IN.IECTION, PREPARATION ET CONSERVATION DES VAISSEAIX LYMPHATIQUES

1° Injection.

L'appareil usité pour l'injection des vaisseaux lymphatiques se compose : 1° d'un tube principal en verre ; 2° d'un tube flexihle fixé par une de ses extrémités au tube précédent et muni à l'extrémité opposée d'un rob net; 3° d'un cylindre en acier ou ajutage vissé sur le robinet; 4" d'un petit tulie en verre, d'une

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longueur île 4 à 8 cc^iiliiiiclrps, iiilrodiiit par sa grosse exlre'mite dans l'ajiiliige et oHrant à l'aulre extre'milc' une [loiiile capillaiie.

Telles sont les diverses pièces de cet appareil; je lui ai fait subii- plusieurs modificalious impoitanles qui portent sur trois points :

Sur sa longueur totale ;

Sur la nature du tube flexible;

Et enfin sur l'ajutage,

1° Longueur totale de l'appareil. Les lubes anciens présentent une longueur d'un mètre environ; la hauteur des colonnes mercurielles qu'on employait autrefois pour Tinjection des vaisseaux lymphatiques était de 50 centimètres le plus souvent, rarement on osait l'élever à 50 ou 60. Une pression de 30 à 40 cenlim. sufïit en ett'et le plus souvent; mais lorsqu'on veut employer des pointes tout à fait capillaires, elle devient insuBisante. La pression étant égale à la base de la colonne multipliée par la hauteur, le problème à résoudre pour donner à cet appareil la plus grande valeur possible consiste à pouvoir à volonté diminuer sa base en augmentant sa hauteur, c'est-à-dire à porter la téiuiilé du tulie capillaire aux dernières limites compatibles avec la résistance qui lui est nécessaire. En diminuant ainsi graduellement la base pendant c(u'on augmente proporlionnellemenl la hauteur, la tcnuile extrême a pour mesure une colonne de la hauteur de trois atmosphères environ; mais un appareil d'une aussi grande longueur n'offrirait aucun avantage et seraitfort incommode. Celui que j'ai définitivement adopté présente une étendue de 150 centimètres; le tube principal est formé de deux pièces vissées l'une sur l'autre et de la même longueur que le tube flexible, en sorle que l'appareil se décompose en trois parties égales: une supérieure qu'on peut enlever si l'on désire lui donner plus de légèreté, une moyenne, et une inférieure qui comprend le tube flexible et le robinet,

2° Tube flexible. Dans les appareils ordinaires, ce tube est constitué par une sonde de gomme élastique; lorsque la pression devient un peu forte , il se laisse facilement traverser par le mercure, surtout à la suite des divers mouvements de flexion que nécessite la manoeuvre de l'appareil. Cet inconvénient est si fréquent que l'opérateur, pour le prévenir, se condamne souvent à n'employer que de petites pressions. J'ai cherché à le faire disparaître en remplaçant la sonde ordinaiie par un tuhe en caoutchouc pur, à parois épaisses et d'un calibre intérieiu' très petit. M. Charrière, pour augmenter sa résistance, l'a doublé à l'extérieur d'un tissu de soie. Ce tube a réalisé et je dirai même dépassé toutes mes espérances. Je cherchais en effet à éviter les fuites mercurielles , et non seulement je suis parvenu à ce but de la manièie la plus complète , au point qu'il supporte impunément toutes les torsions qu'on lui fait subir sous une pression de plus de deux atmosphères , mais il présente encore une flexibilité beaucoup plus grande que les soudes ordinaires, qui devront désormais être complètement aban données.

J'avais pensé pendant quelque temps pouvoir construire tout l'appareil avec un seul tube en caoutchouc; mais l'expérience m'a bientôt démontré que ces lubes sont moins faciles à manœuvrer que les tubes en verre. C'est pourquoi j'accorde la préférence à celui que j'ai précédemment décrit.

5" Jjutage. Les ajutages ordinaires sont creuse's d'un canal cylindrique à parois unies. Le tube en verre, après avoir été garni, à sa grosse extrémité, d'un fil de soie régulièrement enroulé, est introduit dans cet ajutage, où il n'est fixé que par la pression qu'il exerce contre ses parois. Ce tul)e, quand il n'est pas introduit avec beaucoup de soins , est facilement ébranlé, lorsque son extrémité capillaire est plongée dans l'épaisseur des tissus, et on le voit quelquefois s'échapper au moment le plus délicat d'une opération. Cet accident est fréquent, surloutilorsqu'on emploie de hautes colonnes. Sous une pression de deux atmosphères, il eût été bien autrement à craindre : aussi me suis-je surtout attaché à le prévenir, et j'y suis paivenu à l'aide d'une modification extrêmement simple. J'ai fait creuser à l'intérieur de l'ajutage un pas de vis, et j'introduis l'i'xtrémité supérieure du tube en verre dans ce canal par un mouvement de rotation qui permet <à la vis intérieure de mordre en quelque sorte sur la soie tassée à l'extrémité du tube, et cette seule précaution a eu un résultat si heureux, que le tube

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ninsi fixé, non seulement ne s'ocliappe pas, mais ne peu! être relire que par un mouvement de rotation inverse à celui qui a préside à son introduction.

Telles sont les modifications que j'ai fait subir à Tappareil usité pour l'injection des vaisseaux lymphatiques. .

En augmentant sa longueur, j'ai accru sa puissance.

Eu remplaçant la sonde ordinaire par un tiilie en caoutchouc, j'ai réuni dans cette partie de l'appareil, à une flexibilité plus grande, une imperméabilité complète.

En creusant d'une vis l'ajutage, je suis parvenu à fixer d'une maîiicre à la fois inébranlable, prompte et facile, le tube de verre.

Il me reste à exposer maintenant les effets obtenus à l'aide de cet appareil (I).

Lorsqu'on plonge superficiellement l'extrémité capillaire de ce lulje dans une surface libre, on opère une solution de continuité qui porte à la fois sur les capillaires artériels, veineux et lymphatiques. Le mercure peut pénéliev, en etiet, dans chacun de ces trois ordres de vaisseaux et même s'épanclier irrégulièrement dans le tissu cellulaire. 11 est extrêmement rare toutefois de voir le mélal passer dans les artères, mais il est assez fréf|uent de le voir s'introduire soit exclusivement dans les veines, soit simultanément dans les capillaires veineux et lymphatiques. Cependant, le passage de l'injection dans les veines, ainsi que son infiltration dans le tissu cellulaire , tient le plus souvent au volume trop considérable de la pointe du tube, et surtout à ce que le tube a été plongé trop profondément. Quelquefois aussi cet accident est dû à une pression trop forte. En général, on évitera cet insuccès en labourant dans une direction parallèle la superficie des tissus memliraneux; car, ainsi rjuc Ta parfaitement exposé Fohmann, les réseaux sanguins et lymphatiques ne sont point entremêlés, mais superposés, de manière que les dciniers demeurent toujours plus superficiels.

Choix des sujets. Les sujets les plus favorables au succès de cette injection sont les adultes amaigris qui ont succombé à une aHleclion chronique ancienne et qui ofi'rent une légère infiltration. Les hommes sont, en général, préférables par la maigreur plus complète qu'ils présentent. Les enfants ne sont utiles que lorsqu'on veut étudier les vaisseaux lymphatiques superficiels de la tête, qui sont chez eux très développés. Mais toutes les antres parties du système lymphatique sous-cutané sont, à cet âge, beaucoup moins apparentes. Chez les vieillards, ces vaisseaux, ordinairement faciles à injecter, demeurent très manifestes jusque vers les derniers temps de la vie, et semblent assujettis dans leur développement aux mêmes lois que les veines; ils échappent en quelque sorte à l'atrophie qui s'empare de tous les antres systèmes et surtout du système artériel.

Jiijluence de la tempe'ralure. La saison qu'on devra choisir de préférence sera celle des chaleurs modérées, c'est-à-dire le commencement et la fin de l'été, 11 faut éviter les grandes chaleurs qui hâtent tellement la putréfaction que les vaisseaux lymphatiques noircissent c|uelquefois et s'altèrent avant que la préparation soit terminée. Cependant , il importe de savoir cjue sons l'influence de ces tempéralnres élevées, les vaisseaux lymphatiques se remplissent parfois de gaz qui facilitent à un degré remarciuable la progression du mercure dans leur cavité.

Effets de la putréfaction. La putréfaction exerce sur les vaisseaux lymphatiques une influence manifeste, mais bien différente et presque diamétralement opposée sur les réseaux et sur les troncs qui en partent. Lorsqu'elle est assez avancée pour produire la séparation de l'épiderme et pour donner à la peau une teinte légèrement verdâtre, on injecte avec la plus grande facilité les réseaux des doigts, des orteils, du cuir chevelu; les plus beaux réseaux sont ceux qu'on obtient en piquant des lambeaux de téguments arrivés à ce degré de putréfaction.

(1) L'appareil construit sur les principes que je viens d'indiquer se trouve chez M. Charrière, rue de lÉcole-de-Médecine, G. Son prix, avec la ])oîte qui le renferme et tous les accessoires qu'il comporte, s'élève à 100 (rancs environ.

I.a leiiife verdàlro du ilcrnie, ronlrnsliiiil avec le icllel niëUilUque du mercute , donne im iiou\el éclat, aux lami^llcs ;;igeiiU''('s que forme le système capillaire lymphatique à son origine. Mais le mercure, aprùs èlre parvenu à sa hauteur ortlinaire dans les vaisseaux, ne chemine ])his dans leurs cavités qu'avec une extrême lenteur. Le métal semble alois adhérer aux parois vasculaires; et si pour activer Sa marche, on exerce avec le manche d'un scalpel de douces frictions ascendantes sur le vaisseau lui-même, ou parvient avec beaucoup de peine à Taccclérer; lorsqu'on a recours à la ponction directe du tronc lymphatique, le mercure s'avance un peu, puis s'arrête <le nouveau, liien qu'il n'existe aucun obstacle apparent à sa progression , et enfin déchire les parois du vaisseau pour se répandre au dehors, si l'on persiste dans l'emploi de ces moyens mécaniques. De là il suit que la putréfaction est éminemment utile pour l'étude des réseaux, mais funeste à l'injection des troncs, et par conséquent il convient de l'éviter dans la préparation des pièces destinées à figurer dans les collections aualomiques.

Effets de In inacérnllon. La macération , as'-ez prolongée pour amener la séparation de Tépiderme, présente à la fois moins d'avantages et moins d'inconvénients que la putréfaction. Comme cette dernière, elle lend très facile la pénéliation dumercuie dans le système capillaire lymphatique, mais les réseaux sont loin de présenter uu aussi beau reflet mélallic[ue ; comme elle, elle tend à ralentir la marche du mercure dans les vaisseaux, mais son iufiuence, sous ce rappoit , est beaucoup moins funeste; comme elle, enfin, elle prédispose tous ces vaisseaux aux ruptures ou à la coloration noirâtre. En résumé , apiès de nomljieux essais, je suis ariivé à cette conclusion, que la putréfaction et la macération, excellentes comme moyen d'étude , doivent être évitées lors([u'ou se propose de préparer l'ensemble des vaisseaux lympliatiqu.es d'une région. Les préparations les plus belles , les plus riches, sont celles pour lesquelles on emploie des sujets parfaitement sains.

Soins préliminnires. L'appareil ayant (Hé convenablement suspendu et rempli de mercure à une hauteur variable, suivant le l)ut qu'on se propose, l'aïiatomiste saisit par sa partie moyenne le tulie eu v'erre, cjui a été piéalalilemeut elïilé à la lampe à alcool, et frotte sa grosse extrémité dans Téteudue de 8 à 10 millimètres, et sur toute sa circonférence, avec un fragmeutde cire jaune. Cette petite opération exige de l'attention pour ne pas briser la |ioinle délicate du tube.

Ensuite, sur toute la portion qui a été frottée avec la cire, on enroule un fil de soie. La plus convenable pour cet usage est celle qui est connue dans le commeice sous le nom de soie de Chine : elle est plate et s'applique sur le tube d'une manière parfaitement égale. On l'enroule en procédanl régulièrement de haut en bas et de bas en haut, jusqu'à ce qu'on ait obtenu un cylindre d'un diamètre un peu plus considérable que celui de la cavité de l'ajutage; cet enroulement terminé, ou fixe l'extrémité de la soie, non par un nœud, mais en fioltant de nouveau toute la surface de ce cylindre de soie avec la cire. Le (il se trouve; ainsi placé entre deux couches de cire très légères , qui ont pour usage: la première, de fixer la soie sur le lube et de l'empêcher de glisser de haut en bas au moment où l'on introduit le tube dans l'ajutage ; la seconde, de fixer à la place qu'ils occupent chacun des tours les plus superficiels du fil, et de prévenii-, soit leur relâchement, soit leur tassement.

Le tube en verre, convenalalement efnlé à une de ses extrémités, et doublé de soie à son exlrémi'.é opposée, est présenté à l'orifice de l'ajutage avec la main droite, tandis que la main gauche tient le robinet et le fixe invariablement. Dès Cju'il a pénétré de 1 ou 2 millimètres, on lui imprime un mouvement de rotation, de manière à le faire remonter de 8 à 10 millimètres dans l'ajutage.

Ces préparatifs terminés, l'opérateur saisit le robinet avec la main droite, en plaçant le pouce sur le côté gauche et le médius sur le côté dioit; l'index repose par sa pulpe sur l'extrémité antérieure du levier destiné à ouvrir le robinet; les deux derniers doigts restent libres pour prendre un point d'appui sur les parties voisines; la main gauche fixe la partie sur laquelle la ponction doit être faite. La pointe du tube est alors dirigée sur le lieu d'élection, presque parallèlement à la peau, ou du moins sous un angle extrêmement oblique. Elle est enfoncée de manière à arriver jusque dans l'épaisseur de la couche la plus superficielle du derme , qu'elle doit labourer en quelque sorte

dans l'ëpaisstMir de s;i cotiche rëliculaiie sur une eloiidue de 2 uu 3 millimèlios. Si la pointe du Uibe ne jcnètre pas à celle pioFondeur, la inercuie rellue siii' s<!S parties latérales i'X l'oprialion échoue. Loisquc la ponction a été' exe'cutc'e , on imprime au levier du roliiiiet un mcuvement de rotation de droite à gauche, à l'aide de la pulpe du doii;t indicateur. Et si l'ope'ration a ele' hien exécutée, on A oit le mercure courir dans Ions les sens , remplir le système capillaire, et lecouvrir le derme d'un réseau argenté. Le tube est maintenu dans cette position pendant une demi-minule ou une minute au plus; ou le retire ensuite , tar dès lors la ponction a produit tout ce qu'elle peut produire; en soumettant plus longtemps le réseau qu'on a (dilenu à l'influence de la pression de la colomie mercui-ielle, on s'expose à riiniltraliou du mercure dans le tissu cellulaire ou à sou passage dans les veines.

Pour terminer ce qui me reste à dire sur l'injeclion des vaisseaux lymphatiques de la peau, je vais passer rapidement en revue les diverses régions du corps, et indiquer les principaux lieux d'élection pom- chacune d'elles.

1° Sur le crâue, l'espace où l'on injecte avec le plus de facilité les réseaux s'éleud depuis la suture lambdoïde jusqu'à la suture fronlo-pariétale. En piquant le pavillon de l'oreille, soit sur sa face externe, soit sur sa face interne, on obtient aussi avec facilité de 1res beaux réseaux. Une sinle pic(ûre suffit souvent pour recouvrir d'un lacis à mailles fines et serrées toute une face de ce pavillon.

2° Sur la face, la ligne médiane est encore le siège principal du système capillaire lymphatique. La racine, le lobe , les ailes du nez et la commissui e des lèvres, sont les points qu'il importe sni tout de piquer. Chez certains sujets . on obtient aussi quelquefois de 1res beaux réseaux en dirigeant la pointe du tuf'e sur les téguments qui recouvrent l'os de la pommette.

3" Sur les membres, on injectera tous les vaisseaux lymphatiques superficiels eu piquant les doigts ainsi que les orteils sur leurs deux parties latérales, et la paume de la main ainsi que la plante du pied sur les divers points de leur surface. Pour obtenir l'injection la plus riche possible, ilconvientde faire dixpiqùres, c'eslà-dire de piquer chacune des régions latérales des cinrj doigts. La paume de la main et la plante du pied sont extrêmement difficiles à injecter, tant qu'ils sont recouverts de leur épidémie; cette membrane inorganique étant plus ou moins épaisse, le tube qui la traverse entaille une couronne C|ui leste apposée sur son orifice comme un bouchon et s'oppose à la sortie du mercure : il faut donc avoir soin, par des frottements convenables, d'enlever la plus grande partie de la couche épidermique. Le moyen le plus sûr et le plus facile, pour l'enlever complètement, est la macération : l'injection deviendra alors si facile, qu'on pourra la pratiquer dans toutes les conditions et avec les appareils les plus défectueux. Le lieu d'élection pour ces régions est leur partie centrale.

Pendant l'injeclion des réseaux, le mercure pénètre dans les troncs lymphatiques, mais ne les remplit qu'an voisinage de leur origine; alors il convient de inettie en usage le procédé de Mascagni, alin de forcer le métal à l'emonler jusqu'à la teiniinaison de ces troncs dans les ganglions.

La ponction d'un vaisseau dilaté par la présence d"un liquide se présente sons les apparences d'une opération facile. Il n'en est rien cependant: en appoitant dans son exécution la plus grande attention, on la manque souvent. Voici le ]nocédé qui m'a le mieux réussi : je dénude aussi complètement que possible la partie du vaisseau que je me propose de ponclionner et je passe sous ce vaisseau un fil dont je ramène les deux extrémités en avant pour en faire une anse, avec laquelle je l'étrangle immédiatement au-dessous du point dans lequel le tube sera introduit : cette ligature a pour 3)ut de prévenir l'etiusion du mercure. Je prends ensuite dans la main droite le robinet, qui doit être muni d'un tube à pointe extrêmement déliée ; de la main gauche je fixe le vaisseau à l'aide d'une pince fine, eu le saisissant au niveau de son étranglement, puis je dirige la pointe du tube parallèlement à ce vaisseau , et après avoir déprimé légèrement sa surface , do manière à produire une sorte de ride au-devant de cette pointe, j'enfonce celle-ci, par un petit mouvement brusque et précis, dans l'épaisseur de la ride, et je pénètre dans la cavité vasculaire. Si l'opération a réussi, le succès est annoncé surle-champ par la replet ion presque instantanée du vaisseau jusqu'au premier ganglion; si le mercure ne pénètre pas , il est inutile d'insister , l'opération est

manquee, et il faut la renouveler, Cetle ope'ralion est , de toutes celles que ne'cessite la préparation des vaisseaux lymphatiques, celle qui exige le plus d'habitude, de patience et de dextérité.

Les vaisseaux lymphatiques remplis de mercure se vident avec la plus grande facilite' lorsque quelques uns d'entre eux ont été blessés. Leur préparation demande une attention soutenue, bien qu'elle ne présente aucune difificulté réelle. Elle doit être faite constamment des radicules vers les troncs. On peut enlever la peau qui les recouvre en la détachant de bas en haut , ou de leur origine vers leur terminaison, perpendiculairement à leur direction; mais il est souvent plus sûr et plus expédilif de l'enlever par une dissection parallèle à leur trajet. U convient de laisser le tissu cellulaire qui les entoure. Les débris de ce tissu, qui, à lélat frais, voilent en partie les vaisseaux, disparaissent complètement par Tetrct de la dessiccation. En évitant une dissection à la fois minutieuse et inutile, on s'exposera moins à les blesser.

2° Pre'paraiior,

Les vaisseaux lymphatiques sous-cutanés peuvent être préparés suivant deux modes différents : l'un qui consiste ;■ les conserver dans leur position naturelle sur les aponévroses, et l'autre, dans lequel on les laisse sur la peau retournée à la manière d'un gant.

Pour les préparer par le premier procédé , on enlève d'abord la peau dans sa totalité, puis ou fend sur toute sa longueur l'aponévrose sous-cutanée, en ayant soin de blesser, dans cetle opération , le moins de vaisseaux lymphatiques possible. On enlève ensuite les muscles et toutes les parties molles intermédiaires à l'os età l'aponévrose, puis on remplace les parties molles par du crin, et l'on recoud l'aponévrose de manière à rendre au membre sa forme première; après la dessiccation, l'aponévrose se transfoi me en ime membrane transparente sur la- (|uelle sont étalés les vaisseaux lymphatiques. Ces préparations sont d'un très J.el effet.

Le second mode de préparation consiste à renverser la peau et la plus grande partie de l'aponévrose, depuis le tronc jusqu'aux doigts ou aux orteils. Ce renversement demande beaucoup d'attention , afin de ne pas compromettre l'intégrité des vaisseaux lymphatiques. Lorsque le renversement est complet , on enlève successivement l'aponévrose et le tissu cellulaire, ainsi que les veines et les nerfs ; en un mot , on ne laisse sur la peau que les vaisseaux lymphatiques, qui conserveront leur connexion naturelle avec le derme et pourront être étudiés à la fois dans leur origine, dans leur trajet et dans leur terminaison. La peau , apiès sa dessiccation , deviendra également transparente. Ce mode de préparation est sans doute moins naturel que le précédent, qui expose d'uire manière plus satisfaisante le trajet et les rapports des vaisseaux lymphatiques, mais il a l'avantage de bien montrer leur orif;ine; en sorte que l'un et rauti-t; sont utiles.

Lorsque la piéparation de tous les lymphatiques d'tuie région est achevée , il arrive souvent que, dans les divers mouvements opérés pour l'exécuter, les vaisseaux, qui avaient d'abord été complètement remplis, se vident en grande partie. Cet inconvénient est facile à réparer :il suffit, pour rendre à la préparation toute sa valeur jiremière , de recourir à la ponction vasculaire , qu'on répète sur un nombre varialde de troncs.

La préparation est ensuite convenablement tendue et placée dans une position horizontale, précaution Cjui peut être négligée pour un grand nombre de pièces, mais dont il importe au plus haut point de faiie usage lorsqu'il s'agit des membres; car les vaisseaux , offrant alors une grande longueur , sont beaucoup trop faillies pour résister à la pression de la colonne de mercure , et se rompraient presque inévitablement s'ils étaient maintenus dans une position verticale.

3" Coiisen'ation. ^ ,,

Dès que les parties molles sont arrivées à une dessiccation à peu près complète, la préparation devra quitter la position horizontale, pour prendre la position ver» licalc d'une manière définitive. Cotte condition est d'une aussi haute importance

ANGÉIOLUGIE. ^ 645

pour la coiiseivatiou des vaisseaux lymphatiques, qtie la coiidilioii cunlraire })<nir leur dessiccation. Laulh ayant donne' un conseil tout à fait opposé à celui que je viens d'émettre, j'ai dû étudier attentivement ce sujet avant de formuler mon opinion d'une manière aussi explicite. Voici les faits auxffuels l'ohservation m'a conduit: 1° Sur plusieurs membres dont les lympliatif|ues avaient été injectés et maintenus définitivement dans la position horizontale, j'ai remarqué sur le trajet de plusieurs tioncs des ruptures survenues à la suite des vari;;lions de température, lesquelles étaient caractérisées par des gouttelettes de mercure extravasées infiniment petites et régulièrement disposées dans l'étendue de 1 centimètre autour de la solution de continuité. Par chacune de ces ruptures qui se présentaient sous l'aspect d'une petite tache grise de forme circulaire , le métal s'échappait iucessammeut.

2° Toutes les pièces qui avaient été conservées dans une attitude verticale ne m'ont présenté aucun signe de rupture et aucune fuite.

3° Après aA'^oir injecté les vaisseaux lymphatiques d'un membre inférieur, j'ai abandonné celui-ci à la dessiccation en le maintenant dans la position horizontale; dès que la dessiccation a été complète, je l'ai placé dans une position verticale. Un petit nombre seulement des vaisseaux do ce membre étaient injectés, mais ils étaient très pleins dans toute leur étendue et très propres, par conséquent, à l'expérience à laquelle je les consacrais. Dès qu'ils furent sous l'influence de la position verticale , ils s'aHiiissèrent très légèrement dans leur partie la i)lus supérieure, inîmédiatement au-dessous des ganglions de l'aine, et dans une étendue de 1 ou 2 centimètres. Je les laissai six semaines dans celte position et je n'observai aucune rupture et aucune fuite. Ce laps de temps écoulé, je pris cette préparation et l'exposai, par une température de 28 degrés , aux rayons du soleil pendant une demi-heure; je vis bientôt les colonnes de mercure s'élever dans chacun des vaisseaux qui s'étaient primitivement affaissés, et cet affaissement disparaître. Aucune rupture ne se produisit pendant celte expérience. Lorsqu'elle fut terminée, je rapportai cette pièce dans mon cabinet, en la faisant ainsi passer du soleil à l'ombre ; les lymphatiques s'all'aissèrent de nouveau vers leur partie supérieure. Dès lors , je fus porté à penser que la position verticale a pour eflet, par la pression f|ue la colonne exerce sur la totalité du vaisseau, de le dilater d'une mauière insensible et de lui créer à sa partie supérieure une sorte de chambre thermométrique qui reçoit le trop plein du vaisseau dans les giandes dilatations, et prévient ainsi sa rupture. De cette expérience et des faits qui précèdent, je conclus que la position verticale est plus favorable à la conservation des vaisseaux lymphatiques f(ue la position horizontale. Une préparation des lymphatiques du membre inférieur, que j'ai déposée dans le musée de l'amphithéâtre d'anatomie des hôpitaux, et qui est fixée depuis six ans dans cette altitude verticale, n'a préseulé jusqu'à ce jour aucune fuite mercurielle; elle est parfaitement conservée, tandis que plusieurs bras qui ont été maintenus dans la position horizontale, se sont vidés en partie et s'altèrent graduellement d'année en année.

DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES EN PARTICULIERo

DES GANGLIONS DU PLI DE L'AINE ET DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES OUI S'Y RENDENT.

Les ganglions lymphatiques qui occupent la région inguinale se divisent en superficiel? et profonds.

Les ganglions inguinaux superficiels ou sous-cutanés sont groupés autour de l'embouchure de la veine saphène interne. Leur nombre, selon Mascagni, varie de sept à treize. Leur volume est toujours en raison inverse de ce nombre ; il n'est pas très rare de voir les plus volumineux se continuer entre eux en se prolongeant par les extrémités correspondantes de leur grand axe. Leur couleur est d'un rouge brun. Les plus élevés sont situés au-devant de la partie nioyenue de l'arcade crurale ; les plus inférieurs des-

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cendent rarement jusqu'au sommet du triangle que circonscrivent, en haut l'arcade précédente, en dehors le couturier, et en dedans le premier adducteur.

Les ganglions inguinaux profonds ou sous-aponévrotiques reposent sur les vaisseaux fémoraux. On en compte ordinairement deux ou trois, rarement quatre; sur un sujet aJascagni en a trouvé jusqu'à sept, mais ce chiffre est tout à fait exceptionnel.

Le fascia cribriformis sépare les ganglions superficiels des ganglions profonds.

Les vaisseaux lymphatiques qui se rendent aux ganglions du pli de l'aine sont extrêmement nombreux; ils convergent vers la région inguinale, comme les rayons d'un cercle convergent de sa circonférence vers son centre. Ces vaisseaux sont :

1° Les lymphatiques superficiels du membre abdominal;

2'» Les lymphatiques profonds du même membre ;

3° Les lymphatiques superficiels de la région fessière ;

4° Les lymphatiques superficiels de la moitié sous-ombilicale des parois de l'abdomen.

5° Les lymphatiques superficiels des organes génitaux externes de l'homme;

6° Les lymphatiques des organes génitaux externes de la femme ;

7° Les lymphatiques superficiels du périnée.

1° VAISSEAUX LYMPHATIQUES SUPERFICIELS DU MEMBRE ABDOMIiNAL.

Injection et -préparation. — 1° Faire choix d''un sujet adulte, du sexe mnsculin, extrêmement maigre et Ic'gèrement infiltre',

2° Ouvrir crncialemeiit l'abdomeu , enlever les viscères abdominaux, diviser le racliis à l'uniou de la deuxième avec la troisième vertèbre lombaire, isoler ensuite le membre abdominal droit en divisant, d'une pai t les branches horizontale du pubis et ascendante de riscluiui , de l'autre l'articulation sacro-iliaque, ainsi que les parties molles currespouduntes, et opérer sur le membre abdominal gauche.

3° Introduire entre chaque orteil, et appliquer sur toute la plante du pied , quelf|ues heures avant l'injection , des compresses mouille'es ou des fragments d'e'ponge humides , afin de ramollir l'épiderme qui recouvre ces diverses parties, et de pouvoir ensuite l'enlever à l'aide d'un scalpel convexe promené à leur surface; dans le même but, ou pourra aussi recourir à la macération. Celte desquamation préalable est d'une haute importance; si on la néglige, au moment où la pointe du tube sera enfoncée dans les téguments, celle-ci, agissant comme un emporte-pièce , taillera une couronne microscopique d'épiderme qui eu oblitérera l'orifice; l'opérateur sera alors condamné à briser l'extrémité de cette pointe, qui pouria devenir trop volumineuse, ou bien à changer le tube, et dans les deux cas il demeurera exposé au même insuccès tant que la desquamation épideimi(|ue ne sera pas complète. Pour éviter de recourir à chaque instant à la lampe à alcool, ce qui entraînerait une pej-te de temps considéral)le, il impojte de préparer d'avance une douzaine de tubes parfaitement eJïilés, et enroulés de soie écrue à leur grosse extrémité; si l'on veut perdre moins dé temps encore, il sera avantageux de monter ces divers tubes sur un ajutage particulier : c'est dans ce but que j'ai fait joindre à l'appareil usité une demi-douzaine de ces ajutages.

4° Faire usage d'une colonne mercurielle de la hauteur de 50 à 60 ou 70 cenlimèties et de tubes dont la pointe ne soit pas trop longue, afin qu'elle soit moins fragile.

5" Piquer sinuiltanénieut chacun des orteils sur leurs parties latérales, au niveau de l'union de la seconde avec la troisième phalange, en dirigeant tiès obli-

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quenieiil la pointe du UiLe, de manière à labouier la superficie du derme; lorsque la piqûre est heureuse, le mercure pénètre dans le re'seau qui entoure rextre'mite des orteils : celte pënelraliou est annoncée par une petite tache cendrée qui appaïaît instantanément, et dans laquelle un œil exerce peut distinguer une iulrication de vaisseaux capillaires. Il est inutile de laisser en place la pointe du tuLe plus de trente à quarante secondes; si dans ce la])s de temps le nuage cendre' et caracte'ristique ne s'est pas manifeste', on doit peu compter sur son apparition; il faut alors faire dans le voisinage une autre piqûre, qui sera suivie d'une troisième ou de plusieurs autres, si les premières ont été insufïlsantes.

6° Piquer les te'guments de la plante du pied sur les divers points de leur surface, mais principalement au niveau de leur partie moyenne ou concave, où les re'seaux sont extrêmement riches , et en gène'ral plus faciles à injecter.

7° Les lymphatiques qui partent des orteils e'tant remplis de mercure à leur origine, on les de'couvrira en enlevant la peau avec ménagement, puis on les dénudera avec soin et Ton introduira directement dans leur cavité la pointe du tube; à la suite de cette ponction, le métal arrivera jusqu'aux ganglions du pli de l'aine. Si cette ponction des vaisseaux ne pouvait être faite sur les parties latérales des orteils où elle est parfois assez difficile,» l'aide d'une compression douce ou pousserait le mercure jusqu'à la surface dorsale du métatarse, et l'on serait sur cette région de nouvelles tentatives.

8° Enlever avec un instrument Lien tranchant, et couche par couche, les téguments du hord externe du pied, et ponctionner les vaisseaux lymphatiques qui se présentent, après avoir comprimé les réseaux planlaiies pour forcer le meicure à passer dans les troncs et à les distendre.

9° Répéter la même opération sur le liord interne du pied.

10° Piquer les téguments de la partie postérieure du membre , depuis le talon jusqu'au niveau du J)assiu.

11° Dépouiller le membre de son enveloppe cutanée, eu procédant de bas en haut, et découvrir chaque vaisseau en enlevant soit le tissu cellulo-graisseux qui l'entoure, soit les veines qui le recouvrent en partie.

ii" Après cette préparation, si les vaisseaux sont en partie vidés, ce qui arrive ordinairement, réintroduisez la pointe du tube dans deux ou trois troncs principaux, choisis l'un sut- la malléole interne, l'autre sur la malléole externe, et le troisième à la partie moyenne du mélatarse; en quelques instants vous remplirez tout le système des lymphatiques superficiels.

10° Si votre préparation est assez belle pour être conservée, incisez en an ière les aponévroses jambière et fémorale, détachez à son insertion supérieure le muscle grand fessier, puis rabaltez-le eu lias et enlevez tous les autres muscles, ainsi que les vaisseaux et les nerfs correspondants ; recousez ensuite : 1° le plan aponévrotique dans toute son étendue, en remplaçant les jiarties molles soustraites par du crin, de manière à rendre au membre sa forme naturelle; 2° le muscle grand fessier à la crête ilia(|ue, en lui restituant par le même procédé sa forme normale. Lorsque la préparation sera parfaitement sèche, il sulFira, pour enlever le crin, de couper la suture de l'aponévrose sur quelques points; on se servira pour cette extraction d'une tige eu fil de fer armée à son extrémité d'un très petit crochet.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels du membre abdominal naissent principatement :

1° Des téguments qui entourent les deux dernières phalanges de chaiiue orteil ;

2° Des téguments de la plante du pied ;

3° Des téguments de la partie postérieure de la jambe et de la cuisse.

Les lymphatiques des orteils émanent d'un réseau fort remarquable qui embrasse la moitié antérieure de chacun de ces appendices, sans recouvrir toutefois le derme sous-unguéal; de ce réseau digital partent un nombre indéterminé de radicules qu'on voit en général converger les unes en dedans

el les autres en dehors, pour produire deux troncs principaux, parallèles aux artères collatérales : arrivés au niveau des articulations métatarso-phalangiennes, ces troncs communiquent entre eux de diverses manières: tantôt le collatéral externe d'un orteil s'unit au collatéral interne de l'or-

Vaisseaux lymphatiques siipeificiels du membre abdominal.

AiNGÉlOLOCilE. 649

teil correspondant, tantôt les deux troncs du même orteil se confondent pour former un tronc unique qui se divise un "peu plus loin. De ces communications résulte un large plexus dont les mailles allongées d'avant en arrière s'étalent sous les téguments de la face dorsale du pied.

Les lymphatiques de la région plantaire naissent aussi par des réseaux qu'on injecte avec facilité lorsque la peau a été préalablement dépouillée de son épidémie par la macération ; ceux-ci émettent par leur circonférence un grand nombre de rameaux qui montent obliquement, les uns sur le bord interne du pied, les autres sur le bord externe.

Les rameaux plantaires internes s'unissent en se portant en haut et en arrière, et constituent deux ou trois troncs volumineux : le plus considérable monte au devant de la malléole tibiale ; les autres se placent sur sa face externe et plus souvent à sa partie postérieure. Quelquefois les radicules destinées à former le tronc antérieur vont se jeter successivement dans le tronc collatéral interne du premier orteil.

Les rameaux plantaires externes, un peu moins multipliés qjie les précédents, se dirigent comme eux obliquement en baut et en arrière, pour s'anastomoser aussi, et produire deux, trois ou quatre vaisseaux, dont l'un passe ordinairement en arrière de la malléole externe et les autres en avant.

L'origine de tous ces vaisseaux vient d'être représentée dans le plus récent, et je ne crains pas de dire dans le plus satisfaisant de tous nos atlas d'anatomie avec un rare bonheur; les auteurs de cet ouvrage semblent avoir redoublé d'efforts pour arriver à une expression fidèle de la nature, d'autant plus difficile à saisir ici qu'il fallait la poursuivre en quehiue sorte dans son infinie petitesse. Depuis les belles planches de Panizza, qui resteront à côté de celles de Mascagni comme un parfait modèle, celles que viennent de publier MM. Bonamy et Beau sur le système lymphatique sont sans contredit l'acquisition la plus importante qu'ait faite la science sur cette branche de l'anatomie. Puissent-ils persévérer dans la voie heureuse qu'ils ont suivie juscju'à présent, sans se laisser dévier ni par l'atti-ait des succès faciles, ni par les sacrifices sans nombre qu'exigent toujours les œuvres consciencieuses !

Les vaisseaux lymphatiques qui prennent naissance à la partie postérieure de la jambe et de la cuisse commencent aussi par des réseaux, mais par des réseaux peu apparents , et dont l'injection s'accompagne en général de petits épanchements mercuriels.

Les vaisseaux partis de ces trois sources principales, les orteils, la plante du pied et la partie médiane postérieure du membre, se comportent un peu différemment.

Les lymphatiques digitaux, après avoir formé le plexus dorsal, montent sur la face antérieure et externe de la jambe, en se portant un peu obliquement en dedans, croisent la crête du tibia et se rapprochent de la veine saphène interne dont ils suivent ensuite le trajet jusqu'aux ganglions du pli de l'aine. Selon Mascagni, un ou deux de ces vaisseaux traversent l'aponévrose fémorale vers le tiers moyen de la cuisse pour aller s'anastomoser avec les lymphatiques profonds.

les lymphatiques plantaires internes , parallèles aux précédents et trc-

volumineux, se itlacent soit eu arrière, soit au-dessous de la grande saplîène, qu'ils aecouipagnent dans tout son trajet.

Lesly))iphatiqi(es flantalves externes, plus ou moins flexueux, suivent la face externe de la jambe et se partagent au niveau de l'articulation du genou en trois groupes secondaires : l'un, inférieur, (jui croise obliquement le ligament rotulien en se portant de deliors en dedans ; l'autre, moyen, (jui longe en serpentant le côté externe de la rotule et la partie antérieure de la cuisse; le troisième qui se dirige de dehors en dedans, et d'arrière en avant, pour rejoindre aussi les vaisseaux satellites de la veine saphène. Je n'ai jamais vu bien nettement ce groupe postérieur qui est décrit et représenté i)ar Mascagui.

Les lymphatiques jamblers cl fémoraux, trèsnombreux au tiersnioyeu de la jambe et dans la moitié supérieure de la cuisse, s'inclinent les uns en dedans, d'autres en dehors, et marchent ensuite d'arrière en avant, puis de bas en haut, vers les troncs qui occ::pent la partie interne du membre.

En considérant dans son ensemble tout le système lymphatique superficie! du men)bre abdominal, on voit donc :

1" Que ce système endurasse chaiiue orteil à la manière d'un doigt de ganl;

2° Qu'il embrasse le pied et la partie inférieure de la jambe à la manière d'une guêtre qui serait fendue en arrière ;

3° Que dei)uis les malléoles jnst|u'an pli de l'aine il tend sans cesse à se concentrer , en se ramassant connue le système veineux sur la partie du membre qui est la moins exposée à être comprimée, c'est-à-dire sur sa partie interne.

Il suit de cette disposition : Que, toute excoriation des orteils et de ia plante du pied , si minime qu'elle se présente, sera une porte ouverte à l'absorption et pourra devenir nne cause d'angioleucite, ce qui est fréqr.ent en effet ;

Que toute sohilion de continuité qui intéressera la peau et la couche cellulo-adipeiise soiis-cutanre sera plus fâcheuse à la partie interne qu'à la parlie externe du membre .surtout lors(iu'elle offrira une direction transversale ;

Qu'une plaie contuse suivie de destruction partielle de ia peau, qu'une brûlure au premier degré, qu'un ulcère qui a envahi jusqu'à la couche celluleuse sous-cutanée, -re cicatriseront bien plus difficilement lorsqu'ils seront situés en dedans du membre, chaque conduit delà lymphe se transformant alors en une pelite iislule qui dépose continuellement entre les lèvres de la solution de contiimité un liipiide jouant le rôle de corps étranger. Quelques faits observés au Bureau central sur les malades affectés d'ulcères anciens et profonds de la jambe me portent à admettre (pie le liquide ichoreux (jui coule parfois en si grande abondance de ces ulcères n'a pas d'autre origine ip.ie la lymphe; en sorte (lu'il existerait deux espèces d'ulcères variqueux : des ulcères variijueux veineux et des nlcères variqueux lyniphati(pies.

2" vAissi:\L\ ly311'II\tioi:es i'Uoi'ONDS ni; membre abdominal.

Injection et /n\''/;ar'i(iuii. tios vuisseaux ne peuveul être injectes, comme les pii-ce'dents, pai- la poiiclion des lëseaux. La mélhode de Mascagni, qui consiste à les ùecuiivrir et à iniroi-liiii e ilirectcment dans leiii- cavité' la pointe dn tube, est

ANGIUOLOGIK. ' 60 1

la seule c|ui soit ici np}>licnLle; elle exige des counnissunces prelimiiKiires et tm ivil exerce à ce ^eiuo de lecherches. Les snjels legèrcnienl iiifillies seidiil siiiloul :ivantni;eux dans celle circonstunce. Poiic exiler que les vaisseiiux ne se videnl à la suite des dirléreiiles pressions c|u'on pourrait exercer sur eux pendaiil la durée de la jii ëjiaratiou , il est quelquefois utile de les lier, ou mieux de les pincer provisoii cuieut a une (élite dislaïue au-dessus du point sui- lequel on se jiroi^iose de les piquer, en eniluassanl dans la même ligature ou enlre les mords d'une pince à re-sort les troncs artériel et veineux coii espondanls.

Pour faciliter la recherche de ces vaisseaux, Mascagni employait souvent une injection de gélatine, colorée au veimillon p(uir les arleres et au bleu de Prusse ]iour les veines; celle injection, poussée dans les vaisseaux saniiuins, Iranssiide à travers leurs parois pour s'épancher dans le tissu cellulaire, dans les lymphali- (|ucs et la trame de tous les organes voisins. Bien rpie la gélatine qui ariive ;,in^i par voie de transsudation dans les conduits de la lymphe soiL constamment ))iivée de sa matière colorante, elle leur donne cependant assez de relief pour 1rs rendre apparents.

Une fois reconnus , ces vaisseaux sont ouverts et l'on y introduit la pointe du lul)e; pour les réiahlir dans leur perniéahililé primitive, il suifil de faire couieisur leur trajet de l'eau chaude, qui liquéfie la gélatine et lui pern>etde luire sous la pression de la colonne mercurielle.

Sur les animaux vivants l'étude de ces vaisseaux est plus facile: eu plaçant une ligature sur les principaux troncs artériels, veineux et lymphatiques d'un membre, d'unviscèie, d'un muscle, etc., la lymphe , suintement arrêtée dans sou cours , s'accumule dans ces vaisseaux et les distend assez pour les rendre plus ou moins manifestes. Celte méthode, njise en pratique d'aboid par Rudbeck qui sut en tirer de grands avantages , a été adoptée plus lard par Bartholin , Ruysch, Haller, Hunier et Cruiksunck, etc.

Les vaisseaux lymphatiques profonds du membre al)dominal suivent exactement le trajet des vaisseaux sanguins ; réunis à la cuisse en un seul faisceau, ils forment à la jambe quatre groupes distincts, qui suivent :

Le premier, la veine saphcne externe ;

Le second, les vaisseaux pédieux ettihiaux antérieurs ;

Le troisième, les vaisseaux plantaires et tibia ux postérieurs ;

Le quatrième enfin, les vaisseaux péroniers.

1° Vaisseaux lymphatiques satellites de la veine saphcne externe^ Ce petit groupe pourrait être considéré comme une dépendance du plan superficiel ; cependant comme il est recouvert dans la moitié supérieure de son trajet par l'aponévrose jambière, o^du moins par un dédoublement de cette aponévrose, et qu'il naît principalement des parties molles profondes, je me range à l'avis de Mascagni qui le rattache au plan profond.

Ces vaisseaux tirent leur origine soit des téguments qui recouvrent le ]>ord externe du pied , soit des muscles de la région plantaire externe; ils se joignent aussitôt à la saphène externe, en formant ordinairement deux troncs volumineux. Leur direction est d'abord oblique en haut et en arrière, comme celle de cette veine ; parvenus en arrière de la malléole péronéale, ils se placent sur le bord externe du tendon d'Achille, puis sur l'interstice des jumeaux, et viennent se jeter dans les ganglions poplités, après s'être anastomosés dans leur trajet; quelquefois aussi ils communiquent avec les lymphali(iues superficiels et internes de la jambe.

Les ganglions i^oplités, au nombre de quatre le plus souvent, peuvent être distingués en superficiels et profonds. Les premiers, toujoin-s très petits, sont immédiatement accolés à la face profonde de l'aponévrose correspondante; ils répondent à l'embouchure de la petite saphène. Les

6o2 ANATOMIE.

seconds, d'un volume au moins double ou triple, occupent les parties latf^raies de l'artère poplitée ; tantôt ils sont situés l'un en dedans et l'autre eu dehors, et tantôt d'un même côté.

2** Faisseaux lymphatiques pédieux et tibiaiix antérieurs. Ils naissent des parties profondes de la plante du pied par plusieurs rameaux qui forment un tronc unique; celui-ci, d'abord parallèle à l'arcade plantaire, se porte de bas en haut entre les deux premiers métatarsiens, et arrive sur la face dorsale du tarse qu'il parcourt ensuite d'avant en arrière jusqu'au ligament annulaire supérieur , où un second ti'onc parti de la région plantaire interne vient le rejoindre; ces deux vaisseaux, après s'être anastomosés, montent verticalement sur les côtés des vaisseaux sanguins, rencontrent vers le tiers supérieur de la jambe un petit ganglion, le ganglion tibial antérieur qu'ils traversent , et franchissent l'anneau du ligament interosseux pour se jeter dans les ganglions poplités profonds.

Mascagni a vu partir du muscle jambier antérieur un lymphatique qui venait se réunir aux vaisseaux tibiaux antérieurs.

3° Faisseaux lymphatiques plantaires et tibiaux postérieurs. Leur origine est complètement inconnue; l'existence de l'élément absorbant dans le système musculaire étant démontrée, on ne peut douter que la plupart de ces vaisseaux ne partent des muscles de la plante du pied; mais très probablement aussi ils naissent soit des parties fibreuses, soit des osseuses. Les troncs résultant de ces diverses origines suivent d'abord les artères plantaires interne et externe ; ils se placent ensuite sur les côtés de l'artère tibiale postérieure, qu'ils embrassent de leurs anastomoses peu nombi'euses, puis se terminent dans les glandes poplitées profondes.

Le tronc lymphatique qui part de la membrane médullaire du tibia se jette très probablement dans ces vaisseaux un peu au-dessous de leur terminaison.

4° Faisseaux lymphatiques péroniers. Au nombre de deux en général. Le muscle long fléchisseur du gros orteil, le péroné et l'articulation péronéo-tibiale sont très vraisemblablement leur point de départ; ils vont se terminer soit directement dans l'une des glandes poplitées, soit après s'être réunis aux vaisseaux tibiaux postérieurs.

Aux ganglions poplités se rendent également les vaisseaux lymphatiques de l'articulation du genou. 3Iascagni en a observé fleux qui suivaient le trajet de l'artère articulaire inférieure interne et se terminaient dans la même glande que les vaisseaux tibiaux postérieurs.

Des glandes poplitées réunies entre elles par des absorbants plus ou moins nombreux qui forment un plexus , naissent supérieurement trois ou quatre troncs volumineux ; ceux-ci remontent le long des vaisseaux poplités, traversent l'anneau du grand adducteur, se divisent pour s'anastomoser autour des vaisseaux fémoraux, et arrivent en suivant le trajet de ces vaisseaux dans les glandes inguinales profondes.

Indépendamment de ces lymphatiques fémoraux profonds , il en est d'autres qui suivent les artères secondaires et dont quelques uns ne se rendent pas aux ganglions du pli de l'aine. Ainsi :

ANCEIOLOGIE. 653

Ceux qui suivent les vaisseaux obturateurs traversent le trou souspubien pour se rendre dans les ganglions iliaques internes.

Ceux qui accompagnent les vaisseaux iscliiatiques se portent aussi vers ces ganglions.

Il en est de même pour les lymphatiques des muscles fessiers. Il importe d'ajouter cependant que ces derniers ont déjà traversé un ou plusieurs ganglions lorsqu'ils arrivent dans le petit bassin; on trouve en effet sur le trajet de l'artère fessière et de ses principales branches un grand nombre de glandes lymphatiques. Mascagni, dans ses planches, en représente dix ou douze.