OPÉRATION

On plaquera d'abord rapidement la terre au milieu

FIBROMES ZÔO

du ventre de façon à coiffer le fibrome, il faut prévenir la femme de la sensation de froid que cela procure. La terre doit reposer exclusivement sur la partie supérieure de la tumeur et ne doit toucher ni aux cuisses, ni aux poils du pubis. On sait qu'il y a sur sa partie supérieure une plaque métallique juxtaposée qu'on enfonce légèrement en pressant un peu pour assurer un contact complet. Cette plaque est reliée à un rhéophore qui servira à fermer le circuit.

La partie importante est l'introduction de l'hystéromètre. C'est aussi la partie la plus difficile parce qu'on peut avoir affaire à un canal tortueux, obstrué par le fibrome proéminant et offrant des séries de rétrécissements qu'il faut traverser. Tout le succès de l'intervention, toute son inocuité résident dans la bonne exécution de ce temps opératoire. Tous les médecins savent que l'hystérométrie est la base de la gynécologie. Il faut donc savoir que pour faire une bonne hystérométrie :

« 1*^ Il ne faut pas de spéculum ;

« 2° Jamais de violence, mais une extrême douceur et beaucoup de patience.

1" Le spéculum est inutile quand il n'est pas dangereux. Avec le spéculum on n'est jamais sûr que l'hystérométrie est complète. Il gène et rend impossible l'introduction de la sonde quand le col de l'utérus est derrière le pubis et qu'il faut faire l'hystérométrie, presque aie juger, le manche de l'instrument devant être porté en bas et appuyé sur la rainure périnéale (Apostoli).

J'ai donné dans la technique générale de la chimi-

caustie les autres raisons qui militent en faveur de l'abandon du spéculum qui, dans les complications du côté des annexes, peut rompre des adhérences ou des poches qui se vident dans l'intérieur de la cavité péritonéale. Dans le cas spécial, son moindre défaut est de ne laisser qu'un champ limité aux mouvements de l'opérateur qui doit franchir quelquefois les rétrécissements les plus variés et les plus tortueux.

2° L'index dont on est le plus adroit est introduit jusqu'au col, la main en pronation, sur ce doigt on glisse l'hystéromètre engainé dans son manchon isolateur en celluloïde, on l'introduit lentement, on s'arrête à la moindre résistance comme au plus petit signe de sensibilité de la malade. Si elle souffre, on attend que cela soit passé pour recommencer, et on s'assure par de petits mouvements de haut en bas et de latéralité qu'on est bien entré 'dans l'utérus et qu'on est arrivé au fond de l'organe. J'ai dit que la main devait être en pronation et qu'on devait glisser l'hystéromètre sur la pulpe du doigt. Il existe des cas où le col est tellement haut et pour ainsi dire derrière le pubis, sur le pubis même qu'il serait impossible de pratiquer l'hystérométrie de la façon classique que j'ai indiquée. 11 faut avoir recours à un artifice et faire l'hystérométrie sur le dos du doigt la main placée en supination, c'est sur l'ongle qu'on conduit la sonde. Il y a encore des variétés de fibromes ayant entraîné le col tellement haut sur le pubis, que l'hystérométrie n'est possible que dans la position genu-pectorale. J'ai enfin vu, à la clinique du D'" Apostoli, des fibromes qui devaient être sou-

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levés en totalité par un aide et ramenés du côté de l'épigastre pour permettre le dégagement du col et l'introduction de la sonde. L'hystérométrie est souvent faite au juger, le col étant atrophié ou inaccessible.

Il faut aller jusqu'au fond de l'utérus, telle est la règle, mais il arrive qu'il est impossible quelquefois de franchir l'orifice interne du col ou une des parties du conduit utérin. On peut avoir affaire à un spasme ou à une atrésie d'origine diverse. Dans ce cas, il faut commencer la séance, comme si on était au fond, et la plupart du temps, au bout d'une minute, on sent l'hystéromètre glisser et entrer au fond de l'utérus. Quelquefois, ce n'est qu'au bout de la deuxième ou troisième séance qu'on arrive au fond de l'organe.

J'ai insisté beaucoup sur ce temps opératoire, parce que c'est le plus important et le plus difficile de l'opération.

On fixera ensuite solidement le rhéophore sur l'hystéromètre, on s'assurera que le vagin est bien garanti par le manchon en celluloïde qui doit affleurer le col.

On fera poser à plat sur le gâteau de terre glaise recouvert d'une serviette les mains de la femme, les doigts écartés, pour qu'elle exerce elle-même une pression méthodique, pour aider à l'adaptation complète et constante de la terre avec la peau.

C'est alors seulement, et quand toute douleur inhérente au passage de la sonde aura disparu, qu'on commencera le débit du courant.

INTENSITE

Débuter lentement, couple par couple, progressivement. Commencer par 30, aller à 50 ou 70 pour n'arriver à 100 milliampères qu'au bout d'une demi-minute à une minute, surtout à la première opération.

S'il y a douleur, résultant du passage du courant, elle tient à deux causes, l'une externe et l'autre interne.

L'externe vient de la peau, qui peut offrir à sa surface un petit bouton, une petite excoriation par où passe le courant, on y remédiera au moyen d'un peu de papier ou de collodion appliqué sur le point entamé. La plaque qui est sur la terre peut l'avoir traversée et brûler la peau. La terre peut être trop sèche et insuffisamment adhérente. On y peut remédier facilement.

L'interne vient de ce que le vagin est insuffisamment protégé ou de ce qu'il existe une affection périutérine (salpingite, ovarite, péri ou paramétrite ). Dans ce cas, il est indispensable de ne donner à la femme que de petites doses d'électricité. Je veux dire par là qu'il faut commencer par 20 ou 25 milliampères et ne pas dépasser 40 à la première séance. C'est une petite intensité, c'est vrai, mais commandée par l'état maladif des annexes. Le praticien aura toujours fixé dans son esprit ce précepte très important d'Apostoli que toutes les fois qu'il y aura une complication du fibrome du côté des annexes, il doit administrer l'électricité à faible dose, à cause d'une répercus-

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sion possible, d'une réaction inllammatoire du côté de ces organes ou de leur périphérie. (3n débutera donc dans ce cas par 20 ou 30 milliampères. On pourra augmenter, dans les séances suivantes, jusqu'à 60 et même jusqu'à 100 milliampères, à mesure que la douleur s'atténuera et que le retentissement du côté des annexes offrira moins de certitude. Il y a encore un cas où il faudra employer de petites intensités, c'est quand la femme supportera mal l'électricité, qu'elle sera nerveuse, plus ou moins hystérique, avec un utérus sensible. J'ai indiqué, au début de ce chapitre, la faradisation comme méthode préparatoire. Quand on soumet la femme au courant voltaïque, il faut commencer par une faible dose, 30 milliampères, aller à 40 ou 50 dans la première séance. On se guidera sur la tolérance de la malade en se rappelant le précepte d'Apostoli : «: L'électricité doit toujours être donnée à dose tolérable. Il ne faut pas faire souffrir, maison peut aller à la limite de la tolérance sans la dépasser. » C'est avec un peu d'habitude que le médecin apprendra à varier son dosage.

Il est des femmes chez lesquelles on peut aller d'emblée à de hautes intensités, qui sont commandées souvent par l'état anatomique et symptomatique de l'utérus. Dans les formes graves d'hémorrhagie ou de douleurs continuelles, quand on veut aller plus vite et qu'on n'a rien à redouter des complications du côté des annexes, que la femme est manifestement tolérante, on peut, dès la première séance, aller à 100 et 150 milliampères. On peut dépasser cette intensité et j'ai vu le D'" ApostoU, dans quelques

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cas particulièrement graves d'hémorrhagie, aller jusqu'à 230 et même 300 milliampères. Cette haute intensité, qui paraît colossale et que la peau ne tolérerait pas sans l'artifice de la terre glaise, est bien tolérée par l'utérus. La muqueuse utérine ne manifeste aucune sensibilité à cette cautérisation énergique. S'il y a douleur, cela vient de l'hystéromètre mal placé ou mal tenu et du vagin insuffisamment protégé.

Yoilà donc deux indications bien différentes comme intensité résultant des lésions périutérines qui peuvent accompagner le fibrome et aussi de l'état nerveux des malades.

Je ne suis donc pas partisan exclusif des petites intensités dans le traitement des fibromes, pas plus que je recommande systématiquement les hautes intensités. Je ne fais du reste que refléter ici la doctrine d'Apostoli qui emploie les unes et' les autres suivant les besoins et sicivant les indicatioyis qui sont nettes et précises. « N'employez jamais les hautes intensités, au début surtout, quand il y a une lésion périutérine. Elles sont indiquées quand les femmes sont tolérantes et quand il y a un état anatomique ou symptomatique grave qui les réclame. Pour me résumer, je répéterai donc, sans me lasser, qu'il faut que toute chimicaustie int7^ a-utérine soit utérinement tolérable, que la malade n'accuse aucune douleur vive du côté de sa matrice ; s'il en était autrement, il faudrait baisser l'intensité jusqu'à ce que la tolérance arrive, quitte à remonter ensuite. Tout le tact du médecin consistera à ne pas se laisser imposer par de vaines alarmes, à ne tenir un

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compte sérieux que de la douleur utérine et non de la crainte d'une femme trop timorée. »

POSITION DE l'iIYSTÉROMÈTRE

Tout le temps de l'opération on tiendra l'hystéromètre en platine in situ, on évitera toute propulsion en avant, le pouce et l'index de la main conductrice tiendront le manche de l'instrument, la face dorsale prenant un point d'appui sur la cuisse. On aura soin de cautériser les quatre points cardinaux de la cavité utérine en appuyant légèrement l'instrument en haut, en bas, à droite et à gauche.

Quand on se servira de l'hystéromètre en charbon, on l'introduira par un mouvement de vrille, après l'avoir rendu aseptique, et on commencera, si on fait plusieurs cautérisations successives, par le fond de l'utérus, en retirant successivement l'instrument de deux centimètres en deux centimètres, au moyen des crans gradués situés sur le manche. Quand on aura affaire à une grande cavité utérine, on pourra employer mon hystéromètre en charbon qui a 3 à 6 centimètres de long et qui est fait spécialement pour les utérus larges et profonds *.

DURÉE DE l'opération

Cinq minutes sont généralement suffisantes comme durée, à moins qu'on n'opère avec le charbon et

* On trouve cet hystéromètre (fig. 39) chez tous les fabricants d'iaslruments.

^40 MANUEL d'ÉLECTROTHÉRAPTE GYNÉCOLOGIQUE

qu'on veuille cautériser toute la cavité utérine en deux ou trois cautérisations successives. Dans ce cas, on fera durer chaque opération trois minutes en moyenne, ce qui donnera une somme de six ou neuf minutes pour Tensemble.

On interrompra la séance comme on l'a commencée, c'est-à-dire doucement, lentement, couple par couple. On retirera la sonde avec beaucoup de précautions.On enlèvera la terre, on essuiera le ventre.

Nouvelle injection antiseptique et. si c'est nécessaire, tampon de gaze iodoformée.

APRÈS l'opération

On doit toujours prévenir la malade qu'elle peut perdre un peu de sang, ce qui est dû à l'hystérométrie. La femme ne doit pas marcher après le traitement. Si on opère à domicile, il faut faire coucher la patiente après la séance. Si on opère dans le cabinet, elle doit rester allongée, étendue sur une chaise longue une heure ou deux avant de regagner son domicile pour se mettre immédiatement au lit. Ces préceptes sont bien suivis de la clientèle aisée, mais la clientèle des cliniques suit rarement ces prescriptions sans cependant qu'il survienne d'accidents. Ce n'est pas un exemple à encourager. On doit au contraire recommander le repos le plus complet possible.

On interdira toute relation sexuelle pendant le traitement et à fortiori le soir même de l'opération. Les femmes ont généralement quelques coliques après la séance caractérisées par une douleur sourde conti-

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nue lie ou intermittente offrant le caractère des douleurs utérines, localisées au bas-ventre, aux reins, à la partie supérieure des cuisses, à l'aine. Ces douleurs sont rarement aiguës. La période post-opératoire est souvent plus douloureuse que l'opération elle-même. Quelques femmes ne ressentent rien. Les nerveuses sont généralement plus sensibles au courant électrique. Chez elles, il peut arriver qu'une opération faite, même à petites doses, provoque une crise aiguë de douleurs dans le ventre, qui peut simuler, aux yeux de celui qui n'a pas grande expérience, une attaque vraie de péritonite ; heureusement, il n'en est rien ; plus l'orage est violent et soudain et plus il cède spontanément ou à l'emploi de petits moyens, tels que des cataplasmes laudanisés chauds, ou à une application de faradisation utérine ou vaginale avec le courant de tension, à petites doses, longtemps continué, jusqu'à cessation de toute douleur. Le thermomètre jugera la question de péritonisme ou de péiHtonite ^ ainsi que l'ensemble des phénomènes généraux. Les nausées et les vomissements, s'il en survient, seront calmés par les moyens médicaux ordinaires ou par la voltaïsation des pneumo-gastriques ^

La nuit même qui suit l'opération, les femmes dorment généralement bien. Elles perdent le soir même ou le lendemain un peu de sang et quelquefois rien. Les jours suivants apparaît un écoulement muco-purulent qui tache le linge. Il est nécessaire de recommander les injections antiseptiques à l'acide

* Brivois. Communication à la Société de médecine pratique^ lévrier 1890.

!242 MANUEL D ÉLEGTROTHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

phénique deux ou trois fois par jour. Certaines femmes perdent des lambeaux de la muqueuse utérine et quelques-unes des débris de fibrome se présentant sous formes de lamelles, dans lesquelles on reconnaît distinctement la forme des fibres musculaires. Le plus bel exemple que nous possédons est celui d'une femme de la clinique d'Apostoli, affectée d'un fibrome énorme, hémorrhagique, ayant nécessité des opérations d'une intensité de 250 milliampères, et qui a rendu dans les vingt-quatre heures, à plusieurs reprises, une quantité assez considérable de lamelles, quelques-unes ont 2 à 3 millimètres d'épaisseur.