SOINS PRÉLIMINAIRES

Je n'insisterai pas sur la nécessité de voir si tous

les f^ouples de la batterie fonctionnent bien, pour ne pas avoir d'interruption pendant la séance, ni sar le bon état du galvanomètre. La première condition de toute opération est d'avoir des instruments fonctionnant très bien, et de savoir remédier de suite aux petites imperfections dont on s'aperçoit. — Pour la femme, la conduite est différente suivant qu'on la soumet au chloroforme ou suivant qu'on ne l'endort pas. Il est préférable de l'endormir dans la ponction vaginale, parce que l'opération est toujours douloureuse, et qu'il faut éviter le moindre mouvement qui pourrait faire déplacer le trocart et blesser la femme sérieusement. On profitera du sommeil anesthésique pour corroborer le diagnostic posé, et pour faire un examen plus approfondi souvent indispensable, la douleur occasionnée par le toucher, à l'état de veille, ne permettant souvent qu'un examen incomplet. Néanmoins, il arrive encore fréquemment, à la clinique, qu'on n'endort pas les femmes dont on est sûr et dont on a tâté la susceptibilité électrique au moyen d'une chimicaustie intra-utérine préalable, ou d'une faradisation. Il est prudent de chloroformer les nerveuses et toutes celles qui doivent subir une haute intensité. Quand la femme n'est pas endormie, il faut lui recommander de rester immobile, en lui assurant que si la douleur n'était pas supportable et devenait intolérable, on diminuerait l'intensité du courant, qu'en tout cas, quoi qu'il arrive, elle ne doit pas remuer, mais réclamer de vive voix une diminution de l'intensité si la douleur est insupportable. Dans la volta-ponclure la douleur est en rapport :

VOLTA-PONCTURE '123

i*^ Avec la profondeur de la ponction ;

2° Avec l'endroit ponctionné ;

3° Avec la susceptibilité individuelle.

On s'explique parfaitement que plus la ponction est superficielle, et moins elle intéresse de tissus, elle ne produit qu'une désorganisation limitée donnant lieu à une eschare superficielle, d'où moindre répercussion douloureuse, que s'il s'agissait d'une eschare plus profonde. La volta-poncture du col n'occasionne aucune douleur. Si l'on ponctionne sur une partie enflammée et douloureuse comme la trompe et surtout comme l'ovaire malade, il y aura une plus grande réaction douloureuse que si la ponction est faite au milieu d'un exsudât ancien, dépourvu de vitalité, et presque complètement constitué par du tissu lamineux, pauvre en vaisseaux et en filets nerveux. La ponction dans les cas de fibromes est toujours moins douloureuse, surtout dans les cas où le péritoine n'est pas intéressé dans la ponction.

Certaines femmes supportent héroïquement la douleur, mieux que ne feraient bien des hommes; c'est une question de susceptibilité individuelle dont on acquiert vite la notion.

Pour terminer la partie externe de l'opération nous dirons que l'électrode cutanée est formée par le gâteau de terre glaise dont le D'' Apostoli est l'inventeur, et qu'on applique sur le ventre de la malade.

Pour la partie interne, on procédera au lavage et à l'antisepsie du bassin, puisque la ponction doit toujours être faite par le vagin, pour permettre l'élimination de l'eschare. On emploiera la solution de sublimé au millième, et on ne se contentera pas de

laver le vagin avec la canule de l'irrigateur, il faut avec deux doigts aseptiques nettoyer toutes les parties, et tous les replis du conduit vulvo-vaginal. On y mettra le temps qu'il est nécessaire et la quantité d'eau antiseptique convenable. La toilette faite et les mains de l'opérateur étant aseptiques, on prend le trocart qu'on a choisi. Les trocarts sont de diverses grosseurs appropriées aux besoins de l'opérateur. Ils sont courts, de la longueur de 1 à 2 centimètres au maximum. Ils sont en acier parce qu'ils doivent être très acérés, bien que ce métal soit attaqué par les acides. Leur valeur minime fait qu'on peut les changer souvent dès qu'ils sont oxydés. On pourrait du reste employer des pointes en or ou en platine montées comme les pointes d'acier sur un manche en fer de la même longueur que l'hystéromètre en platine. Les trocarts filiformes en acier sont de l'invention du D'' Apostoli. Le manchon isolateur, en celluloïde, doit être d'une certaine longueur, pour être d'un maniement plus facile et dépasser la vulve de 2 centimètres au moins, quand on ponctionne dans les culs-de-sac. Le tout est rendu aseptique par un séjour suffisant dans l'eau bouillante, on trempe après l'isolateur et le trocart dans une solution antiseptique phéniquée ou créolinée jusqu'au moment où l'on doit s'en servir. Si j'insiste sur ces détails, c'est pour montrer que l'opération doit toujours être aseptique.

LIEU d'élection de LA VOLTA-PONCTURE

C'est la partie délicate de l'opération parce qu'il

VOLTA-PONCTURE 1!25

y a des organes importants à me'nager surtout dans les cas de volta-poncture vaginale.

La volta-poncture du col ne réclame aucune indication spéciale. C'est la plus facile à exécuter. Le col est peu sensible, il est inutile d'endormir les malades. Cependant il faut savoir que le col quoique peu sensible aux agents extérieurs tels que les caustiques ordinaires (fer rouge, couteau) est au contraire assez sensible aux courants électriques faradiques ou continus (Apostoli). On ponctionne avec le trocart la partie la plus saillante du col, que ce soit la lèvre antérieure ou postérieure. Il n'est pas utile d'enfoncer le trocart profondément, à moins qu'on ne veuille former un canal artificiel et pénétrer par effraction dans un utérus absolument fermé ; un centimètre, et même un demi-centimètre sont suffisants. On procède, pour le reste, comme pour la volta-poncture vaginale dont nous allons décrire le manuel opératoire beaucoup plus compliqué et plus délicat que la volta-poncture du col. Voici les principales précautions générales que demande la voltaponcture vaginale dont les règles ont été formulées par le D'" Apostoli :

« 1° Autant que faire se peut, il ne faut pas intéresser le péritoine dans la ponction;

« 2'^ Il faut toujours rendre possible l'élimination d'un foyer éventuel de suppuration pour éviter l'infection et favoriser l'application d'un traitement topique antiseptique ;

« 3° Les ponctions courtes avec un trocart fin d'un demi-centimètre à 1 centimètre seront toujours préférables aux ponctions plus profondes;

126 MANUEL D'ÉLECTROTnÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

< 4° Il ne faut jamais ponctionner en avant, ou si l'on est obligé de le faire, il faut sonder et explorer préalablement la vessie, pour éviter de l'intéresser dans une ponction, ou ultérieurement au moment de la chute d'une eschare trop profonde ;

a 5° Dans les cas de ponction latérale ou postérieure on explorera attentivement la région avec le doigt pour sentir tout battement artériel et éviter de perforer de gros vaisseaux ;

« 6" Un repos obligatoire au lit de un jour au moins devra être exigé de toutes les malades qui ont subi une galvano-poncture ;

« 7° On interdira toute relation sexuelle jusqu'à guérison définitive ;

« 8'' L'antisepsie la plus absolue est de rigueur avant et après l'opération.

Une fois ces règles générales établies, il faut choisir le point spécial de la ponction.

D'une façon générale, on ponctionne dans le point le plus saillant, s'il s'agit d'une tumeur, et dans le point le plus rapproché de l'utérus, s'il s'agit d'un exsudât. J'indiquerai à chaque chapitre spécial le lieu d'élection de la volta-poncture, qui doit toujours être faite antiseptiquement. Je ne m'étendrai pas sur les détails de lavage et d'antisepsie qui sont les mêmes que ceux de la chimicaustie intra-utérine.

Le vagin, le trocart, le manchon en celluloïde et les mains de l'opérateur étant aseptiques, on reconnaît avec l'index le point à ponctionner, on glisse le long de la pulpe du doigt indicateur, la main étant en pronation, le manchon en celluloïde qui doit être assez long de façon qu'il dépasse la vulve d'au moins

VOLTA-PONCTURK 127

3 à 4 centimètres, on le fixe bien sur le doigt conducteur situé dans le vagin, on s'assure par de petits mouvements de haut en bas et de latéralité que l'extrémité du celluloïde est bien sur le point d'élection, puis on introduit le trocart préalablement fixé au manche par la vis suivant la profondeur qu'on veut donner à la ponction. Avant d'introduire le celluloïde, on a pris la précaution de mesurer cette longueur en fixant le celluloïde sur le trocart pour bien voir de combien dépasse la pointe du trocart. On enfonce doucement jusqu'à ce qu'on sente une résistance nette produite par la pression du celluloïde qui empêche une pénétration plus grande que celle qu'on a mesurée d'avance. Je dois dire aussi que le manche qui supporte la pointe est beaucoup plus gros que cette pointe et ne permettrait pas l'introduction au maximum d'une longueur de 2 centimètres.

Dans les cas de ponction dans la cloison rectovaginale, une fois le trocart piqué, on lui fera exécuter un mouvement d'abaissement de façon à glisser entre les plans de cette cloison et parallèlement à elle pour ne pas blesser le rectum. Il n'y a plus alors qu'à fixer le rhéophore au manche et à mettre la pile en action.

INTENSITÉ DE l'OPÉRATION

Si la femme est endormie (c'est le cas le plus fréquent) on peut aller d'emblée à une assez haute intensité, 50 à lOOmilliampères et même 200 si on le juge nécessaire. Il ne faut pas craindre d'avoir recours à ces hautes intensités, surtout quand la tumeur ou le

processus inflammatoire est considérable et ancien. Les intensités indiquées plus haut sont énormes si l'on considère que le conducteur n'a qu'un centimètre de longueur.

Si la femme est éveillée, il faut compter avec sa sensibilité, on doit commencer par une petite dose,

10 milliampères, pour aller progressivement à 20 ou 25, et de là à la dose maximum, quand on le peut, qui dépasse rarement oO milliampères. La courant a une action électrolytique et antiseptique d'autant plus grande qu'il est plus rapide et pi as énergique.

11 s'agit de graduer l'effet douloureux et de le faire supporter. Quelques malades ne pourront pas tolérer plus de 20 à 2o milliampères. D'autres supporteront, éveillées, 40 à oO milliampères. On a intérêt à leur faire supporter la plus haute intensité possible. Les interruptions et les renversements de courant sont formellement proscrits comme inutiles et dangereux.

DURÉE DR l'opération

Elle est nécessairement liée au degré de tolérance de la malade et à l'effet qu'on veut obtenir. Cinq minutes suffisent généralement, surtout quand la malade est endormie et qu'on a pu donner de suite l'intensité qu'on a voulu. Quand la malade est éveillée et qu'on ne peut donner au courant qu'une intensité restreinte, proportionnelle à la tolérance de la patiente, on peut prolonger un peu plus la séance sans exagération, pour ne pas amener fatalement l'intolérance absolue. Ce n'est qu'exceptionnellement que, vu le faible débit du courant, on peut pro-

VOLÏA-PONGÏURE 129

longer, bien que je sois persuadé que la longueur de la séance ne remplace pas l'intensité du courant. Je veux dire par là que cinq minutes d'un courant à 120 milliampères, par exemple, n'ont pas le même effet et ne donneront pas le même résultat que dix minutes d'un courant à 10 milliampères. La vitesse et l'énergie du courant ne peuvent être remplacées par aucun autre facteur.

Dans le cas de volta-poncture positive, il faut avoir soin de tourner un peu, d'un côté et de l'autre, le trocart pour pouvoir le détacher de l'eschare dure et sèche au milieu de laquelle il est fixé.

Nouvelle irrigation vaginale antiseptique après la séance terminée doucement, couple par couple, et application d'un tampon de gaze antiseptique iodoformée la plupart du temps, avec recommandation expresse de ne pas l'enlever. Autant que possible, l'opération sera faite au domicile de la malade pour lui permettre de se mettre au lit après. Quand l'opération est faite à la clinique ^ la malade y reste généralement couchée jusqu'au lendemain. Quelques malades indociles sont parties deux heures après. Elles n'ont point gardé le repos le lendemain et ont continué leur travail habituel. Une d'elles a continué à travailler en journée, dix heures par jour, de son métier de blanchisseuse. Ce n'est point un exemple à suivre et nous ne l'acceptons qu'à regret, car, s'il démontre jusqu'à quel point la volta-poncture est inoffensive, nous croyons que la marche et la fa-

^ Je parle de la clinique du D^' Apostoli. — Les observations qui suivent en viennent, et la technique opératoire que je donne est celle qu'il a créée. (Noie de l'auteur.)

130 MANUEL d'ÉLECTROTUÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

ligue pourraient occasionner des accidents inflammatoires redoutables, dont on se mettra à l'abri en faisant garder le repos. Nous réprouvons encore davantage les pratiques de quelques malades que nous voyons revenir à la clinique sans le tampon et qui, après être parties malgré nous, et à notre insu, l'ont retiré, malgré nos recommandations les plus formelles, pour se livrer au coït la nuit même qui suit l'opération.