APONÉVROSES DU BASSIN
On les divise eu supérieures ou pelviennes, et inférieures ou périnéales.
APONÉVROSES PELVIENNES.
Elles sont au nombre de huit , quatre de chaque côté de la ligne médiane, comme les muscles qui leur correspondent; et de même que ces muscles se juxtaposent pour former un seul et même plan contractile, de même ces divers feuillets fibreux s'unirent pour constituer une lame unique , qui se fixe en haut au détroit supérieur , et se dédouble en bas pour s'appliquer , d'une part sur le plancher de l'excavation pelvienne, de l'autre sur les obturateurs internes ; de là cette division des aponévroses pelviennes en dewc lames , l'une supérieure appelée tour à tour fascia pelvia, aponévrose pelmenne supérieure, aponévrose périnéale supérieure, aponévrose recto-vésicale , l'autre inférieure et latérale généralement connue aujourd'hui sous le nom d'aponévrose de l'obturateur.
Dans la description de ces gaines fibreuses, la plupart des auteurs ne se sont pas assez souvenus que les aponévroses sont des annexes du système musculaire; que partout où des muscles apparaissent, des plans aponévrotiques se développent ; que chaque muscle, en un mot, suivant la loi posée par M. Gcrdy , a son enveloppe propre.
En 1837, époque à laquelle l'étude des aponévroses préoccupait un grand nombre d'anatomistes, M. Denonvilliers rappela ce fait général et l'éleva à la hauteur d'un principe en faisant clairement ressortir ses avantages et en montrant que s'en écarter c'était s'exposer aux fâcheuses dissidences qu'entraîne l'arbitraire. Le passage dans lequel ce jeune et habile professeur expose le danger qui menace la science en marchant ainsi au hasard, et celui dans lequel il la ramène dans sa véritable voie , en appli- «luant ce principe à la description des aponévroses pelviennes, sera lu avec intérêt; nous le citerons intégralement malgré son étendue : « Il m'a » semblé que dans cette région comme dans quelques autres on a trop » oublié la relation intime qui existe entre les aponévroses et les muscles, » relation telle, qu'en général, partout où il y a des muscles, il y a des apo- » névroses qui les enveloppent et par conséquent se moulent sur eux ; l'ex- » pression de ce fait général constitue la loi ou la formule qui contient toute » l'histoire des aponévroses. Si la loi est négligée, si on ne la prend pas pour » point de départ, si, comme on le fait trop souvent, on décrit chaque ré- » gion individuellement , et sans en rattacher la description à une idée gé- V nérale , qu'arrivera-t-il? C'est que manquant de règle on marchera au )' hasard ; chacun taillera les aponévroses à sa guise et leur imposera des » limites et des dénominations différentes ; de là naîtra la confusion. Du » moment, au contraire, où la loi sera rigoureusement appliquée à toutes )' les régions, les aponévroses seront comprises, leurs limites arrêtées, leurs » noms même déterminés à l'avance ; ce sera en un mot la méthode natu- » relie substituée à la méthode artificielle, ou plutôt à l'absence de méthode.
» Appliquons maintenant ces préceptes à la région du périnée (1 ) :
(I) Auli'^'^i un doiinnil le nom de peritiee à une région liniite'e : sur les civiles, y'di' '^ Ijriinclies ischio-puLienncs; cji fivuiit, pur lu synipbysp du pubis;
MYOLOGIE. 295
» Ce qui a été décrit sous le nom d'aponévrose pe'rînéale supérieure
» ou de fascia pelvia, n'appartient au périnée que par sa partie inférieure;
» la partie supérieure se rattache au bassin. En décrivant ce plan fibreux
» comme une seule et même, aponévrose, les auteurs me paraissent avoir
» établi une division arbitraire et, si j'ose le dire, peu anatomique. Quelles
» sont, en effet, les parties qui forment le bassin? Outre les os eux-mêmes,
» nous trouvons quatre muscles , l'obturateur interne , le pyramidal, l'is-
» chio-coccygien et le releveur de l'anus. Si nous faisons l'application de la
» loi, nous allons construire à priori les aponévroses de cette région ; au-
» tant de muscles, autant d'aponévroses. Qu'on prenne ensuite le scalpel,
» et la dissection va justifier nos prévisions : — le muscle obturateur in-
» terne est, en effet, collé contre l'os iliaque et maintenu par une aponévrose
» très forte qui s'insère tout autour de lui : 1'' sur les côtés de la symphyse
» du pubis; 2° sur la circonférence du détroit supérieur du bassin ; 3° sur
» la portion de l'os iliaque qui limite en avant la grande échancrure scia-
» tique, et sur l'épine sciatique ; 4° sur le bord inférieur du grand ligament
» sacro-sciatique, et sur les branches descendante du pubis et montante de
» l'ischion. — Le muscle pyramidal est tapissé par une lame ccUulo-
» fibreuse insérée en arrière sur le sacrum , le long des trous sacrés anté-
» rieurs; en avant , sur l'aponévrose de l'obturateur interne ; en bas, sur le
)' bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique. En haut , cette aponé-
)) vrose présente une échancriu'e qui laisse passer les vaisseaux et nei'fs
» fessiers. Elle est en outre perforée vers le milieu pour le passage des vais-
» seaux et nerfs sciatiques. — L'ischio-coccygien est lui-même recouvert
» d'un feuillet très mince , de forme triangulaire, fixé par sa base sur les
» côtés du sacrum et du coccyx, par son sommet sur l'épine sciatique , par
» ses deux bords sur les bords correspondants du petit ligament sacro-
» sciatique. — Reste le releveur de l'anus ; on sait que son bord supérieur
» se dirige obliquement de haut en bas et d'avant en arrière , de la partie
» postérieure du corps du pubis vers l'épine sciatique ; eh bien , son app-
» névrose interne ou supérieure s'insère suivant cette ligne obli([ue sur
» l'aponévrose de l'obturateur interne , puis elle se fixe au bord inférieur
» du petit ligament sacro-sciatique. Partie de ces points d'attache, elle va
» sur la ligne médiane se confondre avec celle du côté opposé, dans l'in-
» tervalle qui s'étend de la pointe du coccyx au sacrum ; elle se jette ensuite
» sur les côtés de cet interstice , et sur les parties latérales de la prostate.
» Au lieu d'une seule aponévrose nous en trouvons donc quatre de
» chaque côté , en tout huit , dont chacune répond à un muscle ; de sort?
» que quiconque sait les muscles connaît déjà les aponévroses, et récipro-
rn arrière, pnr une ligne ficlivc ctcmlue de l'nne des tiiberosiU's de Tiscliion à lu luberos'lc du cùle' oppose, Aujouid'luii racceplion de ce mot a pris une plus grande cxlension ; plusieurs anatomistes cmiuenls, parmi lesquels nous devons citer MM. Blandin , Cruveilliier et Denonvilliers, désignent sous cette dénomination I'enseml>le des parties molles comprise? dans Taire du dclroit inférieur ; cette acception paraissant prévaloir, nous l'adopterons. Le périnée, ainsi deTini, se subdivise naturellement en deux régions secondaiics , au niveau de la ligne ])i-sciatique : une région postérieure ou anale , et une r< giou aulén.'ure ou perin(;ale proprement di'le, que i)ous appellerons i^eitilu-uri'iairc , yom éviter toute couî'ijsion,
-29 6 AiNATOMlE.
» (lueinent, eriétueliant celle3-ci, on acquiert les notions les plus précises sur » les insertions , les limites et les rapports des muscles.
» Le périnée peut être partagé par une ligne tirée entre les tubérosi tés » sciatiques en deux portions secondaires : l'une postérieure qui est tra- )) versée par le rectum ; l'autre antérieure dans laquelle se trouve una » partie des organes génitaux urinaires.
» La portion postérieure est facile à comprendre ; les éléments qui cn- » trent dans sa composition sont peu nombreux et présentent un arrange- » ment très simple : le rectum en occupe le centre ; il descend entouré et » soutenu par le muscle relevcur de l'anus ; à sa droite et à sa gaucbe se » trouvent deux excavations triangulaires et profondes qui sont remplies » par du tissu cellulaire graisseux , traversées par les vaisseaux et nerfs » bémorrhoïdaux inférieurs, et limitées par deux plans fibreux oblitiues , » écartés en bas , convergents et réunis en baut, et que M. Velpeau a dé- » crits sous le nom {\'ai)onevroi;e ischio-reciaU , tandis que Mo Blandin » les a considérés comme la partie postérieure de son aponévrose péri- » néale moyenne. En appliquant ici nos principes de description, qui- » conque connaît les muscles du périnée reconnaîtra de suite dans le plus » externe de ces deux plans fibreux une portion de l'aponévrose du muscle » obturateur interne , et dans l'autre l'aponévrose inférieure du muscle )> relevcur de l'anus. Celle-ci n'est véritablement qu'une lame celluleuse » mince peu résistante , qui se résout bientôt en tissu cellulaire graisseux )) et finit par disparaître entièrement. »
Cbez la femme la disposition des aponévroses pelviennes est la même ; on observe seulement dans l'épaisseur des ligaments larges deux plans fibreux supplémentaires, qui ont été, récemment observés et bien décrits par M. Jarjavay ; de ces deux plans, l'antérieur est vertical et transversal, de forme quadrilatère, confondu en baut avec le plan postérieur, adbérent en bas et en debors à la partie la plus reculée de l'aponévrose du releveur, fixé en dedans sur les parties latérales du vagin et du col de l'utérus; — le plan postérieur s'incline en arrière et en dedans , de telle sorte (lu'il est séparé du précédent par un espace considérable qui correspond à la grande écbancrure sciatique en dehors, et inférieurement à l'iscbio-coccygien ; il est triangulaire, et s'attache : en arrière, au sacrum ; en dedans, au rectum, à la cloison recto-vaginale et au vagin ; eu haut , au bord correspondant du plan antérieur.
ArON'ÉVROSES PÉRIiNÉALES.
Ces aponévroses sont , en procédant de bas en haut : l'aponévrose périncalc inférieure, l'aponévrose périnéale moyenne, l'aponévrose pubio-vésicale, et l'aponévrose pubio-rectale ou latérale de la prostate.
1° Jponévrose férlnéale, inférieure. Elle revêt les muscles de la région génito-urinaire en leur fournissant à chacun une gaine particulière, mais extrêmement mince. On peut lui considérer deux faces et trois bords. — Sa face inférieure ow cutanée répond en avant au dartos , en arrière et sur la ligue médiane aux fibres les plus superficielles du sphincter de l'anus qui s'insèrent sur elle, et dans le reste de son étendue aux vaisseaux et nerfs superficiels du périnée et à une couche cellulo-graisseusc variable
dans son épaisseur. — Sa face supérieure ou musculaire est en contact avec le bulbo- et l'ischio-caverneux; elle se confond sur la ligne médiane, soit avec le raplié que présente le premier de ces muscles, soit avec l'entrecroisement fibreux situé an point de convergence du môme muscle , du sphincter anal et des deux transverses.
Ses bords latéraux se fixent à la lèvre externe des branches ischio-pubiennes ; son bord postérieur s'unit au niveau de la ligne bi-sciati(iue avec l'aponévrose périnéale moyenne, en se réfléchissant de bas en haut et d'arrière en avant sur les nmseles transverses autour desquels il s'enroule.
Cette aponévrose se compose de fibres transversales, nettement accusées et d'un reflet nacré auprès des branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis, et beaucoup moins distinctes sur la ligne médiane.
•2° ylponéi'rose périnéole moyenne. Décrite aussi sous les noms de ligament triangulaire de l'urètre par Colles, de ligament përinëal ]}av Carcassone, d'aponévrose profonde du périnée par 51. Cruveilhier, d'aponévrose ano-pubienne par M. A^elpeau, cette lame fibreuse est placée transversalement entre les deux branches ischio-pubiennes aux(iuelles elle s'insère ; son bord postérieur se confond avec celui de l'aponévrose précédente en arrière des muscles transverses. Sa face supérieure répond au muscle de Wilson , à la prostate et à l'aponévrose pubio-rectale ; sa face inférieure est en contact avec les muscles ischio-caverneux , bulbo-cavernenx et transverses.
M. DenonvilUers a montré que cette aponévrose résulte de la superposition de deux feuillets, très rapprochés en dehors, mais s'éloignant l'un de l'autre au niveau de la ligne médiane, et renfermant , dans l'espace qu'ils interceptent : 1" le muscle ischio-urétral ; 2° le tronc de la honteuse interne ; 3° l'artère transversale du bulbe , souvent double on triple , ainsi que les veines et les nerfs (pii l'accompagnent; 4° les glandes de Cooper. De ces deux feuillets, l'inférieur se prolonge sur le bulbe de l'urètre qui se trouve ainsi flxé et comme enclavé dans l'aponévrose, et se recourbe en arrière pour se continuer avec l'aponévrose périnéale superficielle ; le supérieur se confond latéralement avec le précédent et se prolonge par sa partie moyenne sur la face antérieure du rectum.
Cette aponévrose, traversée par l'urètre et par les veines dorsales du pénis, n'appartient en aucune manière à l'ordre des gaines fibreuses musculaires; elle concourt à former la loge qu'habite la prostate, et par conséquent à fixer dans sa situation ce corps glanduleux, ainsi que le canal excréteur de l'urine et les canaux éjaculateurs qui le traversent.
3° Jponévrose pubio-prostatique. Elle s'étend horizontalement de la partie postérieure et inférieure du pubis à l'extrémité antérieure de la prostate et à la face correspondante de la vessie; ses parties latérales, plus résistantes, ont reçu le nom de ligaments antérieurs de la vessie; sa. partie moyenne , très mince, est légèrement déprimée et perforée pour le passage des veines dorsales de la verge.
4° Jponévrose pubio-rectale ou latérale de la prostate. Cette aponévrose, observée et décrile pour la première fois en 1837 par M. Denonvil- Uers , s'étend du pubis sur les parties latérales du rectum, où elle sépare
1(3S fibres intrinsèques de cet organe de celles du releveur de l'anus; elle se compose de deux portions réunies à angle : l'une horizontale, qui se confond en bas avec le feuillet supérieur de l'aponévrose périnéale' moyenne et répond en haut au releveur de l'anus ; — l'autre verticale et (piadrilatère , unie par son bord supérieur à l'aponévrose du releveur de l'anus et par son bord inférieur à l'aponévrose profonde du périnée ; en rapport par sa face interne avec le muscle de Wilson, qui prend des insertions sur elle et avec la prostate ; contiguë par sa face externe au bord inférieur du releveur, qui glisse dans l'angle rentrant que forme cette seconde portion avec la pr*emière.
L'aponévrose périnéale profonde inférieurement , l'aponévrose pubioprostatique supérieurement , les aponévroses pubio-rectales et celles des releveurs latéralement, composent à la prostate une loge fibreuse qui la fixe dans la situation qu'elle occupe et prévient les effets funestes qu'auraient pu entraîner pour les canaux éjaculateurs et la partie membraneuse du canal de l'urètre, la mobilité de cet organe.
