ARTERE ILIAQUE I^'TER^E OU HVPOGÂSTRIQUE

Préparation. 1° Séparer le membre aLdomiual gauche , eL la partie correspondauLe du bassin, en divisant les parois osseuses de cette cavité par deux traits de scie applique's , Tun à l'union du sacrum avec l'os iliaque, et l'autre sur les branches horizontale et descendante du pubis;

2° Isoler ensuite toutes les branches intra-pelvieunes , en proce'dant de leur origine vers leur terminaison : pour faciliter cette de'nudation, après avoir pre'alablement vide' les réservoirs slercoral etvésical, on les distendra eu introduisant dans le premier des pelotons de crin ou de tissu cellulaire graisseux, et dans le second une certaine quantité d'air, qui pénétrera par voie d'insufflation à l'aide d'une sonde introduite dans l'urètre;

o° Renverser le bassin sur sa face antérieure, et préparer le grand fessier;

4° Ce muscle étant découvert, le détacher du fémur en rasant la surface osseuse , le relever en le portant en haut et en dedans, et préparer avec soin les branches artérielles qui rampent sur sa face profonde;

5" Isoler ensuite le tendon inférieur du moyen fessier , glisser la lame d'une petite scie à dos mobile sous ce tendon, détacher par un trait de scie la portion du giand trochanter auquel il adhère, et soulever le muscle avec ménagement , en le renversant de bas eu haut : ce renversement du grand et du moyen fessier, permet de mettre à nu toutes les ramifications des artères fessière et ischiatique sans en intéresser aucune, et donne un résultat d'autant plus satisfaisant que pour l'étude des rapports, rien n'est jilus facile que de réappliquer les muscles qui ont été soulevés ;

G° Pour préparer la honteuse interne, on la suivra d'abord dans son circuit autour du petit ligament sacro-sciatique ; on enlèvera ensuite les téguments du périnée pour mettre à nu la périnéale superficielle, puis le tissu cellulo-graisscux qui remplit Texcavation ischio-rectale afin de découvrir les hcmorrhoidales inférieures. Le tronc de l'artère, ainsi que ses branches buUiense et caverneuse, seront mis eu évidence par l'ablation du pubis gauche et du feuillet supéiieur de l'aponévrose périnéale moyenne. Enfin, en dépouillant la verge de sou enveloppe cutanée, on pourra suivre l'artère dorsale jusqu'à sa terminaison.

Quant à l'obturatrice , il sera avantageux de difTérer l'étude de ses branches terminales jusqu'au moment où on procédera à la préparation de l'ai tère fémorale.

L'artère iliaque interne ou liypogastrique est un peu moins volumineuse que l'iliaque externe. Sa longueur moyenne , mesurée de son origine au départ de la première collatérale qui est ordinairement l'iléo-lombaire , s'élève à deux centimètres environ ; mais lorsque l'iléo-lombaire naît par un tronc commun avec la sacrée latérale , l'obturatrice ou la fessière , ce qu'on observe assez fréquemment , cette longueur augmente et varie alors de deux à quatre centimètres ; tels sont les résultats auxquels nous a conduit la mensuration du tronc de i'hypogastrique chez 18 sujets adultes âgés de vingt-cinq à cinquante ans. De ces données il suit que lorsqu'on jette une ligature sur cette artère, le lien constricteur se trouve le plus souvent assez rapproché de l'origine de la première collatérale , circonstance défavorable au succès de l'opération. Toutefois les faits recueillis jusqu'à ce jour semblent démentir les inquiétudes que pourrait faire naître dans Tcsprit du chirurgien la brièveté de l'iliaque interne puisque sur quatre ligatures trois ont été suivies d'une guérison radicale. Mais en présence des variétés fréipientes qu'on observe dans la longueur de ce tronc artériel il faut reconii-aître (lue ces faits ne sont pas assez nomlireux pour autoriser une conclusion rigoureuse et définitive.

Cette artère se porte d'a])ord obliqueniput en bas et en avant ; elle descend

ANOËIOLOGIË.

ensuite verticalement dans l'excavation pelvienne , au-devant de l'articulation sacro-iliaque, décrit une courbure peu prononcée dont la convexité regarde en arrière et se divise , après un trajet variable de'deux à quatre centimètres^ en une sorte de bouquet artériel, composé de neuf brandies chez riiomme et de onze chez la femme.

Ces branches naissent tantôt isolément et tantôt par des troncs com* muns ; lorsqu'elles se confondent à leur origine on les voit s'unir deux ^ deux ou trois à trois; très souvent elles partent de deux troncs principaux qui se dirigent l'un en avant et l'autre en arrière ; mais si leur point de départ est très variable il n'en est pas ainsi de leur distribution qui est constante. Sous ce dernier point de vue on peut les distinguer en deux ordres : celles qui se distribuent au dedans du bassin et celles qui se ramifient en dehors de cette cavité.

Les branches intra-pelviennes se divisent à leur tour en internes ou vis-

FîG. i44.

Arière hypogaslrir/ue chez l'homme.

Aoilp. — 2. Iliaque primitive. — 5. Iliaque externe. — 4. Iliaque interne. — 'ô, Olîtnralrice. — G. Vésicale fournie à la partie latérale de la vessie par l'omliilicale. — 7. Vésicale postérieure naissant également de l'omhilicale. — 8. Vésicale inférieure née de la même ailère par uu tronc commun avec la vésicale postérieure. — 9. Hémorrhoïdale moyenne. — 10. Sacrée latérale. — 11. Fessière. — 1-. Honteuse inlerne. — 15. Ischiatique. — 14. Origine de riléo-lomLaire, — 15. Circonflexe ili; que. — 16. Origine de l'épigastrique. — A. Vessie, — n. Rectum, — C. Canal déférent,

Aiï ANATOMIE.

(•<'rales , qui sont : VomhiUcaJe , la vc'slcale, VhémQrrhouUvîr mor/Citiie . auxquelles il faiU ajoiiler cl:ez la f."n)nie Vntcrine et la vaginale; et eaiio;-térienres on pariétales, au nombre de deux; sealement, Vileo-lombairc et la sacrée latérale.

Parnîi les branches extfa-pclviennes trois sont musculaires : l'ot^în-a- Irlce, la fesaiàre et ïlschlai'ique ; la dernière, ([ui représente la terminaison (ic l'hypogastriquc, se distribue spécialement à l'appareil génital externe; elle porte le nom de honicuse interne.

\° Artère ombilicaîe. Elle diffère chez le fœtus et chez l'adulte.

Chez le fœtiîs son caUbre égale celui de l'iliatpie primitive, en sorte que ces deux artères forment un seul et même tronc qui descend de l'aorte sur les parties latérales du détroit supérieur du bassin , et donne un peu audessus de l'articulation du sacrum avec l'os iliaque deux branches assez grêles, l'unfï antérieure représentant rilia([ue externe et l'autre postérieure représentant l'iiiaqiic interne. Après l'émission de ces branches, le tronc artériel pénètre dans l'excavation pelvienne, gagne les côtés de la vessie ([u'il longe d'arrière en avant, se réiléchit de bas en haut , s'applique à la paroi antérieure de l'abdomen et monte vers l'anneau on.ibilical en se rapprochant graduellement du tronc opposé ; au niveau de cet anneau , les deux artères ombilicales devenues contiguës s'accolent à la veine de mêjne nom, pour former le cordon des vaisseaux ombilicaux, puis se contournesît en pas de vis , et arrivent après un trajet pliLS ou moins flexuenx jusqu'au placenta, dans lequel elles déposent par un grand nombre de raniincations graduellement décroissantes le sang devenu impropre à la vie. Ces artères et le placenta dans lecp.iel elles se ramiiient , sont donc à l'appareil circulatoire du fœtus ce que l'artère pulmonaire et les poumons sont à l'appareil circulatoire de l'adulte. Leur diamètre dans les premiers mois de la vie intra-utérine ne diffère pas de celui du canal artériel; mais de même (jue ce canal diminue graduellement et devient assez grêle au ferme de la parturition lorsqu'on le compare aux branches de l'artère pulmonaire, de même, les artères ombilicales semblent s'atrophier comparativement aux ilia(]ues interne et externe (pii acquièrent un volume de i»las en plus prédominant. L'accroissement de ces dernières coïncide avec le développement des diverses parties constituantes du bassin et des membres abdominaux. Après la naissance les ombilicales cessant d'être parcourues par le sang, leur cavité se resserre, leurs parois augmentent d'épaisseur et elles s'oblitèrent dans la plus grande-partie de leiu* trajet. • Chez l'adulte ces artères se présentent sous la forme d'un'cordon ligamenteux étendu de la partie antérieure de l'hypogastrique à l'ombilic. Cependant leur oblitération n'est jamais complète; elles demeurent perméables depuis leur origine jusqu'au sommet de la vessie; dans cette partie canaliculée elles sont remarquables par l'épaisseur de leurs parois acquises manifestement aux dépens de leur capacité. Le péritoine qui les maintient appliquées sur les côtés de la vessie, leur forme une tunique complète derrière le muscle grand droit de l'abdomen , en sorte qu'elles font saillie sur les côtés de la ligne médiane et circonscrivent un espace angulaire dont le sommet répond à l'ombilic ; l'ouraque divise cet espace en deux moitiés symétriques.

Les artères qui naissent de la portion canalicuh'e de l'ombilicale sont au

ANGlilOLOGlE. 475

noiiibrc de deux ou trois et de très petites dimeiisioiis ; elles se disUil^uent aux i»arlies latérales du corps de la vessie, en se dirigeant, les unes d'arrière eu avant et les antres d'avant eu arrière, pour s'anastomoser avec les vésicaics postérieure et antérieure de ce réservoir.

2"^ Artères vésicales. Indépendannnent des branches artérielles qui se ranniient dans les parties latérales du corps de la vessie et qui sont fournies par les ombilicales, on voit ordinairement une artère cpii émane directement de l'hypogastrique et qui couvre de ses ramifications les [larties inférieure et postérieure du même organe. D'autres branches proviciîneut soit de l'iiémorrlioïdale moyenne chez l'homme, et de l'utérine ou de la vaginale chez la femine , soit de l'obturatrice, de Tischiatiqsie et de la honteuse interne. Toutes ces artères vésicales peuvent être divisées : 1" en latérales et supérieures qui partent de l'ombilicale et qui ont été mentionnées précédemment; 2° en latérales et inférieures qiîi naissent de t'hypogaslriiiue ou del'ischiatique; 3° en postérieures qni émanent de l'isémorrhotdale moyenne, de ruiériue ou de la vaginale; 4° eu antérieures qui proviennent de l'obturatrice et de la houleuse interne.

Parmi les vésicales inférieures, la pliis importante est celle qui naît ordinairenicnt de riliaipie interne; elle chemine entre le rectum et la vessie, ou entre la vessie et le vagin , gagne le ba^^-fond du réservoir urinaire, et se partage en nombreux rameanx qui- se consmueut dans les parois vésicales, la prostate, la portion prostatique de l'urètre, les vésicules séminales et le canal déférent.

La vésicaîe postérieure, qn'elle soit fournie par l'hémorrhoïdale moyenne ou l'utérine, se porte d'abord sous le bas-fond de la vessie , de là elle se réfléchit de bas en haut, monîe en serpeidant et en se ramifiant jusque vers le sommet de l'organe; chez rhouime elle est d'abord située en dedans des vésicules séminales auxquelles elles donnent de nouibreux rameaux; parmi ces derniers il en est un qui s'accole au canal déférent, l'accompagne dans tout son irajet en lui donnant des ramificalions, et s'anastomose à sa teruilnaison avec la branche é[)ididyuîique de l'artère testiculaire ; ce rameau , artère du canal déférent, permettrait au sang artériel d'arriver jusqu'au tesîicnîc dans le cas où l'artère sperruatique correspondante deviendrait le siège d'une oblitération.

La vésicaîe antérieure vient assez souvent de la honteuse interne ; dans ce cas elle monte verticalement à travers l'aponévrose pnbio-prostalique gagne la face correspondante de la vessie et s'y épuise ; si elle part de l'obturatrice , elle se porte transversalement eu dedans et se partage eu rauieaux ascendants et descendants.

Toutes les artères vésicales s'anastomosent d'une part entre elles , et de l'autre avec celles du côté opposé. Leur disposition Hesueuse est eu rapport avec les divers degrés de tliiatation , c'est-à-dire avec les variations de volume que la vessie peut subir.

"J" Artère hémorrhoïdale moyenne. Grëlc et non constante dans son existence, cette arlère naît tantôt de l'hypogastrique, tantôt de la honteuse intcriie, et ([uelqucfois de la sacrée latérale ou de l'ombilicale.

Chez l'homme elle descend enire le rectum et le bas-fond delà vessie, et se divise en plusieurs rameaux qui se perdent dans les tuniciucs de l'iuv

ï/6 ANATOMIE.

testin, où ils s'anastomosent avec riiémoiTlioïdale supérieure, branche de la mésentérique inférieure , et les hémorrlioïdales inférieures , brandies de la honteuse interne. De sa partie antérieure partent d'autres rameaux destinés aux vésicules séminales et à la paroi postérieure de la vessie.

Chez la femme celte artère descend entre le rectum et le vagin , et fournit à l'un et à l'autre de ces organes.

4° Artère utérine. Née de l'bypogastrique tantôt isolément tantôt par un tronc qui lui est commun avec l'ombilicale ou avec la honteuse interne, elle se dirige en serpentant sur les côtés du vagin , puis entre ce conduit et la vessie, en fournissant à l'un et à l'autre plusieurs rameaux ; au niveau de la partie moyenne du col de la matrice elle pénètre dans l'épaisseur du ligament lai'ge, marche de bas en haut parallèlement aux bords de l'utérus et se divise dans ce trajet ascendant en un grand nombre de branches qui

Artère hypogastriqiie chez la femme.

Aorle. — 2. Iliaque primiLive, — 5. Iliaque externe. — 4, Iliaque interne. — o. Iléo-lombaire. — 6. Ohluratiice. — 7. Ombilicale fournissant deux ve'sicales.— 8. Utérine. — 9. Honteuse interne donnant rhe'morrlioïdale moyenne.

— 10. Ischiatique, — II. Sacrée late'rale. — 12. Fessière. — 13. Circonflexe iliac|ue. — 14. Tronc de l'épigastiique. — 15. Sacre'e moyenne. — A. Vessie.

— B. Ute'rus. — C, Trompe ulériue. — D. Ligament rond. — E. Recluni. — F, Symphyse du pubis.

se raiîiinent dans l'épaisseur des parois antérieure et postérieure de cet organe.

Ces branches, d'abord situées entre le tissu de l'utérus et l'enveloppe péritonéale, s'engagent bientôt sous les couches les plus superficielles de ce tissu, puis au milieu des couches moyenne et profonde dans lesquelles leurs principaux rameaux cheminent de dedans en dehors pour s'anastomoser sur le plan médian avec ceux du côté opposé. Parmi ces rameaux ceux qui occupent la partie supérieure de l'organe communiquent largement avec la terminaison de l'artère utéro-ovarienne. Tous sont remarquables soit par le volume qu'ils présentent, soit par la disposition hélicinée que nous avaient déjà offerte les artères de l'ovaire et celles de la trompe utérine.

Dans l'état de grossesse, les artères utérines et uléro-ovariennes participent à l'état d'hypertrophie de l'organe gestateur. Les branches qu'elles donnent à l'utérus acquièrent dans les derniers mois de la gestation uu calibre six ou huit fois plus considérable que celui qui leur appartient dans l'état opposé ; non seulement leur capacité s'agrandit et leurs parois augmentent d'épaisseur , mais leur enroulement en tire-bouchon devient beaucoup plus prononcé. Ce dernier phénomène aurait lieu de nous surprendre si l'amplialioa du volume de la matrice était le résultat d'une simple dilatation, puisque dans tous les viscères creux cette dilatalion a pour effet d'effacer ou du moins de diminuer les tlexuosités des artères; mais ici ce n'est pas par voie de dilatation que le fœtus procède à l'accroissement de l'utérus, c'est par'la vie énergique qu'il imprime à tout l'appareil de la gestation et par le développement interstitiel résultant d'une nutrition plus active ; en un mot l'utérus s'hypertrophie , il ne se dilate pas ; par conséquent tous les détails de la structure , loin de s'effacer, doivent s'offrir à nous sous de plus grandes proportions. La physiologie explique donc très bien comment les flexuosités des artères qui se distribuent à cet organe sont d'autant plus prononcées que celui-ci arrive à des dimensions plus importantes. Mais elle ne montre pas aussi clairement l'utilité qu'elles présentent : il est permis de penser qu'elles ont pour but de multiplier le nombre des rameaux et d'introduire ainsi dans les parois utérines une plus grande quantité de sang artériel. Cet afflux plus considérable deviendrait en effet la source de deux avantages : d'une part il accélérerait le développement du fœtus , et de l'autre il communiquerait à la cavité musculeuse qu'il habite une excitabilité plus grande , qui faciliterait son expulsion au terme de la grossesse,

5° Artère vaginale. Elle nait le plus souvent de l'ombilicale, quelquefois de l'utérine , de la honteuse interne ou de l'hémorrhoïdale moyenne. Son calibre égale cehii de l'utérine jusqu'à la puberté, après cette époque il devient moins considérable. Dirigée obliquement en bas et en avant, elle donne d'abord un rameau assez volumineux à la partie latérale inférieure de la vessie, puis un autre de même volume au bulbe du vagin. Elle se porte ensuite sur le côté de ce conduit, en se rapprochant de sa partie inférieure et se prolonge jusqu'à son extrémité antérieure en lui fournissant dans ce trajet de nombreuses ramifications. Ses derniers rameaux s'anastomosent avec ceux de la vaginale opposée.

G" Artère iiéo-îomfoaîteo Cette artère naît en général de la partie

ANATO^HE..

postérieure de l'hypogastrique; dans ce cas le troue de l'iliaque interne présente une longueur de deux centimètres environ. Mais il n'est pas rare de !a voir naître par un tronc coniiiiau avec la fcssière ou la sacrée latérale ; le tronc de riiyiioga^triipic varie alors de deux à (piatre centimètres.

FiG. 14G.

Arlèi-es uie'ro-oiarieiines et ulérines.

1. Aoile ahdonniiule. -2,2. liiiiqiKS piiniitives. — 5,3. Iliaques exleiues. — 4,4. Iliaques ialerues. — 5. Sacrée moyenue. — G, 6, Ulcio-ovaiieuues. — 7,7. Ulérines. — 8,8. Ilénionlioïdales moyeunes. — P,9. Circonflexes iliacjUL'f. — A. Ulérus eu éUil de gesluliou, doul le bas-fond a elé renversé eu avau!. — B,R. Ligaments laiges. — C,C, Ovaires, - D,D. Trompes ulérines. — E. Hcclum. F, F. Urelères.

ANGEtOLOUlli. 47.9

Par sa distribution l'iiéo-lombaire complète le système des artères lombaires, de même que l'intercostale supérieure braiiclie de la sous-cîavière complète le système des intercostales aortiques. Son volume est en raison inverse du nombre et du calibre des artères lombaires.

Elle se porte en arrière, en dehors et eu haut, au-devant du nerf lombosacré et derrière le muscle psoas auquel elle donne des ramifications. Après un trajet de deux centimètres environ, elle se divise eu branches ascendante et transvepsale.

La branche ascendante monte verticalement sous le psoas dans l'angle rentrant formé par le corps de la cinquième vertèbre des lombes et l'os iliaque, puis se divise au niveau du dernier trou de conjugaison en deux rameaux : 1° un rameau spinal qui pénètre par ce trou dans le canal vertébral où il se comporte comme tous les rameaux spinaux des artères lombaires et intercostales; 2° un rameau musculaire analogue aux branches abdominales des lombaires , lequel se ramifie dans le psoas et le carré des lombes.

La branche transversale se porte en dehors , perpendiculairement au détroit supérieur du bassin et se divise en rameaux superficiel et profond. Ze rameau superficiel chemine au-dessous du fascia iliaca et se partage eu ramitications divergentes qui s'épuisent dans le muscle iliaque. Le r imeau profond plus considérable s'accole dans toute son étendue à l'os coxal, et donne des ramifications musculaires destinées aux muscles psoas et iliaque et des ramifications périostiques ; parmi ces dernières il en est une plus, importante (jui pénètre dans l'épaisseur de !'os des iles par lui orifice situé auprès de l'articulation de cet os avec le sacrum. Quelquefois les deux branches de l'iiéo-lombaire naissent séparément, soit de l'hypogastriipie, soit l'une de l'hypoga.strique et l'autre de la fessière; il existe alors deux artères iiéo-lombaires; mais cette dualité atteste un simple défaut de fusion, une division prématurée, et non une différence de distribution.

7" Artère sacrée latérale. Tantôt simple et tantôt double, cette artère vient aussi souvent de l'iiéo-lombaire ou de la fessière que de l'hypogastri(iue. E!Ie est simple lorsque les deux branches qui la composent naissent par un tronc commua, et double lorsque ces branches naissent isolément ; cette dualité comme celle de l'ilco-lombaire tient donc à un défaut de fusion et non à la présence d'une branche surnuméraire.

Cette artère descend un peu obliquement de dehors en dedans, au-devant des nerfs sacrés et de l'attache du muscle pyramidal, sur la partie latérale antérieure du sacrum, jusqu'à son extrémité inférieure où elle s'anastomose par arcade avec la sacrée moyenne.

Dans ce trajet elle fournit des branches collatérales qu'on peut distinguer en postérieures ou externes et antérieures ou internes.

Les brancJu's postérieures ou externes plus considérables sont ordinairement au nombre de quatre, comme les trous sacrés antérieurs ; elles pénètrent par ces trous dans le canal sacré, et se divisent bientôt : 1° en rameau antérieur qui marche transversalement sur la face postéricju-e du corps de la vertèbre sacrée correspondante, donne à ce corps , à la duremère rachidienne, aux nerfs sacrés et s'anastomose avec celui du côté opposé; 2° en rameau postérieur ([ui traverse le canal sacré d'avant en ar-

rière, et sort par le trou sacré postérieur correspondaut, pour se raniiiîer dans les ligaments postérieurs de l'articulation sacro-iliaque , l'extrémité inférieure des muscles spinaux et la peau.

Les branches antérieures ou i)ifer«e6' très petites , en nombre égal à celui des vertèbres sacrées, sont situées transversalement sur la partie antérieure et moyenne du corps de chacune de ces vertèbres ; après avoir fourni des ramuscules périostiques et osseux , elles se terminent en s'anastomosant avec la sacrée moyenne.

8° Artère obturatrice. Il est peu de vaisseaux artériels qui présentent d'aussi grandes variétés d'origine : elle naît ordinairement de l'hypogastrique ; chez quelques sujets (un sur sept) elle vient de l'iiiaque externe ; très rarement elle part de la fémorale.

Lorsqu'elle est fournie par l'hypogaslrique, elle se détache tantôt de ce tronc artériel, tantôt de l'une de ses branches, l'ombilicale ou la fessière, et se dirige horizontalement d'arrière en avant vers l'anneau sous-pubien dans lequel elle s'engage.

Lorsqu'elle tire son origine de l'iliaque externe on la voit naître quelquefois directement de la partie interne de cette artère ; alors elle se porte d'abord transversalement en dedans, sous la veine iliaque, puis verticalement en bas, et enfin obliquement en avant pour s'engager dans le canal sous-pubien. Mais presque constamment elle prend naissance par un tronc qui lui est conmmn avec l'artère épigastrique; ce tronc peut être court ou long : s'il est court l'obturatrice longe le bord antérieur de l'anneau crural, se contourne sur l'angle interne de cet anneau en marchant parallèlement à la base du ligament de Gimbernat/et descend ensuite derrière la branche horizontale du pubis; s'il est plus ou moins long cette artère s'éloigne du bord antérieur de l'anneau crural, et se dirige verticalement vers le canal sous-pubien , mais en passant aussi sur la base du ligament de Gimbernat, en sorte qu'elle pourrait être facilement blessée lorsqu'on porte l'instrument tranchant sur ce ligament pour agrandir l'anneau crural; des faits précis tendant à établir que l'étranglement dans les hernies crurales a ordinairement son siège au niveau de l'aponévrose fém.orale, et non dans cet anneau, ce danger qu'on redoutait autrefois avec raison, semble avoir disparu aujourd'hui devant une pratique plus éclairée.

Dans les circonstances très rares oîi l'obturatrice naît de la fémorale, elle part de la partie postérieure et interne de cette artère , passe sous la veine fémorale dont elle longe ensuite le côté interne , traverse l'anneau crural, puis se réfléchit de haut en bas derrière la branche horizontale du pubis pour gagner le canal sous-pubien.

Parvenue dans ce canal, l'obturatrice le parcourt d'arrière en avant, et se divise entre les muscles obturateurs en deux branches terminales, l'une externe l'autre interne.

Branches collatérales. Cette artère fournit :

1° Une branche iliaque qui traverse l'aponévrose iliaque , s'engage sous le muscle de même nom et se perd dans son épaisseur.

2° Une branche anastomoticiue qui naît au voisinage de l'orifice interne du conduit sous-pubien , et gagne par un trajet ascendant l'artère épigastrique avec laquelle elle communique ; son calibre , ordinairement plus ou moins g^le, varie en raison inverse de celui de l'obturatrice : si

AMiElOLOGlE. 181

cette brandie augiaeiite , l'ubliiratiice diiuinuaiit luoportioiinelleinent semblera naitre par une double orisine; si elle devient ti'ès coiisidérable, l'obturatrice deviendra très grêle à son point de départ de l'iliaque interne , et paraîtra provenir de l'épigastrique.

3° Une petite ])rancbe qui se porte transversalement derrière le corps du pubis et se ramifie au niveau de la symphyse pubienne en s'anastomosant avec celle du côté opposé,

4° Enfin une artère variable dans son volume, mais le plus souvent très petite, qui se dirige en bas et en dedans pour se perdre dans la prostate et la partie antérieure de la vessie.

Brandies terminales. L'externe suit le bord externe du trou ovale, placé entre les deux obtura:eurs, et se termine vei's le bord inférieur du muscle carré en s'anastomosant par de nombreux rameaux avec l'artère ischiatique. Dans son trajet elle fournit d'abord aux obturateurs ; plus bas elle donne un rameau articulaire qui pénètre par l'écbancrure de la cavité cotyloïde dans l'épaisseur du ligament rond , et arrive en traversant l'axe de ce ligament jusque dans la tête du fémur où il se termine. Par sa partie terminale elle envoie des ramifications au carré et au grand adducteur de la cuisse.

L'interne, qui peut être considérée comme la continuation du tronc de l'obturatrice , descend entre l'obturateur externe et les branches descendante du pubis et ascendante de l'ischion , en décrivant une courbure parallèle à la moitié interne du trou ovale, pour se terminer au niveau de l'extrémité supérieure des petit et grand adducteurs. Elle donne : 1° des rameaux périostitjues et osseux pour le pubis ; 2" des rameaux musculaires destinés à l'obturateur externe, au pectine, au second ainsi qu'au troisième adducteurs et au droit interne ; 3° des rameaux cutanés ([ui se distribuent aux téguments de la partie supérieure et interne de la cuisse ; 4° des rameaux génitaux qui se perdent dans les enveloppes du testicule chez l'homme et les grandes lèvres chez la femme; 5° enfin des rameaux anastomoti(iues importants qui établissent une communication entre l'obturatrice et la circonflexe interne, branche de la fémorale.

9" Artère fessière oit iliaque postérieure. Cette branche est la plus volumineuse de toutes celles (pie fournit l'hypogastrique. Elle se dirige en bas et en arrière, entre la branche antérieure de la dernière paire lombaire et celle de la première paire sacrée, se réfléchit après un court trajet au niveau de la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatiquc, pour sortir du bassin en passant au-dessus du muscle pyranjidal , donne (luelques rameaux à ce muscle, à l'os des iles , à l'articulation sacro-iliaque et se divise en branches superficielle et profonde.

La branche superficielle, placée entre le grand et le moyen fessiers, se porte transversalement en dehors jusqu'au voisinage de l'épine iliaque antérieure et supérieure; ses rameaux extrêmement nombreux sont destinés aux deux muscles dont elle occupe l'interstice principalement au grand fessier ; quelques uns de ces rameaux, après avoir traversé le grand ligament sacro-sciatique et les insertions supérieures du grand fessier, se perdent dans les téguments.

La branche profonde, située entre le moyen et le petit fessier, se subdivise : 1° en rameau sujiérieur qui contourne l'insertion iliaque du

48 2 ANAÏOMIE.

petit fessier, pour se distribuer à ce muscle, au luoveu fessier, à l'os eoxal, et au tenseur du fascia lata au iiiveau duquel il se termine en s'anastomosant avec la circonflexe externe, branche de la fémorale; 2<* en rameau inférieur qui marcl'e de dedans en dehors, d'arrière en avant et un [jeu tle haut en bas entre le petit et le nsoyen fessiers auxciuels elle doniie de uunibreux ramuscules , ainsi qu'à rarticniaîioa de la b.auche , et vient s'anastomoser par ses ramifications terniinales soit avec la circonflexe soit avec l'ischiatique.

10° Artère sschiatique. Elle nait de l'hypogastrique tantôt isolement, tantôt par un tronc conunuii avec la fessière ou la honteuse interne. Son volume, inférieur à celui de la fessière , égale et quelquefois surpasse celui de la honteuse. Dirigée presque vci-ticaleaieitt en bas entre le rectum et les parois du bassin, elle sort de celte cavité par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique en passant au dessous du nmscle pyranddai, au-dessus du petit ligament sacro-sciaiique - entre la honteuse qui occupe son côté interne et le grand nerf sciaîifpie situé à son côté externe , puis se divi-.e :

1° En rameaux mu.sculo-culancs ascendants ou internes (jui se dirigent en dedans et en arrière, pour gagner le bord iïiterne du grand fessier dans lequel (piclques uns se rendent en traversant le grand ligament sacrosciatiijue , et s'épuisent soit dans ce muscle , soit dans les téguments de la face postérieure du sacrum et du coccyx.

2" En rameaux musculo-cnianés descendants ou externes, voluniineui et nombreux , qui se distribuent dans la moicié inférieure du grand fessier et les téguments correspondants.

3° En rameaux musculaires ou antérieurs destinés aux jumeaux supérieur et inférieur, à l'obturateur interne et au carré de la ciîisse.

4° En rameaux nerveux., qui pénétrent dans le grond nerf sciatique et l'accompagnent jusqu'à sa bifurcation.

, 5° Enfin en rameaux anasiomoticfues fort remarquables qui s'abouchent avec les ramificalions terminales de la circonllexe interne et de la première perforante. Ces rameaux établissent une facile communication entre la fémiurale pt l'hypogastrique.

Sur une pièce préparée par 31. Manec et déposée au musée de l'amphithéâtre d'anatomie des hôpitaux , on voit une artère ischiatique dont le , calibre égale !c tronc de 1 hypogastri(iue. Cette artère ischialitiue fournit inférieuremenl la poplitée et toutes les artères de la jambe et du pied en sorte que par son volume et la vaste étendue de sa distrilnition elle représente la fémorale qui semble s'être déviée poîir passer à la partie postérieure du me!v>bre. La présence de ce tronc artériel à la partie postérieure du fémur a été considérée en effet coinme le résultat d'une déviation du tronc crural. Mais l'observation repousse une semblable interprétation; le tronc crural n'est nuilcmeiit dévié car il existe à sa place accoutumée et fournit à la cuisse toutes les branches qu'il donne dans l'état normal; seulement son vohmie est considérablement réduit, et au lieu d'être prolongé par le tronc poplité il se termine sur le côté interne de l'articulation du genou, en formant la collatérale interne supérieure. Le tronc situé à la partie postérieure du fémur sur le prolongeuient de l'hypogastrique, est (jone réellement constitué par l'artère !sc!]iati(|rie dont le volume se ti'QUvo

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démpU'. Ainsi ce fait, si extraonlinaire qu'il soiî, se raftaclie à un fait i;('ii('i-al (.[wv lions avons d('jà sojivciit ('noucé en disant qnc les vaisseaux artériels eomiuis dans la même région et connnuniiinant entre eux présentent des volumes qui sont en raison inverse l'iin de l'autre. Ici en effet (juo voit-on? une artère féniOrale dont le calibre diminue, et une arièrc ischiali(iue dont la capacité augmente. C'est une simple inversion de vohnne tout à fait analogue à celle dont l'obturatrice nous présente à son origine de si fr('([uents exemples; celle-ci naît par deux racines, l'isne ordinairement grosse fournie par l'iliaciiie interne , l'antre très grêle fournie par l'iliaque externe ou l'épigastrique ; qu'une inversion survienne et l'obiuratrice semblera offrir une anomalie d'origine, tandis (in'elle n'offre en réalité qu'un renversement dans les dimensions comparatives de ses racines. L'histoire des anomalies artérielles renferme un grand nombre de faits sen.i.blables sur lesquels la loi du renversement des volumes répand une vive lumière.

1 1° .â.rtè?e honteuse mterne. Eranclie de terminaison de l'bypogastrique elle se distribue chez l'iîOMime au pénis et aux enveloppes du testicule. La région qu'elle traverse pour se rendre à cette double destination est celle sur laquelle le chirurgien porte largement et profondément l'instrument tranchant lorscju'il se propose d'extraire un calcul vésical. La situation , la direction , les dimensions de l'incision , ou plutôt du canal artificiel qu'il convient de pratiquer pour cette extraction sont en grande partie subordonnés au mode de distribution de la honteuse interne; il importe jiar conséquent de connaître avec précision tout ce qui se rattache à l'étude de cette artère.

Placée à son origine au-devant et un peu en dedans de l'ischiatique, elle se dirige de haut en bas, tantôt rectiligne tantôt légèrement flexueuse, sort du bassin par \?. partie inférieure de la grande échancrure sciati(iue , entre le pyramidal et le petit ligament sacro-sciatique, contourne ce ligament en longeant sa face externe et rentre dans l'excavation pelvienne par la petite échancrure sciatique. Elle se place ensuite sur la face interne de la tubérosité de l'ischion entre l'obturateur interne sur lequel elle repose , et l'aponévrose qui engaîne ce muscle, se. porte horizontalement en avant et en dedans , puis se réfléchit de bas en haut pour s'accoler à la branche ascendante de l'ischion , passe au-dess!îs du muscle transverse qu'elle traverse (pîelquefois, au-dessus de la racine du corps caverneux correspondant, et parvenue dans l'angle de réunion de deux racines de ce corjjs . se divise en deux branches terminales, Vartàre caverneuse et Vartrre dorsale de la verge.

Branches collatérales. Avant de sortir du bassin la honteuse interne fournit quelques rameaux sans nom, au rectum, à la prostate, aux vésicules séminales, à la vessie chez l'homme, an vagin chez la femme.

Hors du bassin elle donne des rameaux au pyramidal et aux jumeaux.

A la face interne de la tidiéroeité de l'ischion , elle fournit: l"des branches externes (;ui se distribuent soit à cette tubérosité, soit aux-mu'cles qui en naissent ; parmi ces dernières il en est plusieurs (pii s'anastomosent avec l'ischiatique et la circonnexe interne; 2" iic^ branches internes connues sous le nom d'hémorrhoïdales inférieures ; ces branches longues et grêles, au nondn'C de trois à cinq, marchent en serpentant

dans la masse adipeuse qui remplit l'excavation iscblo-rectale, et se distribuent au sphincter externe de l'anus , à la partie la plus inférieure du rectum et aux téginnents voisins, en s'anastomosant avec riiémorrhoïdale moyenne.

Au-dessus de la tubérosité de l'ischion la honteuse interne émet deux branches beaucoup plus importantes que les précédentes, Vartàre sujierficielle du périnée ou périnéale, et V artère iransverse du périnée ou bulbeuse.

1*^ Artère superficielle du périnée, artère pérïnéale. Considérée par la plupart des auteurs comme une branche de bifurcation de la honteuse, elle a été appelée branche inférieure on périnéale par opposition à celle qui continue le tronc principal et qui a reçu le nom de branche supérieure ou pénicnne ; mais son volume, qui ne dépasse pas celui de l'artère bulbeuse, et (jui représente le tiers seulement de celui de la branche péiiienne, repousse cette dénomination. Elle se détache du tronc principal, au niveau du bord postérieur du transverse, passe au-dessous de ce muscle, se dirige d'arrière en avant et un peu obliquement de dedans en dehors, parallèlement à l'espace celluleux qui sépare l'ischio-caverneux du bulbocaverneux , entre l'aponévrose périnéale inférieure et le feuillet profond du fascia transversalis qui la maintient appliquée contre cette aponévrose dont elle semble occuper l'épaisseur, et arrive h la racine des bourses on elle se divise en deux branches terminales.

Dans ce trajet elle donne des rameaux externes qui s'épuisent dans l'ischio-caverneux , les téguments du périnée et ceux de la partie interne de la cuisse , où ils s'anastomosent avec l'obturatrice; et des rameaux internes qui se distribuent à l'extrémité antérieure du sphincter de l'anus, au bulbo-caverneux et à la peau; ces derniers plus grêles que les précédents, sont constamment divisés dans la taille latéralisée. FiG. 147.

Arlères du périnée citez l'iiomine.

i.l. Tronc des houleuses internes. — Si 2. Hc'moirhoïdales inférieures. — ô. Yérinc'ale supernciel!e. — A. Relevcur de r;iiui.s, — B. Sphincler externe de l'-inus, G. Biil))o-r;.vcrnPux. — D. TrnnsviM-se,

ANGEIOLOGIE.

Les branches terminales de l'ai-tére pcrinéale se distinguent aussi en interne et externe : la première se place dans la cloison qui sépare les deux testicules, pour se ramifier dans le dartos et le scrotum ; elle porte le nom d'artàre de la cloison. La seconde se dirige en haut et en dehors, dans l'épaisseur du dartos, auquel elle fournit de nombreux ramuscules aiusi ({u'au scrotum et à la peau de la verge ; elle s'anastomose avec la spermati(pie et les honteuses externes.

2° Jrtère fransvcrse du périnée ou bulbeuse. De même volimie que la précédente, ordinairement unique et souvent double, cette artère part à angle droit du tronc de la honteuse interne, deux centimètres environ au-dessus du muscle ti\ansverse, se dirige horizontalement de dedans en dehors, et arrive sur les parties latérales et postérieure du bulbe dans lequel elle pénètre. Parvenue dans le corps vasculaire ou érectiie qui constitue co bulbe , elle se réfléchit pour devenir antéro-postérieure de transversale (pi'elle était, et fournit un grand nombre de rameaux dont les plus ant('rieurs se distribuent à la portion spongieuse du canal de l'urètre.

FiG 148.

TeDiiitinisoii de Vnrlère honteuse interne cliez riionime.

^. Hypogasliiqiie.