II. Diaiichcs ellcrcules superficielles du plexus cojvical

1° Branche cervicale superficielle ou transverse. Destinée aux téguiiiciiis Lie la nioilié autéiieure du cou et de la partie inférieure de la face, cetie Inanclie tire son origine de l'anastomose du second avec le troisième nerf cervical, contourne le bord postérieur du sterno-cléidouiastoïdien en formant une anse à concavité antérieure, se dirige en avant et un peu en haut entre ce muscle et le pcaucier, passe en arrière de la veine jugulaire externe à laiiuclle elle abandonne ordinairement deux fdets t[u'on peut suivre sur cette veine jusqu'à la peau de la face , et se partage vers le bo:d antérieur du stcrno-mastoïdien en rameaux descendants et ascendants.

Les rameaux descendants naissent quchpiefois par un troue commun qu'on voit alors se porter en bas et ca dedans, pour remonter ensuite vers l'os hyoïde en décrivant une arcade à concavité supérieure. Mais que leur séparation soit tardive ou précoce, leur distribution reste la même ; ils traversent le peaucier et vont se perdre dans la peau de la partie antérieure et moyenne du cou ; plusieurs peuvent être suivis jusqu'à la fourchette du sternum. L'un d'eux s'applique quelquefois à la veine jugulaire antérieure et remonte jusqu'au voisinage de l'os hyo:de. .

Les rameaux ascendants, plus nombreux et plus considérables qu3 les précédents, rampent aussi sous le peaucier à leur origine, puis le traversent polir aller se terminer dans les téguments de la région sus-hyow dienne, et dans ceux du tiers inférieur de la face; dans leur trajet sousmusculaire ou voit plusieurs de ces rameaux s'anastomoser avec les divisions correspondantes du nerf facial.

Bien (juc la branche cervicale transverse soit exclusivement scnsitive, il est vraisemblable qu'en traversant le peaucier elle lui abandonne plusieurs Jiiaments analogues à ceux (pic la cimiuièmc paire fournit aux muscles du cicâue et de la face.

2° Sranclie auriculaire. Arrondie et non rubanéê comme la précédente, dont elle partage du rcsîe l'origine , celte branche se porte de même en bas et en dehors vers le bord postérieur du sterno-mastoïdicn sur lequel elle se réfléchit, puis se dirige verticalement en haut entre la face externe de ce muscle dont elle croise la direction et le bord postérieur du peaucier qui lui est parallèle ; parvenue au niveau de l'angle de la mâchoire, elle fournit plusieurs lilets qui ram[!cnt à la surface ou dans l'épaisseur de la glande parotide et se divise en deux ra:neaux : un rameau auriculaire externe destiné à la face externe du pavillon de l'oreille, et un rameau au» riculaire interne destiné à sa face interne.

Les filets iiarolïdiens sont au nombre de quatre ou cinq ; les uns traversent la parotide et vont se terminer ilans la peau (jui recor.vre cette glande; les autres rampent entre la surface de celle-ci et les tégumeuis po:u" se teruilner de la incme manière. — Les premiers seml)Ieut abandonner dans leur trajet quelques fines divisions à la parotide ; cependant l'existence de ces ramilications parotidiennes n'est pas encore bien démontrée. — L'un d'eux s'anastomose ordinairement soit avec le tronc du facial, soit surtout ave: sa branche terminale inférieure.

Le rameau auriculaire externe, situé dans le tissu cellulaire qui unit

la peau à la glande pai'olide, monte vectlcalcment vers l'oieille, fournit à la partie inférieure du pavillon plusieurs ramifications, traverse le tissu

Fi". 222,

Branches superficielles du plexus cervical. 1. Branche cervicale superncielle ou Iransverse. — 2,2. Ramenux descendants de cette branche. — 3. Ses rameaux ascendants. - 4. Filets anastomotiques

iNtVROLOGlK. 32:î

nbrf'ux qui unit le cartilage de la conipie à rextrcmitc caudale du cartilage de riiélix et se partage en deux filets : le ftlei de la conque qui se distribue à la peau de cette partie du pavillon; le fdet de l'Iiclix et de l'antlieïix qui chemine dans la rainure intermédiaire à ces deux saillies en abandonnant des ramifications cutanées à l'une et à l'autre.

Le rameau auriculaire interne, situé dans l'épaisseur de la glande parotide, croise obliquement l'apopbyse mastoïde sur laquelle il s'anastomose avec le rameau auriculaire du facial par un filet variable dans ses dimensions, mais dont l'existence m'a paru constante, chemine ensuite dans le tissu cellulaire dense qui recouvre la région mastoïdienne du temporal et se divise au niveau du muscle auriculaire postérieur en deux filets : un filet auriculaire et un filet occipital. — Le filet auriculaire s'applique à la partie supérieure de la face interne du pavillon, et se partage en nombreuses ramifications dont quelques unes se rélléchissent sur la circonférence de l'oreille pour passer de sa face interne sur sa face externe. — Le filet occipital se dirige en haut et en dehors, s'anastomose avec une division de la branche mastoïdienne et se termine dans le cuir chevelu au voisinage du muscle occipital.

3° Branche inasto'idienne. La bronche mastoïdienne, branche occipito-auriculaire de Chaussier, brandie occipitale externe de M. Cruveilhier, est une dépendance du second nerf cervical. Elle contourne le bord postérieur du sterno-raastoïdien en décrivant une arcade à concavité supérieure, se dirige en haut et un peu en arrière parallèlement à ce bord, arrive sur la face postérieure de l'occipital et se partage en deux rameaux : un rameau externe et un rameau interne dont les divisions peuvent être suivies jusqu'au sommet de la tête.

Dans ce trajet la branche mastoïdienne, sous-cutanée dans toute son étendue, repose successivement sur le splénius, sur le sterno-mastoïdien, sur le muscle occipital et sur l'aponévrose épicrânienne.

Son rameau externe se distribue aux téguments de la région mastoïdienne du temporal et à ceux qui occupent la partie postérieure de la tempe ; une division émanée de ce rameau se rende à la partie supérieure de la face interne du pavillon de l'oreille où elle s'anastomose avec les divisions con-espondantes de la branche auriculaire.

qui l'unissent au facial. — 5. Branche auriculaife. — 6. Filet parotiJien de celle branche. — 7. Son rameau auriculaire externe. — 8. Partie siipërieure du même rameau traversant le tissu fibreux qui entoure la queue de Thélix pour aller se distribuer à la face externe du pavillon de roreiile. — 9. Son rameau auriculaire interne. — 10. Filet par lequel ce rameau s'anastomose avec la brandie auriculaire poste'rieure du facial. — 11. Branche niasloïdienne. — 1:2. Division interne ou postérieure de cette branche allant s'anastomoser a^ec le grand nerf occipital. — 15. Petite mastoïdienne.— 14. Filets fournis par cette l)ranche aux téguments de la partie postérieure du cou. — la. Rameau antérieur de lu branche sus-clavicuhiire. — 16. Rameau postérieur de la même branche. — 17. Rameau auléiieur de la branche sus-acromiule. — 18. Rameau postérieur de celte branche. — 19. Branche tiapczienne du plexus cervical. — 20. Branche trapézienne du spinal recevant une anastomose de la pr< cédente. — 21. Filet de Tanguliàre. — 2-2. Troue du f;,ciul. — 25. Sa bianche auriculaire ^)OSiériuure allant se distribuer au muscle occipital et aux muscles auriculaires postérieur et supérieur. — 24. Ses lameaux cervicaux et mentoniiiers. (Celle figure est tirée de .l'atlas de MM. Hirsclifeld et Léveillé.)

Son rameau interne se partage en nombreux -filets "qui s'épuisent exclusivement dans le cuir chevelu. Plusieurs de ces filets s'anastomosent avec les filets externes du grand nerf occipital.

Entre la branche mastoïdienne et la branche auriculaire on observe quelquefois une petite branche dont les rameaux se perdent dans les téguments qui recouvrent l'apophyse mastoïde. Cette branche supplémentaire a reçu le nom de petite mastoïdienne.

4° Branche sus-claviculaire. Elle naît de la quatrième paire cervicale, croise à angle très aigu le bord postérieur du sterno-mastoidien un peu au-dessous de sa partie moyenne, et descend perpendicuîairenient sur la clavicule et sur la partie antérieur, du thorax en se divisant en un grand nombre de rameaux cutanés distingués en sus-sternaux et sus-claviculaires.

Les rameaux sus-sternaux contournent l'extrémité inférieure de la veine jugulaire externe, passent obliquement sur la portion claviculaire du sterno-mastoïdien et sur l'extrémité interne de la clavicule, et se distribuent soit aux téginnents du creux sus-sternal, soit à ceux qui recouvrent la moitié supérieure du sternum.

Les rameaux sus-claviculaires passent perpendiculairement sur la partie moyenne de la clavicule, traversent le peaucier et se prolongent audevant du grand pectoral jusqu'au niveau de la quatrième côte; dans ce trajet ils fournissent des ramifications : à la peau du creuxsus-claviculaire, à à celle qui recouvre la clavicule et aux téguments du tiers supérieur de la paroi antérieure du thorax.

5° Branche sus-acromiale. Cette branche lire aussi son origine de la quatrième paire cervicale et présente, de même que la précédente, de fréquentes variétés : elle est ordinairement unique ; assez souvent on la trouve double; d'autres fois elle naît par un tronc commun avec la branche snsclaviculaire. Mais toutes ces variétés offrent peu d'importance; elles dépendent de la division tantôt tardive et tantôt précoce des deux branches descendantes ; tardive, on observe un seul tronc ; précoce, on en observe trois ou quatre et parfois même un plus grand nombre.

Quelle que soit la hauteur à laquelle la branche sus-acromiale se divise, ses rameaux se partagent en deux groupes principaux : — un groupe antérieur dont les divisions passent sur le tiers externe de la clavicule et descendent sur la partie antérieure du moignon de l'épaule jusqu'au voisinage du tendon du grand pectoral; — et un groupe externe (jui , après avoir croisé la portion claviculaire du trapèze, se dirige en dehors pour se distribuer à la peau des parties supérieure et externe de l'épaule.

b. Branches efferenles profondes ou musculaires du plexus cervical,

1" Branche descendante interne. Cette branche, si remarquable par son anastomose avec le rameau descendant du grand hypoglosse, se distribue comme ce rameau aux muscles sterno-hyoïdien, stcrno-thyroïdien et scapulo-hyoïdien. Son origine est multiple : constamment elle naît par deux rameaux dont l'un émane du second nerf cervical et l'autre du troisièraCô Mais à ces deux rameaux on voit assez souvent s'en joindre un

NÉVROLOGIE. 325

troisième qui provient de l'arcade des deux premiers nerfs cervicaux et même un quatrième, long et grêle, qui se détache de la quatrième paire cervicale. — Ces rameaux se portent obliquement en bas et en avant et se réunissent en un seul faisceau pour donner naissance à la branche descendante interne. — Marchant dans la même direction, celle-ci passe entre le sterno-mastoïdien et la veine jugulaire interne, quelquefois entre cette veine et la carotide primitive, et s'anastomose vers la partie moyenne du cou avec l'extrémité terminale de la branche descendante de l'hypoglosse. L'arcade qui résulte de cette anastomose a été décrite précédemment (voy. p. 306) ; ici je rappellerai seulement :

l» Que la branche descendante interne, au moment de s'unir à celle de l'hypoglosse se divise en deux rameaux : — un rameau inférieur , plus considérable, dont les divisions s'accolent à angle aigu aux divisions correspondantes du nerf de la douzième paire pour former un petit plexus d'où partent les filets destinés aux muscles sous-hyoïdiens; — et un rameau supérieur qui se réfléchit de bas en haut, se confond avec la branche de l'hypoglosse, remonte jusqu'à ce nerf, plonge dans son épaisseur et se porte avec lui dans l'épaisseur des muscles intrinsèques de la langue.

2° Que les filets qui partent de l'arcade formée par cette anastomose se distribuent exclusivement aux muscles sous-hyoïdiens. Dans l'état normal aucun de ces filets ne s'unit soit à la partie inférieure du cou, soit dans l'intérieur du thorax avec le nerf phrénique ; aucun ne concourt à la formation du plexus cardiaque ; aucun ne s'anastomose avec le grand sympathique.

2° N'erf phrénique ou diaphragmatique. Cette branche n'est pas seulement remarquable par l'importance des fonctions qu'elle remplit; elle l'est aussi par le long trajet qu'elle parcourt, par l'uniformité du volume qu'elle conserve dans toute l'étendue de ce trajet, et j'ajouterai par son extrême simplicité.

Origine. Le nerf diaphragmatique tire son origine du quatrième nerf cervical; à ce rameau principal vient se joindre ordinairement un filet émané de la branche antérieure du cinquième et assez souvent un autre rameau plus ténu que lui envoie celle du troisième. En se réunissant à angle aigu, ces deux ou trois rameaux constituent un petit tronc arrondi qui descend verticalement au-devant, puis en dedans du scalène antérieur, et qui reçoit quelquefois vers la partie inférieure de ce muscle une quatrième racine partie de la sixième paire cervicale. (Fig. 221 et 223.)

Trajet. Ainsi constitué, ce nerf pénètre dans la poitrine en passant entre l'artère et la veine sous-clavières, en dehors du pneumo-gastrique et du cordon du grand sympathique, longe la veine cave supérieure à droite, croise la crosse de l'aorte à gauche, s'applique au péricarde sur lequel il est fixé par le feuillet correspondant de la plèvre, passe au-devant de la racine du poumon, et arrive à la face supérieure du diaphragme où il se divise en plusieurs rameaux.

Anastomoses. Dans ce long trajet le nerf phrénique ne fournit aucune division et s'anastomose avec deux nerfs seulement : le nerf sous-clavier et le grand sympathique.

La branche anastomotique qu'il reçoit du nerf sous-clavier se détache de celui-ci un peu au-dessus du muscle de ce nom, pénètre dans la poitrine en

326 ANATOMîl'.

passant au-devant de la veine sons-clavière , et s'unit h lui en formant un angle très aigu. Cette branchi; anastoniotique n'est pas constante, c'est surtout lorsqu'elle mancpie ([u'on voit un rameau se dctaclicr du sixième nerf cervical et se joindre au tronc du diapliragmalique.

Deux branches unissent le phrénique au grand sympathique : — l'une d'elles, plus élevée, se porte transversalement ou obliquement du premier vers le second dans lequel elle se jette au niveau ou un peu au-dessous de son ganglion moyen ; elle manque souvent; si j'en croyais mes recherches son existence ne servait même pas très bien établie, car jusqu'à présent elle a échappé à mon observation. — L'autre, que j'ai constamment trouvée, bien qu'elle présente des dimensions très variables, naît du diaphragmatiqne au-devant de l'artère sous-clavière, contourne la demi-circonférence inférieure de ce vaisseau et vient se terminer dans le ganglion cervical inférieur ou dans le premier ganglion dorsal.

Haller et Wrisberg, dont l'opinion a été récemment adoptée par M. Ludovic Hirschfeld, admettaient en outre que le nerf diaphragmatiqne reçoit tantôt dans la région cervicale, tantôt dans le thorax, un filet anastoniotique de l'anse nerveuse de l'hypoglosse. Ainsi que M. Longet, j'ai vainement cherché ce filet. — Dans aucun cas ce nerf ne s'anastomose avec le spinal, comme le pensait Blandin. — Je l'ai vu recevoir un rameau extrêmement grêle du pneumo- gastrique au niveau de son origine; mais l'existence de ce filet est exceptionnelle.

Selon Valentin, ce nerf proviendrait des cinq dernières paires cervicales ; il recevrait de la branche descendante de l'hypoglosse un rameau assez considérable pour mériter à cette branche le nom de nei-f diaphragmatique accessoire : il s'anastomoserait par de nombreuses divisions avec le pneumo-gastrique, avec le grand sympathique, avec le plexus cardiaque, et avec le plexus pulmonaire! il fournirait avant d'arriver au diaphragme des filets à la veine sous-clavière, à l'artère sous-clavière, à l'artère mammaire interne, au thymus, aux ganglions lymphatiques du cou et de la poitrine, au péricarde et même au tissu cellulaire et à la graisse située audevant de cette enveloppe! Si cette description était exacte, les nerfs qui président aux contractions du diaphragme figureraient au nombre des plus compliqués de l'économie et contrasteraient sous ce rapport d'une manière bien tranchée avec la plupart des nerfs musculaires si remarquables au contraire par leur simplicité. Mais j'ose dire qu'elle est erronée; à l'aspect de tant d'erreurs accumulées sur une partie aussi limitée de la science, on serait tenté de croire que l'auteur allemand s'est complu à réunir flans un même cadre toutes les illusions de ses devanciers. Surpris de voir un observateur tomber ainsi d'égarement en égarement, et désirant d'ailleurs me rendre compte des nombreuses dissidences qu'on trouve sur ce sujet parmi les anatomistes, j'ai cherché à en connaître le point de départ ; il me semble résider dans la présence de l'artère et de la veine diaphragmatiques supérieures qui, accolées au nerf phrénique dans toute l'étendue de sa portion thoracique, fournissent dans leur trajet des ramifications nombreuses et déliées dont l'apparence rappelle assez bien celle des filets nerveux ; cette apparence est surtout insidieuse sur les pièces qui ont macéré quelque temps soit dans l'eau simple, soit dans une solution acide. Avec une suffisante attention cependant on parvient facilement à reconnaître que cette mu'.titude d'anastomoses et de branches viscérales dont

NEVIIOLOGIE. 327

Valeiitin a héiissé sa description sont de simples divisions vasculaires. — En résumé donc, ces nerfs proviennent principalement de la (piatrième paire cervicale, accessoirement de la troisième, de la cinquième et même de la sixième ; s'anastomosent d'une part avec la branche du sous-clavier, de l'autre avec le grand sympathique; et pénètrent ensuite dans la cavité de la poitrine qu'ils traversent sans fournir et sans recevoir aucune division nerveuse.

Distribution. Arrivés au diaphragme, les nerfs phréniques se partagent en cinq ou six fdets qui se divisent aussitôt en deux groupes bien distincts : les uns s'appliquent à la face supérieure du muscle et rampent audessous de la plèvre; les autres le traversent, s'appliquent à sa face inférieure et rampent au-dessous du péritoine.

Les rameaux supérieurs on sous-pleur aux , ordinairement au nombre de trois , se distinguent par leur direction -. en interne, qui se distribue à la partie médiane du diaphragme ; en externe, qui se ramifie dans sa partie latérale et antérieure, et en postéro-externe, destiné à la partie correspondante du muscle.

Les rameaux inférieurs ou sous-péritonéaux sont en général plus considérables que les précédents. L'un d'eux se porte en bas et en dedans, au-dessous de la veine cave inférieure, fournit dans son trajet des filets musculaires et s'anastomose à la partie supérieure des piliers du diaphragme avec un rameau semblable venu du nerf phrénique opposé. — Un autre, beaucoup plus considérable, se dirige en dehors et donne de proche en proche un grand nombre de divisions qui disparaissent au milieu des fibres nmsculaires. Le troisième, le plus volumineux de tous, descend verticalement sur les piliers du diaphragme, abandonne dans sou trajet plusieurs filets à ces piliers, en fournit cinq ou six à la capsule surrénale, et se jette à son extrémité terminale dans le plexus solaire dont il doit être considéré comme l'une des origines.

Sur les filets qui se portent au plexus solaire et sur ceux qui se rendent à la capsule surrénale, on observe en général de petits ganglions semblables à ceux qui se montrent sur le trajet des divisions du grand sympathique ; ces renflements ganglionnaires, extrêmement variables dans leurs dimensions, leur siège et leur existence, se développent de préférence sur les divisions du nerf phrénique droit , qui concourt d'une manière plus importante à la formation du plexus solaire.

Les nerfs diaphragmatiques donnent-ils des ramifications au foie? A cette question presque tous les auteurs répondent négativement. Selon Blandin, quelques unes de leurs divisions s'accoleraient à la veine cave inférieui'e et iraient se perdre dans ce viscère; ces filets, appliqués sur la veine cave, sont très manifestes chez quelques sujets; plusieurs m'ont paru aussi pénétrer dans le parenchyme du foie et se perdre à la périphérie de ses lobules.

3° Merf du petit droit latéral. Ce filet, extrêmement grêle, émane de la branche antérieure de la première paire au moment où elle s'infléchit en bas et en avant pour s'anastomoser avec la branche antérieure de la seconde ; il pénètre dans ce muscle par sa face profonde.

i° Kferf du petit droit antérieur. Il offre la même origine que le précédent avec lequel il naît quelquefois par un tronc commun.

5<» BTerf du grand droit antérieur. Il est en gênerai multiple. Un filet venu de la première paire cervicale se jette ordinairement dans la partie supérieure de ce muscle ; deux ou trois autres filets partis soit de l'arcade des deux premiers nerfs cervicaux, soit des nerfs suivants, viennent se terminer dans les faisceaux moyens et inférieurs du même muscle.

G^ Netfs du muscle long du cou. Ils naissent également de plusieurs sources : le filet qui s'étend de l'arcade des deux premiers nerfs cervicaux au grand droit antérieur, se prolonge ordinairement jusqu'à lui et se termine dans son épaisseur; d'autres émanent soit de la troisième, soit de la quatrième paire cervicale, et, après avoir fourni aux faisceaux du grand droit antérieur plusieurs filets, abandonnent leurs dernières ramifications à ceux du muscle long du cou.

Ces filets, destinés au droit latéral, aux grand et petit droits antérieurs, et au long du cou, offrent beaucoup de variétés; quelques uns présentent une disposition plexueuse, La plupart pénètrent dans ces muscles par leur face profonde.

7* Branche du sterno-masto'idien. Indépendamment du spinal qui lui donne ses principaux rameaux, ce muscle en reçoit constamment un c'ui émane à la fols des deuxième et troisième paires cervicales. Les, divisions nerveuses parties de cette double source pénètrent dans son épaisseur par sa face profonde à l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs en s'anastomosant entre elles et en formant un véritable plexus. (Fig. 221.)

8» Branche du trapèze. Née du troisième cervical, très rarement du quatrième, elle se porte en bas et en dehors parallèlement à la branche externe du spinal au-dessous de laquelle elle est placée, communique avec la partie terminale de ce nerf dont elle renforce le volume, et s'engage aussitôt sous le bord antérieur du trapèze, puis se ramifie dans l'épaisseur de ce muscle. (Fig. 221 et 222.)

9° Branche de l'angulaire. Elle part de la branche antérieure du troisième ou du quatrième nerf cervical, se porte en bas et en arrière, en contournant le scalène postérieur, et se jette dans l'extrémité supérieure de l'angulaire.

1 0° Branche du rhomboïde. Non moins grêle que celle de l'angulaire, elle présente du reste la même origine et suit le même trajet ; elle se prolonge seulement un peu plus bas pour atteindre le bord supérieur du rhomboïde dans lequel elle pénètre sous une incidence perpendiculaire. — Cette branche et celle ([ui précède proviennent assez souvent du cinquième nerf cervical, c'est-à-dire du plexus brachial; Tune et l'autre sont quelquefois doubles.

B. Anastomoses du plexus cervical.

Le plexus cervical s'anastomose avec le grand sympathique, le grand hypoglosse, le pneurao -gastrique, le spinal, et enfin avec le plexus brachial,

.NEVROLOGIK. 329

10 anastomose avec le grand sympathique. Les branches anastomotiques qui s'étendent du plexus cervical au grand sympathique peuvent être distinguées en supérieures et en inférieures. — Les supérieures, au nombre de deux ou trois, volumineuses et grisâtres, partent de l'anse nerveuse des deux premiers nerfs cervicaux et se jettent après un trajet de quelques millimètres dans le ganglion cervical supérieur. — Les inférieures, beaucoup plus longues et plus ou moins grêles, naissent, l'une de la branche ascendante du troisième cervical, l'autre de l'angle de bifurcation du quatrième, et se dirigent transversalement ou un peu obliquement vers le cordon du grand sympathique dans lequel elles se terminent un peu au-dessous du premier ganglion cervical ; l'une d'elles se perd même quelquefois dans l'extrémité inférieure de ce ganglion. ( Fig. 218 et 220.)

Le nerf phréaique droit qui, après avoir donné de nombreux rameaux au diaphragme, se termine par un rameau considérable dans le ganglion semihniaire ou dans l'une de ses divisions, pourrait être considéré aussi comme une grande anastomose entre le plexus cervical et le plexus solaire.

2» Anastomose avec le grand hypoglosse. Au moment oîi il contourne Tartère carotide interne, l'hypoglosse fournit une branche qui se porte en bas et en dehors vers l'arcade des deux premières paires cervicales avec laquelle elle se confond. — De cette même arcade et immédiatement au-dessous du point où la branche qui précède s'est unie à elle, on voit partir un rameau qui se dirige en bas et en dedans et s'accole au bord inférieur du tronc de la douzième paire dont il se sépare en partie un peu plus loin pour concourir à la formation de sa branche descendante.

Nous avons vu en outre que le rameau supérieur de la branche descendante du plexus cervical remonte jusqu'à l'hypoglosse avec lequel il se confond pour se porter à la langue. — C'est à la présence de ces rameaux anastomotiques venus des trois premières paires cervicales que doit être attribuée la sensibilité de ce nei'f, ainsi que de tous les muscles auxquels il se distribue. (Fig. 220.)

S° Anastomose avec le pneumo-gastrique. Cette anastomose, qui constitue l'une des racines motrices du nerf de la dixième paire, émane aussi de l'anse nerveuse des deux premiers nerfs cervicaux. En général a^sez grêle et un peu obliquement dirigée en bas et en dedans, elle se jette dans le plexus gangliforme du pneumo-gastrique, -au-dessous du point où ce plexus est contourné en spirale par l'hypoglosse.

4^ Anastomose avec le spinal. Le plexus cervical s'anastomose avec le spinal, par la branche qu'il envoie au sterno-mastoïdien et par celle qu'il envoie au trapèze ; la première s'unit à ce nerf tantôt avant de pénétrer dans le sterno-mastoïdien, tantôt seulement dans son épaisseur; la seconde communique avec la branche trapézienne , soit avant son entrée dans le trapèze, soit pendant son trajet au milieu des fibres de ce muscle. (Fig. 220 et 221.)

5° Anastomose avec le plexus brachial. Elle a lieu à l'aide d'un rameau qui s'étend de la quatrième à la cinquième paire cervicale, et qui se trouve ordinairement confondu à son point de départ avec la principale origine du nerf phrénique. (Fig. 2 21.)

330 ANATUMIE.

C, Branches afférentes, ou racines du plexus cervicale

Pour constituer le plexus cervical les branches antérieures des quatre premiers nerfs cervicaux s'unissent entre elles ; mais les rameaux qu'elles échangent ne présentent pas une intrication telle qu'elles ne puissent être suivies depuis leur origine jusqu'à leur terminaison à travers les arcades résultant de leur union. Après avoir étudié leur partie terminale, nous avons donc à rechercher maintenant comment elles se comportent pour former ce plexus, et quelles sont les branches efférentes ou anastomotiques qui se rattachent à chacune d'elles ; dans ce but il importe de les examiner séparément.

1° Branche antérieure de la V^ i^aire cervicale. Située à son point de départ entre l'arc postérieur de l'atlas et la portion horizontale de l'artère vertébrale, elle se porte directement en dehors, passe en dedans de cette artère, arrive au-dessus des masses latérales de l'atlas, se réfléchit de haut en bas, s'anastomose avec le rameau ascendant de la deuxième paire, et forme ainsi une arcade à concavité postérieure. De la convexité de cette arcade on voit partir :

De sa partie la plus élevée deux rameaux musculaires, l'un pour le petit droit latéral, l'autre pour le petit droit antérieur.

De sa partie moyenne : 1° deux ou trois rameaux de couleur grise, destinés au ganglion cervical supérieur ; 2-° un rameau de couleur blanche qui remonte vers le grand hypoglosse ; 3» un ou deux autres rameaux blancs également qui s'accolent au tronc de ce nerf; 4" dans quelques cas un filet qui va concourir à former la branche descendante intei-ne.

2° Branche antérieure de la 2^ iKiire cervicale. Très petite relativement à la branche postérieure de la même paire, et plus considérable cependant que celle qui précède, elle sort du trou de conjugaison formé par l'atlas et l'axis, passe entre les muscles inter-transversaires correspondants, puis entre le splénius et le grand droit antérieur, et se divise en rameau ascendant et en rameau descendant.

Le rameau ascendant, moins considérable, s'anastomose avec la première paire pour former l'arcade qui embrasse par sa concavité l'apophyse transverse de l'atlas ; de l'angle qui le sépai'e du rameau descendant, on voit naître un ou deux filets qui s'engagent dès leur origine sous la face profonde du grand droit antérieur.

Le rameau descendant, oblique en bas et en dehors, se recourbe sous le bord postérieur du sterno-mastoïdien pour remonter vers l'occiput et constituer la branche mastoïdienne ou occipitale externe du plexus cervical. Dans ce trajet il fournit successivement : 1° un rameau qui forme l'une des origines de la branche descendante interne ; 2° un ou deux filets qui l'unissent à la troisième paire ; 3° une division qui, après s'être anastomosée avec le spinal, va se perdre dans le sterno-mastoïdien.

3° Branche antérieure de la 3^ faire cervicale. Son volume -est en général double de celui de la branche précédente. Sortie de l'espace iuter-transversaire , elle se dirige en bas et en dehors et se divise

.NEVllOLOlilE. 331

presiiue aussitôt en deux rameaux : un rameau supérieur et un rameau inférieur.

Le rameau supérieur, grossi par l'anaslomose qu'il reçoit de la deuxième paire, suit la direction du tronc principal, fournit un l'ameau qui pénètre dans le sterno-mastoïdien et se divise sons le bord postérieur de ce muscle pour donner naissance à la branche cervicale transverse ou superficielle , à la branche auriculaire et quelquefois aussi à la petite mastoïdienne.

Le rameau inférieur, notablement plus petit, fournit : i" un filet au grand sympathique; 2° un rameau qui concourt à former la branche descendante interne ; 3° un ou deux autres rameaux qui vont se réunir à la quatrième paire ; 4° assez souvent une petite division qui devient l'une des origines du nerf phrénique ; 5° le rameau de l'angulaire.

4*^ Branche antérieure de la 4« paire cervicale. Cette branche, la plus volumineuse de toutes eeiies qui contribuent à former le plexus cervical , descend obliquement en dehors entre les deux scalènes. Elle reçoit par soli bord supéfieur le rameau anastomotique de la troisième paire, en envoie Un autre extrêmement grêle au cordon du sympathique, donne naissance au nerf phrénique, dont un filet se détache presque aussitôt pour s'uiiir à la CinqUlêlne paire, puis se partage en deux branches secondaires qu'on Voit presque aussitôt se subdiviser, et qui constituent les branches sus-clâYicnlaire et sus-àcroinlale.

PLEXUS BRÀGflUti

Préparation. P.ur découvrir té pli-xiis SfillS diviser altcutie de ses branches colliitiiiilcs, on pi octcUra d'aj rts les règles stiiVanlos :

i" EnleTer les Icguiiients tjui recoiivrenl les pailids aulfelietlt-ë et latérale du cou L't ceux, qui c m e-poiurciil à la moille supeiieure de la paioi antérieure du Ihoi. X eu les dissëquuDt de dedans eii deliotg, el eu ihéuageaut les branches cutanées des deux jremieis ueifs iutercostaiiS:

i° Disséquer le peaucier de luis en haut et le renve set- vers la fac6j ainsi que les Inauches siis-claviculaire et sus -aciDniiale dit plexus cervical.

5' Uiris' 1- à leur iusertion costale el siéiUule ii s muscles grand el petit pectoraux et lés 1-eliVelsei veis l'cjaule e!i rtlénageaul les branches nerveuses qu'ils reçoivent.

4° luiiser le lëndoii slernal du slertlo-rtiostftïdien, désui'liculer la clavicule, détacher le leildoii Û\i soUs-rlavier tn rasaiil le cartilage de la première côte, et renverser en deliOfs cet Os, ces deux rtliiscles, ainsi qiié le grand pecloral.

5" Isoler cli;.cun dès tordons (jui coniptJsetit le plexus brucihal et toutes les branches collatérales qui eu pai tcal en cotlservaut leurs i apports avec les ironcs arle'riel et veineux coirespondanls;

Le plexus brachial formé par l'entrelacement des quatre dernières paires cervicales et de la première paire dorsale s'étend obliquement de la partie latérale inférieure du cou au sommet du creux axillaire ; il est ainsi constitué :

La cinquième paire cervicale , obliquement descendante, rencontre à une petite distance des scalènes la sixième, un peu moins oblique, à laquelle elle s'unit ; de cette union résulte un tronc volumineux qui ne tarde pas à se bifurquer.

La première paire dorsale, obliquement ascendante, rencontre, à sa

sortie de l'interslice des scalène?, la seplièmc cervicale dont la direction est transversale et se'confond avec elle ; de cette fusion résnlte un autre gros tronc qui, après un court trajet, se partage en deux branches de volume inégal.

Entre ces deux troncs dont l'un continue à descendre, tandis que l'autre se porte directement en dehors, s'avance celui de la septième paire cervicale libre de toute communication jusqu'à la première côte où il se

Plexus brachial.

1. Anse anastomotique formée par la branche descendante de l'hypoglosse et la branche descendante interne du plexus cervical, — 2. Nerf pneumo- gastrique. — 7). Nerf diaphragmalique. — 4. Branche ante'rieure de la 5e paire cervicale.— 5. Branche antérieure de la 6- paire cervicale.— 6. Branche antérieure de la 7^ paire cervicale. — 7. Branche antérieure de la 8e paire cervicale. —

NÉVROLOGIE. 333

partage à son tour en deux branches : une branche supérieure qui s'unit ordinairement à la branche inférieure du premier, et une branche inférieure qui s'unit à la branche supérieure du second.

L'ensemble de toutes ces anastomoses, qui pourrait être comparé à deuxX réunis par un Y, représente une sorte de treillage très allongé et vertical, plus large à son extrémité interne où sa hauteur est mesurée par celle du renflement cervical de la moelle épinière dont il tire son origine, étroit à sa partie moyenne par suite de la convergence des troncs qui le constituent , s'élargissant de nouveau à son extrémité externe par suite de la divergence des branches qu'il fournit.

Rapports. Le plexus brachial répond successivement aux apophyses transverses des vertèbres cervicales, au triangle sus-claviculaire, à la clavicule et au creux axillaire.

A son passage entre les apophyses transverses, ce plexus se trouve placé entre les muscles inter-transversaires et les scalènes ; ces derniers, dont le volume grossit de haut en bas, le recouvrent dans une plus grande étendue inférieurement.

Dans le triangle sus-claviculaire dont il occupe l'angle antérieur, il répond : en arrière, au scalène postérieur sur lequel il repose ; en avant, à une lame fibreuse qui le sépare des divisions de la branche sus-claviculaire du plexus cervical, à l'artère cervicale transverse qui le croise obliquement et qui s'engage quelquefois dans une de ses mailles, à la veine jugulaire externe, au peaucier, à la portion claviculaire du sterno-mastoïdien et à la peau.

Sous la clavicule il est situé entre le muscle sous-clavier qui le sépare de cet os, et la portion supérieure du grand dentelé qui le sépare de la première côte et du pi-emier espace intercostal.

Dans le creux axillaire il est en rapport : par son côté antérieur, avec l'aponévrose coraco-claviculaire, le petit pectoral, le grand pectoral et la peau. — Par son côté postérieur, avec l'interstice celluleux qui sépare le grand dentelé du sous-scapulaire, — Par son côté externe et supérieur, avec le tendon de ce dernier muscle et l'articulation scapulo-humérale. — Par son côté inférieur et interne, avec la seconde côte et la digitation correspondante du grand dentelé, et plus bas avec l'aponévrose axillaire et la peau.

Ses rapports avec l'artère sous-claviôre varient suivant la région qu'il

8. Branche antérieure de la Ire paire dorsale. — 9,9. Rameau du muscle sousclavier dont on voit une division s'anastomoser avec le nerf diaphragmatique.

— iO. Nerf du grand dentelé'. — M, Nerf du grand pectoral dounant un filet qui va s'anastomoser avec celui du petit pectoral. — :J2. Nerf sus-scapulaire pe'netrant dans la fosse sus-e'pineuse en passant au-dessous du ligament coracoïdien. — 13. Nerf du petit pectoral. — 14. Filet auastomotique que ce nerf reçoit dn grand pectoral. — lo. Bianche inférieure du muscle sous-scapulaire,

— 16. Nerf du grand rond. — 17. Nerf du grand dorsal. •- 18. Branche accessoire du nerf brachial cutané' interne. — IL). Rameau par lequel cette branche s'i.iinstomose avec les rameaux perforants des 2e et oe nerfs intercostaux. — 20. Rameau perforant du 2e nerf intercostal. — 21. Rameau de la branche accessoire qui accompagne le brachial cutané interne. — 22. Nerf brachial cutaue' interne. —25. Nerf cubital. — 24. Nerf médian. — 2u. Nerf musciiloculaiic. — 26. Nerf radial.

33 i ANATOMIE.

occulte : enlre les scalèues, l'artère est située au-dessous de lui sur le même plan vertical; dans la région sus-claviculaire et au-dessous de la clavicule elle occupe sa partie antérieure ; dans le creux de l'aisselle elle est logée au milieu des cordons qui le composent. — La veine sous-clavière en est séparée supérieurement par le scalène antérieur et dans le reste de son étendue par l'artère correspondante.

Anastomoses, Le plexus brachial, ainsi que nous l'avons vu, est uni au plexus cervical par une branche étendue de la quatrième à la cinquième paire.

Ce plexus communique en outre : 1° avec le ganglion cervical moyen du grand sympathique par un rameau qui part de la cinquième paire ; 2° avec le ganglion cervical inférieur par les trois derniers nerfs cervicaux elle premier dorsal, à l'aide d'un rameau qui, émané de ce ganglion, remonte dans le canal de l'artère vertébrale et donne à chacun de ces nerfs un filet particulier.

Dislribiitlon. Les branches qui partent du plexus brachial se divisent en collatérales et en terminales.

Les branches collatérales, indépendamment de celles très grêles et en nombre indéterminé qui se perdent dès leur origine dans les muscles intertransvei-saires et les scalènes, sont au nombre de douze :

Six qui naissent de la partie supérieure ou cervicale du plexus : la branche du sous-clavier , celle du grand dentelé, celle de l'angulaire, celle du rhomboïde, là branche sus'scaioulaire et la branche supérieure du sous-scapulaire.

Trois qui naissent de sa partie moyenne : la branche du grand pectoral, celle du petit pectoral et l'accessoire du nerf brachial cutané interne.

Et trois qui naissent de sa partie inférieure ou axillaire : la branche du grand dorsal, îa branche du grand rond, et la branche inférieure du sous-scapulaire.

Les branches terminales sont au nombre de six : le nerf axillaire, le brachial cutané interne, !e musculo-cutané, le -médian, le cubital et le radial.

A. BRANCHES COLLATÉRALES DU PLEXLS BRACHIAL.

a. Branches collatérales supérieures.

1° Branche du muscle sous-clavier. C'est la plus petite de toutes celles que fournit le plexus brachial. Elle naît de la cinquième paire cervicale au niveau de sa réunion à la sixième, quelquefois de cette dernière et niême de la septième, descend verticalement au-devant des troncs qui composent ce plexus, et se partage au niveau du sous-clavier en deux rameaux : un rameau externe et un rameau interne.

Le rameau externe, en général plus considérable, pénètre perpendiculairement dans le muscle sous-clavier.

Le rameau interne, déjà mentionné, se porte en dedans et se jette dans le nerf phrénique, tantôt au-dessus de la veine sous-clavière , tantôt audessous de cette veine : dans le premier cas il passe au-devant du scalène

NEVaOLOGlE. 33o

anîciiciir en dccrivanl une arcade; à concaviîc supi'rieijre ; dans le second il passe au-devant de la veine sons-clavière et s'nnit alors an diapliraç^iiiatiiinc à angle aigu. — Ce rameau n'est pas constant; lorsipj'il manque, un voit assez souvent un filet se détacher du tronc de la septième paire et se rendre au nerf phrénique comme pour le suppléer.

2° Sranche du grand dentelé ou thoracique postérieure. Celte branche, remarquable par son volume et l'étendue de son trajet, naît de la partie postérieure des cinquième, sixième et septième paires cervicales, à la sortie du canal que leur présentent les apophyses transverses, se porte directement en bas, au-devant du scalène postérieur, puis sur les parties latérales du thorax entre le sous-scapulaire et le grand dentelé sur lequel elle peut être suivie jusqu'à son extrémité inférieure. — Dans ce long trajet la branche thoracique postérieure fournit un rameau à chacune des digilations du grand dentelé. Le plus volumineux de tous est celui qu'elle donne à la partie supérieure du muscle. (Fig. 223 et 224.)

3° Sranche de l'angulaire. Elle tire son origine du cinquième nerf cervical, quelquefois du quatrième, ainsi que nous l'avons vu, et dans certains cas beaucoup plus rares, de l'un et de l'autre. Appliquée d'abord sur le scalène postérieur, puis sur l'angulaire, cette branche contourne un peu plus bas le bord inférieur de ce dernier pour s'épanouir sous sa face profonde en un grand nombre de rameaux qui lui sont destinés. On voit quelquefois ses dernières divisions se prolonger jusque sur la face postérieure du rhomboïde dans lequel elles se terminent.

4" Branche du rhomboïde. De même volume que la précédente et provenant comme elle tantôt de la quatrième et tantôt de la cinquième paire cervicale, elle contourne aussi le scalène postérieur, descend entre ce muscle et l'angulaire, s'engage perpendiculairement sous le rhomboïde et se partage en plusieurs rameaux qui pénètrent dans l'épaisseur de ce muscle. — Il n'est pas rare de voir un ou deux de ces rameaux traverser le rhomboïde et aller se perdre dans le trapèze.

5° Branche sus-scapulaire. La branche sus-scapiilaîre, oubrnnche des muscles sus- et sous-épineux , part de l'angle de réunion de la cinquième et de la sixième paire cervicale. Son volume égale celui de la branche du grand dentelé et surpasse celui de toutes les autres branches collatérales. Sa direction est transversale ou légèrement oblique en bas et en dehors. A son point de départ, elle longe le bord supérieur du plexus brachial, s'engage ensuite sous le trapèze, puis sous le muscle scapulohyoïdien, pénètre dans la fosse sus-épineuse en passant au-dessous du ligament coracoïdien, tandis que l'artère et la veine sus-scapulaires passent au-dessus, traverse cette fosse, puis contourne le bord antérieur de l'épine de l'omoplate et descend dans la fosse sous-épineuse où elle se termine.

Dans le trajet qu'il parcourt du plexus brachial à l'omoplate le nerf sus-scapulaire ne fournit aucune branche. Parvenu dans la fosse sus-épineuse, il donne un ou deux rameaux au muscle sus-épineux. Après avoir contourné l'épine de l'omoplate, il se divise en plusieurs branches qui se terminent exclusivement dans le sous-épineux ; l'une d'elles peut être suivie jusqu'à l'angle inférieur du muscle.

C° Branche supérieure du sous-scapulaire. Elle est quelquefois double et en général assez grêle. Née de la partie postérieure du plexus brachial, elle se porte en bas et en dehors, et se jette après un court trajet dans le bord supérieur du muscle sous-scapulaire.

b. Branches collatérales moyennes,

1*^ Branche du grand pectoral ou grande thoracïque anté'rieure. Cette branche émane de la partie antérieure du plexus brachial an niveau du muscle sous-clavier. Elle passe au-devant de la veine sousclavière, fournit au-dessous de cette veine un rameau qui s'incline en arrière et en dehors pour s'anastomoser avec la branche du petit pectoral, et continuant à descendre dans sa direction primitive, arrive sous la face profonde du grand pectoral où elle s'épanouit en un grand nombre de rameaux exclusivement destinés à ce muscle ; quelques unes des principales divisions de ces rameaux peuvent être suivies jusqu'à son bord inférieur et jusqu'au voisinage de ses insertions sternale et costale.

2° Branche du petit pectoral ou petite thoracique antérieure.

Comme celle du grand pectoral, elle vient du tronc que composent par leur fusion la cinquième et la sixième paire cervicale , quelquefois aussi de la septième et même de la huitième paire. Elle passe en arrière de l'artère sousclavière au-dessous de laquelle elle s'anastomose avec le rameau que lui envoie la grande thoracique antérieure et forme ainsi une arcade qui embrasse obliquement cette artère. De la convexité de cette arcade tournée en bas et en dehors, on voit partir deux ordres de rameaux : les uns, plus superliciels, pénètrent entre le petit et le grand pectoral, et s'appliquent à la face profonde de ce dernier pour se perdre dans son épaisseur ; les autres, plus profonds et moins nombreux, s'engagent sous le petit pectoral dans lequel ils se consument ; l'un d'eux traverse ordinairement ce muscle et vient se terminer dans le grand pectoral.

3° Branche accessoire du nerf brachial cutané interne. M. Cruveilhier a décrit sous ce nom une branche longue et grêle qui, parallèle au nerf brachial cutané interne, s'anastomose avec lui et se distribue aussi exclusivement à la peau du membre supérieur. Cette branche provient de la partie postérieure du tronc formé par la dernière paire cervicale et la première dorsale. Située d'abord en arrière de l'artère et de la veine sousclavières sur la partie supérieure du grand dentelé, puis au-devant des tendons du grand dorsal et du grand rond, elle s'engage plus bas entre l'aponévrose brachiale et les téguments de la partie interne du bras sous lesquels elle peut être suivie jusqu'au voisinage du coude.

Dans ce trajet, la branche accessoire s'anastomose : 1° par sa portion axillaire avec le rameau perforant des deuxième et troisième branches intercostales; 2° par l'une de ses ramifications terminales avec la brancheépitrochléenne du brachial cutané interne.

Les rameaux assez nombreux que fournit cette branche, bien que d'une grande ténuité, se distribuent surtout à la partie interne de la peau du bras ; les plus élevés donnent en outre quelques ramifications qui se portent en avant ; les plus inférieurs deviennent postérieurs.

NÉVROLOGIE.

c. Branches collatérales inférieures ou sous-scapulaires.

l'» Branche du grand dorsal. Issue tantôt de la partie postérieure du plexus brachial, tantôt du nerf axillaire, elle descend presque verticalement entre le sous-scapulaire et le grand dentelé, en arrière de la branche qui appartient à ce muscle, s'applique à la face profonde du grand dorsal et se ramifie dans son épaisseur.

2° Branche du grand rond. Son origine n'est pas moins variable que celle du grand dorsal. Lorsqu'elle n'émane pas directement du plexus brachial, elle se détache aussi du nerf axillaire; on la voit cheminer entre le grand dentelé et le sous-scapulaire, et parvenue au bord inférieur de ce muscle, le contourner pour atteindre la face interne du grand rond qu'elle pénètre en se divisant en plusieurs i-ameaux.

FiG. 224.

Plexus brachial droit dont les dii^ers faisceaux ont été écartés afin de montrer l'origine de chacune de ses branches collatérales et terminales,

1. Cinquième paire cervicale. — 2, Six.ième paire cervicale. — o. Septième paire cervicale. — 4. Huitième paire cervicale. — 5. Première paire dorsale. — 6. Rameau du muscle sous-clavier. — 7. Nerf du grand dentelé' tirant son origine des cinquième, sixième et septième paires cervicales. — 8. Nerf sus- scapulaire. — 9. Tronc commun des branches de l'angulaire et du rhomboïde. — 10. Branche supe'rieure du sous-scapulaire.— 11. Branches thoracicjues antérieures.— 12. Branche inférieure du sous-scapulaire. — 13. Branche du grand dorsal. — 14. Branche du grand rond. — 15. Nerf axillaire. — 16. Branche accessoire du brachial cutané' interne. — 17. Nerf brachial cutané interne. — 18. Nerf cubital. — 19. Nerf médian, — 20. Nerf musciilo-cutané. — 21. Nerf radial.

338 ANATOMiE.

3" Branche inférieure du sous-scapulaire. Des trois brandies

sons-scapniaires, c'est celle (\m offic le pins de variétés ; elle peut être unique, double et même multiple : lorsqu'elle est uniciue, elle a pour point de d('part le plexus brachial, ou bien le nerf axillairc, ou encore la branche du grand dorsal; lorsqu'elle est double ou triple, elle part de deux ou trois troncs différents. Quels que soient son origine et le nond)re des rameaux dont elle se compose, son trajet est toujours extrêmement court ; elle pénètre presque immédiatement dans la portion inférieure du sous-scapulaire et se ramifie de bas en haut dans les divers faisceaux qui constituent ce muscle.

Nous avons vu précédemment que les faisceaux supérieurs de ce même muscle sont animés par une autre branche venue de la partie supérieure du plexus brachial; le sous-scapulaire reçoit donc constamment deux branches, souvent trois et quelquefois quatre.

S. BRANCHES TERMINALES DU PLEXUS BRACHIAL. BJerf axillaire.

Le nerf axillaire ou circonflexe, si remarquable par son enroulement autour de l'extrémité supérieure de l'humérus, se détache de la partie postérieure et inférieure du plexiis brachial, d'un tronc qui lui est commun avec le nerf radial et la branche inférieure du sous-scapulaire. Appliqué à son origine sur le tendon de ce muscle qui le sépare de l'articulation de l'épaule, il répond un peu plus bas à son bord inférieur qu'il contourne et au bord supérieur du grand rond qu'il croise à angle droit, passe entre la longue portion du triceps brachial et l'os du bras, arrive sous le petit rond, puis sous le deltoïde, s'inHcchit alors pour se diriger en haut, en avant et en dedans vers l'angle antérieur et suiiérieur de ce muscle, et décrit ainsi une courbe plus que demi-circulaire dont la concavité tournée en haut et en avant embrasse le col chirurgical de Thumérus.

Dans ce trajet le nerf axillaire : 1° fournit deux branclies collatérales, le nerf du petit rond et le rameau cutané de l'épaule; 2° et un grand nombre de branches terminales.

Le nerf du petit rond part du tronc principal au moment où celui-ci croise la longue portion du triceps brachial. Il se porte aussitôt en haut et en dehors et pénètre dans le petit rond par sou bord inférieur.

Le rameau cutané de l'épaule naît du même point que le précédent, et assez souvent par un tronc qui lui est commun avec lui. Il se dirige d'abord en arrière, contourne le bord postérieur du deltoïde, se réfléchit alors d'arrière en avant et se divise : en rameaux ascendants qui gagnent la partie supérieure du moignon de l'épaule ; en rameaux transverses qui décrivent un trajet demi-circulaire sur la face externe du deltoïde, et en rameaux descendants, plus considérables, qui se terminent dans les téguments de la partie inférieure de l'épaule et supérieure du bras.

Les branches tei-minales du nerf axillaire s'épuisent dans le deltoïde. Nombreuses et fixées sur la face interne de ce muscle par une lame

NÉVIIOLUGIE. 339

fibreuse, elles affectent comme les filets du rameau cutané une direction divergente. Les plus considérables se dirigent en haut et en avant, et don» nent à l'articulation de l'épaule plusieurs raniusculcs ; d'autres sont directement ascendantes; d'autres obliques et descendantes.

Nerf brachial cutané interne,

Prépnrnlion. Tous les rameaux culaue's de la partie antérieure du membre tlioracique j)euveut cire compris daus une même prep;iraliou qui consiste :

1" A iuciseï- la peau sur la partie anle'rieure et racdiaoe de te membre depuis le tendon du deltoïde jusqu'au poiguet.

-1" A soulever l'ilue et Tautre lèvre de celte incision et à disse'qner les te'gumenls, par leur face profonde de la partie médiane vers les parlics latérales du membie eu isolant d'abord les nerfs cutanés correspondants à leui- passage à travers raponévi-oséi

5" A renverser ensuite eu dehors et en dedans les lambeaux disséqués, à les tendre en les piqiumt par leurs bords sur une plaque dé liège, et à suivre de sou tronc vers ses divisions chacun des nerfs r^ui rampent à leiU' surface iuterue dans l'épaisseur du lissu cellulo-adipeux.

Le brachial cutciné interne naît, à la partie supérieure du creux de l'aisselle, d'un tronc qui lui est commun avec le Cubital et la branche interne d'origine du niédian. Situé à son point de départ en arriére et en dedans de l'artère axillaire sur le côté interne du Cubital, il se place bientôt sur un plan antérieur à l'une et à l'autre, pénètre alors dans la gaîne de la veine basilique dont il longe le bord antérieur et externe, et, parvenu vers là partie moyenne du bras ou à la réunion de son tiers inférieur avec ses deiix tiers inférieurs, se divise en deux branches, l'une qui contourne l'épitrochiée pour se porter à la partie postérieure de l'avant-bras, l'autre qui descend au-devartt du cubitus.

Dans le trajet qu'il parcourt de son origine à sa bifurcation, le brachial cutané interne ne donne ordinairement qu'une seule branche qui s'en détache un peu au-dessous de son origine. Cette branche collatérale, dont les dimensions Varient, traverse l'aponévrose brachiale à sa partie supérieure, s'anastomose en général avec le rameau perforant du troisième nerf intercostal, puis descend sous les téguments de la partie interne du bras dans lesquels elle se ramifie ; deux ou trois de ses divisions s'étendent jusqu'à l'articulation du coude.

La branche postérieure ou épitrochléenne, toujours moins considérable que l'antérieure, descend un peu obliquement sur le côté interne de la veine basilique ; arrivée au-devant de l'épitrochiée, elle se dévie assez brusquement, contourne cette saillie pour se placer en arrière du cubitus et se divise alors en un grand nombre de rameaux qui se perdent dans les téguments de la partie postérieure de l'avant-bras. — L'un de ses rameaux s'anastomose entre l'épitrochiée et l'olécrâne avec l'extrémité terminale de l'accessoire du brachial cutané interne.

La branche antcrieure ou cubitale, continuation du brachial cutané Interne, par son volume et sa direction, descend verticalement jusqu'au pli du coude ; là elle se divise en deux rameaux principaux qui passent, l'un au-devant et l'autre eu arrière de la veine médiane Isasilique. Au-dessous

de cette veine chacun de ces rameaux se partage en plusieurs rameaux secondaires dont les divisions se répandent dans la peau des parties antérieure, interne et postérieure de l'avant-bras. — Le plus externe de ces rameaux secondaires longe la veine médiane et s'anastomose avec le musculo-cutané ; il peut être suivi jusqu'à la partie supérieure de la paume de la main. — Le plus interne descend sur le bord cubital de l'avant-bras et

FiG. 225,

FiG. 22

Nerfs ciitanés'de la partie ante'rieiire du membre tJioi'acif/ae en rapport ai^ec les veines superficielles.

1,1. Divisions de la branche sus-acromiale du plexus cervical. — 2,2,2. Division du rameau cutané de l'épaule, fourni par le nerf axillaire. — 3. Rameau supérieur du nerf brachial cutané inleriie, — 4. Branche accessoire de ce nerf. —

iNÉYROLOGIE. 341

fournit des ramifications qui se portent en arrière. — Constamment l'une des divisions comprises entre ces deux rameaux extrêmes s'anastomose un peu au-dessus du poignet avec une branche perforante du cubital.

M'erf musculo-cutané.

Le nerf musculo-cutané présente un volume un peu supérieur à celu j du brachial cutané interne. Il se détache de la branche externe d'origine du médian, descend perpendiculairement sur le tendon du sous-scapulaire, traverse en général le coraco-huméral (d'où le nom ôe perforant de Cosserius sous lequel il a été décrit), se porte obliquement en bas et en dehors entre le brachial antérieur et le biceps, contourne le côté externe du tendon de ce dernier et traverse l'aponévrose brachiale un peu audessus de la veine médiane céphalique ; devenu sous-cutané, il se divise presque aussitôt en deux branches principales qui croisent celte veine à angle aigu, en passant, l'une en arrière, l'autre en avant, et qui longent ensuite, la première le côté antérieur du radius, la seconde son côté externe.

Dans le trajet qu'il parcourt de son origine au tendon du biceps, ce nerf reçoit vers la partie moyenne du bras un filet plus ou moins grêle que lui envoie le médian et fournit :

1° Deux rameaux au coraco-huméral, l'un supérieur dont les dernières divisiojjs vont se terminer dans la portion correspondante du biceps, l'autre inférieur.

2° Les rameaux du, biceps, au nombre de trois ou quatre, lesquels naissent à différentes hauteurs et quelquefois d'un tronc commun qui est alors assez considérable pour représenter une branche de bifurcation ; tous ces rameaux plongent dans l'épaisseur du muscle d'arrière eu avant.

2,^ Les rameaux du brachial antérieur, moins nombreux que les précédents et qu'on voit naître aussi assez fréquemment par un tronc commun ; ils pénètrent dans le brachial antérieur d'avant en arrière.

La branche radiale antérieure du musculo-cutané descend verticalement au-devant du radius, entre la veine radiale et la veine médiane,

5. Ri.menu cutané externe du nerf radial. — G. Brachial culaué interne traver- Siinl l'aponévrose du Ijras. — 7. Branche e'jùlrochle'euue de ce nerf, s'anaslomosant par une division avec, 8, le nerf cubital, et 9,9, la bianche ante'rieure.

— 10,10. Branche ante'rieare du brachial cutané interne se divisant en plusieurs rameaux dont les uns passent au-devant et les autres en arrière de la veine me'dinne basilique. — 11,11. Nerf musculo-cutané' traversant l'apoue'vrose dubras en dehors liu tendon du biceps.— 12,1-2. Divisions durameaii culanéexterne du radial allant se distribuer à la peau de la partie postérieure deTavantbras. — 13,15,13. Divisions que la branche ante'rieure du brachial cutané' iuterne fournit à Tavaut-bras. — 14. Anastomose de Tune de ces divisions avec un rameau perforant du nerf cubital. — lo,lo,lo. Divisions terminales du musculo-cutané', — 16. Anastomose de l'une de ces divisions avec, 17, la branche terminale ante'rieure du nerf radial. — 18. Rameau palmaire cutané' du médian. — 19. Branche collatérale interne du pouce. — 20. Branche collatérale externe du même doigt. — 21 . Branche collatérale externe de l'index. —

22. Tronc commun des collatérales interne de l'index et externe du médius.

— 2~>, Tronc des collatérales interne du médius et externe de l'annulaire. — 24. Tronc des collatérales interne de l'annulaire et externe du petit doigt. —