CHAPITRE il

TISSU re (t.1, p. 19).

Trame fondamentale de l’organisme, siége primitif de la plus grande partie des inflammations, des abcès, et des autres altérations morbides, le tissu cellulaire occupe nécessairement une grande place dans les cadres nosologiques. Dépourvu de lamelles, de cellules, de mailles, d’ampoules adipeuses chez l’embryon, où il forme la presque totalité de l'être, où il est fragile, homogène, sans extensibilité, le tissu cellulaire s’altère, se déchire avec une facilité extrême. Aussi rien n'est-il fréquent comme les maladies du fœtus avant la naissance, si bien que la piupart des monstruosités, des simples difformités, que le bec de lièvre, par exemple, n’en sont que des restes. Ces premiers caractères, que le tissu cellulaire conserve en partie das l’en-

fance, font que les inflammations diffuses y sont moins communes qu'après la puberté, et que, si la réunion des plaies en est rendue plus prompte, les points de suture qu ’on est quelquefois obligé d'employer, coupent, divisent aussi bien plus aisément les tissus.

Pris dans l'âge adulte, où ilimporte surtout de le considérer,

le tissu cellulaire se divise naturellement en deux portions : l'une qui sépare la peau des fascias, l'autre qui se trouve entre les aponéyroses et les os, qui sert de moyen de transmission et d'isolement aux autres organes, en même temps qu'il en conslitue le canevas, la trame primordiale.

ART. 1, — Tissu cellulaire sous-cutané. — — Sous la peau, la disposition du tissu cellulaire offre deux nuances, qu'il faüt se garder dé confondre. Ses lames les plus rapprochées du derme sont filamenteuses ou aréolaires, plutôt que lamelleuses ; tandis que, près des aponévroses, il est presque constamment dépourvu de cellules adipeuses et dé filaments. Cette particularité, dont les” auteurs n'ont point fait mention, sans doute parce qu'ils n’en ont pas saisi l'importance pathologique, mérite cependant la plus grande attention.

Les recherches de M. Thomson, qui nomme planaire le système celluleux, et linéaire le système fibreux, m'ont fait penser qu'il serait bon d'étudier l'enveloppe celluleuse générale du corps en l'unissant au fascia superficialis, sous le titre de fascia sous-cutané. Dans une foule dé régions, ce fascia se subdivise naturellement en deux lames : le fascia sous-cutané superficiel, et le fascia sous-cutané profond, l'un que Île tissu adipeux unit à la peau, l’autre qui repose sur les aponévroses, et qui sont séparés par des cellules graisseuses rares et molles:

$ 1, Couche aréolaire, — Obligé de passer d’une maille à l'autre pour s'étendre, l'inflammation de la couche superficielle du fascia sous-cutané tend continuellement à se circonscrire. La pression exercée par les cellules distendues les premières sur les cellules circonvoisines, favorise généralement l’adhésion de ses lamelles , et semble chercher sans cesse à renfermer la phlegmasie dans un cercle aussi étroit que possible, Il en est de même pour le pus qui se dépose de prime-abord sous la peau. L’infiltration de ce liquide est bientôt limitée par les mêmes ebstacles, et sa réunion en collection d'étendue variable se remarque bien plus souvent que son extension en nappes ou par fusées. C’est

TISSU GELLUTAIRE, 25 en ne pénétrant pas au delà de cette couche que l’érésipèle ordinaire se borne souvent à produire de pelils abcès, au lieu de se transformer en érésipèle phlegmoneux. | à

$ 2. Couche lamellée. — Dans la couche profonde du faacis sous-cutané, les choses se passent un peu différemment. Sa disposition lamellée fait que l'inflammation de l’un de ses points se propage aux autres avec une étonnante,facilité, La phlegmasie se comporte ici comme dans les toiles synoviales ou les membranes séreuses, La densité des aponévroses d’un côté, la forme entricaillée du tissu sous-cutané proprement dit de l’autre, l'obligent à glisser entre les deux, à revêtir le caractère diffus, De là l'efficacité surprenante des incisions multiples dans toutes les

fa £ | suppurations en nappe de la couche profonde ; de là le danger d'abandonner de semblables maladies à elles-mêmes, tandis que les inflammations qui débutent par l’autre couche finissent presque toujours par gagner de préférence les points correspondants de la peau.

Les caractères physiques de ces deux couches influent. tellement sur les maladies qui s’y développent, que les formes propres aux unes ne se remarquent dans les autres qu'autant qu'elles parviennent à se porter de la première à la seconde, ou réciproquement. Un noyau phlegmoneux ne se transforme en inflammation diffuse qu’en se propageant du feutrage sous-cutané où il était né, aux feuillets purement lamelleux qu'on trouve au-dessous. Il ne se forme des abcès, la peau ne s’amincit par points, à la suite de l'érésipèle phlegmoneux, que parce que la suppuration a fini par réagir de dedans en dehors, de manière à dégarnir les téguments de leur doublure immédiate, .

Ce que je dis du pus s’appliquerait tout aussi bien aux autres fluides, soit morbifiques, soit naturels, aux gaz, à la sérosité, au sang. Les ecchymoses, par exemple, qui s'étendent généralement si peu quand elles sont superficielles, et qui gagnent si facilement en largeur, au contraire, quand elles vont jusqu'à l'aponévrose, doivent ce caractère à la différence de texture des deux couches sous-cutanées.

(3. Adhérences. — Au lieu de se raréfier en se e rapprochant de l'aponévrose ou des os, le tissu sous-cutané augmente au contraire de densité sur certains points. Alors il fait que le derme se continue, en quelque sorte, avec les organes situés au-dessous, comme on le voit à J'épine des vertèbres, à la ligne blan+

che, ou du moins qu'il leur adhère avec beaucoup plus de force. Gênées par ces espèces de brides, par cette densité plus grande qu'on trouve aussi au pourtour des articulations, vis-à-vis des interstices fibreux des muscles, les phlegmasies aiguës et toutes les matières qui peuvent s’épancher sous la peau sont ainsi repoussées dans un autre sens. La connaissance exacte d'un tel arrangement suffit même, dans bon nombre de cas, pour que le chirurgien puisse prédire la direction que vont suivre un épan- .chement donné et la plupart des affections diffuses de la peau.

Si la peau est plus facile à séparer des aponévroses que de la couche aréolaire, c’est que le tissu sous-cutané n’est pour-ainsi dire qu'une raréfaction du derme, tandis qu'il est simplement appliqué contre les fascias. C'est de là que la peau tire sa vitalité, sa nutrition. Quand on la sépare du tissu cellulaire, elle ne se mortifie si vite que parce qu'elle se trouve privée des canaux vasculaires qui en sillonnent habituellement la doublure aréolaire avant de la pénétrer.

$ 4. Tissu graisseux. — Quoique la forme adipeuse ne soit pas l’attribut exclusif de la couche sous-cutanée, ce n’en est pas moins là qu’il faut en aller chercher le type. Le peu de vitalité dont elle jouit fait que les inflammations s’y terminent aisément pargangrène, que la suppuration en est ordinairement sanieuse, que l’agglutination de ses plaies par première intention s'obtient rarement, et que les bourgeons charnus s'y développent avec lenteur. Le chirurgien doit, en conséquence, s’en défier, et ne pas oublier que le peu de succès des grandes opérations chez les sujets gras reconnaît souvent cette cause. Naturellement destinée à remplir les vides, les rainures sous-cutanées, la graisse forme une ressource qu'il importe de se ménager dans les excavations où le tissu cellulaire abonde. Les lipomes ne sont si peu sensibles, si peu susceptibles de transformations fâcheuses, que parce qu’ils ont les cellules adipeuses pour point de départ. L'arrangement de ces cellules en forme de grappes rend parfaitement compte de l’aspect lobulé des tumeurs en question et de la ténuité de leur pédicule final. On conçoit par la même rais son que les opérations qu'elles exigent ne causent que peu de douleur et ne produisent presque pas d’effusion de sang.

$ 5. Bourses muqueuses. — Une dernière forme du tissu cellulaire sous-cutané est celle qu’on connaît sous le nom de bourses muquetses. On la trouve partout où la peau est exposée

TISSU CÉLLULAITRE. 25 à de fréquents glissements sur ‘des sailliés osseuses: ‘Comme ces bourses sont dues à l'écartement dés laméliés profondes de là couche ‘sous-cutanée, devenues plus denses par l'adhésion de plusieurs d’entre élles, leur nombre n’a rien de fixe. Il peut s'en développer accidéntellément sur différents points où elles n'existent pas habituellement, Dans l’état naturel, les parois de ces bourses restent contiguës. Elles diffèrent en cela des cellules proprement dites, quelque larges qu'on les suppose. Celles-ci, d’ailleurs, servant plutôt de point de départ aux kystes, appartiennent à la couche aréolaire, tandis que les bourses muqueuses ont presque toujours leur siège entre mi et ne ste fibreuse ou les os.

Le sang, la sérosité gluante qu'on rentôritré souvent dans les bourses muqueuses à la suite des contusions, se trouvent ainsi soustraits à l’action générale de la circulation, et peuvent y rester longtemps sans causer de douleur marquée. L'absorption, la décomposition des fluides épanchés, s’en font, en conséquence, avec beaucoup plus de lenteur que dans le reste du tissu cellulaire. Le sang surtout y subit, à la longue, diverses transformations plutôt que de disparaître. Dès qu’il n’est pas résorbé dans les huit premiers jours, on peut compter qu’il en restera des détritus dans la petite poche. Tantôt c'est de la sérosité rougeûtre et onctueuse qu'on rencontre dans ces sortes de cavités; souvent aussi c’est du sang grumelé, mêlé à du sang très-fluide ; tantôt ce sont des masses de fibrine, friables, plus ou moins dures et plus ou moins volumineuses; de là des tumeurs enkystées de consistance et de furme variables.

Étant formé de mailles ou de cellules qui communiquent toutes. les unes avec les autres, soit par de simples pores, soit par des ouvertures véritables, le tissu cellulaire est le siége habituel de toutes les infiltrations sous-cutanées. Quand on presse sur un de ses points au travers de la peau, les fluides passent momentanément dans les cellules voisines; mais, ces dernières réagissant sur eux, ils reviennent bientôt à leur place primitive. Il en est de même du pus dans les inflammations diffuses avant que les abcès soient formés. Plus tard, l'œdème persiste encore, parce que, en s'accumulant au dessous, les matières entretiennent une irritation qui favorise l’exhalation de la sérosité dans” le tissu cellulaire proprement dit; en sorte que dans les phlegmasies aiguës, cet œdème est déjà un signe presque certain qu'il

existe du pus au-dessous de la peau, quand méme la fluctuation ne permettrait | as de l’affirmer encore. .

ART, IL. — Tissu cellulaire profond. — Aux membres, le tissu cellulaire profond se présente aussi sous deux formes : sous la forme de masse aréolaire dans les espaces intermusculaires un peu considérables ; de lamelles, de toiles lamellées, d'enveloppe ou de gaines plus ou moins raréfiées, Sur les autres points. A la face interne des a ponévroses, ainsi qu'entre les muscles, il existe sous l'aspect de feuillets tellement souples, tellement extensibles, que si l'inlammation s'en empare, elle se répand presque nécessairement jusqu'aux organes fibreux ou osseux les plus rapprochés. Aussi le pus des phlegmons sousaponévrotiques manque-t-il rarement de fuser entre les museles, les os, les tendons, et de disséquer dans une étendue variable ces diverses parties.

Comme chaque faisceau, soit charnu, soit tendineux, soit vasculaire, soit nerveux, chaque fibrille musculaire à son enves loppe celluleuse, il est tout simple que la suppuration envahisse bientôt toute l'épaisseur d'un membre, dès qu’elle en occupe le centre, et que tôus les tissus s’en imbibent à la manière d’une éponge, ainsi qu'on le remarque trop souvent à la suite des amputations, des grandes opérations, des fractures comminutives avec plaie des parties molles externes, des plaies profondes quelles qu'elles soient.

AU tronc, la portion superficielle du tissu cellulaire ne diffère pas sensiblement de celle des membres. A l’intérieur, sa disposition offre ceci de remarquable, qu'on en trouve une quantité considérable, et de fortement raréfiée, sur la ligne médiane en avant et en arrière, tandis qu’à l'extérieur c’est tout le contraire. En preuve de cette assertion, il me suffira de citer les médiastins et le mésentère. Aussi est-ce là que se montrent surtout les foyers purulents, les inflammations, les épanchements de toute nalure, et par là que le pus fuse d’une région dans l’autre, La couche qui double les membranes séreuses est presque partout lamelleuse plutôt qu'aréolaire. Comme elle

n'éprouve nulle part une interruption complète, elle établit une communication directe, et par suite un véritable consensus entre toutes les cavités et tous les viscères,

Dans son ensemble, le tissu cellulaire forme du reste un tout continu. Quoique disséminé dans la profondeur des membres

TISSU CELLULAIRE. 27 ou des organes parenchymateux, il n'en va pas moins se rendre à des masses ou à des centres qu'on peut en regarder comme l'origine commune. Les intersections fibreuses, les aponévroses les plus solides, n'empêchent pas les mille vaisseaux de la peau d'en faire communiquer là couche superficielle avec les feuillets profonds. Les nombreuses trainées qu'il envoie partout font du corps des animaux, eu égard aux maladies, aux inflammations et aux infiltrhtions surtout, une véritable éponge incomplétement cloisonnée à laimanière d'un citron ou d’une orange. Siége à peu.près constant de tout travail phlegmasique, c’est lui qui se vascularise, rougit, bourgeonne au fond de toutes les plaies, à la suite de. toutes les. solutions de continuité qui suppurent; mais comme.en se reproduisant, en prenant la place des parties détruites ou altérées, il perd sa laxité primitive pour se transformer.en masses ou en couches élastiques plus ou moins fermes, on conçoit qu’il puisse devenir ainsi la cause de plusieurs difformités. C'est de cette facon que les cicatrices un peu élendues entraînent tant de rétractions et de coarctations difficiles à vaincre ou à. guérir d’une manière permanente.

- Adossés les uns aux autres, les feuillets du tissu cellulaire perdent une grande partie de leur porosité, et deviennent ainsi une barrière presque insurmontable à la résorption des abcès un peu anciens, des tumeurs et des foyers enkystés. La couche cellulo-vasculaire qui se développe à la surface des plaies qui suppurent représente assez bien, dans ce sens, les parois d’un kyste, Incomparablement moins perméable que le reste du tissu cellulaire, elle semble avoir pour but de gêner la résorption des matières déposées à sa surface, autant que de présider à la cicatrisation en général ; d’où il suit que la réunion. par.seconde intention.expose infiniment moins que la réunion immédiate aux accidents de l'infection purulente.