NÉPHRITES LIÉES A LA PRÉSENCE DES BACTÉRIES DANS LE REIN

Les bactéries pathogènes déterminent vraisemblablement, par leur passage dans le rein, les néphrites diffuses aiguës observées

dans les maladies infectieuses (fièvres éruplives, érysipèle, pneumonie, diphthérie, fièvre typhoïde, etc.). Nous avons déjà décrit ces néphrites et nous ajouterons seulement que, d'une façon générale, les bactéries propres à ces différentes maladies infectieuses arrivent avec le sang et passent en plus ou moins grande quantité dans les tubes urinifères et de là dans les urines (Bouchard, Kannenberg). Mais les bactéries peuvent suivre un chemin inverse, et pénétrer dans l'uretère et le bassinet, en remontant de la vessie atteinte de cystite purulente, à la suite de calculs, par exemple (Klebs). A cette catégorie de faits se rattachent aussi les pyélo-néphrites en rapport avec la compression des uretères par des tumeurs. Les abcès métastatiques dus à l'infection purulente et à la suppuration diffuse du rein constituent une autre série de lésions dans lesquelles les microbes de la pyohémie, circulant dans le sang, déterminent des coagulations de ce liquide, des thromboses ou des embolies capillaires avec obhtération des vaisseaux.

La pathogénie de ces diverses affections rénales observées chez: l'homme est encore entourée d'une certaine obscurité, surtout parceque l'examen microscopique est fait vingt-quatre ou trente-six heures après la mort, à un moment où les bactéries de la putréfaction ont eu le temps de se développer. Il est nécessaire, pour comprendre cette pathogénie, de relater un certain nombre des expériences sur lesquelles elle repose.

Tout d'abord on peut considérer comme constant que l'urine des animaux et de l'homme bien portants ne contient point de bactéries (Pasteur).

1° Certaines formes de bactéries circulent dans le sang du rein mns produire de coagulations fibrineuses ni de lésions manifestes du parenchyme rénal.

Dans le charbon expérimental aigu, tel qu'on le détermine par l'injection dans le tissu cellulaire du cobaye d'une goutte de liquide de culture du charbon virulent, l'animal meurt au bout de vingtquatre heures. Le sang de tous les organes, du rein notamment, est rempli de bactéridies charbonneuses sans qu'il y ait d'oblitération des vaisseaux. Cependant les cellules rénales sont absolument normales. Par l'examen direct de l'urine au microscope, on ne trouve un certain nombre de bactéries que si ce liquide contient 1111 peu de sang. Cependant la culture de l'urine, même lorsqu'elle ] rnlerme trop peu de bactéries pour qu'on les découvre facilement

ABCÈS MI'TASTATIOUKS DU REIN. 62f

au microscope, donne des résullats positils (Strauss cl Chamberland, Archives de physiolorjie, 1883). P;irini les diverses maladies produites par l'injection chez les animaux des infusions de viande ou de sang putréfiés, Koch (1) a déterminé une septicémie des souris (iausée par des bacilles extrêmement petits et une septicémie du lapin due à des bacilles ovoïdes et plus volumineux. Dans ces deux maladies septiques expérimentales, le sang du rein, les anses glomérulaires en particulier, contenaient de grandes quantités de ces bactéries sans qu'il y eût d'arrêt de la circulation, ni de thrombose, ni d'abcès, ni de lésions du parenchyme cellulaire.

L'un de nous a étudié, en commun avec Berlioz (2), les conditions du passage dans le rein des bacilles de l'infusion du jéquirity. Ce liquide, injecté à très petite dose, 2 ou 3 gouttes, sous la peau d'une grenouille, donne lieu à une généralisation de bacilles dans le sang terminée par la mort au bout d'une huitaine de jours. Les coupes ■du rein montrent alors une quantité colossale de bacilles dans tous les vaisseaux et quelques-uns de ces organismes, soit dans la cavité des giomérules, soit dans la lumière des tubes urinifères. L'urine recueillie dans la vessie contient aussi des bactéries. Cependant, bien que la présence dans le sang et l'élimination de ces organismes par l'urine aient duré pendant plusieurs jours, les cellules des tubes urinifères paraissent normales ; la cavité des tubes n'est pas dilatée et ne renferme pas de produits de sécrétion pathologiques. Si l'on injecte une grande quantité, 2 ou 3 centimètres cubes, de l'infusion du jéquirity dans une veine apparente de l'oreille d'un lapin, on pourra déterminer le moment précis où se fait l'élimination des bactéries par les urines. Celles-ci apparaissent dans la vessie une heure et demie après l'injection.

2° Certaines formes de bactéries déterminent des îlots inflammatoires, des infarctus, des abcès métastatlques ou une swppuration diffuse liés à la coagulation du sang et à V oblitération partielle des vaisseaux.

Cette proposition résulte des expériences de Coze et Feltz, qui ont déterminé chez les lapins des abcès métastatlques par l'injection sous-cutanée d'infusion de chair musculaire putréfiée, et

(1) Uniersuchungen ïiber die .'Etiologie der Wundifedionskrankheiten. Leipsig

(2) Corail et Berlioz, Archives de physiologie, 3" série, t. II, p. 414.

de celles de Koch, qui a donné une très bonne description histologique de ces lésions. Pasteur, en injectant dans les veines des animaux des cultures de son microbe pyogène, pris dans l'eau de Paris, a produit des abcès métastatiques dans tous les organes, dans le rein en particulier. Toutes ces recherches concourent à nous montrer les microbes de la pyohémie comme des micrococci ou des diplococci souvent disposés en chaînettes. Dans les abcès métastatiques du rein, à leur début, on trouve, dans le foyer de suppuration, les vaisseaux capillaires intercanaliculaires et les anses des glomérules remplis de micrococci disposés deux par deux ou en zoogiée. La circulation sanguine est ralentie ou interceptée dans un territoire vasculaire plus ou moins considérable, la fibrine du sang se coagule,, et le tissu périphérique, tissu conjonctif et tubuli, se remplissent

FiG. 214. — Coupe d'un g-lomérulc dont plusieurs anses sont remplies de miccrococci (d'après Babès).

g, anses glomérulaires libres ; z, anses remplies de zooglées de micrococci ; v, artcriole afférente

remplie des mêmes microbes. — Grossissement de 400 diamètres.

de cellules lymphatiques et de microbes. La mortification des éléments préexistants du tissu, les petits foyers de pus en sont la conséquence.

Dans la péritonite purulente puerpérale ; il peut y avoir des microbes en chaînettes disséminés dans les tubes et dans le tissu conjonctif du rein, sans abcès m.iliaires.

Néphrite suppurative. — L'inflammation suppurative du rein se montre chez l'homine sous la forme de petits foyers ou abcès meta-

ABCI^S MÉTASTATIQIJIvS DU RKIN. 023

sUiliqucs OU d'infillralioii (liHuse. Elle peut être liée, soit k une pyoliémie de cause générale consécutive à un grand Iraumalismc cliii'urgical, aux suiles d'une opéialion, à une fièvre puerpérale, à une endocardite ulcéreuse, à la fièvre typhoïde, aux affections médullaires accompagnées d'ulcères de décubitus, etc. Le point de déj)art d'une autre série de néphrites suppuratives se trouve dans une affection de la vessie ou de l'uretère, calculs, inllammalion catarrhale et purulente, néoplasmes de la vessie ou de l'utérus ou des organes voisins des voies d'excrétion de l'urine.

1'^ Abcès mélasta tiques. — On peut les étudier à différents états de développement sur le même rein lorsqu'ils sont récents ; après avoir enlevé la capsule fibreuse, on découvre, à la surface du rein, des îlots isolés ou des agglomérations circulaires de petites saillies miliaires, les unes d'un rouge foncé, les autres blanches ou jaunes à leur centre ou dans toute leur masse, ces dernières étant entourées d'une zone de congestion. Lorsqu'on coupe le rein suivant son grand diamètre au milieu d'une agglomération de pareils petits foyers miliaires, on voit qu'ils se continuent dans la substance corticale et médullaire en suivant la disposition des artérioles rénales. Souvent ces agglomérations de petits abcès présentent la forme d'un cône dont la base est à la périphérie du rein. Sur la section de ces petits îlots, on voit d'abord un liquide séro-purulent infiltré dans le tissu rénal ; plus tard le pus se collecte sous forme d'une gouttelette située au centre de l'îlot et l'abcès s'étend et s'agrandit de façon à avoir le volume d'une lentille ou d'un petit pois. Quelquefois on trouve en même temps de petits kystes qui existaient antérieurement à la pyohémie et qui contiennent un liquide puriforme. Par suite de l'agrandissement et de la liquéfaction de chacun des petits îlots voisins dans une agglomération, il se forme un abcès plus ou moins volumineux dû cà la confluence de plusieurs abcès.

Lorsqu'on examine au microscope une coupe d'un îlot récent où les bactéries sont colorées avec le violet B de méthyl, on voit que les vaisseaux capillaires, les anses des glomérules et les artérioles afférentes des glomérules sont remplis par places de micrococci souvent réunis en zooglée et oblitérant partiellement les vaisseaux (voy. fig. 214). Souvent une ou plusieurs anses des glomérules en sont entièrement distendues. La lumière des vaisseaux présente en même temps de la fibrine coagulée en réseau et contenant dans ses mailles quelques cellules lymphatiques et des micrococci disséminés.

Au pourtour des vaisseaux capillaires inlertubulaires, dans la cavité des glomérules et dans la lumière des tubes compris dans l'îlot inflammatoire, il existe des cellules lymphatiques migratrices. Les cellules épithéliales des tubuli sont devenues granuleuses et sont en voie de mortification. Bientôt il se développe, au pourtour du point où la circulation est arrêtée, une congestion et une inflammation suppurative.

Telles sont les lésions caractéristiques observées au début de la formation des abcès métastatiques dus à la pyohémie consécutive aux opérations chirurgicales et à la puerpéralilé. Les mêmes lésions peuvent se présenter dans l'endocardite ulcéreuse ou végétante, et quelquefois dans la fièvre typhoïde, en connexion surtout avec les ulcères profonds et gangreneux dus au décubitus. A la place d'abcès miliaires, on peut rencontrer en pareil cas des infarctus non suppures, dus aux mêmes lésions des vaisseaux et à des thromboses liées à la présence de bactéries.

Dans l'ostéomyélite, il exisie aussi quelquefois des abcès entourés d'un tissu hémorrhagique et nécrosé. Les vaisseaux et en particulier les anses des glomérules contiennent des zooglées de micrococci.

2° Les foyers purulents consécutifs aux petits abcès miliaires contiennent un pus bien lié, jaunâtre, épais et leur paroi est formée par le tissu du rein congestionné. Lorsqu'ils sont plus anciens, le pus est plus ou moins altéré, quelquefois épaissi par son mélange avec des sels calcaires, ou au contraire séreux et grisâtre, ou fétide. La poche pariétale est formée alors d'une véritable membrane conjonctive. Il peut se faire que des foyers purulents, après la résorption du pus, laissent à leur place un kyste séreux ou une cicatrice avec condensation atrophique du tissu voisin. Les abcès du rein s'ouvrent quelquefois dans le? calices ou le bassinet et donnent lieu à une ulcération tomenteuse, irrégulière, suppurative de la muqueuse de ces derniers.

Les grands abcès du rein peuvent s'ouvrir : a, dans le bassinet, ce qui est une voie relativement favorable, car ils sont alors évacués par les urines ; &, dans une partie de l'intestin, le côlon, le duodénum (Rayer, Atlas, pi. 19; Gintrac, Journal de Bordeaux, avril 1867) ; c, à l'extérieur, à travers les parois abdominales et particulièrement au niveau de la région lombaire ; d, dans le péritoine, où ils déterminent une péritonite rapidement mortelle; e, à travers le diaphragme, le poumon et les bronches (Rayer, A tlas, pi. 51); /, dans