SARCOME FASCICULE DES OS

Les sarcomes fascicules sont encore plus communs dans les os que l'espèce précédente. L'ébauche d'organisation qui se traduit par l'apparence de faisceaux y est plus ou moins complète, ce qui donne à ces tumeurs une consistance variable, depuis celle de l'encéphaloïde jusqu'à celle du fibrome, de telle sorte que la limite entre le sarcome encéphaloïde et le sarcome fascicule est quelquefois difficile à établir, surtout dan? les cas assez communs où ces deux variétés morbides sont réunies dans la môme tumeur. Les sarcomes fascicules

Vg.i^tfOil

ViQ. 196. — Coupe d'un sarcome fascicule : a, cellules du sarcome dispose'es en faisceaux et vues de profil ; b, cellules appartenant à des faisceaux disposés dans un sens perpendiculaire aux premières et qui sont vues de face ; v, vaisseau sanguin montrant dans sa paroi une rangée de cellules aplaties. — Grossissement de 200 diamètres.

mous s'observent plus souvent dans le corps des os, tandis que les sarcomes fascicules durs se montrent de préférence sous le périoste. On voit constamment, dans le sarcome fascicule des os, de grandes cellules mères qui acquièrent là leurs plus grandes dimensions; mais il faut bien se garder de croire que la seule présence de ces cellules suffise pour caractériser une espèce de tumeur, et d'en conclure, à l'exemple de Nélaton, à la bénignité du produit morbide. Ces cellules, en effet, peuvent se rencontrer dans toutes les espèces de sarcome des os et des autres organes.

Les sarcomes encéphaloïdes et fascicules sont très souvent envahis par l'incrustation calcaire; cette lésion nutritive ne change rien à la gravité de la tumeur. La transformation calcaire se fait habituellement sous forme d'aiguilles ou de travées friables, dans la composition desquelles on retrouve les cellules de la masse morbide enfermées dans de petites cavités sans prolongements.

Les os, envahis par le sarcome, se fracturent très facilement au niveau de la tumeur. On voit se produire alors, aux dépens du tissu sarcomateux, des îlots de cartilage qui n'aboutissent pas à former un cal solide ; ils semblent indiquer que la fracture agit sur le tissu morbide dans le même sens qu'une fracture simple sur le tissu conjonctif circonvoisin.

Dans le sarcome myéloïde, le tissu de la tumeur ressemble à une bouillie analogue à la moelle fœtale des os et présente ses caractères histologiques. Il est composé surtout de cellules rondes, claires et plus volumineuses qu'à l'état normal. Les cellules mères y sont en nombre variable. Nous avons observé une tumeur de cette nature qui avait détruit presque complètement le tibia. Cette pièce remarquable nous avait été apportée par Benjamin Anger. Dans cette espèce de tumeurs, la paroi des vaisseaux n'est pas revenue à l'état embryonnaire et sa constitution est normale.

Le sarcome ossifiant est une espèce très commune. C'est lui qui forme presque toutes les épulis, les exostoses sous-inguéales et la plupart des tumeurs connues en France sous le nom de tumeurs à myéloplaxes. Cependant, toutes les tumeurs que les chirurgiens désignent sous cette dernière dénomination ne correspondent pas au sarcome ossifiant, de telle sorte que ces expressions sont loin d'être synonymes, car les sarcomes fascicules peuvent présenter une grande quantité de cellules mères (myéloplaxes), et il ne faudrait pas les confondre avec les sarcomes ossifiants, ceux-ci étant relativement bénins, tandis que les sarcomes fascicules sont fort graves.

On rencontre encore dans les os les autres espèces de sarcome, le lipomateux et le mélanique, ce dernier comme production métastatique (voy. fig. 199).

Le myxome se présente dans les os sous la forme de fumeurs globuleuses nettement limitées. Il se développe de préférence sous le

CARCINOME DES OS.

périoste et détermine, à son niveau, une résorption de l'os sur lequel il repose. Nous ne l'avons jamais vu infiltrer le tissu osseux d'une manière diffuse. Il ne faudrait pas confondre, avec les myxo-

FiG. 197.

Tumeurs mélaniques seconàairos du ftmur et infiltiition mdlaniqiie de la moelle osseuse, d'après Benjamin Angei et Woilhing-ton.

mes, une lésion nutritive de la moelle des os qui se montre dans les cachexies de longue durée, et qui est caractérisée par un aspect gélatineux dû à la résorption plus ou moins complète de la graisse des cellules adipeuses, remplacée alors par de la sérosité ou du plasma.

Nous avons vu un seul exemple de lipome des os. La tumeur, très considérable, était développée dans le corps du tibia; les lobules du tissu adipeux, au lieu d'être limités par des cloisons fibreuses, étaient séparés par des travées de tissu osseux.

On trouve dans les os toutes les espèces et variétés du carcinome. Nous avons observé des carcinomes primitifs des os bien authentiques, mais les carcinomes secondaires ou métastatiques sont de beaucoup les plus fréquents. Ainsi les carcinomes durs du sein de

longue durée s'accompagnent presque toujours de nodosités secondaires dans la colonne vertébrale. Ces nodosités donnent rarement naissance à des tumeurs volumineuses; le plus souvent, le tissu morbide se substitue au tissu osseux, et il arrive même qu'un os, le corps d'une vertèbre par exemple, est presque entièrement constitué par du tissu carcinomateux, sans que sa forme soit notablement changée. Il peut même se faire une atrophie considérable de ces os sans qu'il y ait ulcération ni usure. Lorsque le carcinome, développé dans un ou plusieurs corps vertébraux, les a rendus friables, il finit par donner lieu à une perte de substance telle, que la colonne vertébrale s'affaisse en produisant une gibbosité, comme dans le mal de Pott. Dans le corps des os longs ou dans leurs extrémités, le produit morbide, en se développant, détermine des fractures spontanées. On observe alors des épanchements sanguins, mais jamais nous n'avons pu suivre le moindre travail d'ossification. L'irritation aboutit à la transformation des tissus voisins en tissu carcinomateux. Le développement du carcinome des os a été décrit page 204.

Les tubercules des os s'observent habituellement dans le tissu spongieux des os longs et dans les os courts, mais leur siège de prédilection est le corps des vertèbres, le sternum et les côtes. C'est là qu'on les rencontre très souvent dans la tuberculose miliaire généralisée, et qu'on peut le mieux suivre l'évolution si intéressante des tubercules.

Chez l'adulte, la moelle du sternum, des côtes et des corps des vertèbres est d'un rouge tirant un peu sur le violet et très légèrement translucide. Elle est constituée par les cellules ordinaires de la moelle, par quelques rares cellules adipeuses disposées assez régulièrement, et par des vaisseaux sanguins. Autour de ceux-ci, il existe une mince couche de tissu conjonctif ordinaire. Une granulation tuberculeuse, isolée dans un pareil tissu, s'accuse par des caractères tellement tranchés, qu'il n'est pas possible de la méconnaître. Elle forme une tache circulaire de i ou 2 millimètres, souvent un peu irrégulière dans son contour, complètement anémique et légèrement translucide. Son centre est fréquemment opaque, tandis qu'à son pourtour la moelle a pris une coloration d'un rouge foncé. On ne peut sentir avec le doigt le nodule tuberculeux, à cause de la présence des trabécules osseuses.

La granulation grise demi-transparente du tissu osseux est donc déjà fort nelte à l'œil nu; mais pour bien la voir, la manière de divi-

TUnERClTLES DES OS. 425

ser les os n'est pas indifférente : il faut, après avoir pratiqué une section à l'aidi^ do la scie, aviver les suH'aces avec un fort scalpel. On peut également diviser les os, en y enfonçant à coups de marteau une lame à tranchant obtus. La scie, môme la plus fine, entraîne des parcelles d'os et des débris de substance médullaire, en garnit toute la surface de section et en altère complètement l'aspect.

Sur des os ainsi préparés, on pourra toujours voir d'une manière distincte les granulations tuberculeuses isolées, parce qu'elles tranchent sur un fond fortement coloré. Mais si des granulations sont groupées dans un même espace médullaire, elles déterminent l'anémie de la moelle intermédiaire, et il devient impossible de les reconnaître sans le secours du microscope.

Les granulations continentes forment des îlots irréguliers plus ou moins étendus, depuis 3 ou 4 millimètres jusqu'à plusieurs centimètres. Au début du processus, on peut reconnaître que les grands îlots sont formés par la réunion d'un certain nombre d'îlots plus petits; aussi la forme qu'affectent les masses tuberculeuses est-elle variable, généralement elle est fort irrégulière. L'aspect de ces masses ne peut laisser soupçonner leur véritable nature qu'à l'observateur qui en a déjà examiné de pareilles à l'aide du microscope; encore sera-t-il exposé à se tromper. Elles sont complètement anémiques, à fond grenu, grisâtres, translucides; dans quelques points il existe de très petites taches opaques. Sur des masses plus anciennes, ces taches, s'étendant et finissant par se confondre, donnent au produit pathologique l'aspect franchement caséeux. Le plus souvent, les trabécules osseuses, comprises au milieu de la matière caséeuse, paraissent intactes. A la limite des portions entièrement caséeuses, il existe deux zones : la plus interne est mince, anémique, translucide avec des taches opaques; l'externe est rouge foncé, non translucide et se perd graduellement dans la moelle violacée. Dans quelques cas, alors que la tormation des tubercules est rapide et a lieu à la fois dans un grand nombre de points, la moelle de l'os entier (sternum, corps des vertèbres) est d'un rouge très foncé. Dans ces conditions, la trame osseuse a subi une raréfaction déjà évidente à l'œil nu.

Les tubercules des os se présentent donc sous deux formes : les granulations tuberculeuses isolées et les granulations tuberculeuses confluentes.

Granulations tuberculeuses isolées. — Lorsque, après avoir découvert une granulation tuberculeuse dans les os, on l'enlève avec une

aiguille à cataracte, elle vient en masse et se montre comme im petit bloc arrondi ou légèrement anguleux. Placée simplement dans une goutte d'eau et examinée sans être recouverte d'une lamelle de verre, avec un grossissement de 150 diamètres, cette masse paraît for-

FiG. 198. — Tubercule isolé du sternum dans un cas de phthisic aiguë généralisée : p, périoste de la face antérieure du sternum avec des couches sous-pcriosliques embryonnaires épaisses comme dans l'ostéite; o, première couche osseuse dont les lamelles sont coupées irrégulièrement par le travail inflammatoire; m, moelle embryonnaire au milieu de laquelle on voit un tubercule entouré d'une zone foncée due à des dilatations vasculaires et à des hémorrhagies. — Grossissement de 20 diamètres.

mée uniquement de cellules médullaires mobiles les unes sur les autres. Mais c'est là une illusion provenant de ce que le tubercule est enveloppé de toute part de cellules de la moelle. En effet, si on lave la granulation avec un pinceau, on constate qu'elle ne se désagrège nullement, et si on l'examine de nouveau après l'avoir recouverte d'une lamelle de verre, on y voit des éléments cellulaires très petits (de 5 à 7 pt), noyés dans une substance grenue ou très vaguement iibrillaire. Si la granulation était déjcà caséeuse à son centre, celui-ci se montre complètement opaque.

Mais ce procédé est très insuffisant, et pour faire une bonne étude du tissu de la granulation, il convient de l'examiner sur des coupes minces faites après macération dans une solution d'acide chromiqu3 à i-oVo- ^^"^"^ obtenir la décalcification et pour qu'il soit possible de faire avec le rasoir des coupes du fragment osseux, il faut un temps variable suivant la dimension et la densité de ce fragment. S'il est