SUPPUUAÏION DIFFUSE DU HEIN. G

un cas de Rayer (Allas, pi. 20, llg, 2) le foie élait ulcéré et formait la paroi d'un abcès qui lui était commun avec le rein. On a vu aussi un abcès splénique communiquer avec une poche purulente du rein (Rosenstein).

Dans plusieurs cas, la néphrite suppurée paraît s'être terminée pai' une véritable ganiirène du rein. Mais il faut bien se garder de confondre avec la gangrène la décomposition cadavérique si hâtive dans les inflammations suppuratives.

3" Suppuralion diffuse. — Elle survient à la suite des contusions, (les traumatismes, à la suite des inflammations propagées par Tintermédiaire des conduits excréteurs, causées par des calculs du bassinet et des uretères, à la suite de la rétention d'urine, dans le carcinome utérin, dans le cours des maladies de la moelle épinière, etc. La lésion est plus ou moins étendue ; elle peut affecter un point très circonscrit de l'un des deux reins, ou bien envahir plus ou moins les deux glandes à la fois.

Elle débute par la congestion et la tuméfaction du rein et, sur une coupe de l'organe, du sang s'en écoule en assez grande abondance ; lorsqu'on a lavé, la rougeur générale diminue, mais on peut voir de véritables ecchymoses, soit rouges, soit ardoisées, dues à des apoplexies sanguines dans le tissu conjonctif du rein, dans la capsule des glomérules et dans les tubes urinifères. Dans les points correspondants, la capsule fibreuse du rein est fortement injectée et présente des arborisations vasculaires et môme des ecchymoses rouges ou de couleur ardoisée. Lorsque, dans une autopsie, on observe une congestion aussi prononcée du rein, il est rare que dans un point quelconque on ne trouve pas du pus formé, soit qu'il existe un ou plusieurs petits abcès, soit que la cavité préexislante d'un kyste rénal se soit remplie de pus. Très soiivent, en effet, la suppuration est un état aigu surajouté à une lésion chronique du rein, surtout à une affection calculeuse ou à une rétention d'urine.

Le rein, dont la forme générale est conservée, est augmenté de volume et il peut être complètement infiltré de pus aussi bien dans la substance corticale que dans les pyramides ; il apparaît jaune et opaque à sa surface lorsqu'on a enlevé sa capsule. Sur une surface de section, sa couleur est jaune, opaque; par une pression latérale on fait écouler du pus en nappe; ce pus est épais et bien lié. Lorsqu'on a lavé la surface de section, on voit que le tissu rénal est

infiltré par le pus et qu'il est devenu friable. Dans ce cas, lorqu'on examine une mince section au microscope, on voit un grand nombre de corpuscules de pus, aussi bien dans le tissu cellulaire que dans l'intérieur des tubes du rein.

Le plus souvent f infiltration puriforme occupe la substance corticale, mais elle peut se limiter aux mamelons et aux pyramides de Malpighi.

Dans la suppuration diffuse comme dans les foyers métastatiques, que rinfïamination rénale soit primitive ou consécutive à la suppuration de la vessie et des uretères, on trouve dans les vaisseaux ou dans le parenchyme des micrococci qui en sont l'agent essentiel.

§3. — Lésions du rein consécutives à. l'oblitération de l'uretère.

Quand l'obstacle au cours de l'urine porte sur un point de l'uretère éloigné du rein, les phénomènes pathologiques sont d'une grande simplicité, les lésions du rein consécutives sont subordonnées à une cause toute mécanique, à l'excès de pression dans les tubes urinifères situés au-dessus de l'obstacle. C'est ce qui a lieu dans cerlains faits de compression de l'uretère par un cancer de l'utérus, c'est ce que l'on peut reproduire expérimentalement par la ligature de l'uretère, en ayant soin d'employer les procédés antiseptiques.

Si, au contraire, l'urine, retenue au-dessus de l'obstacle, est modifiée dans sa composition, si elle contient des principes irritants, si elle tient en suspension des matières fermentescibles ou des micro-organismes, alors les choses changent de face, et une néphrite diffuse, accompagnée de suppuration du rein, est la terminaison inévitable d'une pareille complication. Le même résultat a lieu dans la ligature expérimentale de l'uretère faite sans avoir pris les précautions antiseptiques.

Ligature expérimentale de l'uretère. — Straus et Germont, qui ont employé les précautions les plus rigoureuses dans leurs opérations, ont observé, six à huit jours après la ligature, que le rein était plus volumineux et plus pale que le rein sain; les jours suivants la pâleur s'accentue en même temps que l'uretère et le bassinet sont très dilatés, la surface du rein est lisse, l'organe paraît volumineux ;

COMPRESSION ET OltLITKIlATION DK l'uUKTKRE. 627

mais, quand on a évacué l'urine paie et limpide contenue dans le calice distendu, le rein s'alïaissc et montre une atropiiie réelle de sa substance. De vingt à trente jours après la liii,aluie, la saillie de la pyramide est remplacée par une dépression. A l'examen des coupes, on constate une dilatation des tubuli, surtout dans les tubes contournés, au voisinage des glomérules ; plus tard les mêmes tubes subissent une atrophie, et il ne reste de dilatation que dans la cavité des glomérules. La capsule de Bowmann peut en effet subir une distension kystique considérable, le bouquet glomérulaire étant refoulé et n'en occupant plus qu'un des pôles. Un épaississement fibreux se manifeste autour des capsules de Bowmann et au'près des artérioles. La ligature expérimentale antiseptique ne détermine pas d'autres lésions.

Mais, si l'opération est faite sans l'emploi minutieux de la méthode antiseptique, on détermine une inflammation plus ou moins vive du rein portant sur le tissu conjonctif, qui se termine par une néphrite interstitielle. Tel a été le résultat des expériences de Gharcot et Gombaut.

Compression et oblitération des uretères chez l'homme. — Les lésions rénales consécutives à l'obstacle apporté au cours de l'urine par les calculs siégeant dans le bassinet et les uretères, par les tumeurs périphériques qui rétrécissent le calibre de ce conduit, par la rétention de l'urine dans la vessie, les tumeurs de ce réservoir, de la prostate, de l'uretère ou du petit bassin, sont très variables. On peut les diviser en deux groupes, suivant que les phénomènes ne s'accompagnent pas de réaction inflammatoire ou qu'au contraire le rein est en même temps enflammé. La première catégorie de faits est comparable à une ligature de l'uretère dans laquelle on aurait suivi les règles de l'antisepsie; la seconde aux expériences de ligature du même conduit faites sans tenir compte de la méthode antiseptique.

A. Compression et obstruction de Vuretère sans retentissement InftamwMtoire. — Les lésions anatomiques observées sont identiques, quelle que soit la cause qui détermine un rétrécissement, oblitération ou compression périphérique de l'uretère ou stase de l'urine dans la vessie. Nous prendrons comme type de notre description ce qui se passe lorsque l'uretère est comprimé par un cancer de l'utérus. La paroi de l'uretère s'épaissit en un point, son calibre est rétréci et même quelquefois il est oblitéré par un

bourgeon cancéreux développé dans la muqueuse. Le bassinet est rempli d'urine et la plupart des tubes du rein sont distendus jusques et y compris les capsules de Bovvmann. Au début, le rein est un peu augmenté de volume ; sa capsule se détache facilement, sa surface est lisse; il est d'une pâleur remarquable, d'un blanc laiteux uniforme, si bien que les pyramides sont à peine striées de lignes rosées; sa surface montre un tissu œdémateux d'où il s'écoule une plus ou moins grande quantité de liquide incolore.

A l'examen des coupes du rein durci, fait avec un faible grossissement, on reconnaît qu'un certain nombre seulement des tubuli sont dilatés dans toute leur longueur depuis la papille jusqu'aux glomérules. La cavité de ces tubes ne renferme pas d'éléments figurés et leur revêtement épithéiial est aminci, aplati contre la paroi, si bien qu'ils ressemblent à des veinules vides. Avec un plus fort grossissement, on constate que tous les tubes, soit dilatés, soit de diamètre normal, contournés, droits ou collecteurs, présentent une atrophie manifeste de leurs cellules épithéliales. Celles-ci, sous l'influence de la pression exercée par le liquide contenu dans la lumière des tubes, s'aplatissent contre la paroi hyaline et s'atrophient peu à peu. Leur protoplasma aminci ne contient pas de granulations. Le tissu €onjonctif du rein est un peu épaissi, ce qui est dû à la présence d'une certaine quantité de liquide entre les fibrilles. Celles-ci, très minces, limitent des mailles qui contiennent une substance liquide transparente, un peu granuleuse, quelques cellules migratrices et des cellules plates, fusiformes ou ramifiées, de tissu conjonctif. On a par conséquent affaire à une sorte d'œdème. Si la compression est ancienne, l'épaississement du tissu conjonctif, son état fibreux sont plus marqués et les cellules migratrices sont plus abondantes ; il peut y avoir une distension kystique de la capsule ou une atrophie fibreuse du bouquet vasculaire des glomérules (Artaud, Revue de médecine, novembre 1883). Cet état aboutit au collapsus des tubes nrinifères et à l'atrophie du rein.

B. Compression et obstruction de Vuretère accompagnées de phénomènes inflammatoires. — Les conséquences de l'inflammation sont de deux ordres : 1° une atrophie très marquée des tubes avec diminution du volume de forgane et néphrite interstitielle; 2° dans certains cas, où l'on a affaire à un catarrhe purulent de la vessie ou des uretères et du bassinet, on observe, à une période plus ou moins avancée de la lésion, une néphrite suppurative, liée à la

COMPRESSION Dl-: l'uRKTÈHE AVEC INFLAMMATION. 029

présence de biictéries, soil sous forme de petits abcès, soit sous l'onne d'inliltralion ditluse.

Dans la première série de laits, la néphrite interstitielle atrophique^ accompagnée de la dilatation de l'uretère, du bassinet et des calices, est caractérisée par un épaississement plus ou moins marqué du tissu conjonctif autour des capsules de Bowmann et des artérioles de la substance corticale. Les glomérules sont souvent atteints d'inllammation chronique et fibreux ; leurs capsules sont parfois dilatées et kystiques. L'atrophie des cellules des tubes urinifères est très prononcée ; elles sont aplaties ou cubiques, mais leurs noyaux se colorent généralement moins bien que dans les néphrites interstitielles que nous avons étudiées précédemment, ce qui tient à ce que leur vitalité est très compromise.

La substance corticale est très amincie, la saillie des pyramides est effacée; toute la substance rénale, écorce et pyramides comprises, est réduite à l'épaisseur d'un centimètre ou d'un demicentimètre, ou même moins; elle forme comme une coque mince qui entoure le bassinet et les calices extrêmement dilatés, et tout le rein, atteint d'hydronéphrose, constitue la paroi amincie d'une poche pleine d'urine avec ou sans calculs.

Dans celte paroi rénale ayant un ou deux millimètres d'épaisseur, on reconnaît encore, sur les coupes, des tubes très amincis, tapissés d'un épithélium plat et formé de petites cellules, des glomérules fibreux et atrophiés, siégeant au milieu d'un tissu fibreux. Les pyramides ne sout plus représentées, à la foce interne de la poche, que par un bloc plus dur de tissu conjonctif.

Les reins atteints d'hydronéphrose présentent, avant l'ouverture du bassinet, un volume quelquefois considérable ; d'autres fois ils sont de volume à peu près normal. Ils sont bosselés à leur surface, avec des kystes plus ou moins volumineux. Quelquefois au contraire ils sont petits, surtout si la lésion est très ancienne. On peut en effet observer exceptionnellement des reins tout a fait atrophiés constitués par une petite poche représentant le bassinet et entourés par le tissu rénal réduit à une paroi mince, le tout flétri, ayant à peine le volume d'une noix, entouré de l'atmosphère adipeuse périrénale.

Lorsque la rétention de l'urine dans les canaux d'excrétion s'accompagne d'une suppiiration de la vessie ou de la prostate, de pyélite calculeuse, de bourgeons cancéreux avec ulcération gangre-

neuse, etc., on observe souvent, soit des abcès miliaires, soit des abcès collectés d'un certain volume, soit une suppuration diffuse du rein. Au point de vue de leurs caractères macroscopiques, ces lésions ne diffèrent pas de celles que nous avons décrites précédemment. Relativement à leur genèse, il paraît certain, ainsi que Klebs l'a montré dès i868 (1), que les bactéries de la pyohémie remontent de la vessie et de l'uretère dans les tubes urinifères et y déterminent une irritation des cellules épithéliales, une inflammation avec diapédèse dans le tissu conjonctif et une suppuration en foyers ou diffuse.

Pyélite. — Les formes de la pyélite sont très variées, depuis la pyélo-néphrite catarrhale superficielle et passagère, telle qu'on l'observe à la suite des vésicatoires, jusqu'à la pyélite suppurative, et à la pyélite chronique liées à l'existence de calculs développés dans le bassinet, les calices, l'uretère et les reins.

La pyélite catarrhale est caractérisée par une rougeur de la muqueuse des voies d'excrétion de l'urine, par une desquamation et une formation très abondante de l'épithélium de la muqueuse du bassinet et des calices, et par un épaississement notable de cette muqueuse. L'urine contenue dans le bassinet contient en suspension des cellules d'épilhélium desquamé et des cellules lympatiques. Les tubes collecteurs et les tubes droits des pyramides participent à l'inflammation, ainsi que nous l'avons vu déjcà.

A un degré plus intense, le liquide exsudé à la surface de la muqueuse contient de la fibrine qui se concrète en membranes à la surface du bassinet et des calices et des flocons fibrineux {pyélite pseudo-membraneuse). Ces cavités sont alors plus ou moins dilatées.

La pyélite purulente aiguë s'observe surtout dans le cours des maladies chroniques de la vessie et de l'urèthre, dont elle hâte la terminaison fatale. On la rencontre aussi fréquemment dans le cancer utérin lorsque l'uretère et la vessie sont envahis, et dans les infections purulentes. La quantité de pus accumulé dans le bassinet, lorsqu'il existe un obstacle à l'écoulement de l'urine, peut être considérable ; le tissu conjonctif de la muqueuse est infiltré de cellules lymphatiques. Si la maladie a duré un certain temps, la muqueuse

{[) Hanbiich der path. Aiiatomie, t. I, p. 655. Berlin, 1868.

l'YlÔLlTE CALCULEUSi;. G31

du bassinet est lomenteuse, végétante, et sa surlaee présente de petits bourgeons charnus, vascularisés, formés de tissu embryonnaire, et des villosilés qni lloltent lorsqu'on les examine sous l'eau.

L'extrémité des pyramides entre également en suppuration et présente des ulcérations et une destruction suppuratives. Cet état est habituellement compliqué d'abcès ou de suppuration dilTuse du rein.

La pyélite purulente chronique s'accompagne quelquefois d'un épanchement considérable dans la cavité du bassinet. C'est ainsi que Rayer cite des tumeurs dues à la distension du bassinet, contenant 35 et 45 livres de liquide puriforme ; elles étaient toujours la conséquence d'une oblitération passagère ou permanente de l'uretère. Ces poches considérables renferment, avec le pus, des produits ammoniacaux, ou du pus caséeux, ou une bouillie blanche calcaire, ou des calculs. Le tissu fibreux de la muqueuse est épaissi, et la tumeur contracte des adhérences avec les organes voisins ; le rein est naturellement atrophié, étalé et aplati de manière à former une porlion de la paroi du kyste. Les pyramides sont toujours aplaties et ne présentent plus aucun relief. Bien qu'elle soit le siège d'un épaississement fibreux, la paroi du kyste purulent peut s'ulcérer et alors l'abcès s'ouvre, soit dans l'intestin, soit dans le poumon à travers le diaphragme, soit dans le tissu conjonctif sous-péritonéal ; dans ce dernier cas, le pus arrive sous l'arcade crurale. Des abcès du foie peuvent se développer au voisinage de la poche, lorsqu'elle siège à droite. La péritonite, la pleurésie en sont parfois la terminaison ultime.

La pyélite calculeuse, qui est essentiellement chronique, est déterminée par la présence de calculs dans le bassinet, les calices et l'uretère. Les calculs multiples sont généralement petits ; lorsqu'il existe un calcul unique, il est tantôt simple, tantôt formé par la réunion de plusieurs concrétions. La forjne des calculs correspond à celle des cavités qu'ils remplissent. Ainsi on voit assez souvent un calcul volumineux et unique dont la partie centrale cylindrique est moulée sur la cavité du bassinet et dont les expansions latérales pénètrent dans chaque calice. L'extrémité de chacune de ces expansions présente une cupule pour recevoir l'extrémité d'une pyramide.

Ces calculs sont le plus souvent constitués par une seule substance, acide urique, urates, oxalate de chaux, phosphate ammoniaco-

magnésien ou phosphate de chaux, cystine, etc. Quelquefois ils sont composés de substances différentes.

Les reins sont toujours, dans la pyélite calculeuse, atteints de néphrite interstitielle, avec des kystes, avec une atrophie très marquée, etc. (voy. p. 029).

La muqueuse du bassinet et des calices est toujours aussi profondément altérée, épaissie, fibreuse, infiltrée à sa surface de sels calcaires, qui lui forment une sorte d'encroûtement superficiel ; d'autres fois elle est ulcérée.

Sous l'influence des calculs ou de tout autre obstacle à l'excrétion urinaire, il peut se développer une hydro-néphrose, c'est-à-dire une accumulation d'urine dans le bassinet et une distension considérable de ce réservoir.

Tumeurs du rein.

Tuberculose du rein. — La tuberculose du rein est primitive ou secondaire.

La tuberculose primitive, qui n'est pas' absolument rare, affecte tantôt un seul, tantôt les deux reins, mais l'un d'eux habituellement à un degré moindre. C'est sur les reins les moins altérés, soit dans

FiG. 215. — Section d'un tubercule du rein. V, vaisseau situé au centre de la g-ranulalion ; A, A, tubes iirinifères silue's à la périidiérie nulation et rapprochés les uns des autres, tandis que les tubes E sont séparés par le; cellulaires de la granulation. — Grossissement de 200 diamètres.

de la gra- ; éléments

la tuberculose primitive, soit dans la tuberculose secondaire où les granulations sont toujours miliaires, [qu'on peut le mieux étudier histologiquement le début des granulations tuberculeuses rénales.

TUDEllCULOSE DU HEIN. ()33

Celles-ci débulcnl ordinairciiicnL dans la substance corLicale, au voisinage des ai'Lérioles qui séparent les pyramides de Ferrein, ou à la surface du rein. On voit, le long des artérioles de la substance corticale, des séries longitudinales ou des groupes de granulations tuberculeuses. Chacune de ces fines granulations est composée par une partie du l'ein modifiée de telle sorte que les cloisons du tissu cellulo-vasculaire sont épaissies et infiltrées de petites cellules rondes. Les cellules épithéliales des tubuli deviennent granulo-graisseuses, et les tubes sont resserrés et étouffés par les cellules produites en grand nombre dans les cloisons fibreuses qui les entourent. On trouve quelquefois des glomérules dont la cavité distendue est remplie de pelites cellules rondes, en dégénérescence caséeuse, tandis que le bouquet glomérulaire est plus ou moins atrophié et imperméable au sang. Le centre de la petite granulation devient à un moment donné casécux. Les granulations voisines les unes des autres et arrivées au contact se fusionnent en des masses plus volumineuses, qui siègent surtout à l'union de la substance corticale et de la substance médullaire.

Les bacilles de Koch se trouvent habituellement en nombre plus ou moins considéi-able dans les petits tubercules opaques peu anciens. Sur les coupes du tissu rénal qui passent à travers ces granulations, les bacilles se montrent disposés comme ils le sont généralement, dans la paroi souvent hyaline des vaisseaux et à leur pourtour, dans le tissu devenu caséeux, dans les fentes ou pertes de substance de ce tissu. Ils sont assez nombreux aussi à la limite de la portion caséifiée, à la circonférence de la granulation, dans le tissu embryonnaire, dans les cellules géantes et quelquefois aussi dans la cavité des tubuli altérés. Les bacilles sont plus rares dans les nodules ou masses caséeuses anciennes de la tuberculose infiltrée. Ils peuvent même manquer complètement.

Les individus qui succombent à une tuberculose primitive des reins présentent toujours un état morbide complexe des organes génito-urinaires. La substance corticale et la substance médullaire sont le siège de grosses masses tuberculeuses arrivées à l'état caséeux ; la plus grande partie, la totalité même d'un rein peut être envahie par cette infiltration. Le bassinet et les calices sont dilatés et remplis d'un pus caséeux ou d'une bouillie semi-liquide contenant des grumeaux solides provenant de la destruction et de l'élimination des parties ulcérées.

CORNIL ET RANVIER. Il — il

fi'Si DES REINS.

Lorsqu'on a kivé les cavités dislenducs du bassinet et des calices, on constate à leur surface le relief de granulations tuberculeuses, soitisolées, soit formant une (touche continue. La section de la muqueuse montre que le tissu conjonctif, très épais, mesure un ou plusieurs millimètres. Il est transformé en un tissu embryonnaire dans lequel il existe une ou plusieurs couches superposées de granulations tuberculeuses, ainsi que cela s'observe pour la plèvre et le péritoine. La muqueuse ainsi altérée s'ulcère souvent, et le pus, les fragments détachés, qui sont la conséquence d'une ulcération, sont versés dans la cavité du bassinet. A la suite d'une ulcération analogue dos calices, la substance rénale est elle-même attaquée, et les por-

FiG. 21G. — Bacilles du l'urine dans un cas do tnbcrciiloso vcsicalc et rénale. La plupart d'entre eux siègent dans les cellules e'pitliéliales.

tions caséeuscs du rein en rapport avec l'ulcération des calices sont ramollies et éliminées.

Lorsque l'uretère est perméable, l'urine entraîne ces produits de suppuration; elle contient alors .du pus caséeux et des débris floconneux et opaques qui se déposent en une couche épaisse, boueuse, au fond du vase où elle est recueillie. L'examen microscopique y fait reconnaître des cellules lymphatiques chargées de granulations graisseuses, libres et volumineuses, des globules sanguins en petite quantité, des débris de tissu conjonctif infdtré de cellules petites et granulo-graisseuses. Ces urines contiennent de l'albumine comme toute urine purulente; il serait difficile de les confondre avec les urines

TUlŒr.CULOSK UU 11EL\. 035

albuminciiscs qui sonl liabilucllcmcnt claires et renferment une |irande quantité de cylindres liyalins, tandis que, dans le cas de tuberculose, les cylindres manquent presque constamment, et s'ils y existent, ils sont très rares. Mais le caractère diagnostique essentiel de la tuberculose rénale ou vésicalc, tire de l'examen des urines, consiste surtout dans la présence des bacilles. Pour les découvrir, on étale sur des lamelles une gouttelette du dépôt de l'urine et on laisse sécher à l'air ou à l'étuve. On colore ensuite la mince couche desséchée avec la liqueur d'Ehrlich, on décolore par l'acide nitrique au tiers, on déshydrate par l'alcool absolu et on monte les préparations dans le baume. L'examen microscopique à l'aide d'une lentille à immersion homogène montre alors des bacilles de la tuberculose. Ils se présentent soit isolés, soit en touffes, en broussailles, en petits faisceaux irréguliers, dans lesquels les bâtonnets sont plus ou moins longs et disposés dans diverses directions. Ils siègent quelquefois dans une cellule lymphatique ou épithéliale, mais le plus souvent ils n'ont aucun rapport avec les cellules. Leur présence bien constatée dans l'urine permettra d'affirmer le diagnostic de la tuberculose rénale ou vésicale (1).

L'uretère est généralement atteint des mêmes lésions tuberculeuses que la muqueuse du bassinet, mais, au lieu d'être dilaté comme cette dernière, il est souvent rétréci au point de ne laisser passer l'urine qu'avec une grande difficulté. Il peut même être oblitéré complètement.

Dans les périodes ultérieures de la tuberculose rénale , on observe la plupart des lésions de la pyélo-néphrite purulente chronique, des incrustations calcaires de certains points de la muqueuse du bassinet, des abcès du rein qui ont de la tendance à devenir caséeux, une tuméfaction plus ou moins considérable due à la distension du bajr'sinet, des perforations consécutives à un ulcère tuberculeux de la muqueuse et communiquant avec le péritoine et l'inlestin.

Chez l'homme, la tuberculose rénale est très souvent généralisée à tous les conduits d'excrétion de l'urine, à l'uretère, à la vessie et à la muqueuse uréthrale. Les granulations siègent dans le tissu conjonctif de ces muqueuses, sous l'épithélium, et plus ou moins profondément dans le tissu conjonctif sous-muqueux. Elles s'accompagnent d'un catarrhe puriforme. La prostate, les vésicules séminales, les

(1) Les Inicillcs de la tuberculose ouL été étudiés dans l'urine par Babcs {Société anatornique, 26 janv. 1883) et par Rosenstcin {Centralblalt f. die med. Wissensch. , 3 fév. 1883

canaux déférents elles testicules sont quelquefois aussi envahis rapidement par la tuberculose. Il en résulte une forme spéciale de tuberculisalion limitée aux organes génito-urinaires.

Chez la femme, la tuberculose rénale, beaucoup plus rare, peut aussi se compliquer de granulations de la vessie, des trompes et de l'utérus.

Les malades succombent généralement à une poussée de tubercules généralisés en dernier lieu aux poumons et à l'intestin.

Gommes. — Les gommes du rein sont très rares. Le rein, chez les syphilitiques, peut être, en outre, atteint de néphrite albumineuse et de dégénérescence amyloïde. L'un de nous a publié, dans sa thèse sur les lésions du rein dans l'albuminurie (1864), un exemple très évident de gommes du rein coïncidant avec une altération amyloïde de cet organe et avec des gommes du foie. Les gommes du rein, assez nombreuses, au nombre d'une vingtaine, isolées ou groupées en forme d'îlot, ayant le volume d'un grain de chènevis à un petit pois, étaient très bien caractérisées, h l'œil nu, par leur consistance fibreuse, par leur dégénérescence caséeuse et par leur dureté. Elles siégeaient toutes dans la substance corticale. Examinées à un faible

FiG. 21".— GomhiG ancienne du rein.

(I, arlcrc et b glonicrulcs du rein; c,e, centre de la gomme, où l'on reconnaît encore des glomrulcs; d, zone opaque dans laquelle existent les granulations graisseuses; c, lissn fibreux périphérique. — Grossissement de 20 diamètres.

grossissement, ces nodosités montraient une partie transparente périphérique et une partie centrale opaque et caséeuse. La néofor-

^ LYMPIIADÉNOMl': IMI HEIN. 037

mation < onsislail en lissii conjoncliC embryonnaii'i; développé aux dépens des cloisons (ibrcuses préexistantes du rein, si bien que rpielques glomérules de Malpiglii se reconnaissaient li'ès facilement de dislance en distance, soit au milieu du tissu fd^reux périphérique, soit au milieu de la zone centrale caséeuse de ces tumeurs. Dans la zone périphérique, le tissu conjonctif embryonnaire nouveau entourait les tubes urinifères encore visibles, mais atrophiés. Le tissu delà gomme ne différait en rien du tissu des gommes du foie observées dans ce même fait. C'est le seul cas de tumeurs gommeuses bien caractérisées du rein de l'adulte que nous connaissions. Klebs rapporte un fait comparable observé chez un enfant de six mois.

Lympiiadénome. — Les reins peuvent être le siège de productions secondaires, consistant en un tissu adénoïde. Ces petites tumeurs ne diffèrent pas de ce qu'elles sont dans tous les autres organes, et

FiG 218. — Coupe du rein dans la leucocylliémio. i, lumière d'un canalicule urinifôre dont les cellules cpitliéliales se sont échappées; 2, canalicule dont la lumière est remplie de cellules épithéliales g-ranuleuses ; 3, capillaire vu dans le sens de sa longueur et rempli de globules blancs ; -i, section transversale d'un capillaire; 5, amas do globules blancs provenant de la rupture d'un capillaire. — Grossissement de 250 diamètres.

en particulier dans le foie. Elles se développent dans le tissu conjonctif. Indépendamment de ces tumeurs, il existe aussi des lésions des reins liées à la leucémie et caractérisées par une accumulation de globules blancs dans les vaisseaux des glomérules, dans la capsule des glomérules, dans les vaisseaux capillaires du tissu conjonctif intertubulaire et entre ses fibres. Il y a, en un mot, une accumulation de cellules lymphatiques dans toutes les petites artérioles des glomérules et dans tous les vaisseaux capillaires du rein, et une infiltration diffuse de ces mêmes éléments dans la trame celluleuse de

l'organe. En même temps, les cellules épilhéliales destubuli subissent la dégénérescence g-ranulo-graisseuse. La lumière de ces tubes contient tantôt des amas de cellules lymphatiques, tantôt des cylindres hyalins.

Sarcome. — Nous ne connaissons que deux observations de sarcome du rein, où la nature de la tumeur a été déterminée par l'un de nous. Il s'agissait, dans ces deux faits, de tumeurs considérables du rein observées chez des enfants en bas âge, et portées à la Société médicale des hôpitaux, l'une par Féréol, l'autre par Martineau. Le centre de ces énormes tumeurs sphériques, formées par un seul rein dégénéré, était ramolli ; dans un cas, il y avait beaucoup de sang infiltré dans les lacunes du tissu sarcomateux. La capsule du rein, qui entourait complètement la tumeur, était épaissie; le rein, aplati à la surface, sous la capsule, laissait reconnaître assez facilement en certains points, à l'œil nu et au microscope, l'apparence et la structure de la substance corticale. Le sarcome s'était développé certainement dans la substance des pyramides ou à l'union des pyramides avec la substance corticale. La partie centrale, assez molle et friable, montrait tous les caractères du sarcome encéphaloïde avec des vaisseaux à parois embryonnaires , dans l'une de ces observations, et ceux du sarcome fascicule, dans l'autre. Dans les deux cas, on pouvait très bien suivre le développement du sarcome, du centre à la périphérie. Dans l'un d'eux, le sarcome fascicule se prolongeait dans la substance corticale en suivant le trajet des artérioles. Le pourtour de ces vaisseaux et le tissu conjonctif avoisinantles tubes urinifères montrait une formation nouvelle de cellules rondes ou allongées avec des noyaux fusiformes, situées entre les fibrilles.

Dans la seconde tumeur, on pouvait très facilement étudier la

FiG. 219. — Scclioii tic trois tubes urinifères passant au milieu du tissu sarcomateux e. L'un de ces tubes, situé au centre de la figure, est considérable ; on ne voit qu'une portion de sa circonférence et il est vide. Les deu.K autres, o, sont do volume [à peu près normal et ne contiennent qu'une cpuchc épitliéliale. — Grossisseincnt de '250 diamètres.

participation des cellules contenues dans les tubes urinifères à la

SARCOME DU HEIN. 63'.»

formation du tissu sarcomateux ; les éléments de la tumeur, en effet, se développaient à la fois dans le tissu conjonctif et à l'intérieur des tubes uriniféres. Sur les sections minces de la partie périphérique où le rein était conservé, on pouvait voir, sur la môme préparation, des tubes uriniféres à différents degrés d'altération. Les uns possédaient leur volume normal, leur membrane propre hyaline, et une couche de cellules épithéliales, laissant à son centre une lumière vide. A côté de ces tubes normaux, on en voyait dont le diamètre était deux, trois ou quatre fois plus considérable; sur les moins dilatés, on reconnaissait encore la membrane hyaline propre^ mais celle-ci manquait sur les tubes très élargis. Dans les premiers, les cellules épithéliales formaient deux ou trois couches superposées, de la périphérie au centre du tube. Ces couches de nouvelle for-

rr

FiG. 220. — Section passant îi travers quatre tubes altérés au milieu du tissu sarcomateux. Le tube a est vu seulement sur une faible portion de la coupe. Les trois autres présentent une lumière vide b, d, et plusieurs couches de cellules épilhéliales. — Grossissement de 250 diamètres.

mation étaient composées de cellules plus petites qu'à l'état normal;, les cellules épithéliales avaient perdu la structure des cellules sécrétoires du rein, et elles étaient seulement constituées par un noyau ovoïde entouré d'une faible quantité de protoplasma. Encore était-il nécessaire de faire agir l'acide acétique pour distinguer le noyau du protoplasma. Ces petites cellules épithéliales, disposées en cou-, ches épaisses, étaient ovoïdes et allongées, disposées toutes de façon que leur grand axe fût perpendiculaire à la paroi du tube. Le

centre du tube montrait encore une lumière vide. Dans d'autres parties, les tubes n'étaient plus représentés que par de grands espaces irréguliers, sans vestige de membrane hyaline, et ils étaient remplis de cellules rondes munies d'un noyau, qui présentaient le diamètre et tous les autres caractères des cellules embryonnaires.

Les tubes urinifères, soit de volume normal, soit élargis, étaient séparés par des bandes épaisses d'un tissu composé partout de cellules généralement ovoïdes, parallèles entre elles, concentriques à la paroi des tubes, et siégeant dans un tissu fibrillaire; le tout constituait un tissu sarcomateux très caractéristique. Le tissu sarcomateux périphérique aux petits tubes urinifères était relativement dense et serré, mais, dans les points où les tubes étaient agrandis et remplis de cellules rondes, il était devenu beaucoup plus friable. Ses cellules étaient alors arrondies, et ses fibrilles formaient un feutrage beaucoup plus lâche.

Ces deux observations établissent bien nettement l'existence du sarcome primitif du rein chez les enfants. Il est probable que bien des observations de tumeurs du rein chez l'enfant, publiées sous le titre de cancer, ne sont autres que des sarcomes.

Carcinome du rein. — Le carcinome rénal est primitii ou secondaire. Dans ce dernier cas, il se développe sous forme de nodules siégeant le plus souvent dans la substance corticale, sous la capsule, et reproduisant la structure de la tumeur primitive.

Le carcinome primitif n'est pas commun. Il siège le plus ordinairement d'un seul côté. La tumeur peut être constituée par l'une des variétés du carcinome, le squirrhe, l'encéphaloïde, le carcinome hématode, le carcinome colloïde ou le mélanique : le plus fréquent c'est un carcinome encéphaloïde, et tout particulièrement un carcinome hématode. Le carcinome colloïde est moins rare que le squirrhe. Le rein transformé acquiert un volume variable, et son poids peut arriver jusqu'à 4 ou 5 livres, ou même 55 livres. Généralement la forme du rein est conservée, parce que les masses de nouvelle formation ont envahi à la fois tout l'organe, de telle sorte qu'on peut reconnaître ce qui appartient h la substance corticale et à la substance médullaire ; cependant, lorsque tout l'organe n'est pas atteint, c'est par la substance corticale que la lésion paraît commencer dans le plus grand nombre des faits. La tumeur est tantôt diffuse et uniforme, tantôt elle se montre sous forme de nodules plus ou moins irréguliers, séparés par le pnrenchyme rénal modifié, mais

KYSTES DKS HEINS. Oi I

rcconnaissîiblc. Le bassinet el les calices sont ciix-mcmcs envahis par propagalion. Le tissu du rein, conservé à côté des îlols cancéreux, csL parfois le siège d'un épaississemcnt fibreux et d'une néphrite interstitielle atrophique , lorsqu'il est comprimé par les tumeurs, de telle sorte que les glomérules y subissent la méms transformation fibreuse atrophique que dans la néphrite interstitielle. D'autres fois, les cellules épithéliales des tubes uiinifères sont en dégénérescence graisseuse, et les vaisseaux sanguins sont remplis de sang'. L'hématurie, symptôme ordinaire de ces tumeurs, provient de celte congestion extrême de la substance rénale, tout aussi bien que des néoformations carcinomateuses de la surface du bassinet et des calices. Dans les points où la tumeur envahit le tissu rénal par propagation, Waldeyer a isolé des cylindres de cellules épithéliales provenant de canalicules urinifères et grandissant par bourgeonnement. Déjà depuis longtemps Robin avait indiqué le mode de développement de l'épithélioma par une formation nouvelle de l'épithélium rénal; mais, à cette époque, il confondait sous la même dénomination d'épithélioma du rein, non seulement les carcinomes, mais aussi d'autres lésions du rein, et en particulier la maladie de Bright. Après le mémoire de Waldeyer, d'autres observations publiées par Neumann, etc., ont confirmé le mode de développement et d'extension de la tumeur par le bourgeonnement des cellules épithéliales des canalicules urinifères. Ce que nous connaissons du développement des tumeurs dans les glandes, ce que nous venons d'exposer à propos du sarcome rénal nous porte à croire, en effet, que les cellules épithéliales participent, aussi bien que le tissu conjonctif, au développement et à l'extension du carcinome.

La structure de la tumeur ne diffère pas de celle des carcinomes des autres organes; toutefois l'encéphaloïde du rein présente assez souvent une grande quantité de vaisseaux capillaires énormément dilatés et se rattache alors au carcinome hématode. On y voit, par exemple, de petites cavités ayant de 2 à 5 millimètres jusqu'à i centimètre de diamètre, de la paroi desquelles bourgeonnent des anses de vaisseaux ectasiés,

La veine rénale est quelquefois le siège d'infarctus cancéreux qui se propagent plus ou moins haut, jusque dans la veine cave inférieure par exemple.

Kystes. — Les kystes du rein sont très fréquents, et leurs variétés très nombreuses. Nous avons déjà parlé (p. 616) des petits

kystes colloïdes si nombreux dans la subslance corticale des reins atteints de néphrite interstitielle avancée. Des kystes de même nature, succédant à la distension et au remplissage de la capsule des glomérules par la même matière colloïde, peuvent aussi se rencontrer dans les mêmes circonstances, mais ils sont beaucoup plus rares que les précédents. Il peut y avoir aussi des kystes contenant delà fibrine coagulée et lamellaire à l'intérieur des capsules glomérulaires dans les reins fortement congestionnés, consécutivement à un épanchement sanguin dans la cavité des glomérules. Dans la maladie de Brighl, des kystes peuvent aussi naître de la

FiG. 221. — Kystes congônitaux du rein. — Figure extraite du Traité des tumeurs de Virchow.

dilatation des tubes dans la substance médullaire. Nous avons indiqué suffisamment les caractères histologiques des kystes dans la maladie de Bright, qu'ils soient dus au remplissage de la cavité du glomérule ou à des formations de substance colloïde dans les tubes, pour n'avoir plus à y revenir. Nous avons donné aussi la structure de certains kystes assez gros, à parois épaisses et dures, contenant une bouillie calcaire, et dont la paroi est composée de lamelles aplaties de tissu conjonctit, séparées par des cellules plates. Il nous reste seulement à parler des kystes congénitaux et des kystes séreux.

Les kystes congénitaux, dont le nombre est parfois tel que le rein

l'ARASITES. Oi;J

en est farci, cl que leur volume et celui de rori^ane toul entier opposent un obstacle à l'accouchement, renferment un liquide clair qui n'est autre que de l'urine, dont le cours était obstrué pendant la vie fœtale par un obstacle situé le long des voies d'excrétion. Ces kystes ont pour point de départ les glomérulcs, dont la membrane est très dilatée, pendant que le bouquet gloméi'ulaire est atrophié et refoulé en un point de la surface du kyste.

Les kystes séreux, très communs dans la néphrite interstitielle, surtout dans les reins atrophiés par suite de la sénilité, contiennent un liquide clair, et sont tantôt nombreux, petits, du volume d'une lentille, tantôt moins nombreux et plus gros, comme une fève ou une noisette. Il est plus difficile que pour les précédents de spécifier leur mode d'origine et de développement; ils peuvent en effet être entourés d'un tissu rénal absolument normal, et on n'y retrouve pas de vestiges du bouquet glomérulairc atrophié , comme cela a lieu dans les kystes congénitaux; ils sont tapissés d'une couche d'épi thélium plat.

Il faudrait bien se garder de prendre pour des kystes du rein les calices dilatés qui pénètrent entre les pyramides, comme cela a lieu quelquefois.

Angiomes. — Il existe dans le rein de petites tumeurs constituées par un tissu érectile avec des cavités pleines de sang qui ne sont autres que des capillaires dilatés. Ces angiomes sont analogues à ceux du foie, mais ils n'acquièrent pas un volume aussi considérable; ils sont, du reste, sans importance au point de vue pathologique.

Parasites. — Les parasites les plus importants à considérer en Europe sont les échinocoques, qui sont toutefois assez rares dans ■ les reins, beaucoup plus rares que dans le foie et même que dans le poumon. Les kystes hydatiques qui siègent alors dans le rein sont absolument semblables, par l'ensemble et par les détails de leur structure, à ceux que nous avons décrits dans le foie. Ils s'ouvrent quelquefois dans le bassinet.

Il existe des exemples très rares de cysticerques et de strongles, ces derniers vivant dans le bassinet.

En Afrique, il est une variété de parasite rénal très commune : c'est le distôme qui vit à l'état d'œufs dans les voies d'excrétion de

Mi DES REINS.

l'urine, dans la veine rénale, et aussi dans les veines atfluentes de la veine porte. Griesinger l'a trouvé dans le tiers des autopsies qu'il a faites en Egypte. Il détermine dans le rein une pyélonéphrite, et, suivant toute probabilité, l'hématurie endémique de ce pays.

La filai re du sâng (fil aria sanguinis hominis) a été trouvée dans l'ui'ine des individus atteints d'hématochylurie.