CONSIDÉRATIONS GENERALES

Le traitement électrique des métrites et des endométrites est déjà ancien, puisque Tripier, dès 1859, en entretenait l'Académie des sciences ^ . Les leçons cliniques de 1883 ^ montrent la question électrique sous son véritable jour et justifient les espérances du maître. L'électricité sous une forme dosable, localisable, soumise, est un excitant parfait et nouveau de la fibre musculaire lisse, en même temps qu'un régularisateur parfait des circulations locales perverties et un curateur des engorgements. Gomme le courant électrique est aussi un antiseptique * puis-

* Ce chapitre est le résumé de l'opuscule du D^ Apostoli, Su7- nouveau traitement de la métrite ctironique et enparticulier de Cendométrite par la g alvano-caustique intra-utérine. — 0. Doin, édit. (Note de l'auteur.)

'A Tripier. Mémoire à V Académie des sciences, août 1859. sur la fadarisation des engorgements de Vutérus, etc.

^ A Tripier. Leçons de clinique sur les maladies des femmes. — 0. Doin, édit., 1883.

* Apostoli. Expériences avec M. Laquerrière. Pli cacheté à l'Académie des sciences.

i202 MANUEL d'élegtrothérapie gynécologique

sant, il guérit, en tuant les germes infectieux dans la grande majorité des inflammations utérines, d'origine septique, qui naissent d'un arrêt de la régression de la fibre musculaire utérine après l'accouchement ou l'avortement, et qui sont créés, pour la plupart, par la septicémie. On admet, en effet, aujourd'hui, que tous les utérus qui restent en subinvolution sont des utérus ensemencés par des germes infectieux, bien que je pense, avec Tripier, qu'il faille réserver un petit cadre à la subinvolution par relâchement de la fibre musculaire, sans germes infectieux, comme je l'ai développé au chapitre Subinvolution.

Mais dans le cas où la muqueuse utérine est envahie par des produits septiques, qu'elle a suppuré, ou qu'elle suppure encore, ce qui est la règle, soit que les tissus soient envahis par des éléments embryonnaires de nouvelle formation, soit que le stroma musculaire s'atrophie et disparaisse, il faut un agent plus actif de destruction, de reconstitution et de substitution, que la faradisation, qui n'agit que sur la fibre musculaire et qui est impuissante en face des produits septiques. « Il faut détruire la muqueuse malade et la régénérer, par ce seul fait de sa destruction totale. » De tous côtés on a proposé des médications nouvelles.

C'est, d'une part, les caustiques (Polaillon, Dumontpaillier), de l'autre, c'est l'instrument tranchant sous forme d'excision de la muqueuse qu'on appelle le raclage. On s'est même adressé au fer rouge sous forme de galvanocaustique thermique. Le D'" Apostoli dans son travail sur les métrites s'exprime ainsi :

MÉTRITES 203

« Je dois déclarer ici que cette tendance intrautérine de la thérapeutique gynécologique contemporaine constitue un progrès réel et très sérieux^ c[ui ne portera tous ses fruits que lorsqu'il sera suffisamment systématisé, pour être d'abord à l'abri de tout danger et pour être soumis au contrôle rigoureux d'une posologie exacte ; or, le reproche générai et syrithétique qu'on peut faire à toute la thérapeutique intra-utérine adoptée jusqu'ici peut-être sommairement formulé ainsi :

« 1° Elle est brutale, aveugle et peut être dangereuse entre des mains inexpérimentées;

2'^ Elle manque de dosage ;

3° Elle est difficilement localisable ;

4° Elle a une action plus ou moins instantanée, qui s'éteint en général après son application;

^^ Elle est quelquefois stérile, inefficace ou éphémère ;

6° Elle traite la muqueuse et manque d'action directe sur le parenchyme. »

A ces diverses médications qui ont les inconvénients que je signale, le D"" Apostoli a proposé de substituer la médication électrique qu'il résume dans cette formule : Appliquer à Vutérus un courant de pile à Vétat constant, à dose suffisante pour détruire la muqueuse et pour produire une déviation salutaire. On peut traduire, dans la pratique, cette formule théorique en celle-ci : faire de la chimicaustie intra-utérine.

MÉTRITE AIGUË

Dans la métrite aiguë on se trouvera bien d'une faradisation pour calmer la douleur d'abord, on pourra ensuite appliquer le traitement curatif et antiseptique qui est la chimicausie intra-utérine.

On fera cette faradisation avec tout le luxe de précautions antiseptiques sur lequel j'ai insisté déjà, lavage antiseptique avant et après, lavage consécutif les jours suivants.

Si l'utérus est douloureux et par trop sensible, on se contentera d'une faradisation vaginale.

On tendra à appliquer l'électrode intra-utérine dès qu'il sera possible.

Faradisation avec le courant de tension, l'extrémité de l'électrode vaginale bipolaire atteignant l'utérus.

Rendre l'opération tolérable par une grande douceur et ne pas brusquer ni exciter la malade, faire un traitement palliatif, hyposthénisant et sédatif.

Intensité supportable de zéro à la tension maximum.

Durée de cinq minutes à une demi-heure; on n'interrompra la séance que quand la malade déclarera être suffisamment soulagée.

Renouveler la séance deux fois par jour au besoin, si l'on a atteint l'effet sédatif désiré, jusqu'à ce qu'on puisse appliquer le traitement curatif.

MÉTRITES ^05

Ce traitement ne réussira que par une entière douceur jointe à une grande patience.

Dès que le cathétérisme utérin est possible, on fera des séances faradiques intra-utérines pour calmer complètement l'utérus.

On prendra un surcroît de précautions pour introduire une électrode bipolaire aseptique dans la cavité utérine. Une grande douceur est nécessaire dans l'introduction et la fixation de la sonde intra-utérine.

Le courant sera celui de tension. « On augmentera l'intensité par l'engainement progressif de la bobine induite avec une grande lenteur, sans aucune secousse et jusqu'à la limite de la tolérance individuelle » (Apostoli).

Dès qu'on le pourra, on appliquera le courant voltaïque qui est le traitement curatif des métrites subaiguës et chroniques.

Technique de la chimicaustie intra-utérine dans le traitement de la métrite et de V endométrite^ .

J'ai déjà donné la technique générale de la chimicaustie intra-utérine. Je prie le lecteur, qui aurait oublié cette application générale de se reporter au chapitre la concernant (ch. xi).

Je vais formuler ici le détail spécial de l'application voltaïque aux métrites et aux endométrites.

Les précautions opératoires sont les mêmes dans toutes les chimicausties. Il faut faire une bonne et

' Pour les détails, voir Métrites et endométrites, du D' Apostol [Doin, édit.).

sérieuse antisepsie, ce qui peut se traduire pratiquement par ces détails. Se laver les mains, — se nettoyer les ongles, — laver la vulve et le vagin, avec de l'eau au sublimé, — flamber l'hystéromètre, — le plonger dans une solution phéniquée, et avant de l'employer, le tremper de nouveau dans l'éther iodoformé, au sortir de l'eau phéniquée. Il est nécessaire d'avoir ce luxe de précautions et de propreté.

Il faut jeter un coup d'œil rapide sur la pile, les collecteurs, voir si tous les couples marchent bien, pour éviter une interruption pendant la séance, qui serait d'autant plus douloureusement ressentie par la malade que l'intensité serait plus grande ; — s'assurer que l'aiguille du galvanomètre oscille bien dans un sens, et dans l'autre; qu'elle ne bute pas. — que les rhéophores sont bien attachés, — que la terre glaise est suffisamment humide, mais pas trop, au point de fuser à travers les mailles delà tarlatane. On appliquera alors l'électrode en terre glaise sur le ventre de la femme, convenablement j^^acee eX dégrafée. Il faut, pour avoir plus de facilité dans l'introduction de l'hystéromètre, faire fortement déborder le siège pour donner la plus grande liberté à la main, qui introduit et fixe la sonde intra-utérine. Avec quelque habitude de l'hystérométrie cette opération est facile.

Il faut savoir qu'on ne doit jamais user de violence dans l'introduction de l'hystéromètre ; que tout doit se faire avec douceur et adresse (Non vi, sed arte).

A toute menace de résistance, il faut s'arreYer, reculer au besoin, pour recommencer à avancer ensuite.

MÉTRITES 207

Une difficulté consiste souvent dans le spasme de l'orifice interne.

Si on ne pouvait pas avec de la persévérance franchir cet orifice, — on pourrait commencer à faire une application du courant à faible intensité contre l'obstacle, et on verrait la sonde glisser et franchir rapidement l'obstacle. Autant que possible, il faut pénétrer jusqu'au fond de la cavité utérine. Dans les formes d'endométrite fongueuse ou hémorrhagique , quand il est nécessaire de cautériser toute la cavité utérine, il faut se servir de Vhystéromètre en charbon, du D"" Apostoli. On graduera sa grosseur à la grandeur de la cavité utérine. Les hystéromètres en charbon, qu'on construit habituellement, ont 2 centimètres de longueur, ils ne m'ont pas paru assez longs dans certains cas, et j'ai fait construire des hystéromètres qui ont de 3 à 5 centimètres de long. Ils sont d'une application plus difficile, mais réunissent bien dans les cas d'utérus larges et atteignant des dimensions de 10, 12 et 16 centimètres. C'est l'hystéromètre d'Apostoli agrandi.

Il est nécessaire, quand on se sert de l'hystéromètre en charbon, qu'on connaisse un détail de son application.

Il ne faut pas l'introduire directement comme celui de platine. Il faut lui imprimer un mouvement de torsion — de vrille^ toujours dans le même sens, sans cela on n'arriverait pas dans le fond de l'utérus, parce que cet hystéromètre n'est pas très glissant. Ce détail a de l'importance, quand on opère comme le fait habituellement Apostoli ; c'est-à-dire sans dilatation préalable de l'utérus.

i208 MANUEL d'électrothérapie gynécologique

Si on suit la méthode préconisée par Vuillet, de Genève, et qu'on dilate préalablement l'utérus, il est nécessaire d'avoir des hystéromètres en charbon de toutes les grosseurs, proportionnelles à la grandeur delà cavité utérine dilatée, de façon que le charbon cautérisant remplisse exactement toute la cavité utérine. Ce procédé nous paraît avantageux dans les cas d'endométrite simple sans complication, le déplissement de la muqueuse ayant pour but de présenter toute la surface au charbon cautérisant. C'est une petite complication dans l'opération primordiale. J'indique seulement ce procédé qui n'est qu'une variante de celui d'Apostoli dans la partie préparatoire.

INTENSITÉ

Quand tout est placé, il faut tenir son hystéromètre près de la vulve, la main légèrement appuyée, pour avoir plus de force, et pour suivre au besoin la femme dans un mouvement involontaire qu'elle pourrait faire.

L'intensité ne sera pas portée à son maximum d'emblée, surtout pour une première application. Aller doucement couple par couple, — commencer par 30 milliampères, — monter ensuite à 50, pour aller, si la tolérance est établie, à l'intensité nécessaire, 200 et i2oO milliampères.

Ce qui s'impose, et ce que je ne saurais trop répéter, c'est la formule d'Apostoli : « Ne jamais faire trop s,oiiffrir les patientes, et 7ie jamais leur infliger qu'une douleur supportable. » C'est le vrai critérium et le vrai dosage. Ne donner l'électricité qu'à

MÉTRITES 209

doses réfractées. S'il était nécessaire de porter le courant à une intensité considérable, que la femme ne puisse pas supporter, parce qu'elle a un état nerveux intolérant, sans lésions des annexes, il ne faudrait pas hésiter à l'anesthésier pour lui donner la dose d'électricité nécessaire à la guérison de son affection.

DURÉE

La durée de l'application variera suivant la forme la gravité et V ancienneté de la maladie. On débitera le courant à son maximum, généralement pendant cinq minutes, et dans quelques casonpourra aller jusqu'à dix et douze minutes, comme par exemple, en face d'un cas très rebelle, très hémoî^rhagique, avec eyidométrite fongueuse.

Il faut alors, comme le conseille Apostoli, remplacer l'hystéromètre en platine parle charbon, — et quand la cavité utérine est grande par mon hystéromètre spécial.

Dans ce cas, on cautérise déjà le fond de l'utérus, trois minutes par exemple, puis on retirera l'hystéromètre par un mouvement de torsion, de la longueur nécessaire pour faire une nouvelle application de trois minutes, et au besoin une troisième application du même temps et de la même intensité. Il n'est pas nécessaire d'interrompre le courant, les surfaces restant en contact. Faire attention que la résistance étant moindre, sur la nouvelle partie de la muqueuse qu'on veut cautériser, l'intensité peut croître avec le même nombre d'éléments. La résistance est en effet en raison directe de l'épaisseur et de la dureté de

l'eschare produite. L'eschare positive sera plus résistance que la négative, puisqu'elle est dure et sèche. Avec l'hystéromètre en platine, il faut faire varier les applications de l'instrument, et le porter dans les quatre points cardinaux, en haut, 'en bas, à droite et à gauche, pour disséminer et égaliser l'action caustique et la rendre la plus efficace possible.