CHAPITRE IV

Ant. 1. — Muscles (t. 1, p. 55). \

Le système musculaire comprend deux ordres d'organes : les muscles proprement dits, et leurs annexes.

$ 1. Composition. — Élément spécial et surajouté au tissu fibreux dans l'organisme, le système musculaire a moins d’importance en chirurgie par ses maladies propres que par son influence sur les affections des autres appareils. Le tissu cellulaire qui en enveloppe les fibres et les fascicules est si fin, que les inflammations doivent y être rares; que c’est sous forme

nfiltration, et presque jamais de collection, que le pus doit s'y présenter. Interposé par lamelles et non réuni en masse parmi les fibres charnues qui le compriment ettendentsans cesse à en expulser les fluides, l'élément celluleux fait que les phlegmasies occupent plutôt la circonférence ou l'extérieur que la substance même des muscles.

Les contractures, soit douloureuses, soil chroniques, s’expliquent encore par le tissu cellulo-fbreux qui forme la trame du tissu charnu. Si les petites gaines qui en enveloppent chaque

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filament s’irritéent au point de s’enflammer modérément, l'or: gane devient douloureux, et ne peut plus remplir ses fonctions; mais la ténuité de la couche enflammée empêche la production du pus. Lorsque ces gaines ne subissent qu’un simple resserre: ment, une coarctalion, elles r'agissent nalurellement sur l'élés ment fibrineux, d’où la contracture et la rétraction.

Toutefois, si le tissu cellulaire propre des muscles ést uni d'une manière intime à leurs fibrilles, il n’en est plus de même de la couche qui garnit leur surface, et qui double l'intérieur de leur gaine aponévrotique. C’est à celui-ei, bien plus qu'à Pautre, qu'il faut rapporter le nouveau produit qui se développe entre les deux bouis d’un faisceau charnu divisé, comme pour les réunir et en rétablir les fonctions. A ce sujet, il importe même de remarquer que l'abondance du tissu régénérateur est presque partout en raison de la faculté rétractile des muscles. Les muscles longs, dont les deux extrémités sont tendineuses, et qui sont en effet le plus disposés à se rétracter, ont généralement un canal d'enveloppe rempli de tissu cellulaire qui en favorise les mouvements et en répare les solutions de continuité ; tandis que ceux qui n’ont point de gaines fibréuses, et ne sont entourés que d’une petite proportion de tissu lamelleux, adhèrent ordinairement, soit aux aponévroses, soit aux os, dans une grande partie de leur étendue. Les muscles superficiels de la cuisse et les muscles de l’avant-bras, pris dans leur portion charüue, viennent en preuve de cette différence.

Ÿ 2. Rapports. — Il n’est presque aucun muscle de l'appareil locomoteur qui ne soit comme bridé ou emprisonné entre deux aponévroses, si ce n'est entre une aponévrose et les os. Autrement ils se déplaceraient sans cesse, soit par l'effort qu'ils font pour se redresser, soit par la pression qu'exercent les plus forts d’entre eux sur les plus faibles. Les hernies musculaires gn sont la preuve.

ll en est, au surplus, d’un muscle qui se contracte dans une gaine fibreuse, comme d’une tige flexible que l’on pousse : ren-e fermée dans une canule solide, cette tige jouit d'une force considérable, tandis que, libre, elle ne supporte plus la HOME pression sans se déformer.

Les rapports des muüscies avec les os sant tels que ta plupart desdifformités, des luxations, des fractures, sont modifiées par leur action, Quand un os ést brisé, les uns le poussent dans un

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sens, d’autres le tirent dans un sens différent, quelques-uns en font chevaucher les fragments, et de là tant de déplacements divers. Sous ce rapport, néanmoins, les muscles forment plusieurs classes qu’il convient de ne pas confondre, Ceux qui vont d'un os à l’autre, sans contracter d'adhérences intimes dans l'intervalle, sont ordinairement séparés du périoste par un tissu lamelleux fort souple, qui permet de les en décoller facilement. La plupart des muscles largès, qui naissent ou se terminent par une aponévrose, disposent aux mêmes effels, eu égard aux toiles fibreuses qui en avoisinent les parois. Ceux, au contraire, dont l’origine occupe une grande surface, soit osseuse, soit aponévrotique, faisant en quelque sorte partie des os, s'opposent à tout déplacement en longueur ou en largeur dans les fractures. La section complète de ces derniers, après les amputations ou autres opérations, n’est, par la même raison, suivie que d'une rétraction très-faible, et n’expose ainsi que très-peu à la conicité du moignon, à la sortie des os brisés au travers des plaies, Comme éparpillée sur toute l'étendue de la gaine fibreuse qui les enveloppe, leur insertion fait qu’ils sont con- - fondus les uns avec les autres par leur intersection aponévrotique, et que le pus ne fuse que difficilement entre eux et autour d'eux.

La compression que les muscles exercent sur les vaisseaux , compression qui deviendrait inégale si le point d'appui que leur fournissent les aponévroses venait à manquer, est généralement ‘moins marquée qu’on ne le croit , et ne semble avoir d’autre but que d’en soutenir les parois. En effet , partout où les interstices celluleux ne suffisent plus pour l’amortir, des arcades ou des anneaux fibreux existent pour {a prévenir s’il s’agit de grosses artères. p2

C’est done moins par la pression du tronc que par l'oblitération momentanée des branches artérielles subdivisées dans leur substance , que les muscles refoulent le sang vers les cavités splanchniques ou la périphérie du corps, dès qu'ils se contractent avec une certaine force. Bien plus , leur arrangement est tel qu’au lieu de se rapprocher des vaisseaux et de les comprimer plus fort pendant là contraction , ils tendent au contraire à s’en éloigner. Dans certaines régions , leur premier effet, en se durcissant , est de se concentrer sur leur axe , s'ils ont un tendon central ou seulement deux extrémités tendineuses, Ceux qui

ont quelque épanouissement aponévrotique pour intermède, comme les adducteurs de la cuisse , en se rapprochant du vaste interne, sont également plus propres à dilater qu’à rétrécir la voie que suivent les vaisseaux , l'artère aussi bien que la veine.

Rayonnés, penniformes ou à faisceaux parallèles , les muscles n’en sont pas moins disposés de façon que leur section transversale est toujours suivie d'une rétraction marquée ; tandis que, dans le sens opposé, leurs fibres , plutôt écartées que divisées, tendent à se rapprocher et à fermer la plaie bien plus qu’à en écarter les bords : de 1à cette règle. d’en suivre autant que possible la direction dans les opérations; règle encore fortifiée par la marche habituelle des artères et des principaux nerfs.

Chaque muscle reçoit ordinairement un cordon nerveux d’un certain volume, qui s’y engage un peu au-dessus de la partie moyenne , et se divise aussitôt en deux branches, l’une pour la portion supérieure , l’autre pour la portion inférieure de l’organe. Le point précis de cette insertion mérite plus d'attention qu'on ne lui en a donné. Coupés au-dessous , les muscles ne sont paralysés que par leur bout inférieur. Leur portion supérieure, conservant au contraire toute sa vitalité, se rétracte avec une force considérable , ainsi que le démontre les amputations du tiers inférieur de la cuisse entre autres. Au-dessus , il n’en est plus de même. C’est leur partie supérieure qui se paralyse alors, et de telle sorte qu'ils doivent se raccourcir à peine dans les amputations du tiers supérieur des membres.

$ 3. Fonctions. — Destinés à mouvoir toutes les parties du corps, les muscles se trouvent ainsi chargés d’une des plus importantes fonctions de l'organisme , et jouent, par la même raison , l’un des premiers rôles dans la pathologie chirurgicale. C'est à leur Re pervertie que sont dues , au moins en partie, les dévialions du rachis et des membres. Naturellement tendus pour maintenir l'homme debout, ils deviennent ainsi cause des hernies de toutes sortes. La contraction de l’un d’eux, entrainant la participation de presque tous les autres par suite de la mobilité des leviers sur lesquels ils s’insèrent, explique pourquoi l’inaction la plus complète du malade est de rigueur toutes les fois que la tension du moindre musele doit être évitée , dans certains cas de fractures, de tone pendant la réduction des hernies , par exemple,

C'est à la position désavantageuse des muscles extenseurs , et

non à leur faiblesse , que les muscles fléchisseurs doivent de pouvoir porter, tirer un peu, les différentes parties du corps de leur côté, L'attitude demi-fléchie n’en est pas moins la position du parfait repos.

L'antagonisme des divers muscles par rapport aux résistances à maitriser, ayant pour but de maintenir la forme des parties autant que de les mouvoir, fait que la paralysie ou la section de quelques-uns d’entre eux , outre l'abolition de leurs fonctions propres , entraîne encore un mouvement , puis une position fixe dans le sens opposé, et enfin une déviation ou quelques déplacements des os. C’est ainsi que la perte des tendons fléchisseurs d’un doigt serait suivie de son extension permanente, tandis que la division de son tendon extenseur en amènerait la flexion; que la paralysie d’un côté de la face laisse entrainer les parties par les muscles du côté sain ; que l’affaiblissement des adducteurs de la jambe est une des causes de la torsion de ce membre en dehors, etc.

Si les muscles n'étaient arrêtés par aucune adhérence après leur section complète , on les verrait, cédant à la contractilité de tissu , remonter indéfiniment vers leur racine. Aussi est-il en général plus nuisible qu’utile d’en conserver au sein des lambeaux, dans les amputations de la continuité des membres. Ils se relèvent tellement à la longue, une fois qu’on les a détachés ainsi, que, même à la suite des désarticulations, c’est presque toujours la peau qui finit par correspondre à l'extrémité de l'os. Taillés en lambeaux obliques, ou seulement par excavation conique, ils perdent leur fixité, restent mobiles à leur extrémité divisée, et rendent ainsi l'adhésion des bords de la plaie sensiblement moins facile ; en sorte que, selon moi, moins 1l y a de nruscles dans le moignon, plus leur cou, e est rapprochée de la perpendiculaire; moins il y a de risque de les voir s’enflammer et suppurer, plus à y « de chances pour la réunion immédiate.

Les plaies qui n'atteignent que la peau ne sont que très-peu influencées par l’action musculaire, à moins que ce ne soit près des articulations. Celle des muscles eux-mêmes sont loin d’en recevoir partout les mêmes modifications. L'éloignement de leurs lèvres est en raison de la longueur du muscle, de la facilité avec laquelle il glisse dans sa gaîne fibro-celluleuse, et du point où il a été tranché, |

Cette faculi£ qu'ont les muscles de se retirer vers léurs déux extrémités, fait que les bandages unissants, qui suffisent ordinairement quand il ne s'agit que des téguments, ne sont presque d'aucun secours pour guérir les solutions de continuité plus pro: fondes. En supposant que la suture eût rapproché les deux bouts d’un muscle, la moindre contraction la détruirait aussitôt, d’au-

tant mieux que, tirant parallèlement à leurs fibres, elle n’aurait pour ainsi dire qu’à les décoller. La position du corps étant alors le principal moyen de coaptation que l’art possède, on voit aussitôt combien il importe de connaître exactement les atta: ches, la direction et le trajet de l'organe blessé ; mais comme le rapprochement de deux extrémités du muscle ne remédie qu'à l’action contractile du moment, sans mettre à l'abri des effets consécutifs de la tonicité, l'utilité d’une compression modérée sur toute la longueur du membre ne peut pas être contestée en pareil cas, non plus que dans le traitement des fractures.

Le rôle de la contraction musculaire est plus remarquable encore dans les luxations que partout ailleurs. Toutefois, disposés autour des articulations de manière à en opérer, sans danger, les divers mouvements, les muscles ne favorisent les luxations qu’accidentellement. Pour cela, il faut que ceux qui devaient ramener le membre à sa position naturelle rencontrent au moment de leur action une résistance inattendue, comme après l'élévation du bras, par exemple, lorsque le coude se trouve arrêlé au moment où les muscles pectoraux et le grand dorsal se contractent brusquement pour ramener l'humérus contre la poitrine.

La tonicité a tant de puissance dans les muscles autour de beaucoup d'articles, que les surfaces osseuses, naturellement en contact, s'écartent au point de laisser le membre pendant et susceptible de se luxer au moindre effort quand il ÿ a paralysie ; que, pour réduire les os à leur place, dans d’autres cas, on est obligé de mettre tout en œuvre dans le but de l’anéantir momentanément. C’est ainsi que l'ivresse, une forte dose d'’opium ou d'émétique, une saignée et la syncope, la peur, une puissantedistraction,deviennentune ressource importante quand il s’agit de réduire une luxation de quelque grande articulation.

ART. Il. — Annexes des muscles (t. 1, p. 72). — ( 1. T'endons. — Dépourvus de vaisseaux appréciables et de nerfs, les

tendons ne vivent en quelque sorte que par les tissus qui les entourent. Aussi l'inflammation et la suppuration de leur surface en causent-elles assez souvent la mortification, qu'ils aient subi ou non le contact de l'air. On conçoit par la même raison que, dans les plaies, ils aient peu de tendance à se réunir, et que certains auteurs aient pu donner le conseil d'éviter les points qui en sont abondamment pourvus, quand on est forcé de pratiquer une amputation. Ce conseil, toutefois, ne mérite pas l’extension * que lui accordent beaucoup de personnes. La matière glulineuse qui s’en échappe dans les vingt-quatre premières heures est aussi”, propre que celle de tout autre tissu à la réunion immédiate, et leur permet de se coller très-vite à la surface interne des téguments. Ce n'est que lorsqu'il faut attendre la suppuration el le développement des bourgeons celluleux, qu’ils entravent réellement la guérison des plaies.

Le feutrage, la contorsion spiroïde, et la nature même de leurs fibres en font un des éléments les plus résistants de l'économie, à tel point que leur ruplure pendant la vie, encore contestée par quelques auteurs, est au moins très-rare,

Si la rupture des tendons, comme leurs plaies, sont si longues à guérir, c'est que, à moins d’une coaptation immédiate, elles passent par presque toutes les phases de la cicatrisation des os, soit que les lèvres de la blessure se vascularisent, soit qu’il se développe entre elles une substance fibro-celluleuse comme entre les bouts d’un muscle. Seul moyen d’en affronter les bouts, la suture, que les chirurgiens du dernier siècle en ont prescrite, ne mérite point l'abandon où elle est tombée. Les prétendus-. dangers qu’elle devait faire naître, en pareil cas, sont purement imaginaires. Traversant un tissu solide et peu irritable, elle réunit avec toute la force désirable les parties divisées. Dès que -le contact est parfait, l’agglutination de la plaie tendineuse se fait en général très-bien. La crainte de voir l’inflammation diffuse s'emparer de leur surface pourrait seule arrêter,

. 2. Gaînes et toiles synoviales. — La nécessité où se trouvent les tendons de transmettre l’action des muscles à d’assez grandes distances exigeait que des brides, ou de véritables coulisses fibreuses, vinssent en prévenir la déviation. La mobilité dont ils jouissent, les glissements auxquels ils sont obligés, expliquent la présence des toiles ou des surfaces synoviales autour d'eux. Dansiles gaines et les coulisses, à l’extérieur même des

tendons. on ne voit qne des surfaces séreuses ; c'est-à-dire qu'il n'y a point de membranes distinctes sous les brides, ni à la face interne des ligaments. Dans les espaces que laissent entre eux les tendons, au contraire, le tissu synovial se présente sous la forme de foi/es tantôt très-fines comme aux doigts, tantôt d’une certaine épaisseur comme au poignet. La disposition membraneuse du tissu synovial et son poli font que les phlegmasies qui l'envabissent, presque toujours diffuses, s'étendent avec une rapidité extrême. Comme la surface synoviale est ordinairement commune à plusieurs tendons, une fois qu’elle s’enflamme sur un point, il est à peu près certain que le mal va bientôt gagner les autres. C’est là. comme nous le verrons, ce qui rend les amputations du pied et de la main si redoutables.

Offrant tous les caractères des membranes séreuses, le tissu syn'vial tendineux se comporte aussi comme elles, dès qu’une ph'egmasie s'en est emparée. Des adhérences sont donc la suite ordinaire de ses inflammations.

$ 3. Bourses synoria'es. — Une dernière nuance du tissu synovial se rencontre sous forme de bourse ou de sac sans ouverture entre la face profonde de certains muscles et celle des os.

Ces poches, qui ne diffèrent des bourses muqueuses sous-cutanées que par leurs rapports, sont exposés comme celles-ci à mille frottements, froltements qui, avec le fluide onctueux qu'elles exhalent dans l'état normal, donnent l'explication des maladies qu'on y remarque assez souvent.