinquième os mélatarsien assez souvent doublé en dehors d’une bourse muqueuse ; 5° l’échancrure, ou l’espace qui sépare cette saillie de la crête péronière du calcanéum, et qui, divisée en deux portions égales, permet de tomber sur l'union du cuboïde avec l'os du talon ; c'est-à-dire que cet article se trouve à huit lignes environ de l’une et de l'autre tubérosité. :
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: B. — Le bord interne du pied, comprenant un plus grand nombre d’articulations, présente aussi beaucoup plus de reliefs el d’enfoncements que l’externe. On y voit : 1° la saillie interne et postérieure du talon ; 20 une grande échancrure, qui sépare cette éminence de la malléole interne, et fait suite à la gouttière tibio-malléolaire ; 3° sous la malléole même, mais chez quelques sujets seulement, la petite tubérosité du calcanéum ; 4° quelques lignes plus en avant, un tubercule qu'on rend très-saillant en renversant le bord externe du pied en dehors, et qui est formé par la tête de l’astragale : quelquefois ce relief est augmenté par le tendon du muscle jambier postérieur, qui passe naturellement au-dessous; chez certains sujets, les vieillards surtout, il s’y développe un os sésamoïde qui le rend encore beaucoup plus saillant ; 5° la saillie interne et inférieure du scaphoïde, qui se trouye à un pouce environ au-devant de la malléole et sur laquelle il existe souvent une bourse muqueuse; séparée du tubercule précédent par une échancrure assez profonde, conduisant en dehors et en avant dans l'articulation astragaloscaphoïdienne, elle est un guide sûr pour amputer le pied à la méthode de Chopart; 6° un peu plus loin, à six ou huit lignes environ, se rencontre une dépression peu profonde et sauvent difficile à sentir, qui correspond à là jointure du scaphoïde et du premier cunéiforme ; 7° un pouce plus loin encore, on trouve le renflement antéro-intérieur du premier cunéiforme, puis la saillie interne de l'extrémité postérieure du premier os métatarsien, et, entre ces deux reliefs, une rainure peu marquée, qui l’est plus que la précédente, pourtant, et qui conduit dans l’article.
IL faut remarquer que ces derniers objets sont plus faciles à sentir en les cherchant de devant en arrière, qu'en suivant le trajet que nous venons de parcourir, et qu'il importe de se rapprocher plus de la face plantaire que de la face dorsale du pied, pour les rencontrer aisément. Au reste, un moyen plus commode, et par cela même meilleur, puisqu'il est aussi sûr, et que la déformation des parties ne gêne en rien son application, consiste à tirer une ligne transversale de la partie saillante et postérieure du cinquième métatarsien, sur le bord interne du pied. Ce trait tombe sur le premier cunéiforme, à deux ou (rois lignes au-devant de son articulation avec le scaphoïde. La première jointure cunéo-mélatarsienne existe à neuf ou dix lignes en avalle
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. © — La face dorsale du pied offre aussi certains caractères qui peuvent aider à déterminer le siége de quelques articulations. Dans l’adduction et l’extension, l’excavation externe du cou-depied est limitée, en arrière et en dehors, par la malléole péronnière; en bas et en dehors par la crêle calcanienne, et en avant par deux autres saillies; l’une, externe, à douze ou quatorze lignes en avant de la malléole correspondante, est formée par la face externe et supérieure de Ia tête du calcanéum; l’autre, interne, n’est autre que la tête de l’astragale ; celle-ci se trouve séparée du tibia par un intervalle d'environ un pouce, et par un rétrécissement sur lequel il importe de ne pas porter le couteau, quand en veut désarticuler le pied dans l’union de ses deux rangées {arsiennes, union qui se trouve immédiatement au-devant de ees deux saillies, et à deux pouces environ en arrière et en dedans de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.
Une anomalie assez fréquente est due à l’état osseux du ligament calcanéo-scaphoïdien. On conçoit les difficultés qui en résulteraient pour l’amputation à la méthode de Chopart,.
D. — Les surfaces tarso-métatarsiennes élant encore plus serrées, et surtout beaucoup plus nombreuses, se trouvent, par Jà même, beaucoup plus compliquées. Les faces correspondan- ‘tes du cuboïde et du cinquième mélatarsien sont obliques en dedans et en avant, dans la direction d’une ligne qui, de la partie postérieure du dernier os du métatarse, tomberait sur l'extrémité phalangienne du premier. L'union du cuboïde avec . le quatrième métalarsien étant presque transversale, se trouve quelquefois à une demi-ligne en arrière. Celle des troisièmes cunéiforme et mélatarsien est aussi à peu près transversale, mais quelquefois un peu antérieure à la précédente, La première articulation tarso-métatarsienne est située à trois lignes plus près des orteils. lei, les surfaces sont obliques en deux sens, de haut en bas et d'avant en arrière, de dedans en dehors et d’arrière en avant, dans la direction d’une ligne qui se porterail en dehors sur la partie moyenne du cinquième métatarsien. Si on oublie cette double direction, on peut tâtonner longtemps avant de pouvoir pénétrer entre les deux os. Le second métatarsien, qui dépasse de trois à quatre lignes le premier, et d’une ligne ou une ligne et demie le troisième, en arrière, se trouve encadré dans une mortaise que Jui forment les trois cunéiformes ; mortaise plus large en haut qu'en bas, et en avant qu'en arrière.
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Sa paroi interne, constituée par le grand cunéiforme, longue de trois à quatre lignes, est très-lègèrement oblique en avant et en dedans. L’externe, longue d’une ligne à deux, légèrement oblique en avant et en dehors, manque quelquefois. Enfin, sa paroi postérieure est plane et tout à fait transversale.
E.— Toutes ces articulations sont couvertes par les /igaments dorsaux. Le premier métatarsien, par exemple, en reçoit un du grand cunéiforme, qui couvre toute la partie interne et supérieure de l’article. Le second en reçoit un de chacun des trois cunéiformes, et les trois suivants en reçoivent également chacun un, ou du troisième cunéiforme ou de la face dorsale du cuboïde. Après la division de ces diverses bandelettes, les os sont encore maintenus par des {rousseaux beaucoup plus forts et plus serrés : ce sont les masses fibreuses qui existent naturellement entre lés faces latérales des trois cunéiformes et des métatarsiens correspondants. La plus importante est celle qui existe entre le premier cunéiforme et le second métatarsien.
F. Remarques. —M. Ziégler a rencontré le tubercule postérieur du cinquième métatarsien tellement prolongé vers le calcanéum, qu'il représentait une apophyse styloïde de six à huit lignes de longueur, de manière qu’il eût été difficile d'entrer dans l’article par sa partie externe. M. Blandin cile un sujet qui avait quatre cunéiformes au lieu de trois. Sur un cadavre qui servail aux manœuvres de mon cours d'opérations, en 1829, la face antérieure du cuboïde représentait un sinus triangulaire, profond de cinq lignes, tellement qu'il eût été difficile d'en séparer les métalarsiens. Sous ce rapport, les deux pieds étaient semblables, et le sujet n'avait pas plus de dix-huit ans. M. Blandin dit encore avoir rencontré une ankylose cemplète de presque tous les os du tarse. Je l’ai observée, en avril 1853, entre le premier cunéiforme et le premier métatarsien.
Les surfaces synoviales du cuboïde et des cunéiformes se continuent quelquefois en arrière, avec celle du scaphoïde, mais cette continuité de la synoviale n’est pas constante.
Pendant la station, le talon, la tête des métatarsiens et le bord exlerne du-dernier de ces o$, appuyant seuls sur le sol, font que le poids du corps, transmis par la jambe sur la face supérieure de l’astragale, presse continuellement comme pour effacer la concavité plantaire, Beaucoup plus profonde en dedans qu’en dehors, cette courbure fait qu’en taillant le lambeau dans les par--
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ties molles pour l’amputation, il faut nécessairement, afin de lui donner une épaisseur suffisante, relever le couteau contre son bord tibial, et d'autant plus que l’opération est pratiquée plus près de l'articulation tibie-tarsienne. D’un autre côté, renfermant les vaisseaux, les nefs et les parties molles les plus importantes, elle les met à l'abri de la pression, et permet au pied de mieux s’accommoder aux inégalités du sol. Aussi, les sujets chez qui elle est peu prononcée sont-ils promptement fatigués par la marche ou la station. Elle fait en outre que le calcanéum, fortement prolongé en arrière, pressé de haut en bas par la jambe, et tiré de bas en haut par le tendon d’Achille, se brise assez facilement. On pourrait croire, d’après la force des muscles du mollet, qu’en pareil cas le fragment postérieur doit être entraîné très-haut; mais l’aponévrose plantaire et les couches fibreuses s’y opposent avec force, si bien que, dans quelques cas, son déplacement est à peine marqué. Au reste, c’est une fracture qui ressemble, sous plusieurs rapports, à celle de la rotule ou de l’olécrane,
ART. VII. — Des orteils.
La longueur absolue des orteils va régulièrement en diminuant du premir au cinquème. Si l'extrémité libre du second dépasse celle de tous les autres, cela tient à ce que le métatarsien qui le supporte est véritablement le plus long. Bien qu'habituellement placés sur le même plan, la pression transversale qu’exercent sur eux Jes chaussures fait qu'assez souvent le deuxième s’échappe, pour ainsi dire, d’entre les autres, de manière à les surmonter et à rester au-dessus. Chez les personnes qui ont naturellement le pied large et qui usent de souliers étroits, une telle disposition peut devenir la cause de vives douleurs. Comprimé pendant la progression, il gêne tellement, que plus d’une fois les chirurgiens ont été sollicités pour l’amputer, quoiqu'il ne fût affecté d'aucune maladie.
$ 1.—La face dorsale des orteils, qui ressemble, sous tant de rapports, à la face dorsale des doigis, en diffère en ce sens que sa convexité ne s’efface dans aucune espèce de mouvement. En s’unissant avec le pied, elle concourt à la production d’une excavation lransversale plus ou moins profonde, rainure {oujours superficielle à la main, où elle n’existe que pendant l'extension
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forcée des doigts, tandis qu'au pied la plus grande flexion la faf à peine disparaître. C’est une différence qui dépend, d’une part, de ce que l'extrémité des métatarsiens s'abaisse plus sur la face plantaire que celle des métacarpiens sur la face palmaire; de l'autre, de ce que la couche sous-cutanée plantaire, étant trèsépaisse, relève fortement la première phalange des orteils. H faut s’en prendre aussi aux fonctions de ces appendices, qui, receyant à tous moments le poids du corps dans la progression, se trouvent par là continuellement repoussés vers la face dorsale du pied, au point de se luxer insensiblement plus souvent qæon ne croit, et de manière à mériter lattentian des pathologistes. Ea jonction métatarso-phalangienne se rencontre, en général, à dix lignes en arrière de leurs commissures. Les autres articulations ne soat d'aucune importance en chirurgie. Si l’amputation devient nécessaire, les raisons quiengagent à ménager les phalanges à la maïn n’existant point pour le pied, font qu’on préfère enlever les orteils en totalité. Comprimés sans cesse les uns conire les autres, les doigts du pied se trouvent ainsi plus où moins fortement aplatis latéralement. Toutefois, cel aplatissement ne “changeant pointla forme des phalanges, qui sont plus larges en travers, expose à une pression douloureuse vis-à-vis des articu-litions, pression qui explique l'origine d’un grand nombre de Corps. |
Le petit orteit étant, par sa position, le plus exposé à l’action du soulier, contre lequel il exerce de légers glissements pendant la marche, est aussi le plus fréquemment affecté par les cors. H est peu de personnes, au moins, chez lesquelles sa face dorsale ctexterne ne présente pas un durillon formé par l'application e’un plus ou moins grand nombre de lames épidermiques les unes sur les autres, et qu'on enlève en les ramollissant d'une manière quelconque. Cela fait aussi qu'il s'établit assez souvent une bourse muqueuse sur la face interne, et une autre sur la face dorsale de La tête du premier métatarsien ; bourse que j'ai trouvée remplie de pus, de sang, de sérosité onctueuse chez plusieurs malades, et que j'ai aussi rencontrée sur le côté externe de la tête du cinquième métatarsien.
Ÿ 2. — La face plantaire des orteits est remarquable par la rainure profonde, transversale, ou semi-lunaire, qui la divise en deux portions. Due à ce que le coussinet élastique sous-cutané se renfle fortement sous la phalangette, et à ce que celui
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de la plante du pied s’avance de neuf à douze lignes sous la première phalange, cette rainure offre une peau dense, peu extensible, mais assez mince ; en sorte que, dans l’action de grimper par exemple, elle se déchire facilement, et que de petites gerçures très-douloureuses s'y remarquent assez souvent. La saillie postérieure se terminant par un bord én demi-lune, et n'étant qu'un prolongement dela plante du pied, fait qu'en désarticulant tous les orteils par leur face dorsale, on peut les enlever ensemble, et conserver sous leur face plantaire un lambeau unique
fort épais, d’ailleurs, et d’une longueur suffisante pour recou
vrir exactement les têtes métatarsiennes.
Le renflement antérieur des orteils étant plus raréfié, d'une texture plus molle que la partie correspondante des doigts, explique les douleurs moindres produites parses inflammations, qui se comportent, d’ailleurs, comme de véritables phlegmons, el s’y terminent souvent par des abcès.
Ÿ 3.—Le pourtour de l’ongle y est également le siége de tournioles, et c’est particulièrement à ses phlegmasies superficielles ou profondes qu’on a donné le nom d’ongle rentré dans les chairs. Ici la maladie tient à ce que la pulpe du gros orteil, le seul à peu près qui puisse en être affecté, pressée dans les chaussures, de bas en haut et sur les deux côtés, remonte sur la face dorsale de la plaque cornée, dont les bords paraissent alors s’enfoncer dans les parties molles, phénomène encore favorisé par l'habitude où sont beaucoup de personnes de se tenir l’ongle de ce doigt très-court, et surtout d'en arrondir les angles. Comme la pression n’est pas égale des deux côtés, il n’y a ordinairement qu’un des bords de l’ongle qui s'enfonce.
L’anatomie indique qu’en glissant de la charpie sous le bord qui produit la maladie, afin de le relever, en même temps que les chairs se trouvent repoussées, on peut faire parfois disparaitre le mal. Elle indique aussi que ce traitement est avanltageusement remplacé par une plaque de fer-blane, ou par une feuille de plomb, et mieux encore par le petit appareil de M. Labarraque fils. À
Au reste, pour tout ce qui concerne la peau, les ongles, la couche sous-cutanée, les coulisses fibreuses, les tendons et les synoviales, les vaisseaux et les nerfs des orteils, je crois devoir renvoyer à l’article qui traite des doigts ou de la peau en général. J'ajouterai seulement quela face dorsale de la phalange unguéale
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du gros orteil est assez souvent le siége d’une exostose capahle d'embarrasser beaucoup les praticiens qui ne seraient pas prévenus de sa possibilité. La même disposition n'est pas rare non p'us sur la (ête du premier métatarsien.
