CoUatc'rale interne du petit doigt

342 ANATUMIE.

donne de nombreux rameaux qui se répandent dans la peau de la partie antérieure et externe de Tavant-bras, et se prolonge jusqu'à la partie supérieure de l'éminence tliénar où elle se termine. Cette branche s'anastomose par plusieurs filets avec le nerf brachial cutané interne, et par un rameau plus remarquable avec le nerf radial un peu au-dessus du poignet. Dans le même point elle fournit quelquefois un filet qui traverse l'aponévrose en dehors du tendon du grand palmaire pour aller se distribuer à l'articulation radio-carpienne.

La branche radiale externe, située d'abord un peu en avant du bord externe de l'avant-bras, croise ce bord vers sa partie moyenne et lui devient postérieure plus bas. Toutes ses divisions se terminent dans les téguments de la face dorsale de l'avant-bras.

Eu résumé, le musculo-cutané se distribue aux muscles de la région antérieure du bras et à la peau de la moitié externe de la surface de l'avant-bras; par ses rameaux musculaires il préside au mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras.

KTerf médian.

Le nerf médian naît du plexus brachial par deux racines, dont l'une longe le côté externe et l'autre le côté interne de l'artère axillaire. — Sa racine externe, plus considérable, émane d'un tronc qui lui est commun avec le musculo-cutané. — Sa racine interne vient d'un tronc qui lui est commun avec le cubital et le brachial cutané interne; d'abord parallèle à l'artère, cette racine ne tarde pas à la croiser pour se placer à sa partie antérieure et un peu externe où elle se réunit à la précédente.

Trajet. De cette réunion résulte un tronc d'abord aplati, puis régulièrement arrondi qui descend verticalement sur le côté interne du bras jus- (lu'au devant de l'épitrochlée; là le médian se dévie légèrement pour se porter en bas, en dehors et en arrière, au-devant du muscle fléchisseur profond des doigts, et devenu alors véritablement médian, reprend sa direction verticale, se rapproche graduellement du plan antérieur du membre, passe sous le ligament annulaire antérieur du carpe et arrive dans la paume de la main où il se divise en six branches terminales. Ce trajet permet de lui considérer trois portions : une portion brachiale, une portion antibrachiale et une portion palmaire.

Rapports. Par SRportion brachiale le nerf médian répond : — En arrière, au brachial antérieur qui le sépare de la face interne de l'humérus. — En avant, à l'aponévrose du bras dont il est séparé chez les individus très ujusculeux par le bord interne du biceps, — En dedans, à cette même aponévrose sous lacpiclle la pulpe du doigt constate assez facilement sa présence chez les individus à constitution sèche. — En dehors, à l'interstice des muscles biceps et brachial antérieur.

L'artère brachiale, se portant obliquement en bas et en dehors, le nerf médian, dont la direction est verticale, la croise sous un angle extrêmement aigu, de telle sorte que situé d'abord au-devant de l'artère axillaire,

NÉYROLÛUIE. 343

puis au-devant et en dehors de l'artère humérale dans son tiers supérieur, il se place au-devant de celle-ci dans son tiers moyen, et à son côté interne dans son tiers ou son quart inférieur. — il n'est pas très rare de voir le tronc nerveux, au moment où il croise le tronc artériel, passer à sa partie postérieure.

Par sa portion antibrachiale ce nerf se trouve en rapport : — En avant, avec le rond pronateur qu'il croise obliquement, avec le muscle fléchisseur superliciel des doigts, et un peu au-dessus du poignet avec l'aponévrose de l'avant-bras. — En al-rière, avec le faisceau coronoïdien du rond pronateur et le fléchisseur profond des doig'is. — En dedans, avec l'inierstice qp.i sépare le fléchisseur profond des doigts du fléchisseur superficiel, et plus bas avec le bord externe de ce dernier ainsi qu'avec le tendon du palmaire grêle. -^ En dehors, avec l'interstice qui sépare le fléchisseur profond des doigis du long fléchisseur propre du pouce, et inférieurement avec le tendon du grand palmaire.

Une artère ordinairement assez grêle, mais quelquefois aussi tolumineuse que la radiale, Vartàre du nerf médian, accompagne la portion antibrachiale de ce nerf dans ses trois quarts inférieurs.

La portion palmaire est située au-devant des tendons fléchisseurs des doigts, en arrière du ligament annulaire et de l'aponévrose palmaire; la synoviale du poignet se prolonge sur elle et l'entoure comme les tendons sur lesquels elle repose^ Son extrémité inférieure, aplatie et comme étalée, répond à l'arcade palmaire superficielle qui la recouvre.

Distribution. Les branches du médian se divisent en collatérales et en terminales.

A. Brandies collatérales du médian.

Au bras ce nerf iie fournit aucune branche; il est seulement uni au musculo -cutané par un filet anastoraotique qui a été précédemment mentionné. — - A l'âvant-bras il donne :

Le rameau supérieur du grand pronateur.

Des rameaux musculaires antérieurs, destinés au gfand palmaire, au petit palmaire, au fléchisseur superficiel des doigts et à la partie inférieure du rond pronateur.

Des rameaux musculaires postérieurs qui se rendent au miiscle long fléchisseur pi-opre du pouce et à la moitié externe' du fléchisseur profond des doigts.

Le rameau inierosseux qui se rend verticalement au carré pronateur.

Et le rameau palmaire cutané.

1° Hameau supérieur du grand pronateUf. Quelquefois double, ce rameau se sépare de la partie antérieure du médian un peu au-dessus de la tubérosilé interne de l'humérus, se dirige obliquement en bas et en dedans, et pénètre dans le rond pronateur, tantôt par son bord supérieur, tantôt par sa face profonde. Un ou plusieurs filets s'en détachent au moment où il pénètre dans ce nmscle et contournent la partie interne de l'articulation du coude sur laquelle ils se perdent.

2" Hameaux musculaires antérieurs. Leur nombre est indéterminé; ils naissent pour la plupart un peu au-dessous de l'articulatiou du

ANAÏOMIE.

coude, tantôt isolément, et tantôt par un ou deux troncs principaux qui ne tardent pas à se diviser. Tous se dirigent d'arrière en avant et pénètrent presque aussitôt dans la partie inférieure du rond pronateur, dans le grand palmaire, dans le petit palmaire et le fléchisseur sublime. Les rameaux

FiG. 228.

Nerfs musculo-ciitané, médian et cubital.

\. Nerf musculo-cutané. — 2. Rameau que ce nerf fournit au coraco-brachial. — 3. Rameau qu'il fournit au biceps, — 4. Rameau qu'il donne au brachial antérieur. — 5. Filet auastoraolique qu'il reçoit an me'dian. — 6. Division de re nerf au moment où il traverse l'apone'vrose du bras. — 7. Nerf radial cheminant dans l'interstice du brachial aute'rieur et du long supinateur. — 8. Rameau

NÉVROLOGIE. 345

qui naissent du mc'dian au niveau et au-dessous de la partie moyenne de l'avant-bras se rendent exclusivement dans le dernier de ces muscles.

3" Rameaux musculaires postérieurs. Comme les précédents ils se détachent du tronc principal un peu au-dessous de Tarticulation du coude. — L'un d'eux se porte en bas et en dehors vers l'extrémité supérieure du long fléchisseur propre du pouce dans lequel il pénètre. — Les deux autres se dirigent en dedans et se terminent dans les faisceaux externes du fléchisseur profond des doigts ; nous verrons plus loin que les deux faisceaux internes de ce muscle sont animés par le nerf cubital.

40 Rameau interosseux ou du carré pronateur. Ce nerf, remarquable par l'étendue de son trajet et sa direction rectiligne, émane de la partie postérieure du médian au-dessous du tendon du brachial antérieur. Appliqué dès son origine à la face antérieure du ligament interosseux, il descend verticalement dans l'interstice des muscles fléchisseur profond des doigts et long fléchisseur propre du pouce qui en reçoivent quelques ramuscules, s'engage au-dessous du carré pronateur auquel il fournit plusieurs filets, et, devenu extrêmement grêle après l'émission de ces filets, se i-amifie à la partie antérieure de l'articulation i-adio-carpienne.

5<' Rameau palmaire cutané. Il part du médian à quelques centimètres au-dessus de l'articulation du poignet, longe d'abord ce tronc nerveux, puis traverse l'aponévrose de l'avant-bras entre les tendons des grand et petit palmaires, et se divise en deux filets qui descendent au-devant du ligament annulaire antérieur du carpe : L'un de ces filets se perd dans les téguments de la partie supérieure de l'éminence thénar; l'autre se termine dans la peau de la région palmaire moyenne.

cutané externe du radial. — 9. Tronc dutrachial cutané' interne divisé un peu au-dessous de son origine, ainsi que sa branche accessoire. — 10. Branche antérieure ou cubilale de ce nerf. — 11. Portion brachiale des nerfs médian et cubital. — 12. Portion anlibrachiale, palmaire et digitale des mêmes nerfs. — 15. Rameau du grand pronateur. — 14. Tronc des rameaux musculaires antérieurs divisé et enlevé, ainsi que les muscles auxquels il se distribue. — lo. Fanieaux du fléchisseur profond des doigts. — 16. Rameau du long fléchisseur propre du pouce.—- 17. Rameau interosseux. — 18. Rameau palmaire cutané divisé au-dessous de son origine. — 19. Branche des muscles de l'éminence thénar.

— 20. Branche collatérale externe du pouce, — '21. Branche collatérale interne du même doigt. — 22. Branche collatérale exterue de l'index, — 25. Tronc commun des collatérales interue de l'index et externe du médius. — 24. Tronc des collatérales interne du médius et externe de l'annulaire. — 23, Rameau que le nerf cubital fournit au cubital antérieur. — 26, Rameaux que le même nerf fournit aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts. — 27, Filet cutané et anastomolique du cubital. — 28. Branche dorsale de ce nerf,

— 29. Sa branche palmaire superficielle, — 50. Tronc commun des collatérales iulerne de l'annulaire et externe du petit doigt, — 51, Collatérale interne du petit doigt. — 52. Branche palmaire profonde. — 55. Rameau que cette branche abandonne aux muscles de l'éminence hypothcnar. — 54, Rameaux des muscles du 4e espace interosseux et du 4e lombrical. — 5o, Rameaux des muscles du 5e espace interosseux et du 5e lombrical,— 56. Rameaux destinés à l'adducteur du pouce et aux muscles des deux premiers espaces interosseux.

B. Branches terminales du médian.

Les six branches terminales du médian naissent quelquefois au même niveau ; mais plus fréquemment ce nerf, après s'être aplati, se partage en deux branches principales, une externe et une interne qui se subdivisent après un très court trajet, la première en quatre branches secondaires, et la seconde en deux. Une seule de ces branches se distribue à la paume de la main ; les cinq autres se ramifient dans les téguments des doigts dont elles constituent les rameaux collatéraux palmaires.

La première, destinée aux muscles de l'éminence thénar , se porte transversalement en dehors en décrivant une petite arcade à concavité supérieure, et se partage en trois rameaux principaux : un rameau superficiel qui se perd dans le court abducteur, un rameau moyen qui pénètre dans l'opposant, et un rameau profond ou postérieur qui se termine dans le court fléchisseur.

La seconde , appliquée sur le tendon du long fléchisseur pi'opre du pouce, se porte obliquement en bas et en dehors , croise l'articulation métacarpo-phalangienne correspondante, et longe ensuite le côté externe de la face antérieure du pouce dont elle constitue la branche collatérale externe.

La troisième, moins oblique que la précédente, longe le bord inférieur du muscle adducteur, puis le bord interne du pouce dont elle forme la branche collatérale interne.

La quatrième descend au-devant de l'adducteur sur le côté externe du second os du métacarpe, donne un filet au premier lombrical, et se place plus bas sur le côté externe de l'index dont elle représente la branche collatérale externe.

La cinquième se porte verticalement en bas au-devant du deuxième espace interosseux, fournit un filet au second lombrical, et arrivée au niveau de la racine des doigts, se divise en deux branches dont l'une se porte sur le côté interne de l'index pour constituer sa branche collatérale interne, et l'autre sur le côté externe du médius, pour former sa branche collatérale externe.

La sixième reçoit un peu au-dessous de son origine un rameau anastomoti(iue constant que lui envoie le cubital, donne quel([uefois un filet au troisième lombrical, et, continuant à descendre un peu obliquement audevant du troisième espace interosseux, se divise à l'extrémité inférieure de cet espace en deux branches secondaires qui deviennent, l'une la collatérale interne du médius, l'autre la collatérale externe de l'annulaire.

Les nerfs collatéraux des doigts ont pour caractères communs :

1° D'occuper dans toute l'étendue de leur trajet les parties latérales des tendons (léchisseui's.

2° De fournir au niveau de la racine des doigts un ou deux rameaux anastomotiques qm se portent obli(iuement en bas et en arrière pour s'accoler aux branches collatérales dorsales émanées du radial et du cubital.

3° De donner à la peau des faces antérieure et latérales des doigts un grand nombre de ramifications.

4° De se diviser à leur extrémité inférieure en deux rameaux principaux

NÉVROLOGIE. 347

dont le poslc'rinir on dorsal se ramifie dans le derme ?ous-nngn('aI, (andi; qne l'anlérieur ou ixilmnirc s'épanouit dans la pulpe du doigt en s'anastomosant avec celui du côte opposé.

5° Enfin, de porter sur leurs divisions un grand nombre de ces rcnflements qui ont été décrits sous le nom de corpuscules de Paccini. (Pour l'étude de ces corpuscules, voy. les Cons. gén., p. 19 et 2 0.)

En résumé, le médian, par ses branches collatérales, communique le mouvement à tous les muscles de la partie antérieure de Tavant-bras, à l'exception du cubital antérieur et des deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts qui sont animés par le cubital. Par ses branches terminales il préside, d'une part, aux contractions des muscles de l'éminence Ihénar et des deux premiers lombricàux, de l'autre à la sensibilité tactile des trois premiers doigts et de la moitié externe du quatrième.

SJerf cubital.

Le nerf cubital est un peu moins volumineux que le médian et le radial et un peu plus considérable que le musculo-cutané.

Trajet. Confondu à son point de départ avec la branche interne d'origine du médian et le brachial cutané interne, le cubital se place bientôt sur un plan postérieur à ces deux nerfs, pénètre dans l'épaisseur de la [lortion interne du triceps et descend jusqu'à la gouttière qui sépare l'olécràne de la tubérosité interne de l'humérus ; là il se coude à angle obtus comme le médian, dont il commence à se rapprocher après s'en être graduellement éloigné, s'applique à la face profonde du cubital antérieur, longe le bord externe du tendon de ce muscle dans le tiers inférieur de l'avant-bras, passe au-devant du ligament annulaire antérieur du carpe, et se divise sur le bord inférieur de ce ligament en deux branches terminales. On peut donc lui distinguer aussi trois portions : une portion brachiale, une portion antibrachiale et une portion palmaire ou carpienne.

Rapports. Dans son quart supérieur, la portion bracJiiaîe de ce nerf répond aux artères axillaire et humérale dont elle longe le côté interne et postérieur, tandis que le médian longe leur côté antérieur et externe, d'où il suit que lorsqu'on procède à la ligature du tronc que forment ces artères par leur continuité on doit chercher celui-ci entre les nerfs médian et cubital qu'il suffit d'écarter pour l'apercevoir et le saisir. — Après s'être séparée à angle aigu du médian , puis de l'artère humérale , la portion brachiale se trouve entourée par les fibres du vaste interne du triceps; dans la moitié inférieure du bras elle s'adosse à la cloison inter musculaire interne qui la sépare du brachial antérieur et du médian.

La portion antibrachiale est en rapport : 1" Au niveau du pli du coude avec l'articulation huméro-cubitale, en avant et en arrière avec le cubital dont elle sépare les insertions épitrochléennes des insertions olécràniennes. 2° Dans la moitié supérieure de l'avant-bi'as, avec le fléchisseur profond des doigts en arrière, et en avant avec le cubital antérieur dont elle croise obliquement la direction pour atteindre son bord externe. 3° Dans la moitié ou le tiers inférieur de l'avant-bras, en arrière avec le fléchisseur

profond et le carré pronaleur, en avant avec l'aponévrose de l'avant-bras qu'elle n'atteint cependant pas, les tendons qui l'avoisinent s'inclinant un peu au-devant d'elle, en dedans avec le tendon du cubital antérieur qui tend à la recouvrir, en dehors avec les tendons du fléchisseur profond. — Dans toute son étendue cette portion antibrachiale se trouve située en dedans de l'artère cubitale, qui en est d'abord séparée par un espace angulaire à base supérieure, et qui vient se placer à son côté externe un peu audessus de la partie moyenne de l'avant-bras.

La portion ■palmaire ou plutôt carpienne, placée au-devant du ligament annulaire antérieur, est recouverte par une lame cellulo-fibreuse, des pelotons adipeux et la peau ; le pisiforme occupe son côté interne et l'artère cubitale son côté externe.

A. Branches collatérales du cuhltaL

Au bras le cubital, ainsi que le médian, ne fournit aucune branche ; à l'avant-bras il donne :

Des fdets à l'articulation du coude;

Des rameaux au cubital antérieur ;

Un ou deux rameaux au fléchisseur profond des doigts;

Un fdet anastomolique au brachial cutané interne ;

Et une branche dorsale cutanée destinée à la main.

1° Filets articulaires. En nombre indéterminé et extrêmement ténus, ces filets se perdent à la surface de la synoviale du coude, et aussi très probablement dans le périoste et le tissu osseux des extrémités articulaires correspondantes.

2° Rameaux du cubital antérieur. On en compte ordinairement deux et quelquefois trois, qui, nés à différentes hauteurs, pénètrent dans ce muscle par sa face profonde et se ramifient dans son épaisseur.

^^ Rameaux du fléchisseur profond des doigts. Ces rameaux naissent assez souvent par un tronc commun qui ne tarde pas à se bifurquer. Ils rampent sur la face antérieure du muscle et disparaissent ensuite au milieu de ses fibres ; leurs divisions sont exclusivement destinées aux deux faisceaux internes, les deux faisceaux externes recevant leurs filets du médian.

4" Filet anastomotique. Il se détache du nerf cubital un peu audessous de la partie moyenne de l'avant-bras, marche d'abord au-devant du tronc nerveux, puis traverse l'aponévrose et s'unit à l'une des divisions du brachial cutané interne. — Avant de franchir l'aponévrose, ce filet donne assez souvent une division plus ou moins grêle qui descend sur les vaisseaux cubitaux et se perd à leur surface.

5° Branche dorsale cutanée. Beaucoup plus volumineuse que toutes celles qui précèdent et même que celles qui suivent, elle a pu être considérée par plusieurs anatomistes comme une branche de bifurcation. Son point de départ correspond à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers

NÉVROLOGIE. 349

supérieurs de l'avant-bras. Dès son origine elle se dirige en dedans, en bas, et en arrière, entre le cubital antérieur et le corps du cubitus qu'elle contourne en demi-spirale, et arrive à la partie postérieure de la tête de cet os où elle se partage en deux rameaux : un rameau interne et un rameau externe.

Le rameau interne descend verticalement sur le bord interne du cinquième métacarpien, puis sur le côté interne de la face dorsale du petit doigt dont il constitue le nerf dorsal collatéral interne.

Le rameau externe, d'un volume double ou triple de celui du précédent, donne d'abord un filet anastomotique qui, oblique en bas et en dehors, s'unit vers l'extrémité inférieure du deuxième espace interosseux à une branche du nerf radial. Il descend ensuite dans le quatrième espace interosseux et se divise en deux rameaux secondaires, dont l'un, vertical, se subdivise à la partie inférieure de cet espace pour former le collatéral dorsal externe du x>etit doigt et le collatéral dorsal interne de l'annulaire, tandis que l'autre s'incline en dehors et se subdivise de la même manière pour former le collatéral dorsal externe de l'annulaire et le collatéral dorsal interne du médius.

B. Branches terminales ou jmlmaircs du cubital.

Au nombre de deux, ces branches se distinguent par leur position en superficielle et en profonde. (Fig. 226 et 228.)

1° Branche palmaire superficielle. Dès son origine elle fournit par son côté interne un rameau musculaire qui se perd en partie dans le court fléchisseur du petit doigt, en partie dans le palmaire cutané , et par son côté externe un rameau anastomoticiue qui se porte en bas et en dehors vers la sixième branche terminale du médian à laquelle il s'unit. — Elle se partage ensuite en deux branches secondaires :

Une branche interne qui passe sous le palmaire cutané, au-devant des muscles de l'éminence hypothénar, pour aller longer le côté interne de la face antérieure du petit doigt dont elle forme la collatérale interne palmaire.

Et une branche externe plus volumineuse qui se bifurque à la partie inférieure du quatrième espace interosseux pour constituer la collatérale externe du petit doigt et la collatérale interne de l'annulaire.

Ces branches collatérales se comportent comme celles qui viennent du médian.

2° Branche palmaire profonde. Son volume est en général un peu plus considérable que celui de la précédente. Elle s'enfonce dès son origine sous le court fléchisseur du petit doigt, se porte transversalement de dedans en dehors au-devant des muscles interosseux , eu arrière des tendons fléchisseurs des doigts et des muscleslombricaux, et s'étend jusqu'à l'adducteur du pouce et au i^remier interosseux dorsal. Elle décrit ainsi une arcade qui regarde par sa concavité en haut et en dehors, et qui se trouve située un peu au-dessous de l'arcade palmaire profonde dont la concavité regarde au contraire en haut et en dedans.

Cette branche fournit par sa convexité s