LIGAMENT ANNULAIRE ANTÉRIEUR DU CARPE

Il revêt la forme d'un plan fibreux , quadrilatère , extrêmement l'ésistant, qui complète l'anneau ou plutôt le cylindre que 'le carpe présente en avant aux tendons des muscles fléchisseurs des doigts.

Par son extrémité interne, ce plan fibreux s'insère au pisiforme et à l'os crochu; par l'externe, au scaphoïde et au trapèze.

2U aNaTOMïE.

Son bord supérieur se conlinue avec l'aponévrose de l'avant-hras ', son bord inférieur, avec l'aponévrose palmaire.

Sa face antérieure répond : dans sa partie moyenne , au tendon du petit palmaire ; en dehors, aux juuscles de l'cniinencc tliénar, qui s'implantent sur elle ; en dedans , aux muscles de l'éminence hypothénar , auxquels elle fournit aussi des insertions. — Sa face postérieure , concave , est tapissée parla synoviale comriiunc des tendons fléchisseurs.

La structure du ligament annulaire antérieur du carpe comprend deux ordres de libres: les unes transversales, plus profondes, qui le composent essentiellement; les autres longitudinales, qui forment une couche plus superficielle et font suite au tendon du petit palmaire. Ces deux couches sont liées l'une à l'autre par l'entremclemenî de celles de leurs fibres qui se touchent immédiatement.

Le canal cylindrique que cii'conscrivent ce ligament en avant et les os du carpe en arrière, est lubrifié le plus souvent par une synoviale unique qui entoure chaque tendon et qui se prolonge au-delà de ses limites supérieure et inférieure : pour bien voir les prolongements qu'elle envoie inférieurement autour des tendons fléchisseurs , il convient d'inciser d'une partie ligament annulaire, de l'autre tous ces tendons un peu au-dessus de l'articulation du poignet, et de les soulever en les portant vers la paume de la main ; on aperçoit alors quatre prolongements qui semblent se terminer en culs-de-sac au niveau de la partie moyenne des métacarpiens. Mais ce mode de terminaison n'est pas constant; il n'est pas rare de voir la synoviale des tendons fléchisseurs se prolonger jusciu'aux phalanges où elle se continue avec les synoviales des gaines digitales; cette continuité qui offre une grande importance chirurgicale puisqu'elle nous explique les accidents formidables qui résultent quehiuefois de l'inflammation i)hlegmoneuse des doigts, a été très bien constatée, en 1838, par les recherches de 31. Maslienrat Lagémard , pour les prolongements qui accompagnent les tendons fléchisseurs du petit doigt et du pouce. Nous sommes parvenu deux fois, en piquant la gaine des tendons fléchisseurs de l'annulaire avec la pointe d'un tube à injection lymphatitsue , à remplir de mercure la synoviale générale, qui ainsi remplie et distendue offrait un aspect bilobé, dû à l'étranglement produit par le ligament annulaire; un anatomiste russe , M. Pirogoff, aurait réussi à insuffler et à injecter toutes les gaines des fléchisseurs par la synoviale commune du carpe ; conclusion :

La continuité presque constante de cette synoviale avec celles du petit doigt et du pouce est mi fait définitivement acquis à la science ;

La synoviale de l'annulaire communique (juelquefois mais très rarement avec la synoviale générale.

La commimieation de cette même synoviale générale avec celles du radius et de l'indicateur ne nous parait pas avoir été rigoureusement démontrée ; et si elle est réelle , nous ne craignons pas d'affirmer qu'elle n'est pas constante.

APONÉVROSE PALMAIRE.

Cette aponévrose appartient à l'ordre des gaines tendineuses. Elle a pour us-age de fixer au-devant du métacarpe les tendons fléchisseurs des doigts, de même que le ligament annulaire antérieur les fixe au-flevant du carpe ,

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d e même que les gaines digitales les fixent au-devant des phalanges. Mais elle n'est pas seulement une gaine conlentive ; ainsi que les précédentes, elle joue le rôle d'une poulie de réflexion : de là cette grande résistance qui contraste avec la faiblesse et la brièveté des muscles intriusèciues de la main, auxquels elle n'appartient pas par ses fonctions ; elle mériterait le nom de gaine métacarpienne des tendons fléchisseurs des doigts.

La forme triangulaire que présente cette gaîne permet de lui distinguer deux faces et trois bords.

Sa face antérieure répond aux téguments de la paume de la main, auxquels elle est unie par des tilaments cellulo-fibreux.

Sa face postérieure est en rapport avec l'arcade palmaire superficielle , les nerfs médian et cubital, les tendons des muscles Ilécliisseurs des doigts et les muscles lombricaux. Elle est unie à tous ces organes par un tissu cellulaire extrêmement lâche.

Son bord interne donne naissance à deux lames fibreuses : l'une superficielle et transversale, extrêmement mince, qui se prolonge sur les muscles dei'éminencehypothénar ; l'autre antéro-postérieure, qui sépare la région palmaire moyenne de la région palmaire interne, et s'unit à un plan aponévrolique plus profond appartenant aux muscles interosseux.

Son bord externe se décompose également en deux feuillets dont la disposition est analogue à celle des précédents, le premier ou le plus superficiel recouvrant les muscles de l'éminence thénar , le second séparant la région palmaire externe de la région palmaire moyenne, et se terminant aussi à l'aponévrose interosseuse.

Son sommet, qjd est tronqué, se continue sans ligne de démarcation avec le tendon du petit palmaire et le ligament annulaire antérieur du carpe ; sa base correspond aux articulations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts.

Sa structure, comme celle du ligament annulaire correspondant, comprend deux plans de fibres : un plan antérieur, composé de fibres longitudinales qui divergent de haut en bas; un plan postérieur, formé de fibres profondes, transversales et d'autant plus espacées qu'on les examine plus inférieurement. Ces deux plans fibreux se terminent d'une manière bien différente :

Le plan transversal se divise de chaque côté en deux feuillets qui constituent d'unepart les aponévroses palmaires externe et interne, et de l'autre deux cloisons antéro-postérieures formant avec l'aponévrose palmaire moyenne les trois quarts d'un canal que l'aponévrose interosseuse complète en arrière; ce canal prolonge celui du carpe et transmet les tendons fléchisseurs aux gaines digitales.

Le plan longitudinal se termine au niveau des articulations métacarpophalangiennes des quatre derniers doigts par huit languettes ou piliers, qui se portent obliquement en bas et en arrière pour s'insérer, soit au ligament transverse inférieur des métacarpiens, soit aux fibro-cartilages glénoïdiens des premières phalanges, en circonscrivant quatre ainieaux elliptiques tout à fait analogues atix anneaux inguinaux. Ces anneaux livrent passage aux tendons fléchisseurs des doigts; ils ne sont pas contigus ou adossés, mais séparés les uns des autres par des intervalles triangulaires que traversent es lombricaux , les vaisseaux et les nerfs collatéraux des doigts.

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GAUNES TE-NDLNEUSES DES DOIGTS.

Après avoir traversé les anneaux que circonscrivent les piliers de l'aponévrose palmaire , les tendons fléchisseurs des quatre derniers doigts , disposés par paires , pénètrent dans la gouttière que leur présentent les premières et les secondes phalanges ; et de même qu'ils sont maintenus dans la gouttière du carpe et au-devant du métacarpe par le ligament annulaire d'une part, et par l'aponévrose palmaire de l'autre, de même ils sont fixés sur les coulisses digitales par des libres demi-circulaires qui se juxtaposent et se recouvrent pour former de longues gaines demi-cylindriques ; ces fibres s'insèrent par leurs extrémités sur les bords des gouttières phalangiennes ; elles sont fortes et multipliées au niveau de la partie moyenne des premières et des secondes phalanges, et plus rares au-devant des extrémités par lesquelles elles s'articulent.

Les tendons fléchisseurs des doigts glissent dans le canal moitié osseux et moitié fibreux qu'ils occupent, à l'aide d'une synoviale remarquable par les replis qu'elle forme en se portant de ces tendons aux parties latérales des gouttières phalangiennes ; ces replis, tout à fait analogues au ligament adipeux, renferment de très petits vaisseaux destinés aux tendons.

Nous avons dit précédemment que les synoviales des gaines digitales du pouce et du petit doigt communiquent le plus souvent avec celle du carpe , et que les autres paraissent aussi communiquer quelquefois avec cette dernière.