CHAPITRE PREMIER

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La connaissance intime de la peau et de ses dépendances n'est pas moins utile au chirurgien ét au médecin qu’au physiologiste. Il n'est pas un des éléments de cette membrane qui ne soit le siége où le point de départ de quelque lésion spéciale. Enveloppe de tout le corps, elle joue nécessairement un grand rôle dans les blessures et la plupart des opérations.

ART, 1. — Dermie et réseau muqueux. — Le derme où le . Corion, Gui forme la base et presquetoutel épaisseur de la peau, est composéde fibres denses, élastiques, tellement éntre-croisées qu'il en résulte un véritable feutre et des Yacuoles, une sorte de réseau à sa face interne. Les vaisseaux, les nerfs qui le traversent, raréfiés, éntremêlés, épanouis à sa face externe, s’y présentent sous la forme de bourgeons, de papilles rosées, que

coiffe une lamelle blanchâtre excessivement fine. Vient ensuite la couche gemmulée ou de matière colorante; puis le feuillet albide ou épidermique superficiel, et enfin l'épiderme proprement dit. Ces divers feuillets, trop ténus dans l’état naturel chez les Européens pour être facilement distingués, se voient assez bien chez le Nègre, les grands quadrupèdes et dans certaines maladies, certaines variétés de l’éléphantiasis, par exemple. Toutefois aucun d’eux n’est réellement distinct du réseau muqueux. Ce ne sont que des nuances d'une même couche. Je les ai vainement cherchées sur un jeune homme éléphantiaque, quoique la peau eût acquis depuis longtemps chez lui un et même deux pouces d'épaisseur au scrotum.

D'un brun plus ou moins foncé dans la peau de l’Éthiopien, la couche gemmulée existe à peine chez les races blanches. dont les bourgeons sanguins cutanés ne sont guère séparés de l’atmosphère que par les lamelles épidermiques : son absence complète caractérise les Albinos. |

Les brûlures du premier degré, ne dépassant pas la couche albide superficielle, n’ont d'autre suite qu'une desquammation de l’épiderme. L’ampoule du vésicatoire tient à ce que le travail pathologique s'opère sur la couche gemmulée entre les deux lames albides. Aussi en résulte-t-il souvent une perte absolue de coloration dans le point qui l’a supportée pendant quelque temps. Le furoncle, ayant pour origine le dépôt d’une ou de plusieurs gouttelettes de pus qui se concrèlent, ou la mortification d’une des cellules adipeuses, soit dans les cavités /ymphifères décrites par M. Eichhorn, soit dans les mailles du derme, reste circonscrit et ne peut s'étendre, parce qu’il est emprisonné à la manière des corps étrangers dans l’un des tissus les plus solides de l’économie. Si l’anthrax s'éloigne du furoncle par plusieurs caractères, c’est qu'ayant sonsiége dans le tissu cellulaire qui remplit les vacuoles internes de la peau, et non dans l’épaisseur du corion, il est formé par divers pelotons mortifiés bien plus que par de simples parcelles de pus concret. On s’explique ainsi pourquoi, dans ces maladies, la peau se perce presque toujours en arrosoir avant de se détruire et de disparaître sur le reste de la masse à éliminer.

Dans son ensemble, le derme offre une densité qui va croissant de sa couche moyenne vers ses deux surfaces. Les intlammations qui naissent en dehors de cette partie moyenne ont, par cela

même, une tendance manifeste à la diffusion et à rester superficielles. Au-dessous, elles sont au contraire plus disposées à gagner du.côté.du tissu cellulaire et à causer des érésipèles phlegmoneux. |

Si les autres maladies de la peau présentent de si nombreuses variétés de forme, c'est encore dans la contexlure de cette membrane.qu’il convient d’en chercher la raison. Les bouches absorbautes que M... Westromb y a démontrées, les aréères séreuses, les canaux sudorifères, étudiés avec tant de soin par M. Eichhorn; suffisent pour expliquer.les apparences d’une foule d'éruptions et de dartres. Le parenchyme glanduleux et. les,canaux spiroïdes que MM. Breschet et Roussel croient avoir découverts dans le derme de la baleine, mériteraient aussi un examen sérieux, s’il répugnait moins à l'esprit d'admettre chez les cétacées et chez les poissons un appareil sudoral aussi complet. Les cryptes sébacés, les kystes pileux doivent avoir, sous ce rapport, une importance pour le moins aussi grande, Ainsi, je me suis assuré cent fois queles commedones, les crinons, qui s'échappent sous l’aspect de filaments de certaines parties de la peau, quand on la presse, sont constitués par de la matière sébacée retenue concrète dans ses propres organes formateurs; .que les tanes ne sont autre chose qu’une transformation en kystes de certains de ces cryptes, dont l’orifice est en partie fermé et que distend. plus ou moins la matière précédente. Une parcelle de sebum, solidifiée dans son crypte, l’enflamme à Ja manière d’une épine, et cause ces ecthymas, ces couperoses, qu’on observe surtout à la face, au scrotum et sur le sternum.

L'aspect ombiliqué des boutons de variole ou de vaccine, le pointillé de leur cicatrice, portent à croire que, si les follicules sébacés ne sont pas le siége de ces deux exanthèmes, comine je l'avais pensé, il n’en faut pas moius placer le point de départ dans quelques canalicules du derme.

La disposition des follicules, eu égard aux poils, doit particulièrement être notée. Chacun d’eux, il est vrai, se trouve traversé par un de ces poils, mais obliquement et par le côté ou par l’une de ses parois ; de telle sorte que, tout en sortant par l'orifice du follicule, le poil enlaisse le fond complétement libre. Il en résulte que l'ampoule pileuse reste indépendante du crypte, et prend sa racine jusque dans les vacuoles du derme par deux ou {rois pelites tiges vasculaires, Il en résulte aussi que toutes

les maladies des follicules réagissent sur l’étal des poils, mais sans en détruire le bulbe, tant qu'elles ne s’étendentipas au delà de l'organe qui en a été le siége primitif, si teignes dotnent "À preuve de ce fait.

ART, I, — £piderme et surface externe. — Véritable excrétion membraniforme, qui ne s'organise qu ‘accidentellement, l'épiderme participe à toutes les maladies du réseau muqueux, de la couche alhide superficielle surtout. Aussi est-il constamment altéré dans'le porrigo, la teigne muqueuse. S'il se transforme ‘en écailles si épaisses dans l’ichthyose, c’est qu'il reçoit un surcroît de nutrition par la vie trop active des couches sous-jacentes. Les productions cornées, qui sont une autre altéralion de l'épiderme, doivent leur forme à ce que les deux feuillets albides, dénaturés en même temps, sont accompagnés d'une vegélation, d'une hypertrophie de quelques papilles cutanées. Les verrues diffèrent des productions cornées en ce qu'elles sont une transformation très-circonserile, non plus de l’épiderme seulement, mais bien de toutes les couches annexes de la peau, y compris le réseou papillaire. Les durillons, les cors, ne causent de la douleur et de la gêne que par la pression qu'ils exercent sur les bourgeons sanguins en s'épaississant. Le suintement du pourtour des ongles et la paronychie ne sont également que des lésions primitives des couches bourgeonnées et gemmulées altérant la sécrétion épidermique, comme elles le font à la tête dans la plique.

Inégalités. — Outre les poils qui l’ombragent, et dont les altérations, d’ailleurs assez rares, dépendent à peu près constamment dés cryptes, des bulbes ou des filaments de leurs racines, la face libre de la peau présente de nombreuses inégalités.

De ces inégalités, les unes. celles qui constituent /es follicules, ordinairement peu marquées, à peine distinctes sur le trajet des gros vaisseaux et plusieurs parties du Corps, moins manifestes chez la femme que chez l’homme, se montrent surtout pendant le froid où la crainte, en donnant lieu à cet aspect granulé qu'on nomme chair de poule. Les autres inégalités de la peau, connues sous le nom de rides ou de sillons, forment deux classes. Il en est effectivement qui sont en quelque sorte la reproduction des formes du corps papillaire, tandis que le reste s'explique par le mouvement des parties sous-jacentes. Ce dernier genre présente lui-même trois nuances.

«La première variété ne porte .que,sur les ‘couches. superficielles de la peau, et occupe tout le corps;mais la prédominance du tissu cellulaire en préserve l'enfance. et la plupart des jeunes filles: Les sillons du second genre comprennent toute l’épais- seur dela peau, tiennent à la diminution d’un embonpoint antérieur plus ow moins considérable, ou bien. à ce.que les. tégu+ ments ont dû rester longtemps distendus au delà de leurs limites naturelles, ainsi que cela se remarque dans la grossesse et l'hy- | dropisie; on. les observe au déclin de la vie, prineipalement chez les vieilles femmes, et ils ne se voient. guère qu'accidentellement dans l’âge adulte. La froisième espèce de ces enfon- ‘cements comprend aussi toute l'épaisseur de la peau, avoisine les articulations diarthrodiales et se montre en outre sur toutes les autres parties sujettes à de grands mouvements, au visage, à la paume des mains, au ventre des personnes grasses, Fe exemple.

- Les rides de la première nuance ne sont d'aucune inportance en médecine opératoire. Il faut seulement noter qu'en se comhinant avec les corpuscules ambiants, la matière sébacée s’y arrête, de telle sorte qu'il faut au moins de l’eau chaude, si ce n’est de l'eau de savon ou de pâte d'amande, pour en obtenir un nettoyage complet. De là même l'origine de certaines maladies, de quelques dartres, du cancer des ramoneurs, peul-être, des gercures, des crévasses des mains, des pieds, des lèvres. La flaccidité causée par la seconde variété des rides cutanées, fait que, dans les opérations en général, les lèvres de la blessure se roulent presque inévitablement sur elles-mêmes, si le chirurgien n’a pas eu la précaution d’exciser une suffisante quantité de téguments avec les parties malades. Les rides du dernier ordre, celles qui dépendent des mouvements du squelette ou des muscles peauciers, forment parfois un excellent guide quand il s’agit d'ouvrir l'articulation voisine, ou de tailler des lambeaux. A moins d'indication spéciale, les incisions doivent leur être parallèles, quelle que soit la direction des parties qu'elles recouvrent. Leur adhérence, généralement assez forte, aux tissus profonds, fait qu’elles mettent quelquefois obstacle à la propagation des inflammations sous-culanées, des th soit séreuse, soit sanguine, soit purulente,

. Face adhérente.— Par sa face interne, la peau se continuant avec le tissu cellulaire ou les muscles .n’offre plus les mêmes

particularités qu’à l'extérieur. Unie aux couches sous-jacentes par un tissu cellulo-fibreux très-dense sur la ligne médiane, en avant et en arrière, elle ne cède que difficilement aux efforts distensifs dans ces régions. Aussi est-il rare de voir des tumeurs volumineuses $e développer sur ces points, qui deviennent, par la même raison, comme déprimés et plus ou moins enfoncés, chez les sujets doués de beaucoup d’emhonpoint ou affectés d’infiltration, soit partielle, soit générale. De là le précepte de conserver, autan{ que possible, les téguments quand on opère sur les régions ainsi disposées.

Ailleurs, les adhérences de la peau, quoique moindres, sont cependant loin d’être partout làâches et peu solides. Il est des points où le tissu cellulaire filamenteux qui la double en augmente considérablement l'épaisseur, et d’autres où elle est tellement mince que ses vacuoles el ses aréoles ne peuvent plus être distinguées.

Vis-à-vis des articulations, des intersections fibreuses, des dépressions musculaires, les adhérences de la peau, ordinairement plus fortes que dans les intervalles, représentent ;souvent des sortes de brides dont il faut aussi tenir compte dans les opérations, ét qui modifient toujours plus ou moins la marche des inflammations ou de la transmission du pus après les incisions.

Lorsque des muscles se fixent à la peau, elle en suit les mouvement{s, et se plisse en raison de l’âge ou de l’embonpoint des sujets. Recevant presque toutes ses artères des parties profondes, la peau se mortifie ou se dénature avec une extrême facilité, une fois que le bistouri ou la suppuration l’a complétement dénudée ; ce qui fait que règle générale, on doit renverser avec elle autant de tissu lamelleux que possible dans les opérations, et qu’en attendre l'extrême amincissement dans les abcès est une mauvaise méthode. L’adhésion immédiate des plaies de la peau n’est si prompie et si facile que par suite de la coupe nette qu’elle présente, et du suintement glutineux qui en exsude sans pouvoir D en trop grande quantité dans les mailles de son tissu.

La peau ne conserve sa coloration et sa souplesse naturelles, dans les cas de réunion primitive, que parce qu’il ne se développe alors aucune substance nouvelle entre les lèvres de la plaie. Toutes les fois, au contraire, que la division ne se cicatrise qu'après avoir suppuré, la formation de hourgeons cellulo-

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TISSU CELLULAIRE. 21 vasculaires devenant indispensable, le derme perd, dans ce point, la teinte, l’extensibilité et la plus grande partie du moelleux qui lui sont naturels. Dans les cas de plaies avec déperdition de substance, la cicatrice ne se réduit parfois à si peu de chose que par suite de l’allongement ou du glissement que la grande laxité de ces adhérences permet à la peau, et ne reste si large ‘dans d’autres cas que par l’impuissance où elle se trouve d’attirer les téguments vers son centre. On voit par la même raison, qu’entraiînée, que ramenée de loin par de telles cicatrices, la peau doit réagir, à son tour, sur les organes mobiles qu'elle recouvre, de manière à former des brides, à déplacer ces organes, à les porter dans la flexion, et que la réunion des plaies par première intention a des avantages vraiment inappréciables. Enfin, c'est à la forme membraneuse, à la texture gélatineuse, solide et vasculaire, à la grande vitalité de la peau, qu’on doit de pouvoir découper, déplacer, transplanter les téguments d’un lieu dans l'autre à la manière des végétaux qu’on reproduit par marcolte ou par écusson, et d’avoir imaginé une foule d’opérations ingénieuses qui font la gloire de la chirurgie moderne.

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