DES PRINCIPALES BOURSES MUQUEUSES OU SYNOVIALES DU CORPS HUMAIN

Le nombre des bourses muqueuses est beaucoup plus considérable qu’on ne le croirait d’après les traités classiques d'anatomie, même les plus récents. J'en énumérerai ici les plus importantes.

A LA TÊTE. Sur la face palmaire des quatre dernières articulations mélacarpophalangiennes.

Sur la face externe de l'articulation temporo-maxillaire. Sur la face dorsale de toutes les autres articulations des doigts. — l'angle de la mâchoire.

— le bord inférieur de la symphyse du menton. MEMBRE ABDOMINAL.

— le crochet de l’apophyse ptérygoïde. : es ROPOYSE ÉRETEONCE Sur l’épine antéro-supérieure de l'os iliaque.

Entre le tendon du psoas et la capsule coxo-fémorale.

ATRET- Sur la face externe du grand trochanter. ' Entre le bord postérieur du grand trochanter et le grand fessier. Sur l'angle du cartilage thyroïde. — la capsule coxo-fémorale et le petit fessier. Sur le tendon du muscle digastrique. — l’obturateur interne et l’échancrure sciatique. Sur lischion.

AU TRONC. — le sommet du petit trochanter.

— la face externe de la cuisse.

— Ja rotule,

Sur l’apophyse épineuse de la septième vertèbre. — ]la saillie des gibbosités.

— les côtés de l’épine dorsale.

— la face externe du grand dorsal,

— la région lombaire. *

— la face antérieure du sternum.

— la tubérosité du tibia,

Entre le triceps et le droit antérieur, près de la rotule.

Sous le ligament rotulien,

Sur chaque tubérosité condylienne du fémur.

Entre les tendons de la patte d’oie.

Sur la têle du péroné.

— la malléole interne.

— la malléole externe.

Sous le calcanéum.

Entre le calcanéum et le tendon d’Achille.

Au-dessus du talon, entre le tendon d’Achille et la peau.

Sur la face dorsale du scaphoïde.

— le tubercule interne du scaphoïde.

— Ja saillie dorsale des pieds bots.

— la face dorsale de la tête du premier métatarsien.

— — interne — ==

Sous la face plantaire — a

Sur la face externe de la tête postérieure du cinquième métatarsien, —— — — — antérieure — — Sous Ja face inférieure de la tête antérieure — — Sur le moignon des amputés.

Sur l’angle inférieur du scapulum.

Entre l’épine du scapulum et le trapèze, en arrière. Sur la face dorsale de l’acromion.

Entre le deltoïde et la capsule scapulo-humérale, Sur la face cutanée de l’olécrane.

Entre le sommet de l’olécrane et le triceps.

Sur l’épitrochlée.

Entre le brachial antérieur et l’apophyse coronoïde. Sur la tubérosité bicipitale du radius.

Sur l’apophyse styloïde du radius.

— — , — du cubitus.

— le dos des cinq articulations métacarpo-phalangienne.

Ces nombreuses bourses synoviales, dont j'ai constaté l'existence, soit à l’état normal, soit à l’état pathologique, se divisent naturellement en deux classes, les unes étant superficielles, et les autres plus ou moins profondes.

S I. BOURSES SYNOVIALES SOUS-CUTANÉES. Malléolaire interne. Sous-calcanienne.

Temporo-maxillaire. Sus-calcanienne.

Angulaire de la mâchoire. Scaphoïdienne ne He

Mentonnière. ê—= orsale.

Thyroïdienne, Des pieds qu

Epineuse de la septième vertèbre. en à D

Des bossus. ntéro-dorsale

Dorsale Antéro-interne { du premier os du métacarpe. Lombaire Antéro-plantaire

Du grand dorsal Postéro-externe Fan:

Male Antéro-externe ? du cinquième.

Angulaire du scapulum. Antéro-plantaire

Sus-acromiale. $ II. BOURSES SYNOVIALES PROFONDES.

Olécranienne. ” Epitrochléenne. Ptérygoïdienne.

Radiale. Trapézienne.

Cubitale. Sous-deltoïdienne.

Métacarpo-phalangienne dorsale. Sus-olécranienne. Dorsales des doigts. Ë — coronoïdienne.

Métacarpo-phalangiennes palmaires. — radio-bicipitale. Phalangiennes dorsales. Coxo-pubienne.

Epineuse de l'os iliaque. Sus-trochantérienne. Trochantérienne. Sous-trochantérienne.

Sous-ischiatique. — trochantinienne.

Crurale externe. Sus-ischiatique.

Anté-rotulienne. — rotulienne, Condyliennes du fémur. Sous-rotulienne.

Epineuse du tibia. Interne du jarret.

Péronéale supérieure. Poplitée.

Malléolaire externe. Sus-calcanienne.

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les maladies offrent le plus de dangers. Qu'un de ses {roncs un peu volumineux vienne à s'ouvrir accidentellement, et le sang en sortira avec violence jusqu’à la mort, si l’art ne s’empresse

. de l'arrêter. Qu'une circonstance quelconque produise au contraire l’oblitération du même vaisseau, el les parties où il se répand courront risque de se mortifier. Des trois tuniques qui le composent, l’une interne, l’autre moyenne et la troisième externe, une seule, la dernière, mérite réellement le titre de tissu, les deux autres n'étant qu'incomplétement douées des attributs de l'organisation générale.

$ 1. Tunique interne. — Quoique lisse, la membrane interne des artères, vue au microscope, est cependant douée d'un aspect velouté assez prononcé. L’élat onctueux de sa surface, nécessaireau glissement du sang, disparaît inévitablement dès qu'elle

devient le siége de la moindre altération; en sorte qu'il suffit de retrouver ce caractère sur le cadavre pour affirmer que la membrane dont il s’agit n’a point été enflammée. L’enduit muqueux qui donne lieu à cet état, et qui se présente sous forme de pellicule extrêmement fine à l’intérieur du vaisseau, empêchant le sang d'y adhérer, fait que les anévrismes vrais ne présentent jamais ou presque jamais de concrétions fibrineuses, de caillots collés à leurs parois. Si le contraire a lieu dans les anévrismes faux, c’est que, la membrane interne étant détruite, l'artère ayant perdu son poli, lesrugosités qui en prennent la place favorisent le dépôt du sang, en même temps qu’elles sollicitent une exsudation de lymphe coagulable. Ses adhérences externes ont lieu par l'intermède de lamelles irrégulières et très-fragiles , qui lui permettent de se rouler en dedans par lambeaux plus ou moins larges quand elle a été rompue, et de devenir ainsi une cause d’oblitération spontanée des artères, La densité moindre de ces lamelles fait en outre qu’elles sont le siége ordinaire des plaques crétacées, des dépôts stéatomateux et autres, qu'on observe si fréquemment entre les tuniques artérielles. Elles sont assez solides néanmoins pour que {out mouvement des membranes adjacentes, l’une sur l’autre, soit impossible.

D'une fragilité extrême, dépourvue d’extensibilité, d’élasticité, la tunique interne des artères ne se distend jamais qu'avec les autres, et se briserait plutôt que de faire hernie au travers de la tunique moyenne éraillée ou dilacérée, à moins d’avoir préalablement subi quelque transformation, Les expériences de Halter,

pour prouver le contraire, ne sont évidemment d'aucune valeur. De fausses apparences en ont imposé dans les faits recueillis sur l'homme par M. Dubois et par Dupuytren. La tunique que ces praticiens ont cru remarquer dans la poche anévrismale dont ils parlent, pouvait y exister réellement sans y avoir été entrainée de l'intérieur de l'artère. Rompue comme les autres dans le principe, elle se sera reproduite à la longue de manière à ne présenter aucune solu ion de continuité apparente. Il en est ainsi chaque fois que le sang conserve tous ses caractères, el que la circulation Île force longtemps à traverser un détour anévrismal. On observe la même chose, eu égard aux meinbranes séreuses, dans quelques hernies ombilicaies.

La fragilité de la tunique interne fait que, pressée sous un fil, elle éclate comme du verre. Dans les gros troncs, sa nature est assez facile à déterminer, Elle se distingue des membranes muqueuses par {ant de caractères, qu’il esi inutile de s'y arrêter. Les membranes séreuses s’en rapprochent beaucoup plus. Elle en diffère cependant : 1° par ses adhérences, qui sont plus sèches, plus cassantes, et dépourvues de vaisseaux ; 2° par son épaisseur plus considérable et son opacité ; 5° par son peu de densité et de flexibilité ; 4° par son défaut de texture et d’apparence organique.

Aussi la tunique interne des artères est-elle à peu près incapable de s’enflammer de prime-abord. Les rougeurs, la teinte plus ou moins foncée qu’on y observe souvent, sont des phénomènes d’imbibition qui dépendent des qualités dusang, du genre de mort et de l’état de l'atmosphère. La vascularisation seule de cette membrane, jointe à quelque autre changement matériel dans ses qualités anatomiques, pourrait étre donnée comme preuve de son inflammation. et c’est par l’intermède des autres couches que de telles altérations lui arrivent ordinairement.

Il résulte de 1à que la rupture ou la destruction de cette lame a été regardée comme indispensable à l’oblitération des vaisseaux. C'est même sur cette particularité qu'est fondée la doctrince de Jones concernant la ligature des artères. En effet, cet auteur ne préfère les fils ronds, simples ou très-fins, que parce qu'ils lui ont semblé produire eette rupture avec plus de certitude que les ligatures plates. Mais il y a erreur sur ce point. La déchirure préalable de la tunique interne n’est pas absolument indispensable au but qu’on se propose, Le travail patho-

logique qu'on fait naître dans.sa tunique externe, en étranglant, en blessant un vaisseau d'une manière queléonque, gagne. bientôt sa tunique interne au point de l’organiser et de la rendre apte à s'unir avec elle-même dès que ses parois seront mises en contact, | |

À mesure qu’on se porte du eôté des branches, on voit la tunique interne des artères revêtir presque tous les caractères des membranes séreuses ; et cela, parce que la tunique moyenne, finissant par s'amincir considérablement, lui permet de se confondre insensiblement avec la tunique celluleuse, qui lui transmet une grande partie de sa vitalité et de sa texture.

Comme la tunique interne des artères est à peu près inerte par elle-même, on conçoit que ses lambeaux rebroussés puissent rester dans le vaisseau, sans jamais s’enflammer ni pouvoir se cicatriser par réunion immédiate. L'obstacle qui en résulte pour la circulation, le suintement de matière concrescible qui s'y. ajoute, font cependant qu’au lieu de s’user, ces bords renversés deviennent quelquefois le point de départ d’une obiitération complète du vaisseau, ou l’origine de tumeurs polypeuses semblables à celles dont je possède un exemple, et comme M. Carswell m'en a montré deux autres à la Pitié, en 1830. \

Dans le jeune âge, avant la naissance surtout, la tunique moyenne des artères étant doute d'une vitalité plus grande, l'interne se trouve par cela même moins éloignée de la membrane celluleuse ét plus rapprochée de l'organisation des toiles séreuses, S

$ 2, Tunique moyenne. — Deux ou trois fois plus épaisse que la précédente, la tunique moyenne est l'élément qui distingue particulièrement les artères des veines. Sa texture, qui participe de la nature musculaire, expliquerait assez bien la contractilité et la rétractilité que beaucoup d’autres accordent aux artères pendant la vie, si l'existence de pareilles propriétés était bien constatée.

L'arrangement deses fibres, qui représentent des tours de spirale ou des cercles incomplets, sans être entre-croisées de fibres longitudinales, permet à la tunique moyenne de résister énergiquement à tout effort excentrique, au mouvement latéral du sang, par conséquent, tandis que les plus faibles tractions parallèles à son axe la déchirent et en détruisent à jamais la continuité, Elle est sipeu cohérente, qu'elle s'écrase sousles doigts, -

44 s SYSTÈME VASCULAIRE.

sous les mors d'une pince ; ce qui fait qu’une ligature plate un peu serrée la rompt presque aussi sûrement qu'une ligature fine et ronde; qu'il suffit, dans certains cas, de presser une grosse artère contre un 0s, ou quelque autre partie solide, pour en obtenir l'oblitération; qu'une ligature temporaire conduit souvent au même résultat que la ligature permanente,

Quoique ce ne soit plus un simple vernis, comme la tunique interne, el qu'on y remarque les apparences d'une véritable organisation, celte membrane n’en esi pas moins dépourvue de vaisseaux appréciables et de tissu cellulaire extensible, si bien que ses plaies ne se cicatrisent point, ne deviennent, dit-on, le siége d'aucun travail pathologique qu’on puisse comparer à ce qui se passe dans les autres tissus de l’économie. C'est un fait à revoir, cependant, car j'ai vu deux fois, en 1855 et 18:6, l'artère conserver sa perméabilité après la guérison d’un anévrisme au pli du bras.

D'autant moins adhérente que l'artère est plus volumineuse et le sujet plus âgé, la tunique moyenne peut s’hypertrophier, soit dans un point soit dans une étendue considérable, sans changer poür cela de caractère. L'état de dilatation où se trouve la crosse de l'aorte à partir de l’âge mûr, où j'ai vu les deux artères carotides primitives chez un homme âgé de quarante-cinq ans, où était tout le système artériel du membre inférieur chez un malade observé à l'Hôtel-Dieu de Paris, tous les cas d’artériectasie variqueuse et d’anévrisme vrai, sont des effets ordinaires de ce genre d'hypertrophie, qui se rencontre presque constamment en outre à l’origine des branches ouvertes dans une poche anévrismale ou soulevées par elle. l

Ô 5. Tunique externe. — S'il est permis de refuser, jusqu’à un certain point, l’organisation complète aux deux tuniques qui viennent d’être examinées, il n’en est plus de même de la troisième. Jouissant d’une souplesse, d’une extensibilité extrêmes, malgré sa texture serrée, la membrane externe des artères cède, sans se rompre, avec une étonnante facilité aux tractions exercées sur elle, dans quelque sens que ce soit. Cette qualité, qu’elle doit à la densité, à l’entrecroisement, à la contexture de ses fibres ou de ses lamelles, fait qu’au lieu de se déchirer comme les autres, elle se laisse dilater par l'effort du sang, pour former la poche anévrismale ; qu'il est presque impossible de la couper avec un fil; que, dans l’arrachement d’un membre et la déchi-

rure des tissus, elle s’allonge et se file à la manière du verre fondu, pour ne se rompre définitivement qu’à une grande distance des deux premières ; que dans la torsion, soit du boul, soit du corps d’une artère, elle résiste seule à l’action des instruments, à partir du premier tour, au point de se rouler en vrille assez solide pour arrêter d’une manière permanente tout écoulement de sang par le vaisseau ainsi traité ; qu’ellereste seule aussi sous la plupart des ligatures qu’on emploie de nos jours, soit dans le traitement des anévrismes, soit à la suite des amputations et autres opérations graves ; enfin que les anévrismes spontanés ne sont presque jamais diffus. Douée en outre d’une grande vitalité, elle s’enflamme el subit toutes les transformations phlegmasiques connues, avec la même facilité que le tissu cellulaire. Ses plaies, par exemple, se cicatrisent du jour au lendemain ; de telle sorte que sa déchirure, sa dissection par le bec d’une sonde, la pointe d’une lancette ou d’un bistouri, sont incapables de faire naître un anévrisme tant que la (unique moyenne reste intacte. L’abondance de fluides, et de vaisseaux dont elle est pénétrée fait qu’après la rupture des tuniques interne et moyenne, sa face profonde verse une quantité de lymphe plastique assez considérable pour fermer bientôt le passage du sang ; que son inflammation en détruit l’extensibilité, la rend facile à couper, et la porte àse confondre promptement avec le tissu cellulaire ambiant, ainsi qu'avec la membrane sous-jacente, Aussi est-il de règle de n’appliquer aucun lien sur les artères enflammés, et des le saisir le plus loin possible de leur partie malade, dans l’opération de l’anévrisme, | La couleur grise ou verdâtre de la tunique celluleuse ne se modifiant que par l’effet de maladies, mérite toute l'attention du chirurgien. Quand on la trouve d’un jaune plus ou moins foncé, d’un jaune d’ocre, on peut affirmer que la tunique moyenne est plus épaisse, plus sèche ou plus friable encore que dans l’état normal. Comme de pareils changements s’opèrent en grande partie aux dépens de la tunique externe, qui s’amincit et perd de sa vitalité, on doit y regarder à deux fois, quand on les rencontre, ayant de placer une ligature sur le vaisseau qui en est le siége.

Quoique solidement unie à la membrane fibreuse, la face interne de la tunique externe des artères peut cependant en être séparée sans trop de peine. La preuve, c’est qu'après une saignée

du bras, si, la piqûre étant cicatrisée, il. se forme un anévrisme faux circonserit, le sang la soulève quelquefois et la dissèque haut et bas dans une certaine tendue, après avoir travérsé la plaie des deux autres luniques. Laënnee, MM. Sheckelton et Guthrie, ont même décrit une sorte d’anévrisme qu’on peut appeler disséquant, où le sang s'élait glissé entre la membrane externe et la membrane moyenne, de manière à former une poche beaucoup plus longue que saillante, qui communiquait par une ouverture distincte, à chacune de ses extrémités, avec l'intérieur du vaisseau.

Les vaisseaux de cette tunique ont surtout excité l'attention des pathologistes. Sans origine bien connue, sans troncs qu’on puisse apprécier, quoique répandus par milliers dans son épaisseur, les vasa vasoruwm sont d’une ténuité qui en a longtemps. caché l'importance aux praticiens. Sans eux, cependant, la membrane dont il s'agit ne serait guère plus vivace que les deux autres. Leur présence élant indispensable au développement de ses affections phlegmasiques, a même servi de prélexte pour attaquer la doctrine de Jones sur la ligature des artères,

$ 4. Gaïne commune. — Ouire les trois tuniques dont il vient d’être parlé, les artères sont encore enveloppées d'une couche lamelleuse, quelquefois lort solide, et qui revêt souvent la forme de gaîne. La raréfaction, la mollesse de ses mailles font de cette gaîne le siège ordinaire des phlegmasies suppuratives du système artériel. C’est à son aide que le pus'se transporte de la plaie dans le reste du membre à la suite des amputations, quand il suit le trajet des vaisseaux, et qu’il fuse au loin après l'opération de l’anévrisme. La (orsion rendrait son inflammation presque inévitable si on omettait de fixer la racine du vaisseau pendant qu’on agit sur son extrémité béante. Son épaisseur, sa laxité, son mode d'union à la tunique externe assignent à cette tunique un rôle important dans les opérations.

Il importe d'autant plus de ménager la gairecommune, qu’elle est parcourue par les vaisseaux qui se rendent à l'artère. Sa séparation {rop complète de la tunique précédente pourrait en amener la gangrène, en troubler au moins le travail pathologique. Son rôle étant en quelque sorte de fortifier l'artère, d’en favoriser les mouvements, les glissements, elle doit être déchirée ou divisée avec soin dans les opérations. Le chirurgien ne doit point oublier, en un mot. que la gafne celluleuse est presque

aussi nécessaire à la fœnique du même nom, que celle-ci l'est à la membrane fibreuse.

Comme elle renferme les filaments nerveux qu'on suit vaste” jusque dans la membrane externe, c'en est assez pour expliquer la douleur vive dont se plaignent les malades au moment de l'application de chaque lien après les opérations, tandis qu'ils s'en aperçoivent à peine quand on l’a convenablement évitée dans l’anévrisme, à la méthode d’Anel.

Les nerfs du système artériel viennent tous du trisplanchnique, et se distribuent dans la seule tunique celluleuse, où il est déjà fort difficile d’en constater l'existence. Jamais ils n’ont été suivis dans les deux autres membranes. On ne voit pas d’après cela quel genre de douleur pourrait accompagner ga pate interne des artères.

Cette absence de nerfs dans le système White est un fait remarquable. Elle était, d’ailleurs, indispensable pour que les artères pussent remplir leur rôle, Autrement, à quels dangers n’eussent-elles pas éLé exposées ! Avec une sensibilité vive et la faculté de se contracter, elles eussent à chaque instant troublé une fouction qui ne peut que rarement subir le moindre empêchement physique sans compromettre la vie. Elle fait en outre que la torsion, l’écrasement, le froissement, la ligature d’un de ces tubes, exactement dénudé, ne cause presque aucune souffrance, et que, sous ce rapport au moins, il importe d'isoler avec soin les branches artérielles qu’on a l'intention d’oblitérer mécaniquement,

Ÿ 5. Rapports. — Toutes les artères de premier et de second ordre sont côtoyées par une veine. De là l’origine des anévrismes variqueux, anévrismes qui tiennent au passage du sang de lartère dans la veine par une ouverture de leur paroi commune; de là encore la varice anévrismale, qui ne diffère de la maladie précédente que par l'existence d’une tumeur sanguine entre l'artère et la veine. Celles qui viennent ensuite en ont ordinaire ment deux. Enveloppées dans la même gaine, dont une cloison, parfois assez épaisse comme au pli du bras, souvent à peine distincte comme à la cuisse, les sépare, les veines exigent de grandes précautions au moment de la ligature de l'artère.

Également côtoyés par des cordons du systéme encéphalorachidien, les artères se trouvent ainsi entourées de manière à rendre difficiles et redoutables les opérations qu'on est appelé X

pratiquer sur elles. Les nerfs en sont en général moins rapprochés que les veines, cependant, et s'en isolent plus facilement. Nulle part ils ne suivent la face profonde du vaisseau. C’est à ces rapports avec les veines et avec les nerfs, au reste, qu’il faut s’en prendre du gonflement, des infiltrations, des abcès. de l’engourdissement, des douleurs, de la paralysie que causent assez souvent les anévrismes volumineux, ou de la gangrène el autres accidents graves produits par les ligatures d’arlères que nécessite ce genre de maladie.

Situées partout près du squelette, dont elles ne sont ordinairement séparées que par des racines aponévrotiques ou musculaires, les artères se trouvent ainsi protégées par les os dans un sens, en même temps que des masses charnues, plus ou moins épaisses, les abritent dans l’autre. Le besoin de ne pas perdre ces rapports fait qu’elles sont souvent obligées de traverser les organes au lieu de passer entre eux. Alors il se forme autour un anneau ou une arcade solide qui, dans certains lieux, les met à l'abri de toute compression pendant les actions locomotrices, Lorsqu'il n'existe aucun muscle entre elle et la peau, elles sont au moins séparées de cette enveloppe par les aponévroses; en sorte qu'à moins d’anomalie elles re sont nulle part sous-cutanées.

Toutefois quand il existe deux couches musculaires dans le membre, les artères se tiennent ordinairement dans l'intervalle.

Étant placées dans le sens de la flexion, vis-à-vis des articles, les artères courent peu de risque de se rompre ou de s'aplatir dans les mouvements ordinaires de la vie; tandis qu'avec leur texture une position inverse eût été très-dangereuse, Si leur souplesse, ou le peu de densité des tissus qui les entourent au voisinage des articulations, semble les mettre à l'abri de plusieurs causes d’allération, il faut convenir aussi que les mouvements qu'elles suivent nécessairement, que le peu de solidité ou d'épaisseur des parties qui les séparent de l'extérieur, donnent une raison suffisante de la prédilection des anévrismes pour de pareils points du système artériel.

Remarquons encore que partout où les aponévroses se dédoublent, soit pour fournir des gaines aux muscles, soit pour donner naissance à quelque canal, les artères en restent comme bridées par le feuillet le plus profond, C’est ainsi d’ailleurs que les fascias arrêtent où modèrent, pendant quelque temps, l'ampliation

des tumeurs anévrismales, et qu’en finissant par céder ou se dé

chirer, ils permettent à ces tumeurs de prendre tout à coup un développement considérable après être restées longtemps stationnaires.

Dans les viscères la distribution et les: rapports des artères éprouvent d’assez nombreux changements pour mériter d’être mentionnés ; se confondant en quelque sorte avec les tissus ambiants, elles acquièrent en se terminant une grande souplesse par la prépondérance que prend insensiblement leur lunique externe. Ainsi doivent-elles être moins sujettes aux anéyrismes circonserits, et, en revanche, devenir plus souvent le siége de dilatations variqueuses qu'aux membres.

La plupart des artères sont flexueuses, mais beaucoup plus dans certaines régions que dans d’autres. Sans cette particularilé quiles rend aptes à s’allonger et se raccourcir, il leur eûl été impossible de suivre sans danger les divers mouvements du système locomoteur. N’étant d’ailleurs que très-mollement retenues par leur gaîne cellulaire, elles se déplacent avec facilité dans un sens ou dans un autre, suivant le besoin de l’économie ; de manière aussi que certaines tnmeurs, soit solides, soit humorales, un abcès par exemple, les refoulent souvent à une grande distance. C’est là, en y joignant la forme cylindrique, ce qui fait qu'elles échappent si souvent à l’action des corps vulnérants, qu'elles se dévient pour éviter les esquilles, les points d’un os fracturé, d'un projectile; qu’elles roulent sous le corps qui tend à les comprimer, et qu’elles semblent fuir avec intelligence la plupart des agents qui tendent à les blesser.

Les variétés anatomiques des artères sont tellement nombeuses et tellement importantes en chirurgie qu’il est impossible de les passer sous silence. Tantôt c'est un tronc qui, au lieu de rester simple, se divise tout d’abord en deux, ou bien une branche volumineuse qui devient superficielle au lieu de continuer sa marche entre les muscles. D’autres fois, c’est un tronc principal qui prend des voies détournées pour arriver à sa destination vérilable. Plus fréquemment encore, c'est leur origine qui se déplace ou leur terminaison qui change ; tantôt enfin c'est le nombre de leurs branches qui augmente ou diminue. Mais l’utilité pratique de semblables particularités ne peuvent avantageusement se faire sentir que dans l'examen des régions spéciales. |

ART. Il.— Veines(t. 1, p. 103).

Plus nombreuses et souvent plus volumineuses que les artèrés, les veines avaient besoin de cet excès d'amplitude pour contenir les fluides de toute espèce qui rentrent sans cesse dans le système convergent de la cireulation, et se dirigent avec le sang vers le cœur. Comme les veines ont pour usage de rapporter, et non plus d’exporter les l'quides, il est tout simple que leurs blessures ne soient point sujettes aux mêmes accidents immédiats que celles des vaisseaux précédents.

La seclion d'une veine ne trouble la circulation que dans les parties d’où elle vient; comme le sang qui la parcourt ne circule point par une impulsion centrale, comme ce fluide a d’autres veines qui lui permettent de suivre son cours naturel, l'hémorragie veineuse ne tarde pas à se suspendre spontanément. Le bout supérieur, étant comme la racine du canal restant, n’a besoin de ligature pour arrêter l'écoulement du sang que dans les grosses veines dépourvus de valvules, ou qui sont assez rapprochées du centre circulatoire pour n'être pas à l'abri des mouvements de reflux produits par la PAOUS et les contractions du cœur. |

Ayant remarqué que de grandes inspirations remédiaient à cet accident ; ayant soutenu que la circulation veineuse était une sorte d'aspiration aidée de la pression atmosphérique, des praticiens ont pensé que la mort inopinée de certains individus, pendant quelques opérations, était due au passage, dans le cœur : d’une portion d'air attirée de cette manière. Les expériences de M. Poiseuille tendent à prouver que la chose n’est possible que pour les veines dépourvuee de valvules, c'est-à-dire depuis la racine des membres jusqu’au cœur ; mais si les phénomènes mentionnés résultent réellement de l'entrée de l'air dans les veinés, it faut alors en chercher une autre interprétation, des opérations pratiquées sur l'épaule et au cou, sur la glande tyroïde, sur le sein, au-dessus de la clavicule dans le creux de l’aisselle et à la poitrine, à la face, l'ayant positivemeut offert. C’est donc une question qui réclame de nouvelles 6b= servations.

Si la manière dont le sang marche dans les veines rend leur. blessure moins dangereuse sous le rapport de l’hémorragie,

elle en augmente singulièrement la gravité sous un autre point de vue. L'extension de leur phlegmasie se fait presque nécessairement vers le centre, et de là une partie des dangers de la phlébite. Entrainé de la même manière, le pus qui en résulte a]tère le sang et va bientôt infecter tout l'organisme. La même chose a lieu pour les matières morbides qui pénètrent dans leur intérieur d'une manière quelconque. On sent, d’après cela, combien il importe de prévenir l’inflammation el la suppuration des veines.

On retrouve dans les veines les trois membranes signalées à l’occasion des artères, mais disposées de telle sorte que la tunique moyenne y est réduite à l’état rudimentaire, tandis que l’externe jouit d’une vitalité considérable, et que l’interne y est devenue aussi souple, aussi extensible qu’une membrane séreuse. Celte simple différence d'organisation fait que les veines, sensiblement plus minces que les artères, s’affaissent au lieu de rester béantes dans les plaies, à moins qu'elles n’adhèrent intimement par leur surface externe à quelque tissu d'une certaine consistance. Leurs plaies, soit {ransversales, soit longitudinales, secicatrisent très-bien. Leur section, même complète n'est point un obstacle au rétablissement de la continuité et du maintien de leur perméabilité. Il n’est guère plus facile d'en rompre les membranes profondes que la superficielle. Le froissement, le rebroussement n’en produisent pas aisément l’oblitération, mais Ja ligature y parvient on ne peut plus facilement; on n'y observe presque jamais de plaques crétacées, de gerçures, ni d’ossifications.

Les valvules dont les veines sont douées, et qui se remarquent principalement dans les veines des membres, ayant leur bord libre tourné vers le cœur, font que le sang, arrivé au-dessus, ne peut que difficilement redescendre, et qu'après la section d'une veine, il est généralement inutile d'en lier le bout supérieur, que les injections ne les pénètrent point du centre à la circonférence, et que les matières qu'on tente d’y introduire pendant la vie doivent être poussées des branches vers les troncs.

. Le nombre des valvules est plus considérable dans les veines superficielles que dans les veines profondes ; mais celles-ci en offrent cependant une assez forte proportion, et c’est 1à ce qui

les empêche de laisser refluer le sang après les amputations. … L'épaississement, l'ampliation et l’induration des valvules pro-

duites par l’inflammation, rendent presque sur-le-champ le passage des fluides impossible. De là un surcroît d'irritation et d'inflammation. qui, après avoir gagné jusqu’à la valvule suivante, amène les mêmes difficulté dans la portion de veine interposée, et ainsi de suite, tant que la dernière n’est pas prise. Aussi estil de remarque que la phlébite, une fois commencée, manque rarement de s'étendre jusqu’à la racine du membre, tandis que, quelle qu'en soit la violence, elle cesse presque toujours en arrivant dans les troncs dépourvus de valvules.

$ 1. J’eines sous-cutanées. — Les veines superficielles diffèrent, sous une foule de points de vue, des veines profondes : 10 Elles ne sont côloyées par aucune artère, en sorte qu'on n'a rien à craindre de ce côté dans les opérations ; 2 Situées dans l'épaisseur du fascia sous-cutané superficiel, elles n'ont point de gaînes de tissu purement celluleux, ne sont point entourées, chez les sujets gras, par ces lamelles souples et dilatables qui en permettent le glissement et en rendent les inflammations diffuses externes si faciles ;

5° Obligées de se couder à angle plus ou moins aigu pour rejoindre les veines profondes, ne résistant aux lois de la pesanteur que par les valvules, n'ayant ni action musculaire, ni soutiens latéraux pour empêcher le sang d'y stagner, étant exposées à l’action de tous les agents extérieurs, à l’étranglement produit par les jarretières ou différentes pièces de vêtements, elles sont naturellement plus sujettes que les autres à la dilatation, aux varices, à l'hypertrophie, aux nodosités , aux plaies, aux déchirures, à l’oblitération.

4° Se réunissant à chaque membre pour former un ou deux troncs principaux, elles ont fait penser que pour les oblitérer toutes il suffirait de couper ces troncs ; mais comme elles communiquent en même temps avec les veines profondes, par diverses petites branches qui acquièrent dès lors un certain volume, le but que se proposent les chirurgiens en agissant ainsi a souvent été manqué. Pour atteindre ce but avec plus de certitude, il faudrait oblitérer séparément chaque branche à une certaine distance de l’ulcère qu’on veut fermer, au lieu de se borner à trancher le tronc qu’elles alimentent. Du reste, leur oblitération forçant le sang à remonter en entier par les veines profondes, produit souvent une tendance de la partie à l’infiltration et à lempâtement, une aptitude à contracter des érésipèles et diver-

ses autres lésions qui ôtent une grande partie de leur valeur à ces opérations.

Ÿ 2. V’eines profondes. — Les veines profondes s’observent partout où se voient des artères. A partir de la seconde section de chaque membre, on en rencontre assez généralement deux par chaque division artérielle. Dans ce cas, il est rare qu’elles ne communiquent pas entre elles, d'espace en espace, au moyen de petites branches transversales ; ce qui fait que l’une est toujours prête à remplacer l’autre. La distension qu’elles éprouvent pendant la vie est cause qu’elles cachent en partie les artères qu'on cherche à découvrir, et peuvent embarrasser beaucoup dans l'opération de l’anévrisme. Leur peu d'épaisseur en entraîne l’affaissement complet dès qu’elles sont vides; ce qui expose considérablement à les blesser et porte à leur accorder infiniment moins de volume sur le cadavre qu’elles n’en ont réellement pendant la vie. On les distingue au fond d’une plaie d'amputation par leur mollesse, la ténuité, la demi-transparence et la teinte bleuâtre de leurs parois, autant que par le sang qui s'en écoule.

La contexture des veines les rend susceptibles de plusieurs sortes d'inflammations. L'une, qui, procédant de dedans en dehors et ayant leur tunique interne pour siége spécial, est bientôt suivie de tous les phénomènes qui caracttrisent l'infection purulente; l’autre, qui, débutant par la couche celluleuse externe, procède de dehors en dedans, et se propage à la manière des érésipèles phlegmoneux, sans produire les symptômes d’altération du sang propre à la première ; enfin, une troisième qui n’est que la combinaison des deux précédentes.

Réduites à leur tunique interne, dans le tissu spongieux des os, ainsi que dans quelque autre organe, où l’adhérence de leur périphérie les force à rester béantes quand on les a divisées, les veines sont encore plus disposées là qu'ailleurs, peut-êlre, à s’enflammer et se charger de matières morbifiques.

La distribution des veines dans tous les tissus à l’état de ramifications ou de capillaires, explique, d'après leur malheureuse tendance à s’enflammer, la plupart des terminaisons fatales d’un grand nombre d'opérations graves. La propriété qu’elles ont de recevoir toutes sortes de fluides, soit par absorption directe, soil par imbibition, soit par l'intermède des lymphatiques, rend également compte d’une foule d'accidents qui se rapportent à l’alté-

ration du sang. Du reste, la ténuité de leurs filaments extrêmes est telle, qu'il est physiquement impossible d'en concevoir, d'en constater l'inflammation isolée,et qu’on ne peut pas prendre au sérieux l'assertion des pathologistes qui ont cru pouvoir y placer le siége de l’érésipèle, et même le début de toutes les phlegmasies. |

Comme elles sont souples et fort extensibles, rien n'empêche de traiter leurs plaies par les diverses surtes de sulures. Enfin, comme elles sont souvent tortueuses, du moins quand l’état variqueux s'en esi emparé, on conçoit que leur division puisse ne pas être suivie de la moindre rétraction.

Leur dilatabilité el leur vitalité en permet{ent la raréfaction, puis le mélange avec la plupart des (issus, soil naturels, soit morbides, ei donnent ainsi le motif de leur amplitude autour ou dans l'épaisseur d’une foule de tumeurs, de leur prépondérance dans les organes et les produelions érec:iles.

Arr. II. — Lymphatiques (t.1, p. 115).

{ 1. Portion canaliculée. — Distribués en deux couches, l'une superficielle, l’autre profonde, comme les veines, les vaisseaux lymphatiques ont à peu près les mêmes rapports organiques que ces dernières, autour desquelles ils serpentent ordinairement. Aussi est-il possible de se méprendre sur le siége précis des inflammalions rubanées ou linéaires de la couche sous-cutanée, Spécialement chargés de represidre, au milieu des tissus, les molécules que l'organisme ne peut s'approprier, ils tronvent dans leurs fonctions 1a source d’une infinité de maladies. Comme ils puisent dans les plaies les principes morbifiques qu’elles sécrèlent, ou qui peuvent y avoir été déposés, la plus petite écorchure suffit pour les enflammer ; mais, étant arrêtés à chaque pas par des ganglions, et ne se transformant point en trones de plus en plus gros, ils sont loin d'exposer aux mêmes dangers que les veines quand ils deviennent réellement malades, Du reste, si l'infection générale est moins à craindre alors, on a en retour un ensemble de phénomènes inflammatoires plus menaçants, une réaction générale plus vive que dans la phlibite.

La communication des lymphatiques sous-cutanés avec les lymphatiques profonds se fait par des rameaux si muliipliés que la phlegmasie des uns manque rarement de passer aux autres,

et c’est là ce qui explique pourquoi l’inflammation de leur couche superficielle produit si souvent le gonflement de toute l'épaisseur du membre, au lieu d'un simple érésipèle phlegmoneux. Leur abondance dans tous les tissus, et sur tous les points occupés par les veines, fait qu'à la rigueur ils pourraient servir de moyen de transport à tous les fluides hétérogènes qu’on accuse de causer plus ou moins de désordre dans l’économie. J'y ai trouvé du sang, du pus, outre les matières morbifiques qu’ils sécrètent eux-mêmes lorsque l’inflammation s'en est emparé.

C'est parce qu'ils ne laissent pas que d’être volumineux au voisinage des veines superficielles, qu'on les blesse si souvent dans la phlébotomie, et qu’on voit parfois suinter plusieurs gouttelettes de Iymphe au fond de la petite plaie dans cette opération. :

Ÿ 2. Portion gangliforme. — Les ganglions lymphatiques sont, comme les vaisseaux qui s’y rendent ou en partent, divisés en deux séries, les uns étant situés sous la peau, les autres sous l’aponévrose.

À, Ganglions superficiels. — Les ganglions lymphatiques superficiels n'ayant de rapport qu'avec les vaisseaux de la même nuance, indiquent par cela seul, quand ils se gonflent sympathiquement, que le mal à son siége en dehors des aponévroses. Formés d’un parenchyme assez dur, destinés à modifier la lymphe qui les traverse lentement, doués d’une circulation difficile et d’une sensibilité peu développée, ces organes s'engorgent avec une facilité très-grande, el deviennent souvent malades, quoique les vaisseaux, quoique les canaux qui leur apportent les prineipes morbifiques soient restés sains.

Les piqûres et tous les autres genres de plaies produisent maintes fois le gonflement des gahglions de l’aisselle, sans affecter sensiblement les vaisseaux lymphatiques intermédiaires. La même chose a lieu dans laine à l’occasion des chancres de la verge, el des suppurations de tout genre, du pied ou de Lout autre point du membre inférieur. Leur texture serrée fait que la. suppuration y est difficile, et qu'elle s’y opère par infiltration, au lieu de s'y présenter sous forme de foyers. Plus férmes à la circonférence qu'au centre, les grains de pus dont ils s’infiltrent réagissent sur leur tissu, qu'ils font assez souvent disparaître, et es transforment quelquefois en une simple coque. Avec de telles dispositions, il est tout nalurel que leur inflammation

aiguë se propage facilement au tissu cellulaire qui les avoisine.

C’est ce qui fait que dans les bubons qui abcèdent, par exemple, l'affection comprend toujours deux éléments anatomiques : 1° Le ganglion, qui est rouge. enflammé, gonflé, mais non pas toujours suppuré ; 2 la couche celluleuse adjacente, qui est devenue le siége d’une côllection morbide plus ou moins considérable,

B. Ganglions profonds. — Ordinairement placés autour et sur le trajet des artères, entourant les veines et environnés par les nerfs, les ganglions profonds exposent à toutes sorles de dangers et de méprises. La pression qu’ils exercent, en se gonflant, sur les parties ambiantes peut déterminer de violentes douleurs, et même la paralysie, amener l’infiltration, l’inflammation ou la mortification du membre, s'ils réagissent plus particulièrement sur les veines et sur l’artère. Soulevés par les battements de celle-ci, ils sont de nature à en imposer pour un anévrisme, de même qu'ailleurs ils peuvent faire naître l’idée de hernies, d'abcès, de tumeurs de diverses natures. Leur nombre étant mal déterminé, et certaines maladies ayant le privilége de mettre en évidence les plus difficiles à découvrir, ils ont plus d’une fois embarrassé le chirurgien par les accidents qu’ils déterminent dans des régions où l'anatomie n’en avait point encore signalé l'existence.

Libres du côté des téguments, les ganglions superficiels, bien que sur le trajet de quelques artères, se portent au contraire de préférence vers l'extérieur. Néanmoins, comme les vaisseaux que reçoit naturellement leur partie profonde acquièrent souvent alors un certain volume, la prudence veut qu’on ne les détache qu'après en avoir lié le pédicule ou s'être positivement assuré que ce pédicule ne contient pas d’artères capables d'inquiéter.

Devant être traversés par {ous les fluides blancs de l’économie, les ganglions lymphatiques forment un des éléments les plus susceptibles de se laisser influencer par l’état des liquides circulatoires, même sans qu’il y ait de lésion extérieure. Les scrofules et quelques autres cachexies en sont la preuve. Comme ils ont pour usage de modifier toutes les matières qui leur sont transmises, comme ils se trouvent distribués par groupes sur les différentes régions du corps, il est peu d'affecLions avec changements matériels appréciables de la partie qui ne réagissent sur

eux et n’en amènent le gonflement. Les cancers, les squirrhes, les ulcérations de mauvaise nature, syphililiques ou autres, de simples inflammations de la peau, du tissu cellulaire’ou de quelque partie que ce soit, manquent rarement de produire un pareil résultat. A l’aide de cette connaissance, le chirurgien, sachant d’ailleurs d’où ils tirent leurs principeaux vaisseaux, voit par le siége de ceux qui sont gonflés quel est l’organe essentiellement malade; ce qui le conduit à traiter d’abord ce dernier, au lieu de se consumer en vains efforts près de tumeurs qui pourraient plus lard se résoudre d’elles-mêmes.