TUMEURS AYANT LEUR TYPE DANS LE TISSU ÉPITHÉLIAL

Nous avons présenté déjà (page 39 et suivantes) les généralités les plus essentielles à connaître relativement au tissu épilhélial physiologique. Nous avons vu qu'il est composé de cellules soudées les unes aux autres par une substance mal définie encore qui leur sert de ciment, et qu'il s'étale en couches de revêtement ne contenant pas de vaisseaux.

L'existence d'une substance unissant les cellules, l'absence de vaisseaux et la disposition des cellules en couches de revêtement, tels sont les trois termes de la définition des tissus épithéliaux.

Les épithéliums sont formés par une simple couche de cellules ou bien ils sont stratifiés. Les épithéliums stratifiés sont les plus importants à étudier au point de vue spécial des épithéliomes ; on y suit, en effet, une évolution des cellules qui se rencontre également dans les tumeurs épithéliales.

A la surface de la peau, par exemple, on trouve, depuis les papilles jusqu'à l'épiderme superficiel, une série de couches dans lesquelles la forme des cellules varie suivant leur évolution et suivant la pression supportée par chaque couche.

Les cellules implantées sur les papilles sont cylindriques, disposées perpendiculairement à la surface d'implantation. Leur noyau est volumineux, ovoïde. Leur protoplasma est peu considérable. Elles sont soudées intimement à leurs voisines et elles présentent déjà sur leurs surfaces des dentelures qui sont moins faciles à voir que dans les cellules qui sont placées au-dessus. Ces dernières, plus volumineuses que les précédentes, sont polyédriques; des filaments qui sont bien accusés les unissent et laissent entre eux un espace clair dans lequel se trouve une substance moins réfringente que les filaments eux-mêmes. Les cellules polyédriques forment une couche dont l'épaisseur varie suivant les régions.

ÉPITIIÉLIOMES. 305

La couche qui leur succède est formée de cellules légèrement apla ties dans le sens de la surface, chargées de granulations plus ou moins grosses de dimensions inégales qui se colorent par le carmin. Les noyaux de ces cellules présentent déjà les caractères de l'atrophie. La couche des cellules granuleuses est désignée sous le nom de stralum granulosiim.

A celle-ci succède, du côté de l'épiderrae, le stralum lucidum constitué par des cellules très aplaties, homogènes, dont les limites sont peu distinctes et dont les noyaux ont subi une atrophie plus ou moins complète.

Au stratum lucidum succède la couche cornée dans laquelle les cellules, réduites en simples lamelles desséchées, forment un ensemble feuilleté.

Ce sont les cellules profondes du corps muqueux de Malpighi qui, par une évolution graduelle, deviennent progressivement les cellules polyédriques du corps muqueux, les cellules du stratum granulosum, celles du stralum lucidum et les écailles épidermiques de la couche cornée.

Cet exemple montre déjà les variations que peut subir une même cellule d'épithélium ; mais il serait facile de citer nombre de faits analogues. C'est ainsi qu'un polype, né du col de l'utérus et recouvert primitivement par des cellules cylindriques, montre, au bout d'un certain temps, dans sa portion vaginale des cellules d'épithélium pavimenteux. Si, par ses progrès ultérieurs, ce polype vient faire saillie àla vulve, toute la portion de l'épithélium en contact avec l'air se recouvre d'une couche de lamelles desséchées ou cellules cornées.

On peut suivre facilement cette transformation de l'épithélium mou en épithélium corné dans une foule d'autres circonstances. C'est ainsi que la muqueuse de la conjonctive, dans certains exemples d'ectropion ancien, est partiellement recouverte d'une couche cornée semblable à celle de l'épiderme.

Nous avons donné déjà, page 40, l'origine de l'épithélium chez l'embryon : nous avons vu que les distinctions créées par His entre l'épithélium et l'endothélium ne pouvaient pas être acceptées d'une façon absolue. L'opinion de Thiersch, que tout épithélium naît d'un épithélium, nous paraît contredite par ce qui a lieu dans la formation des cellules épithéliales qui recouvrent les bourgeons charnus et les

CORNIL ET RANVIER. l. — 20

fistules. Il est très probable que ces éléments proviennent alors du tissu embryonnaire.

L'histoire des cancroïdes démontre bien positivement la formation de cellules d'épithélium dans les parties qui en sont privées à l'état normal, par exemple, le tissu médullaire des os, les ganglions lymphatiques et les muscles. Il n'y a pas lieu d'invoquer ici la continuité de la tumeur avec un épithélium ; car l'apparition de ces nodules de cancroïde peut s'effectuer par un développement discontinu. Ainsi, tout en reconnaissant que le développement de l'épithéiium aux dépens du tissu embryonnaire est difficile à observer et ne peut être suivi que dans des parties très restreintes, nous n'admettons pas non plus la théorie de Thiersch d'une façon absolue.

Dans les tumeurs qu'il forme, le tissu épithélial affecte diverses dispositions qui constituent autant de genres distincts :

V- Genre. — Le tissu épithélial nouveau présente la disposition en îlots ou en masses n'ayant pas la forme d'organes définis, tels que les glandes ou le revêtement des papilles : ce sont les épithéliomes proprement dits.

2' Genre. — Le tissu épithélial recouvre des papilles : tels sont les papillomes.

3' Genre. — L'épithéiium affecte la disposition qu'on observe dans les glandes : tels sont les adénomes.

4^ Genre. — L'épithéiium tapisse une cavité kystique : ainsi sont les kystes.

i" Genre. — Épithéliomes.

Définition et classification des épithéliomes. — Les épithéliomes sont aussi désignés sous les noms de cancroïdes, de cancers épithéliausc ou même de carcinomes épithéliaux, par les auteurs allemands; ce dernier mot établit, du reste, une confusion regrettable. Les poly adénomes et les tumeurs hétéradéniques de plusieurs auteurs français ne sont autre chose que certaines variétés d'épithéliomes.

Tantôt les cellules de l'épithéliome sont disposées en couches stratifiées, comme cela a lieu dans la muqueuse buccale et la peau, tantôt elles sont cylindriques et généralement elles ne forment alors qu'une seule couche. Dans le premier cas, on a affaire h Vépithéliome pavimenteux, et dans le second, à Vépithéliome à cellules cylindriques.

ÉPITIIÉLIOME PAVIMENTEUX. 307

A. Vépithéliome pavimenteux présente lui-même à considérer plusieurs espèces :

[" Les masses épitliéliales forment des lobules irréguliers dans lesquels, de la périphérie au centre, on reconnaît dans les couches stratifiées de l'épithélium une évolution semblable à celle de l'épithélium cutané, c'est-à-dire que les cellules, cylindriques et petites au bord des lobules, deviennent pavimenteuses, puis cornées ou colloïdes, à mesure qu'elles s'avancent vers le centre du lobule : c'est Vépithéliome lobule.

2° L'évolution épidermique ne se reconnaît plus nettement, et toutes les cellules du lobule sont devenues cornées : tel est Vépithéliome perlé.

3° Le tissu fibreux qui forme le stroma de la tumeur est sillonné par des cavités en forme de tubes remplies de cellules pavimenteuses ne montrant pas d'évolution épidermique: c'est Vépithéliome tubulé.

B. Vépithéliome à cellules cylindriques ne présente qu'une seule espèce.

Nous allons décrire successivement ces quatre espèces de fépithéliome proprement dit.

1''" Espèce. — Épithéliome pavimenteux lobule.

Cette espèce a servi de type à la description classique des cancroïdes. On l'observe ordinairement sur la peau et sur les muqueuses à épithélium pavimenteux. Il offre à l'œil nu un aspect granulé. Sa surface de section présente un tissu gris ou rosé, sur lequel tranchent des points opaques ou translucides et des tractus fibreux. La tumeur

FiG. 143. — Cellules épithéliales denlelées du cancroïde. — Grossissement de 450 diamètres.

est de consistance très inégale, très friable dans certains points, plus dense dans d'autres. En général, elle se laisse fragmenter assez faci-

dus DES TUMEURS.

lement, ce qui lui a fait donner par Cruveilhier le nom de cancer fragile.

En raclant vme surface de section de ces épilhéliomes avec le tranchant d'un scalpel, on obtient des grumeaux opaques qui ne se mélangent pas à l'eau, tandis que le suc du carcinome, ainsi que nous l'avons vu, est miscible à l'eau qu'il trouble uniformément. Dans les parties obtenues par le raclage, on trouve des cellules de forme variée, les unes ressemblant aux lamelles épithéliales de la bouche, les autres présentant un ou plusieurs prolongements; elles paraissent fusiformes quand on les voit de profil, et plates lorsqu'elles se

Fis. UT- — Éléments d'un épithdliome pavimenteux lobule de la lèvre : a, cellules isolées montrant une multiplication de leurs noyaux ; b, bourgeon épitiiélial avec des globes cpidermiques ; c, globe épiderraique écrasi, — Grossissement de 400 diamètres.

montrent de face. Il existe parfois des cellules sphériques distendues par une vésicule colloïde qui se contracte par l'addition d'acide

VARIÉTÉS DE l'ÉI'ITÎIÉLIOME PAVIMENTEUX,

acélique (Fôrster). Rarement on isole par le raclage des cellules dentelées comme celles du corps muqneux, ce qui s'explique facilement par l'adhérence même de ces cellules les unes aux autres.

Très souvent on trouve, dans les grumeaux obtenus par ce procédé, des globes composés de cellules épidermiques disposées en couches concentriques comme les feuilles d'un oignon (c, b, fig. 447); ce sont des globes épidermiques. Le centre de ces globes présente quelquefois des cellules colloïdes. Il peut y avoir aussi des cellules contenant un nombre plus ou moins considérable de noyaux et révélant par ce fait une grande activité formatrice.

Le raclage d'une surface de section de la tumeur peut donc fournir quelques indications sur le tissu qui la compose; mais il ne peut cependant servir à la définir d'une façon complète.

Il faut, pour avoir des renseignements plus précis, étudier le tissu sur des coupes pratiquées dans la tumeur suivant différentes directions. Si la coupe est faite perpendiculairement à la surface de la tumeur, on voit des lobules formés d'épithélium et réunis les uns aux autres par des traînées épithéliales. Sur des sections parallèles

FlG. 148. — Coupe d'un lobule d'e'pithdliome paviraenteux lobule. — GrossissetreiU de 250 diamètres

à la surface de la tumeur, on ne voit guère que des coupes de lobules isolés.

Les lobules sont formés par de l'épithélium semblable à celui de l'épiderme. A leur périphérie, les cellules sont cylindriques et im-

plantées perpendiculairement à la paroi de la cavité; à mesure que de la périphérie on s'avance vers le centre du lobule, on observe une évolution épidermique semblable à celle du revêtement épithélial de la peau, c'est-à-dire qu'on trouve une couche de cellules dentelées, puis des cellules plates, cornées, se desséchant sous forme d'un globe épidermique au centre de la cavité ainsi remplie. Le mode de formation des globes épidermiques est facile à saisir, étant donnée une évolution épidermique qui se fait de la périphérie au centre dans une cavité sphérique.

Les lobules sont séparés les uns des autres par un stroma généralement formé de tissu conjonctif servant de soutien aux vaisseaux : artères, capillaires et veines. Ces vaisseaux ne pénètrent jamais au sein des masses épithéliales.

L'épi théliome pavimenteux lobule présente des variétés en rapport avec les modifications histologiques du stroma. Celui-ci peut, en effet, être composé :

a. De tissu embryonnaire avec de nombreux vaisseaux ;

h. De tissu conjonctif muqueux;

c. De tissu conjonctif adulte ou fascicule;

d. De toutes ces espèces de tissus réunies.

Le stroma est plus ou moins dense, et l'on observe parfois, dans une même tumeur, tous les intermédiaires entre le tissu embryonnaire et le tissu fibreux. Dans les épithéliomes en voie de formation active, le stroma embryonnaire peut végéter à la surface libre de la tumeur sous forme de villosités. On dit alors que l'épithéliome est villeux.

Les variations de l'épithéliome, en rapport avec les modifications nutritives des cellules épithéliales, permettent d'établir les deux variétés colloïde et cornée.

Dans la variété colloïde, les cellules épithéliales subissent une modification analogue à celle qu'on observe dans l'épiderme, lorsque les cellules épidermiques, au lieu de se dessécher, deviennent colloïdes sous l'influence de l'irritation. Au début de l'altération, les cellules dentelées, auxquelles il est fait un apport plus considérable de sucs nutritifs, présentent un état vésiculeux de leur nucléole. Le noyau est lui-même ensuite distendu par le nucléole transformé en une vésicule. Cette modification s'observe dans les cellules de l'épithéliome lobule, aussi bien que dans les couches épidermiques de la

VARIÉTÉS DE l'ÉPITHÉLIOME LOBULE. 311

peau. Bientôt les cellules deviennent elles-mêmes vésiculeuses et se remplissent de matière colloïde. Elles peuvent alors s'ouvrir les unes dans les autres et former un système aréolaire, dont les travées sont formées de cellules épidermiques aplaties. Ces lésions élémentaires qu'on observe dans les vésicules et les pustules de la peau se mori-

FiG. Ii9. — Cellules dentelées de l'épiderme dont les noyaux sont devenus vésiculeux par la dilatation du nucléole ; 1, noyau et nucléole normaux; 2, nucléole dilaté; 3 et i, la même altération à un degré plus avancé.

trent donc aussi parfois dans les épithéliomes. Mais dans ces tumeurs, la modification la plus commune consiste dans la production d'une gouttelette colloïde. Celle-ci peut se développer dans le noyau et le remplacer, ou se montrer autour du noyau qui en occupe le centre. Souvent elle se développe dans le protoplasma de la cellule, et elle en rejette le noyau à la périphérie.

Les deux transformations colloïde et cornée des cellules de l'épithéliome peuvent se montrer quelquefois réunies dans une même tumeur, mais le plus souvent elles existent complètement isolées. Les épithéliomes sont alors franchement colloïdes ou cornés.

Les épithéliomes lobules sont sujets à Vulcération. Cette ulcération est causée par la désagrégation des cellules épiihéliales ou par la gangrène consécutive à Foblitération des vaisseaux. Dans le premier cas, les cellules constituant les lobules se détachent les unes des autres par le ramollissement de leur substance unissante ; elles forment une bouillie que l'on peut faire sourdre de la masse morbide eu la pressant latéralement. En même temps le tissu conjonctil qui sépare les îlots d'épithélium est le siège d'une néoformation cellulaire abondante dans laquelle la diapédèse des globules blancs joue probablement un rôle important.

Cette néoformation est accompagnée, à la surface des épithéliomes, d'une végétation du tissu conjonctif qui peut devenir assez.

intense pour donner naissance à des bourgeons charnus. Ces bourgeons se recouvrent habituellement d'une couche d'épithélium pavimenteux, et la surface de la masse morbide devient papillaire. Une gangrène partielle ou totale de la tumeur se produit lorsque

Pir'"^

FiG. d50. —Surface d'un épithéliome devenu papillaire : a, e'pithélium ; b, papilles vues suivant leur diamètre long-itudinal.

les lobules épithéliaux, en s'agrandissant, exercent une compression sur les vaisseaux voisins et en amènent l'oblitération. Quelquefois aussi les artérioles et les veines comprises dans la tumeur sont oblitérées par le gonflement inflammatoire de leur tunique interne. Il

Fie. 151. — Section transversale de la surface papillaire d'un épithéliome: a, épithéliura; &, papilles vues suivant leur section transversale.

en résulte des modifications plus ou moins étendues de la tumeur. La surface des épilhéliomes du col de l'utérus est souvent ulcérée et gangrenée, car, aux causes précédentes de gangrène se joint l'action du mucus vaginal.

DÉVELOPPEMENT DE l'ÉPITIIÉLIOME LOBULE. 313

Développement de l'épitiiéliome loijulé. — Le développement des épilhélioiiics lobules s'efï'ecLue aux dépens du revêtement épithélial de la peau et des muqueuses, ou à son voisinage, aux dépens d'un tissu embryonnaire de nouvelle formation. Rindfleisch soutient cette opinion, que le tissu épithélial nouveau se développe, non par la- prolifération des cellules épithéliales préexistantes, mais à côté d'elles. Peut-être agissent-elles sur les cellules embryonnaires qui les avoisinent. Il se produirait là un fait analogue à ce qui s'observe lorsque du tissu embryonnaire, quelle que soit sa provenance, se transforme en tissu osseux au voisinage des os.

Cependant le développement le plus habituel de l'épithéliome lobule a lieu par une extension du corps muqueux de Malpighi dans le fond des espaces interpapillaires de la peau. Les culs-de-sac ou enfoncements interpapillaires s'agrandissent, et l'épithélium pénètre dans le derme. Le tissu qui est en rapport avec les bourgeons épithéliaux de formation nouvelle est toujours un tissu embryonnaire. Ces bourgeons s'étranglent de distance en dislance de façon h. présenter un aspect lobule. Des bourgeons épithéliaux naissent souvent aussi sur les parties latérales des bourgeons plus anciens, et ils arrivent également à s'isoler les uns des autres.

Les masses épithéliales peuvent naître aux dépens des follicules pileux. Les cellules épithéliales de la gaine externe de la racine se multiplient, le poil lui-même ne tarde pas à tomber, la membrane limitante du follicule disparaît, le tissu voisin dermo-papillaire se laisse pénétrer par des bourgeons épithéliaux, et le reste du processus se passe comme dans le cas précédent.

Dans les glandes sébacées qui ne possèdent à l'état normal qu'une ou deux rangées périphériques de cellules pavimenteuses, le centre des culs-de-sac étant rempli de cellules graisseuses, on voit, au début de l'épithéliome, les cellules pavimenteuses de la périphérie augmenter en nombre et repousser au centre les cellules graisseuses qui ne tardent pas à être rejetées (fig. 152). La membrane limitante de la glande disparaît. De cette façon, les glandes sébacées se transforment en lobules d'épithéliome. Le tissu conjonctif périphérique ne tarde pas aussi à devenir du tissu embryonnaire.

Les phénomènes qui se passent dans les glandes sudoripares sont des plus intéressants. Ces glandes en tubes, enroulées à leur extrémité profonde en forme de glomérule, possèdent à l'intérieur de leur membrane limitante une couche simple de cellules pavi-

su

menteuses. Dans le développement de l'épithéliome à leurs dépens (fig. 153), on observe d'abord une accumulation de cellules épithéliales dans leur intérieur, de telle sorte que leur lumière centrale

Fig. 152. — Prolifération des cellules épithéliales des glandes sébacées dans un cas d'épitliéliorae : • A, cellules épithéliales en voie d'accroissement ; B, cellules sébacées remplies dégraisse; C, tissu conjonctif voisin. — Grossissement de 150 diamètres.

est comblée par cette néoformation. L'épithéliiim remplit et distend tout le tube sudoripare primitivement creux. Ces cylindres pleins

Fig. 153.— Prolifération des cellules des glandes sudoripares dans l'épithéliome lobule : a, b, canaux excréteurs sudoripares coupés en travers; c, d, tubes sécréteurs remplis de cellules épithéliales. — Grossissement de 150 diamètres.

d'épithélium poussent de côté et d'autre dans le tissu embryonnaire voisin des bourgeons épithéliaux, par lesquels ils s'anastomosent en réseau. Ils sont tous formés par des cellules pavimenteuses

ÉPITIIÉLIOME DES MUSCLES. 315

peLiles. C'est par les métamorphoses ultérieures de ces cylindres épithéliaux que vont se produire les îlots de l'épithéliome lobule. En effet, un certain nombre de ces cylindres s'élargissent, les cellules de la périphérie restant petites et implantées sur la paroi ; mais à mesure que ces cellules se rapprochent du centre du tube élargi, elles deviennent plus grosses, et finalement elles éprouvent la transformation cornée ou muqueuse en donnant naissance à des globes. Sur une même tumeur , on peut suivre toutes les phases de cette évolution. Les lobules, enfin, s'isolent comme dans les exemples précédents.

Quelle que soit la manière dont il a débuté, l'épithéliome lobule continue à s'accroître aux dépens de sa propre masse, les lobules devenant plus volumineux, ou bien il se forme dans son voisinage de nouveaux îlots d'épithéliome semblables à ceux de la tumeur primitive.

Les parties voisines d'un épithéliome cutané montrent, dans les papilles, les poils et les glandes, des phénomènes identiques à ceux que nous venons de décrire dans le développement primitif de la tumeur.

Si, dans le voisinage immédiat d'un épithéliome, il existe des muscles striés, comme cela a lieu à la lèvre et à langue, ils présentent d'abord des modifications analogues à celles qu'y détermine une inflammation simple. Au lieu d'être en contact les uns avec les autres, les faisceaux musculaires sont séparés par du tissu conjonctif riche en cellules ou tissu embryonnaire. Les noyaux du sarcolemme grossissent et se multiplient.

En voyant alors, sous le sarcolemme, de gros noyaux avec des nucléoles volumineux et brillants , quelques auteurs ont pensé qu'il s'agissait d'une infiltration des muscles par des noyaux épithéliaux. Mais cette opinion, fondée sur la forme de noyaux et de leurs nucléoles regardés à tort comme caractéristiques del'épithélium, doit être rejetée.

Les faisceaux musculaires, comprimés par le tissu connectit enflammé ou parles lobules d'épithéliome qui y végètent, s'atrophient tout en conservant leur forme cylindrique ou bien en subissant des étranglements qui les rendent moniliformes, comme on l'observe, du reste, dans d'autres tumeurs des muscles (voy. fig. 79). Les faisceaux

musculaires compris dans la masse morbide présentent presque toujours une infiltration graisseuse ou de la dégénérescence vitreuse. L'épithéliome grandit aux dépens de la masse embryonnaire qui a pris la place des faisceaux musculaires et qui s'étend parfois très loin entre eux.

Il arrive souvent que les épithéliomes, dans leur accroissement, atteignent des pièces osseuses situées superficiellement, telles que les

FiG. 154. — Coupe d'un lobule d'épi Ihélome siég^eant au milieu d'un os. Une' partie des cellules d'e'pithéiium du lobule est tombée par le fait de la préparation en laissant un espace vide B. Une autre partie, A, est restée en place ; G, lamelles osseuses. — Grossissement de 2C diamètres.

mâchoires, les os du nez, le frontal, le sternum, etc. Au voisinage du néoplasme, le tissu osseux montre alors des lésions analogues à celle que l'inflammation y détermine. Il se produit de la moelle embryonnaire; les lamelles osseuses sont détruites; les cavités médullaires s'agrandissent, et, là encore, les bourgeons épithéliaiix de la tumeur s'accroissent au sein du tissu embryonnaire. Il en résulte qu'un lobule d'épithéliome siégeant au milieu d'une cavité médullaire agrandie est entouré de moelle embryonnaire , en contact elle-même avec des lamelles osseuses coupées irrégulièrement (voyez fig. 154etl55).

L'épithéliome se généralise parfois sous forme de nodules qui prennent naissance loin de la tumeur primitive, soit dans les ganglions

ÉPITIIÉLIOME DES OS. 317

de l'angle de la mâchoire, comme cela s'observe dans le cancroïde des lèvres, soit dans les viscères intérieurs, le poumon, le foie, les reins et môme le cœur, etc. Il faut avouer, du reste, que les produc-

FlG. 155. — Reproduction à un grossissement de 300 diamètres d'une partie de la figure pre'cédente P, cellules épithéliales appartenant à l'îlot d'épithéliome repre'senté en A dans la figure précédente; 0, tissu composé de moelle fibreuse; M, lamelles osseuses coupe'es irrégulièrement; N, corpuscules osseux.

lions secondaires dans les viscères sont rares. Leur développement histologique n'a pas été encore bien suivi.

La gravité de l'épithéliome lobule est très différente suivant la structure même de la tumeur et suivant son siège. Les plus graves sont ceux qui possèdent un stroma entièrement embryonnaire, et ceux dans lesquels la périphérie de la tumeur offre le même état

embryonnaire du tissu conjonctif. Gela signifie, en effet, que la masse épithéliale s'accroît rapidement.

Les parties du corps où le développement de l'épithéliome est le plus rapide sont celles d'où partent les plus nombreux vaisseaux lymphatiques, celles où la circulation sanguine est la plus active et qui sont le plus soumises aux causes d'irritation. Par exemple, les orifices muqueux humides, assujettis à des mouvements ou à des contusions, les lèvres, la langue, les paupières, le col de l'utérus, etc., montrent en effet des épithéliomes dont la marche est aussi rapide et aussi promptement funeste que celle des carcinomes les plus malins. Et cependant, leur structure est identique à celle d'épithéhomes de la peau du nez et de la joue qui restent pendant dix, quinze et vingt ans sans amener d'accidents graves et qui conservent un très petit volume.

Les épithéliomes à marche lente s'étendent surtout en surface, et ils montrent parfois à leur centre une cicatrice, pendant que la tumeur s'accroît à ses bords. Ils peuvent, du reste, après avoir été longtemps stationnaires, envahir les régions profondes et prendre tout d'un coup une marche des plus rapides. Ce fait montre que la malignité d'une tumeur est souvent moins en rapport avec son type histologique qu'avec son siège et son mode de développement.

2' Espèce. — Épithéliome pavimenteux perlé.

Les tumeurs de cette espèce ont été désignées sous le nom de cholestéatomes par J. Mûller, qui confondait sous le même nom plusieurs tumeurs bien différentes. Elles correspondent à quelques-unes des tumeurs appelées tumeurs perlées par Cruveilhier.

Elles ont, avec les épithéliomes lobules, une certaine analogie. Elles sont lobulées et souvent enkystées. Leur surface de section est sèche, opaque, blanchâtre, légèrement miroitante à la manière de la cholestérine. Mais c'est là une analogie grossière et fondée seulement sur l'aspect. On trouve en effet peu de cristaux de cholestérine dans ces tumeurs, pas plus qu'on n'en rencontre dans les points ramollis du cancroïde lobule, et leur aspect miroitant est dû à des lamelles épidermiques desséchées.

Par le raclage, on obtient de petites perles visibles <à l'œil nu, très régulièrement arrondies ou formées de plusieurs lobes réunis par des couches concentriques enveloppantes. A l'examen microscopique, ces petits grains ressemblent beaucoup aux globes de la toile choroï-

ÉPITIIÉLIOME TUBULÉ. 319

dieniîe et des sarcomes angioliLhiques ; mais ils ne renferment pas de sels calcaires. Lorsqu'on les colore par le carmin, on voit apparaître dans leur couche extérieure des lamelles épidermiqucs soudées montrant des noyaux atrophiés et colorés en rouge. A côté de ces perles épidermiqucs, on peut observer des cellules cornées isolées. Dans quelques cas, on obtient aussi par le raclage des paillettes de cholestérine.

Sur des coupes minces pratiquées sur la tumeur fraîche ou conservée dans l'acide chromique faible à — y^, on obtient un tissu caractérisé par des lobules qui ressemblent à ceux de l'épithéliome lobule. Mais, lorsqu'on examine attentivement ces lobules, on reconnaît que l'évolution épidermique y est stationnaire. Au lieu des couches de cellules cylindriques et polyédriques qui existent à la périphérie des lobules de l'épithéliome lobule ordinaire, on ne rencontre qu'une seule couche de cellules aplaties dont les noyaux sont atrophiés. Les perles sont tantôt séparées complètement les unes des autres, tantôt réunies par des travées formées elles-mêmes de cellules épidermiqucs. Entre les lobules ainsi constitués il existe un tissu conjonctif dense, ne contenant pas de vaisseaux (Fôrster)

Ces tumeurs sont assez rares pour que nous n'en ayons vu que trois cas pendant le temps où nous avons recueilli et analysé un grand nombre de pièces provenant des hôpitaux et de la Société anatomique.

Ces tumeurs, qui sont extrêmement bénignes, qui restent momifiées presque à l'état de corps étrangers, n'occasionnent pas d'accidents. Comme elles ont acquis tout leur développement et qu'elles sont depuis longtemps stationnaires au moment de leur ablation, leur développement histologique est impossible à suivre et n'a pas été décrit. Mais leur analogie de siège et de structure avec les épithéliomes lobules permet de faire l'hypothèse d'un développement analogue. On ne connaît pas davantage la cause de leur bénignité et de leur momification.

3" Espèce. — Épithéliome tubulé.

Les épithéliomes tubulés ont reçu différents noms. Billroth a décrit sous le nom de cylindromà des tumeurs qui paraissent s'y rapporter. Robin a décrit sous le nom de tumeurs hétéradéniques les

carcinomes, les épithéliomes lobules et tubulés et plusieurs autres espèces de tumeurs encore mal définies. Ce sont ces mêmes tumeurs que Broca a désignées sous le nom de polyadènomes. Les épithéliomes nés aux dépens des glandes sudoripares, bien décrits par Verneuil, rentrent en partie dans cette espèce.

Définition. — Les épithéliomes tubulés peuvent être définis comme des tumeurs composées de traînées ou cylindres pleins d'épithélium pavimenteux ne subissant pas d'évolution épidermique , anastomosés les uns avec les autres et logés au milieu d'un stroma qui est constitué lui-même par du tissu embryonnaire, muqueux ou fibreux.

Le premier stade du développement de l'épithéliome lobule aux dépens des glandes sudoripares (voy. p. 313), lorsque les tubes se sont remplis de cellules pavimenteuses et se sont convertis en cylindres pleins, anastomosés les uns avec les autres, donne exactement la figure que présentent les épithéliomes tubulés à leur état de développement complet. Mais tous les épithéliomes tubulés ne sont pas des cancroïdes ayant débuté par des glandes sudoripares et arrêtés à leur premier s-tade de développement. Ils peuvent aussi se montrer dans des organes qui n'ont pas de glandes sudoripares, comme l'utérus, et même dans des parties où il n'y a pas de glandes, comme dans les ganglions lymphatiques.

Description. — Ces tumeurs sont régulières, sphériques ou ovoïdes. Sur une surface de section, elles montrent un tissu grisâtre ressemblant à une glande ou à un sarcome. 11 est souvent impossible d'en faire le diagnostic à simple vue.

Elles ne donnent pas de suc à la pression. Lorsqu'on examine au microscope les parties que l'on en obtient par le raclage, on peut déjà acquérir quelques notions qui conduisent à la connaissance de leur structure. En effet, on trouve ainsi des segments cylindriques composés d'épilhélium pavimenteux. Ces cylindres présentent quelquefois des embranchements ; leurs bords sont réguliers, habituellement parallèles, leurs extrémités sont limitées par une surface sinueuse, irrégulière, résultant d'une cassure. Les cellules qui les constituent sont petites, d'égale dimension, limitées, non par un bord net, mais par un bord dentelé, de telle sorte qu'avec un faible grossissement et un objectif imparfait on ne distingue pas bien leur limite, tandis que leurs noyaux bien apparents se montrent au milieu d'une

EPITÏIELIOME PAVIMENTEUX TURULE.

substance granulée. C'est parce que ces cellules sont dentelées et intimement soudées qu'on ne peut les obtenir à l'état d'isolement sur ht pièce fi'aîche. Ces cellules dentelées s'isolent facilement sur les tumeurs enlevées déjà depuis vingt-quatre ou Irente-six heures et qui commencent à subir une décomposition cadavérique en vertu de laquelle la substance unissante se ramollit (voy. fig. 156, B). A côté de ces cellules on trouve, par le même procédé d'examen, des cellules liisiformes, des noyaux libres, des cellules ou même des lambeaux de tissu conjonctif.

Mais les divers éléments fournis par le raclage ne sont pas caractéristiques de cette espèce d'épithéliome, et de plus on peut, au dé-

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Fig. iSfi. — A, coupe d'un épithôliome tubulc. — a, cylindres pleins formés d'épithélium pavinien toux; b, stroma creusé de tubes qui logent les cylindres précédents. — Grossissement de 20 diamètres.

B, cellules e'pithéliales de cette même tumeur isolées et montrant les dentelures par lesquelles elles sont unies. — Grossissement de 400 diamètres.

but du carcinome dans une glande, rencontrer aussi, par le même procédé d'examen, des fragments d'épithélium, sous forme de cylindres pleins et provenant des conduits glandulaires de la région envahie-

Lorsque, après avoir fait durcir les pièces dans l'alcool ou dans l'acide chromique faible, à j^, on y pratique des sections minces, on

CORNIL ET RANVIER. l. — 21

voit des cylindres composés d'épithéliiim pavimenteux, anastomosés et disposés au milieu d'un stroma de nature variable. Les cellules épithéliales étant dentelées, leurs bords sont peu nets, à moins que la section ne soit très mince.

Le stroma est habituellement fibreux et très dense ; mais quelquefois il est muqueux. Dans ce tissu muqueux entouré de toutes parts de traînées épithéliales, les cellules du tissu conjonctif sont parfois dégénérées elles-mêmes. Elles sont détruites, et il se forme alors une petite cavité remplie de liquide muqueux. On pourrait croire que ces cavités kystiques proviennent d'une dégénérescence de l'épithélium, alors qu'au contraire elles résultent d'une altération du stroma. Rindfteisch a donné à des tumeurs analogues le nom d'épithéliome kystique.

Les cellules pavimenteuses des épithéliomes tubulés peuvent subir la dégénérescence colloïde ; des globes colloïdes ayant de 20 p. à 50 pt se montrent alors, de distance en distance, dans les tramées épithéliales.

Ces tumeurs présentent aussi quelquefois, en certains points, une évolution épidermique. Il se forme alors des lobules avec des cellules cornées à leur centre, disposition qui établit un trait d'union entre les épithéliomes tubulés et les épithéliomes lobules proprement dits.

Siège et développement. — Lorsque les épithéliomes tubulés siègent dans la peau, leur développement a lieu aux dépens des glandes sudoripares. Ce mode de naissance a été observé depuis longtemps déjà par Yerneuil; il se fait exactement de la même façon que le développement del'épithéliome lobule (voy. p. 312). Le siège primitif de ces tumeurs dans les couches profondes de la peau fait qu'elles s'ulcèrent plus lentement que les épithéliomes lobules. Elles se forment aussi par des modifications des glandes en tube, comme nous l'avons vu au col utérin et dans les sinus maxillaires, et même aux dépens des glandes acineuses, comme nous l'avons observé dans le voile du palais. Parmi les nombreuses tumeurs de la mamelle décrites autrefois sous le nom de cancer, on en observe quelques-unes qui répondent exactement et dans toutes leurs parties à la description de l'épithéliome tubulé.

Ce qui permet de reconnaître l'épithéliome tubulé du carcinome de la mamelle, c'est, que dans le carcinome les cellules ne sont pas soudées intimement les unes avec les autres de manière à former des

DEVELOPPEMENT DE l'ÊI'ITIIÉMOME TUl'.lîLÉ. 323

masses ou des cylindres que l'on peut isoler au moyen du raclage. Il l'aut cependant en excepter, dans les carcinomes de la mamelle, les cylindres cpitliéliaux qui se développent dans les conduits galactophores de gros et de moyen calibre et qui résultent de la prolii'éralion et de l'accumulation des cellules épitliéliales dans ces conduits.

FlG. 157. — Coupe à travers un épilliéliomo tubulcj. — A, cylindres e'pilhéiiaiix coupc's obliqueme:it ;

B, stroraa fibreux.

Ces cylindres épithéliaux peuvent se rencontrer dans toutes les tumeurs de la mamelle quelle que soit leur nature. Ils résultent de l'irritation secondaire des conduits galactophores déterminée par le développement de la tumeur. En oblitérant les canaux glandulairas, ils amènent fréquemment la formation de kystes, kystes dont la paroiest tantôt régulière, tantôt couverte de végétations formées par le,tissu morbide.

Toutes les tumeurs de la mamelle ont donc la propriété de donner naissance à certaines formes morbides qui leur sont communes. Un examen histologique approfondi sera toujours nécessaire pour déterminer la nature d'une tumeur de cet organe.

Beaucoup de ces tumeurs arrivées à un certain degré de développement restent stalionnaires, mais quelquefois elles continuent à s'accroître. Les cylindres épithéliaux se terminent alors en cul-de-sac au milieu d'un tissu embryonnaire, et leur accroissement ultérieur se

Cait par leur simple extension ou par les métamorphoses successives des cellules embryonnaires voisines.

Lorsque les épithéliomes tubulés (acné sébacée partielle) siègent à la peau, ils ont une gravité moindre que celle des épithéliomes lobules, fait sur lequel Yerneuil a insisté avec raison. Mais cette bénignité ne doit pas se prendre non plus dans un sens absolu, car ces tumeurs récidivent souvent après l'ablation. Elles se propagent parfois, comme nous avons pu le vérifier, aux ganglions lymphatiques dans lesquels il se forme un tissu semblable à celui de la tumeur primitive. Elles se transforment aussi quelquefois en épithéliome lobule. Cependant, parmi les tumeurs regardées autrefois comme cancéreuses, ce sont celles dont le développement est le plus lent. De plus, lorsque, par suite de leurs progrès, elles ont détruit dans une

FiG. 158. — Coupe d'un épithéliome contenant des corps oviformes. Ce dessin représente à un gros sisscmcnt de 2U diamètres une section de la peau et des tissus sous-jacents. — e, couches épiderraiques; m, c, traînées et îlots épithéliaiix placés au milieu du tissu fibreux sous-cutané. Ce dessin et ie suivant se rapportent à une tumeur examinée par M. Malassez.

partie de la peau tous les éléments glandulaires, elles peuvent se cicatriser par places dans leur partie centrale, tandis qu'elles s'étendent encore à leur périphérie. Elles présentent en un mot une marche analogue à celle de certaines ulcérations chancreuses.

Lorsqu'elles siègent au col de l'utérus, leur pronos tic est tout aussi grave que celui des autres formes de tumeurs carcinomateuses ou épithéliales nées dans cette région.

ÉPITHÉLIOME TUBULÉ A CORPS OVIFORMES.

Les épilhéliomcs tubulés développés primilivement dans le sinus maxillaire, lumeurs qui, du reste, sont assez communes, ont une marche rapide et sont d'un pronoslic extrêmement grave.

A côt'' des épithéliomes tubulés, nous placerons certaines tumeurs; dicrites par Robi.] , Fôrsler, etc., qui présentent une disposition singulière. Elles sont constituées par des cylindres et des lobules

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FlG. 159. — ■ Coupe de la même tumeur épitliéliale à corps oviformcs dessinée à un grossissement de 250 diamètres. — n, section d'un tube épilliélial au milieu duquel existe un petit corps ovil'orme e, lobule e'pithélial plus volumineux au milieu duquel on voit un corps oviforme muqueux c.

épithéliaux siégeant au sein du tissu fibreux (fig. 458 et 159) et elles montrent à leur centre, de distance en distance, des corps réfringents, oviformes, (c, fig. 159) unis les uns aux autres par des prolongements anhistes. Dans l'intérieur de ces corps, on voit parfois des cellules étoilées. Pour Fôrster, ces tumeurs sont des épithéliomes ; Robin les fait rentrer dans ses tumeurs hétéradéniques.

Ces tumeurs, qui sont très rares, sont en réalité des épithéhomes tubulés avec végétation de tissu connectif muqueux au sein de Ja

masse épilhéliale. Les corps oviformes correspondent à des bourgeons de tissu conjonctif muqueax et, dans le pédicule qui les réunit au stroma de la tumeur, on trouve parfois des vaisseaux.

4' Espèce. — Épithéliome à cellules cylindriques.

Découverte par Bidder, cette espèce particulière d'épithéliome a été bien décrite par Fôrster, par Yirchow, et nous en avons nousmêmes analysé et publié un grand nombre d'observations. Ces tumeurs étaient autrefois complètement confondues avec les carcinomes encéphaloïdes et colloïdes.

Elles sont caractérisées par des cavités en forme de tubes ou irrégulières, tapissées d'une ou de plusieurs couches de cellules épithéiiales cylindriques. Ces cavités siègent au milieu d'un stroma qui peut être fibreux, embryonnaire ou muqueux. Les cellules cylindriques qu'elles contiennent sont semblables à celles qui tapissent cer-

'FlG. 160. — Coupe d'un ôpithéliome à cellules cylindriques. — a, tube coupé en travers, tapissé d'opiliiclium c, et au centre duquel on voit des cellules cylindriques libres et isolées; b, tube coupé en long.

taines cavités muqueuses ou glandulaires; elles sont toujours implantées perpendiculairement à la paroi qu'elles recouvrent.

L'aspect que ces tumeurs présentent à l'œil nu est variable. Elles se montrent, dans l'estomac et l'intestin, comme des saillies nummulaires de diamètre et de nombre variable. Elles sont alors habituellement ulcérées à leur centre. Lorsque, ce qui est fréquent, elles se propagent au foie et à d'autres organes, elles présentent tout à

ÉPITIIKLIOMK A CELLULES CYLINDRIQUES. 327

fait la même (lls|)osil.ion, la mômo disséniinalion, h; même aspccl à l'œil nii que le carcinome encéphaloïde. Dans qiiel((ues cas, on aperçoit sur la surface de section des traînées blanchâtres.

Habituellement elles sont trè: riches en suc laiteux, de telle sorte que ce caractère, joint à leur mollesse habituelle, les ferait prendre au premier abord pour des carcinomes encéphaloïdes. Cette mollesse elce suc doivent probablement être mis en grande partie sur le compte du ramollissement cadavérique ; ces tumeurs, en effet, siégeant toujours dans des organes internes, on ne les observe jamais que vingt-quatre heures après la mort. Le ramollissement cadavérique s'effectuant moins vite pendant l'hiver que pendant l'été, les tumeurs de ce genre recueillies dans la saison froide donnent beaucoup moins de suc et parfois n'en fournissent pas. Le liquide extrait par le raclage contient alors, comme pour les autres épithéliomes, des grumeaux distincts.

Les éléments contenus dans le suc sont des cellules cylindriques. Elles ont assez souvent un bord à double contour à leur face libre. Certaines se présentent vues de profil comme les éléments fusiformes du sarcome, disposition qu'il importe de connaître. D'autres offrent à leur bord libre une dilatation vésiculeuse ou en calice. Elles sont plus ou moins longues et mesurent de 20 à 30 fA et même plus en longueur; elles sont habituellement allongées en bâtonnets. Mais quelques-unes d'entre elles sont polygonales et plus ou moins irrégulières. Elles possèdent un ou plusieurs noyaux ovalaires, mesurant de 10 p. à 15 p. en longueur et contenant un ou plusieurs nucléoles brillants. Il y a donc, comme on le voit, une certaine polymorphie dans ces cellules.

On trouve souvent dans le suc plusieurs cellules cylindriques soudées par leurs bords latéraux et présentant tous leurs bords libres sur la même ligne limitée par un double contour. Cette figure est assez caractéristique par elle-même pour qu'on puisse affirmer dès lors qu'on a affaire à un épithéliome cylindrique.

La nature histologique de la tumeur sera donnée par l'examen de la pièce durcie (il est bon d'employer tout de suite l'alcool absolu si la pièce est déjà molle). On verra alors, sur coupes, des cavités tubulées ou des espaces irréguliers tapissés d'épithélium cylindrique. Ces tubes et ces espaces, qui parfois présentent des papilles à leur surface, paraissent communiquer avec les glandes voisines; celles-ci, hypertrophiées d'habitude, forment souvent une couche bien netta

à la surface de la tumeur (voy. fig. 161). Les cellules sont disposées habituellement sur une seule rangée; elles sont directement implantées sur le stroma sans l'interposition d'aucune membrane glandulaire (voy. fig. 161).

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Fig. 161. — Coupe d'un épithéliome à cellules cylindriques du i,'ros intestin. — g, g, couche des glandes de Liebei'kiihn hypertrophiées de la muqueuse : ces glandes sont détruites à la droite du dessin, qui correspond à une partie ulcérée; h, h, cavités tapissées d'épithélium cylindrique. — Grossissement de 40 diamètres.

En outre des tubes ou cavités irrégulières tapissés d'épithélium cylindrique, la tumeur est souvent limitée à sa surface par des papilles recouvertes de ce même épithélium.

Si la tumeur a achevé son développement, le stroma est libreux; mais il est souvent embryonnaire dans les tumeurs d'origine récente. Dans certains faits, le stroma est tout à fait muqueux comme dans un myxome et formé de cellules connectives , arrondies ou étoilées.

Le stroma de la tumeur contient toujours des vaisseaux. Ceux-ci sont nombreux et analogues à ceux du sarcome, si le stroma est embryonnaire.

Habituellement peu abondant, le stroma est quelquefois au contraire prédominant et constitue la plus grande partie de la tumeur.

On peut établir des variétés dansl'épithéliome cylindrique, suivant que le stroma est fibreux, embryonnaire, muqueux, ou qu'il est prédominant. Les vaisseaux qui y sont contenus sont parfois dilatés;