TUBERCULOSE CUTANÉE

Topinion ilopviis longlcmps formuléo par Besnier. Lcloir avait, en 1882 (1), commencé des inoculalions de lupus. Dans des expériences faites avec l'un de nous, Leloir a obtenu (2), dans la moitié des expériences, des résultats positifs, c'est-à-dire une tuberculose généralisée dans laquelle les tubercules contenaient des bacilles et déterminaient eux-mêmes des inoculations en séries.

Nous avons remarqué toutefois que le résultat était plus lent à se produire que lorsqu'on emploie les tubercules pulmonaires comme matériel d'inoculation.

Les recherches plus récentes de Koch (8) sont tout à fait démonstratives au point de vue de l'assimilation du tubercule et du lupus. Koch y a trouvé quatre fois des bacilles de la tuberculose, en très petit nombre, il est vrai. Dans un fait, par exemple, il a dû examiner vingt-sept coupes et dans un autre quarante-trois coupes avant d'en trouver un seul. Mais, sur des séries de coupes successives, il en trouvait à un moment donné de un à trois dans chaque coupe. Il n'a jamais vu plus d'un seul bacille dans une cellule géante. De plus, Koch a obtenu, à l'état de cultures pures, des bacilles provenant d'un lupus hypertrophique.

On peut donc dire aujourd'hui que le lupus vulgaire, ou tuberculeux et le lupus scléreux appartiennent à la tuberculose. Rien ne prouve qu'il en soit ainsi du lupus exanthémateux et du lupus acnéique.

Tuberculose cutanée. — Le lupus n'est pas la seule lésion tuberculeuse de la peau. On a décrit aussi des nodules tuberculeux recouverts par l'épiderme et des ulcérations tuberculeuses. Nous en avons vu plusieurs, notamment à la peau de la lèvre inférieure et du pourtour de l'anus, Hanot a publié récemment (Société médicale des hôpitaux, séance du 22 février 1884) une observation d'ulcérations tuberculeuses de l'avant-bras, serpigineuses, taillées à l'emporte-pièce ou creusées en gouje , limitant des espaces de peau saine, et ressemblant à une lymphangite ulcéreuse et progressive. Le pus de cette ulcération contenait un grand nombre de bacilles. Le malade étant mort de tuberculose pulmonaire, les préparations

(1) Société de biologie, déc. 1882.

(2) Cornil et Leloir, Société de biologie, juin 1883.

(3) Mittheilungen aus den KaiserlichenGesundheitsamte von D^ Struck, 2' voL Berlin,

des bords et du fond des ulcérations cutanées ont montré une quantité considérable de bacilles dans le tissu altéré.

Tubercules anatomiques. — Le contact des liquides cadavériques détermine quelquefois chez les médecins, les étudiants et les garçons d'amphithéâtres, des tubercules saillants, papillaires, irrégiiliers à leur snrface, couverts d'un épiderme corné ou suintant, semblables à des papillomes, qui siègent sur le dos des doigts et du poignet. La partie superficielle du derme est habituellement seule atteinte; mais il y a souvent de petits foyers de suppuration dans la profondeur du derme. Sur les coupes de ces productions, on constate que les couches épidermiques sont épaissies, que les papilles sont très volumineuses avec une infiltration de leur tissu par des cellules rondes, avec des vaisseaux dilatés si la lésion est déjà ancienne. Le bourgeonnement des papilles est souvent irrégulier, et certaines d'entre elles font une saillie isolée, coiffée par l'épiderme; entre les plus grosses de ces papilles il y a des dépressions et des fentes; l'épiderme se prolonge profondément entre les papilles moins hypertrophiées. Le derme est lui-même infiltré profondément. On observe des micrococci, des diplococci et des chaînettes dans les tubercules récents, pendant leur période d'inflammation. Plus lard, lorsqu'ils ressemblent à des verrues et qu'ils tendent à s'affaisser on n'y trouve plus de micro-organismes. Nous y avons vainement cherché les bacilles de la tuberculose. Cependant on voit assez souvent les garçons d'amphithéâtres qui en ont les doigis couverts devenir phtisiques. Besnier croit que les tubercules anatomiques appartiennent à la tuberculose.

Rhinosclérome. — Cette tumeur qui débute par le nez, la cloison, les narines, et qui envahit les parties voisines, la lèvre supérieure en particulier, se présente sous la forme de plaques, de bourrelets, de nodosités de la peau et de la muqueuse ; ces productions sont planes ou saillantes, nettement limitées, dures, élastiques, luisantes, de couleur rouge clair ou grise, douloureuses à la pression ; elles font corps avec le derme qui est infiltré profondément. Elles ressemblent à des chéloïdes et ne montrent à leur surface ni poils ni relief de glandes. Les parties voisines sont tuméfiées, le nez s'aplatit et s'élargit à son extrémité inférieure, les ailes du nez sont raides et immobiles, les orifices des narines sont obstruées, la lèvre supérieure est indurée à son tour et envahie par la néoformation, qui peut

RUINOSCLÉROME. 853

gagner les gencives et la muqueuse buccale, en môme temps que la propagation se lait par les fosses nasales à la muqueuse du voile du palais, du pharynx ctmôme du larynx. Il peut en résulter une sténose glottique.

Cette affection, qui a été anciennement confondue avec la syphilis et le lupus, en diffère absolument par ses caractères anatomiques et par le résultat de l'examen histologique;' elle n'est d'ailleurs nullement influencée par la médication antisyphilitique. Ses caractères histologiques lui assignent une place à part dans la classification des tissus morbides; c'est surtout à ce titre que nous la décrivons.

On l'a observée à Vienne', en Autriche-Hongrie, et en Italie; elle est aussi assez commune, paraît-il, dans l'Amérique du Sud. Hébra et Kaposi (1) l'ont décrite en 1870, et depuis cette époque elle a été le sujet d'un nombre considérable de monographies, en particulier de Mikulicz (2), Frisch (3), Chiari (4), Klebs et Eppinger, Gelso Pellizari (5), etc.

Elle n'a jamais été observée à l'hôpital Saint-Louis. L'un de nous (6) a eu l'occasion d'en examiner au microscope deux faits, l'un provenant d'un jeune Américain soigné par Verneuil, l'autre qui lui a été donné par le D'' Alvarez, de San Salvador, ville où cette maladie n'est pas rare (7).

Lorsqu'on enlève un fragment de rhinosclérome, le bistouri entre très facilement dans le tissu lardacé, bien qu'il paraisse très dur. Les coupes que nous avons examinées dans les deux faits précédents, sur des pièces qui avaient été durcies simplement par l'alcool, ont montré les particularités suivantes :

Sur les coupes de la peau altérée, pratiquées perpendiculairement à sa surface, les couches épidermiques sont bien conservées. La couche cornée et la couche granuleuse sont épaisses et présentent la disposition normale de l'éléidine. Le corps muqueux de Malpighi montre ses cellules à protoplasma fibrillaire aussi caractérisé que

(1) Leçons sur les maladies de la peau, trad. fr. t. II, p. 231.

(2) Ueher das Rhinosclerom. Langenbeck Arehiv., t. XX, 1876.

(3) Aetiologie des Rhinosclerom {Wiener medicinische Wochenschrift , 12 août

(■4) Sténose des Kehlkopf und der Luftrôhre bei Rhinosclerom. Medicin. Jahrbuscher von der K. K. Gesellschaft der AerHe, 1882, helfc 2. Wien.

(5) Il Rhinoscleroma , avec 5 planches litliogr. Florence, 1883, in-8.

(6) Cornil, Société anatomique, 1883, p. 319.

(7) Quevara, Sur le lupus scrofuleux des fosses nasales. Thèse. San Salvador, 1883.

possible. Par places, il existe un nombre plus ou moins considérable de cellules migratrices interposées aux cellules du corps muqueux.

Les papilles dermiques sont développées et vascularisées ; leur tissu conjonctif est infiltré de petites cellules migratrices. Les glandes sébacées et sudoripares ne présentent pas, au début du moins, de lésion évidente. C'est le derme qui offre à considérer les altérations caractéristiques delà tumeur. Là les vaisseaux présentent des parois épaissies, infiltrées et entourées par de petites cellules arrondies disséminées entre les fibrilles du tissu conjonctif. On voit une zone de ces cellules pressées les unes contre les autres et entourant comme une couronne toutes les sections des petits vaisseaux et des capillaires. Entre les vaisseaux, le tissu conjonctif est formé, soit de fibrilles disposées en réseau, soit de faisceaux épais. Au milieu de ce tissu, entre les petites cellules rondes qui y sont disséminées, on trouve de grandes cellules sphéroïdales, d'un diamètre de "20 [K ou même plus. Elles présentent un ou plusieurs noyaux. Ces grosses cellules, disséminées sans ordre au milieu du tissu fibreux du derme et entourées de petites cellules rondes, sont précisément les éléments caractéristiques du rhinosclérome. Le protoplasma de ces cellules est réticulé, ce qu'on voit très nettement sur les pièces traitées par l'acide osmique. Leurs noyaux sont de volume variable, souvent assez petits, lorsqu'il y en a deux ou trois dans [une même cellule. Au milieu du protoplasma de ces cellules, on trouve souvent des masses réfringentes hyalines, arrondies ou irrégulières, très grosses dans certaines d'entre elles. Lorsque ces globes hyalins sont volumineux, il en existe un seul dans chaque cellule et il la remplit complètement. Le noyau se trouve alors rejeté à la périphérie, comme cela se voit dans les cellules adipeuses complètement envahies par la graisse. Dans d'autres cellules, les grains réfringents sont plus petits et ils siègent au milieu du réticulum cellulaire dont les travées les entourent.

Quelle est la nature de ces masses réfringentes? Remarquons tout d'abord qu'elles peuvent sortir des cellules qui leur ont donné naissance, ce qui rend leur étude encore plus facile. Elles sont colorées par tous les réactifs : en jaune clair par l'acide osmique ; en jaune orangé par le picrocarminate; en violet bleu par le violet de méthyl; en rouge intense par la safranine. Elles sont colorées en jaune par la solution iodée et ne montrent, ni par l'iode, ni par la safranine, ni par le violet de Paris, les réactions spéciales de la matière

XANTHÉLASMA OU XANTIIOME. 855

amyloïde. Il s'agit, donc tout siinploiiicnl, d'une [substance hyaline.

Celle néoplasie, caracLériséc par une infillralion du derme épaissi par de petites cellules, par une sclérose des petits vaisseaux entourés d'une couronne de cellules rondes, par de grandes cellules à proloplasma réticulé contenant souvent des boules byalines, appartient en propre au rhinosclérome et ne se rencontre dans aucune autre tumeur, La structure précédente concorde absolument avec la description qui en a été donnée par tous les auteurs. C'est un tissu tout à fait spécial.

Plusieurs anatomo-pathologistes, Frisch, Chiari, ont signalé l'existence de bactéries dans les cellules du rhinosclérome et entre les fibres du tissu conjonctif qui les avoisinent. Elles ont été aussi décrites par Pellizari. Ce sont de petits bâtonnets ovoïdes. Nous les avons cherchés avec soin, mais sans succès, en employant toute la série des [matières colorantes de l'aniline. Nous n'avons trouvé que des granulations colorées par le violet de méthyl B, accumulées dans des cellules ou isolées entre les fibres du tissu conjonctif et que nous avons rapportées aux grosses cellules granuleuses (mastzellen) décrites par Ehrlich.

Le tissu morbide s'enfonce profondément et transforme les muscles des lèvres, dont les faisceaux sont atrophiés, les cartilages et les os; les glandes cutanées sont atrophiées. Il se produit très rarement des pertes de substance, et le néoplasme envahit, en suivant les fosses nasales, le voile du palais, ses piliers, le pharynx et même le larynx. Il récidive après l'ablation,

Xanthélasma ou xanthome. — On désigne sous ce nom des plaques ou de petits tubercules formés par un tissu conjonctif, dans lequel les cellules ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse. Les plaques de xanthélasma sont assez communes sur les paupières. Elles sont caractérisées par la couleur chamois qu'elles y présentent. Ces plaques des paupières sont tantôt un peu saillantes, tantôt sur le même niveau que la peau voisine. Sur la peau de la face, du nez, des joues, du menton, sur les mains, sur le prépuce ou à la base du pénis, on voit, dans certains cas, de petits tubercules durs, jaunechamois, opaques, secs, sans aucune sécrétion pathologique, faisant une saillie plus ou moins accusée. Ces nodosités isolées ou groupées sont indolores. C'est là le xanthélasma tuberculeux ou tubéreux.

Chambard en a donné une excellente description histologique dans les Archives de physiologie, en 1879, Il a examiné successive-

ment les plaques et les tubercules du xanthélasma. Leur tissu est essentiellement caractérisé par une dégénérescence granuleuse des cellules du tissu conjonctif. Dans les Termes tuberculeuses et tubéreuses, on constate en outre une néoformation de tissu conjonctif et une localisation du tissu nouveau autour des glandes sudoripares, autour des nerfs et des vaisseaux. Il peut en résulter une véritable endartérite oblitérante et une inflammation chronique des nerfs.

Balzer avait décrit d'abord, dans le xanthélasma, des grains ronds qui lui paraissaient être des bactéries. Dans de nouveaux cas, il a reconnu que les plaques et nodules du xanthélasma contiennent une quantité considérable de fibres élastiques et que celles-ci sont souvent épaissies, fragmentées, fendillées, désagrégées et réduites en de petits cubes ou fines granulations. La substance élastique ainsi désagrégée forme souvent des masses appendues en forme de chouxfleurs aux fibres élastiques hypertrophiées. La désagrégation de la substance élastique atteint aussi les fibres des parois vasculaires et jusqu'aux appareils élastiques des poils et des glandes sudoripares. Les grains de substance élastique se logent dans les cellules plus ou moins hypertrophiées du tissu conjonctif. Les grosses cellules du xanthélasma contiendraient donc des grains élastiques. Ce sont ces petits grains que Balzer avait regardés d'abord comme des microorganismes. Pour étudier les fibres élastiques et leurs altérations, Balzer colore les coupes avec l'éosine dissoute dans l'alcool; puis il les traite par la potasse à 40 pour 100. Les fibres élastiques et les grains qui résultent de leur fragmentation sont intensivement colorés en rouge, tandis que les autres éléments sont peu colorés.

Sarcome. — Le sarcome primitif de la peau se montre sous la forme de sarcome encéphaloïde, de sarcome fascicule et de sarcome mélanique. Nous avons vu plusieurs fois de petites tumeurs cutanées et sous-cutanées, atteignant le volume d'un petit pois à une amande, siégeant aux doigts, au poignet ou dans d'autres régions, et enlevées par des chirurgiens. Les unes étaient constituées par du sarcome à petites cellules, les autres par des sarcomes fascicules. Ces derniers montrent parfois une très grande quantité de cellules géantes à noyaux ovoïdes très nombreux. Leur pronostic n'est pas grave si on les enlève de bonne heure lorsqu'elles sont encore de petite dimension.

MYXOME. — FIBROME. 857

Le sarcome mélanique de la peau e^^l au contraire d'une gravité exceptionnelle. Il débute soit auxextréniitL's,aux pieds et aux mains, soit à la paupière et à la face. Aux pieds et aux mains, il commence par de petites nodosités de la grosseur d'un grain de plomb, d'un pois, d'une fève, souvent sur un nœvus. Les nodosités arrondies, dures, saillantes, de couleur brune ou bleuâtre, discrètes ou confluentes, se réunissent en plaques de la largeur d'une pièce de cinq francs à celle de la paume de la main. Les doigts et les orteils deviennent turgides, fusiformes. Les nodosités se ramollissent et s'affaissent, en laissant à leur centre une cicatrice fortement pigmentée. Après une durée de quelques mois à deux ou trois ans, des nodosités analogues se montrent aux paupières, à la face, puis à divers points du tronc. Elles s'ulcèrent parfois en mettant à nu un tissu pigmenté gorgé de sang. Il survient enfin une cacliexie, de la fièvre, et le malade meurt avec une généralisation du sarcome mélanique dans tous les tissus et organes.

Sur les coupes de ces productions, on voit que le derme est envahi (voy. pour les détails histologiques, t. I, p. 170), ainsi que les papilles, par des cellules fusiformes ou rondes, interposées aux fibres, et plus ou moins pigmentées.

Le sarcome cutané naît aux dépens de bourgeons cellulaires partant des vaisseaux : on peut voir une division indirecte des cellules de l'endothélium et des cellules périthéliales des vaisseaux qui en sont le point de départ (Babes, Centralblatt, 1884). Dans le sarcome mélanique, on aurait affaire, d'après Babes, à un processus atypique de la formation des globules sanguins ; on trouverait, au début, de grandes cellules avec des vacuoles, contenant des globules blancs pigmentés, et de grosses cellules pigmentées en division indirecte.

Myxome. Fibrome. — Les tumeurs de la peau constituées par des tissus myxomateux ou fibreux sont très communes. L'éléphantiasis des Arabes pourrait à la rigueur être considéré comme une néoplasie fibreuse, diffuse et très étendue. Nous n'y reviendrons pas.

Le molluscum éléphantiasique constitue des tumeurs plus ou moins volumineuses de la peau, qui atteignent parfois des dimensions considérables. Le tissu du derme et le tissu cellulaire souscutané sont très épaissis, œdémateux, et laissent écouler à la coupe une certaine quantité de sérosité transparente. Les sections des tumeurs montrent qu'on a affaire à du tissu fibreux ]dont les mailles

CORNIL ET RANVIER. II. — 55

contiennenl du liquide et des cellules rondes; les cellules fixes du tissu sont tuméfiées et les vaisseaux sont entourés d'une zone de cellules rondes. •

Les tumeurs plus petites, sessiles ou pédiculées, polypeuses, uniques ou multiples, qu'on désigne sous le nom de molluscum pendulum, tantôt tendues, tantôt flétries, élastiques ou molles et recouvertes par la peau amincie, sont formées de tissu fibreux. Ce tissu se continue directement avec le derme et les papilles de la peau qui recouvre la petite tumeur. Une ou plusieurs artères et des veines se trouvent à la partie centrale du pédicule.

Ces tumeurs peuvent être formées par du tissu muqueux. Elles contiennent parfois quelques lobules adipeux.

Chéloïde. — Les chéloïdes, qui en général succèdent à des plaies, à des brûlures, à des cautérisations, à des ulcères de la peau chez de jeunes sujets, souvent chez des scrofuleux, peuvent être regardées comme des cicatrices vicieuses, exubérantes (voy. t. I, p. 130). Elles sont caractérisées par des brides saillantes, des tubérosités arrondies ou rayonnées, par leur dureté, leur surface hsse, recouverte d'un épiderme mince, sans poils ni glandes, leur couleur blanche ou teintée par de petits vaisseaux qui rampent à leur surface. Elles font corps avec le derme, qui se déplace avec elles. Elles siègent au cou, où leur rétraction s'accompagne souvent de torticolis permanents, au niveau du sternum, du sein, à la face, etc. Elles se conduisent comme de véritables tumeurs , en ce sens qu'ehes ne rétrogradent pas et qu'elles récidivent souvent sur place après leur ablation.

En outre des chéloïdes consécutives à des plaies, il en est qui se développent spontanément, sous forme de brides saillantes, rayonnées, uniques ou multiples, siégeant le plus souvent au-devant du sternum.

Lorsqu'on examine les coupes d'une chéloïde cicatricielle, saillante, on voit d'abord un épiderme mince, normal, mais sous lequel il n'existe plus de papilles. Cet épiderme repose sur du tissu fibreux composé surtout de faisceaux parallèles à la surface. Si la chéloïde est récemment développée, elle est constituée par des cellules rondes ou fusiforraes et par des fibres connectives fines; sa structure ne diffère pas alors de celle du sarcome faaciculé. Plus lard on y trouve surtout des faisceaux de tissu fibreux, très épais, transversaux ou

LIPOMES. — CARCINOMES. — CHONDROMES. — OSTÉOMES. 859

obliques, séparés par de rares cellules plates. Dans les parties profondes de la tumeur, il existe des foisceaux perpendiculaires qui s'entre-croisent avec les précédents. Ces faisceaux forment des gaines épaisses aux vaisseaux.

Les clîéloïdes spontanées présentent le plus souvent des papilles hypertrophiées ; entre elles, le corps muqueux émet des prolongements qui pénètrent dans le derme. Le tissu fibreux du derme épaissi présente le même aspect que dans l'éléphantiasis.

Lipomes. — Les lipomes siègent rarement dans la peau ; ils se sont toujours développés primitivement dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, avant de s'étendre à la base du derme et de se continuer dans la peau. Souvent les lipomes de la peau sont angiomateux.

Carcinome. — Le carcinome primitif est très rare dans le derme. Il survient surtout comme une production secondaire liée à la généralisation du cancer du sein (cancer en cuirasse). On voit se produire alors de petites saillies rondes ou aplaties, rosées, livides ou sans changement de la couleur de la peau, faisant corps avec le derme et s'enfonçant dans le tissu cellulo-adipeux. Sur les coupes de ces prodiuctions à leur début, on reconnaît que les papilles et le derme sont épaissis. L'épiderme est normal. Les papilles paraissent infiltrées par de petites cellules rondes; le derme montre des cellules de même nature entre ses fibres. Déjà, au centre de la néoformation, on reconnaît des rangées de grandes cellules à noyaux volumineux, interposées aux faisceaux du tissu conjonctif, limitant des alvéoles de carcinome.

Chondromes. Ostéomes. — 'Les chondromes de la peau sont très Tares. Les ostéomes se développent quelquefois chez les vieillards comme de petits grains sablonneux dans l'épaisseur du derme, et ^le plus ordinairement dans ses couches supBrficielles; quelquefois ils s'étendent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ils naissent probablement du tissu conjonctif. Wilckens a cependant vu sur quelques-uns d'entre eux des points cartilagineux. D'après la description de Virchow {Tumeurs, t. II, p. 101, traduction française), leur couche corticale, ossifiée, entièrement éburnée et à peine stratifiée, contient des corpuscules osseux disposés parallèlement à la surface.

Un certain nombre de myomes, ayant la forme de polypes et d'ex-

croissances désignées sous le nom de molluscum, ont été observés par Virchow, Verneuil, Malassez (1), Besnier (2), etc. Il s'agit le plus souvent de fibro-myomes dans lesquels les fibres musculaires lisses sont disséminées au milieu de faisceaux de tissu fibreux; le tissu musculaire à fibres lisses peut être prédominant, et les tumeurs cutanées très nombreuses sur le même sujet, comme cela s'est produit dans un cas publié par Besnier.

Névromes. — Les névromes vrais de la peau sont très rares ; deux observations en sont rapportées par Dûhring (3) ; dans l'une qui lui est personnelle, il s'agissait de petits tubercules durs, aplatis, du volume d'un pois, siégeant à l'épaule et au bras droit, sur le trajet des filets nerveux. La peau avait une couleur rosée ou violacée et elle était écaillée à leurniveau. L'examen microscopique montra que ces tumeurs étaient formées de tissu fibreux et de faisceaux de fibres nerveuses sans myéline venant de la couche papillaire du chorion. Dans une seconde observation appartenant à Kosinski, les tumeurs, siégeant à la cuisse, offraient la même structure. Ce sont là des névromes amyéliniques (voy. t. I, p. 281).

Les tubercules sous- cutanés douloureux, qu'on regarde comme des névromes, sont le plus souvent des fibromes dans lesquels il existe des tubes nerveux en plus ou moins grand nombre, comprimés par le tissu fibreux. Recklinghausen (4) a remarqué que le début de ces fibromes a souvent lieu dans les glomérules des glandes sudoripares et autour d'eux. Cependant la structure des tubercules douloureux est variable. Ainsi Legros et Labbé (5) ont décrit trois tubercules sous-cutanés douloureux, contenant une quantité considérable de tubes nerveux à myéline et de fibres de Remak. L'une de ces tumeurs présentait de volumineux corpuscules du tact ; ils l'ont appelée névrome papillaire. Trélat et Monod ont observé des tumeurs sous-cutanées douloureuses qui étaient des angiomes (6). Dans un de ces faits, Monod a trouvé des filets nerveux dans le tissu conjonctif sous-jacent. D'autres petites tumeurs douloureuses

(1) Élude sur le molluscum, avec planches, 1872 et Soc. anal., 1871.

(2) Annales de dermatologie, 2^ série, t. I, 1880.

(3) Traité pratique des maladies de la peau, trad. en fr. par Barthélémy et Colson, p, 684.

(i) Recklinghausen, Ueber multiple Fibrome der Haut, Berlin, 1882.

(5) Journal de Vanatomie, 1870-71,

(6) Bulletin de la Société de chirurgie, 1879, t. V.

ANGIOMES. 8G1

contenaicnl des glandes sébacées hypertrophiées, des glandes sudoripares (Poncet, Chandelux) (i), du lissu cartilagineux. Certains ne sont autres que des épilhéliomes tubulés à cellules pavimenteuses. Dans un cas, Chandelux a trouvé un corpuscule de Pacini. Ce dernier conclut, de l'examen histologique d'un certain nombre de ces tubercules douloureux, que leur structure est variable, mais qu'on peut toujours trouver des fibres nerveuses à myéline ou des fibres de Reraak disséminées à la base de la tumeur; la pression qui s'exerce sur elles est la cause des douleurs. Malherbe a présenté au Congrès de Copenhague (août 1884) cinq faits de tubercules cutanés douloureux constitués par des myomes.

Les névromes plexiformes de la peau, tels que ceux décrits par Verneuil (2) dans la peau du cou et du prépuce, sont constitués par un très riche plexus de cordons serpentins rapprochés les uns des autres. L'examen histologique y démontre une enveloppe fibreuse plus ou moins épaisse entourant les tubes nerveux.

Angiomes. — Les angiomes de la peau sont très communs sous la forme de nœvi materni dans les premières années de la vie(voy. t. I, p. 285 et suiv.). 11 se développe assez souvent, plus tard, des taches vasculaires, des télangiectasies ou des tumeurs vasculaires proéminentes, angiomes proéminents, nsevi tuberculeux, télangiectasies veineuses (Schuh), tumeurs vasculaires érecliles (Dupuytren), qui siègent à la tête, à l'orbite, à la face, au tronc, aux extrémités ou aux organes génitaux. Elles arrivent quelquefois à former de vastes tumeurs étalées en surface, saillantes et plus ou moins profondes, occupant toute une extrémité supérieure, le dos, la cuisse, turgescentes ou molles, compressibles, comprimant et rongeant les os, envahissant les muscles. Ces tumeurs plus ou moins volumineuses présentent, lorsqu'on les ouvre, un grand nombre de loges remplies de sang, communiquant les unes avec les autres, avec les gros vaisseaux de la tumeur et avec les vaisseaux voisins. Elles se développent le plus souvent dans le tissu adipeux sous-cutané, et elles envahissent alors consécutivement le derme et les papilles dont les vaisseaux capillaires préexistants se transforment en larges lacunes sanguines. Mais quelquefois leur siège initial est dans le derme

(1) Recherches sur les tubercules sous-cutanés douloureux {Archives de physiologie, 2* série, 188-2, t. IX, p. 639).

(2) Observations pour servir à l'histoire des altérations locales des nerfs {Archives gén. de méd. nov. 1861).

et dans les papilles. Les dilatations vasculaires sont parfois entourées dans le derme par du tissu cellulo-adipeux (angiome lipomateux) ou par du tissu conjonctif embryonnaire. Ainsi nous avons vu des angiomes cutanés de la grosseur d'une cerise, siégeant à la fois dans le derme et dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, dans lesquels les vaisseux dilatés étaient régulièrement entourés d'une zone plus ou moins large de cellules rondes ou aplaties. Lorsque la tumeur atteint les couches superficielles de la peau, soit primitivement, soit en vertu de son extension, on observe, dans le réseau papillaire de la peau, les modifications que nous avons décrites à propos des angiomes des muqueuses (voy. t. II, p. 218). Là, de même que dans les angiomes des muqueuses, les cavités primitivement pleines de sang peuvent se transformer en petits kystes séreux.

Nous avons observé un angiome de la grande lèvre au-devant duquel il s'était développé une collection purulente assez volumineuse, qui simulait un abcès de la glande vulvo-vaginale. L'abcès ponctionné avait donné issue à du pus fétide, strié de sang. La malade étant morte quelques jours après de tuberculose chronique, nous avons vu que la paroi postérieure de l'abcès était formée par un angiome caverneux étalé sur une surface de 2 centimètres environ et qui avait 1 centimètre d'épaisseur. Cette tumeur, saillante dans la cavité de l'abcès, était constituée par des lacunes pleines de sang, arrondies ou polygonales, assez régulières, séparées par des cloisons minces de tissu fibreux contenant un petit nombre de cellules ovoïdes, tapissées par un endothélium, donnant tout à fait l'apparence des angiomes caverneux du foie. A la périphérie de la tumeur, le tissu conjonctif était plus condensé, les cloisons plus épaisses et les lacunes sanguines moins considérables et allongées.

La structure des lymphangiomes cutanés a été donnée à la page 290, t. I. On peut observer la structure des lymphagiomes cutanés dans la maladie décrite par Kaposi (1), sous le nom de lymphangiomes tubéreux multiples.

Lymphadénie CUTANÉE (mycosis fongoïde d'Alibert). — Cette maladie cutanée décrite, au point de vue clinique, par Alibert, Bazin, Hillairet, Besnier, a été déterminée au point de vue anatomique et histologique par l'un de nous (2) et étudiée depuis par Debove,

(1) Kaposi, loc. cit., t. H, p. 229.

(2) Runvier, in Thèse de Gillot. Paris, 1868.

LYMPIIADÉNIE CUTANÉE. 863

Landouzy, Malassez, Démange (1) et récemment par Galliard (2). Sa durée est longue et sa terminaison le plus souvent fatale. Elle dé-

Si

<5*t '«'%.' 'tif-. "%

FiG. 250. — Coupe de la peau atteinte de lymphadéiiie cutanée (grossiss. de 20 diamètres). l, m, couclies épiderraiques présentant au-dessous d'elles des papilles tuméfiées. Dans le tissu cellulo-adipeux, il existe uu tissu adénoïde oii l'on reconnaît encore les éléments de la peau, les glandes sudoi'ipares s, et les vaisseaux v. L'épaisseur du derme est considérable.

bute d'une façon variable, par une éruption voisine de l'urticaire,

(1) Démange, Thèse de Paris, 1874..

(2) Annales de dermatologie, 1882.

par des taches congeslives, au niveau desquelles la peau s'épaissit lentement, progressivement, avec des temps d'arrêt ou même de régression. Des tumeurs se montrent à un moment donné à la face, au cuir chevelu, au cou, au tronc et aux membres, sous forme de nodules saillants, durs, occupant toute l'épaisseur du derme, du volume d'un pois à une noisette, blanches ou rosées, rougeâtres, livides, entourées ou non d'une infiltration diffuse de la peau. Ces tumeurs se produisent parfois par poussées et elles acquièrent alors en quelques jours le volume d'un grain de raisin à une noisette ; quelques-unes peuvent former des masses plus volumineuses atteignant par leur réunion la grosseur d'une tomate, d'une orange. La peau de la face, infiltrée et présentant plusieurs de ces tumeurs, est déformée quelquefois de la façon la plus étrange. Elles s'ulcèrent parfois, la santé générale s'altère bientôt, en même temps qu'il se produit une tuméfaction de. la rate et des productions lymphadéniques viscérales. A l'autopsie, les viscères peuvent être tout à fait sains ou altérés; c'est ainsi qu'on trouve des lymphadénomes de la rate, des ganglions lymphatiques , des plaques de Peyer, des amygdales, etc.

La surface de section des tumeurs de la peau, examinée à l'œil nu, est grise, uniforme, quelquefois avec des vaisseaux congestionnés ou des infiltrations sanguines. Les coupes perpendiculaires à la surface.

FiG. 281. — Tissu adénoïde développé dans l'os iliaque.

a, cellules plates appliquées sur les travées; 6, fibrilles du stroma naissant; c, quelques-unes des cellules contenues dans les mailles du réticulum. — Grossissement de 500 diamètres.

examinées après coloration au picrocarminate, montrent les couches de l'épiderme normales, les papilles habituellement hypertrophiées, et tout le derme très épais infiltré, ainsi que les papilles, par des cellules rondes. Sur les préparations non pinceautées, on ne voit que des cellules au contact les unes des autres et des faisceaux de tissu conjonctif. Mais, si la préparation est très mince

ÉPITHÉLIOME. 865

OU si elle a été pinceautée, les cellules rondes sont en partie ou en totalité enlevées, et on met à découvert le réticulum, composé de fibrilles, dans lequel les cellules étaient contenues. Ce tissu réticulé ressemble absolument à celui des ganglions lymphatiques et des néoformations lymphadéniques. Les librilles minces qui le constituent prennent leur attache sur la tunique adventive des vaisseaux et à la surface des faisceaux de fibres du tissu conjonctif préexistant,

La néoformation étant surtout composée de cellules migratrices, et les fibres du tissu réticulé occupant un faible volume, on comprend facilement que ces tumeurs reviennent facilement sur ellesmêmes et s'affaissent en partie ou complètement sans laisser de cicatrices lorsque les cellules lymphatiques qu'elles contiennent sont résorbées. Les infarctus, formés dans les vaisseaux, sont vraisemblablement le point de départ de l'ulcération qui les atteint quelquefois.

ÉPITHÉLIOME. — Les tumeurs de ce genre sont très fréquentes au pourtour des orifices des muqueuses et elles existent assez souvent aussi à la peau des joues, du nez, du front, du dos de la main, de la région dorsale du pied ; elles sont plus rares au tronc. Les épithéliomes cutanés sont des épilhéliomes pavimenteux lobules, perlés ou tubulés. Les premiers sont caractérisés par la présence de globes épidermiques au centre des lobules épithéliaux. A la périphérie de chaque lobule, les cellules sont semblables à celles du corps muqueux de Malpighi, Au voisinage des globes, les cellules sont remplies de granulations d'éléidine et forment une couche analogue au slratum granuhsum de l'épiderme normal.

Dans certains épithéliomes pavimenteux lobules, les globes ne se kératinisent pas, et les cellules qui les composent subissent la transformation colloïde (voy. t. I, p. 819); en général, les épithéliomes de cette variété ne contiennent pas d'éléidine.

L'épithéliome tubulé affecte souvent, à la face, sur les joues, le nez et le front, les caractères macroscopiques de l'acné sébacée partielle; on fappele aussi bouton de vieillesse. Une desquamation gris sale ou des croûtes noirâtres se montrent à sa surface; son bord est limité par un bourrelet. L'épithéliome tubulé de la peau s'étend en surface, mais il ne gagne généralement pas les parties profondes.

C'est ainsi qu'on le voit, au pourtour de la vulve, par exemple, acquérir la dimension du creux de la main, présenter à sa périphérie

des festons irréguliers limités par un bourrelet, tandis que sa partie centrale est amincie par places, cicatrisée, blanchâtre, guérie. Les tubes épithéliaux pleins formés de cellules pavimenteuses, n'ayant aucune tendance à se kératiniser, qui constituent ces tumeurs, existent en grand nombre dans le bourrelet périphérique et ne se trouvent plus qu'à de rares intervalles dans les parties centrales.

Il existe quelquefois de petits nodules cutanés douloureux formés d'épithéliome tubulé.

Les épithéliomes tubulés gagnent rarement le tissu sous-cutané, tandis qu'au contraire les épithéliomes lobules ont une tendance envahissante.

L'aspect à l'-œil nu de ces diverses espèces de l'épilhéliome, leur structure, leur mode de développement aux dépens du corps muqueux et des glandes ont été déjà décrits (t. I, p. 326, et t. II, p. 219).

Indépendamment des variétés d'épithéliome qui précèdent, on observe quelquefois dans la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané des tumeurs de volume variable qui ont été décrites par Malherbe, et Ghenantais sous le nom d' épithéliomes calcifiés (1). Ce processus de calcitlcation des tumeurs cutanées, indiqué déjà par Wilckens (2), avait passé inaperçu. Malherbe et Ghenantais ont décrit une série d'une vingtaine de tumeurs du volume d'un haricot à celui d'une noix ou même du poing siégeant dans la peau et le tissu conjonctif sous-cutané, dures, ossiformes, lobulées à leur surface, le plus souvent entourées d'une capsule de tissu conjonctif lâche comme une membrane séreuse, d'une énucléation facile et d'une bénignité absolue. Sur les coupes de ces tumeurs obtenues après décalcification par l'acide picrique, on reconnaît qu'elles appartiennent à l'épithéliome lobule, ou ce qui est plus fréquent, à l'épithéliome tubulé. Elles présentent à considérer un stroma et des îlots ou tubes remplis d'épithélium. Le stroma est formé par du tissu conjonctif dense, hyalin, ou par du tissu osseux avec des lamelles irrégulières et des ostéoplastes. Les cavités limitées par ce stroma fibreux ou osseux sont remplies de cellules épithéliales calcifiées. Celles-ci offrent un protoplasma compact, solide, gris ou jaune verdâtre, au milieu du-

(1) Malherbe et Ghenantais, Société anatomique, 1880. — Malherbe, Recherches sur l'épilhéliome calcifié des glandes sébacées. Paris, Doin, 1882. — Ciienantais, De l'épithéliome calcifié des glandes sébacées. Paris, Doin, 1881.

(2) Ueber die Verlmocherung und Verkalkung der Haut, Thèse inaugurale. Gottingen,

XERODERMA PIGMENTOSUM. 867

quel se trouve un noyau ovoïde parfaiLcment reconnaissable, mais qu'il est impossible de colorer par le picrocarminate ou les autres substances colorantes. Le noynu est souvent vésiculeux. Les cellules épitbéliales pavimenteuses, polyédriques, ainsi mortifiées et calcifiées, sont au contact les unes des autres et, par leur accumulation dans les mailles du stroma, elles forment des lobules ou des tubes tout à fait semblables par leur disposition aux îloLs ou tubes de Fépithéliome. On trouve même dans les premiers des globes épidermiques. A la limite des amas épithéliaux, il existe quelquefois des cellules géantes ou myéloplaxes qui ont parfois subi une dégénérescence calcaire partielle.

Malherbe et Ghenantais croient que ces épithéliomes calcifiés se développent aux dépens des glandes sébacées. L'ossification faite, ils restent dans le tissu conjonctif à l'état de corps étrangers et ne récidivent jamais après leur ablation.

Nous rapprochons ici de l'épithéliome une maladie cutanée qui se termine par des épithéliomes, le Xeroderma pigmentosum que Vidal (1) a proposé d'appeler la dermatose de Kaposi. C'est une maladie rare et curieuse qui débute dans les deux premières années de la vie par une éruption de taches rouges et pigmentées sur les parties découvertes du corps ; la peau se sèche, s'amincit, prend un aspect luisant, cicatriciel, et se marbre de vaisseaux dilatés. Après quelques années, il se développe des tumeurs d'épithéliome papillaire, végétant et ulcéré. La plupart des malades succombent entre dix et vingt ans aux progrès de l'épithéliome ou dans le marasme causé par la suppuration. Cette maladie s'observe chez les enfants du même sexe dans la même famille.

L'anatomie pathologique de ces lésions a été faite par Kaposi (2) (1870), par Neisser (3) et par Yidal et Leloir. Sur les parties de la peau amincies, les papilles ont disparu par places, tandis qu'elles sont hypertrophiées en d'autres points. La couche cornée de l'épiderme est épaissie, le stratum lucidum et le stratum granulosum font défaut. Dans le réseau de Malpighi aminci, la couche profonde

(1) Vidal et Leloir, Anatomie pathologique du Xeroderma pigmentosum {Soc. de Mol., juillet 1883). — Vidal, De la dermatose de Kaposi {Annales de dermatologie et de syphiliographie, 1883, p. 621).

(2) Kaposi. loc. cit., t. I, 224; t. II, p. 186.

(3) Vierteljar. f. Dermatologie und Syphilis, t. II, 1875, p. 114., et AU. med. Zeitung, n" 35, 1874.

est pigmentée comme chez le nègre. Le derme est atrophié; il présente des grains de pigment. Les vaisseaux des papilles sont tantôt atrophiés, tantôt dilatés, atélectasiés par places. Les fibres élastiques sont très nombreuses dans les parties atrophiées du derme. Les fibres musculaires lisses et les glandes tendent aussi à s'atrophier.

L'épithéliome terminal appartient tantôt à l'épithéliomet lobule avec des globes épidermiques, tantôt à l'épithéliome tubulé.

Kystes sébacés. — Nous avons exposé plus haut la structure des petits kystes de l'acné indurata qui sont des kystes sébacés en miniature et qui se développent aux dépens des follicules pilo-sébacés. Nous renvoyons au tome I, p. 348, pour ce qui concerne la structure des loupes et des kystes sébacés.

§ 8. — Des affections parasitaires de la peau et des parasites cntanés.

Les parasites de la peau de l'homme sont de deux ordres, animaux ou végétaux; nous les décrirons successivement.

A. Animaux parasites de la peau de l'homme. — Les véritables parasites de la peau sont ceux qui naissent, se développent, vivent et meurent à la surface de cette membrane ou dans son épaisseur; les principaux sont Vacare de la gale et Vacare des follicules sébacés. Nous ne nous occuperons pas ici de ceux qui, comme les poux ou les filaires, ne se montrent que transitoirement dans le tégument.

a. Vacarus de la gale {Acarus scabîei, Sarcoptes hominis) détermine dans la peau l'éruption psorique et creuse, dans l'épiderme, les sillons caractéristiques de cette affection cutanée. L'acarus femelle, qui se rencontre le plus communément, est visible à l'œil nu, car il atteint environ 0""",33 dans son plus grand diamètre; son tégument apparaît au microscope strié de nombreuses lignes parallèles; l'abdomen est hérissé de proéminences coniques, terminées chacune par des poils longs et fins. De chaque côté de la tête, on trouve deux paires de pattes munies de suçoirs ou ambulacres. A la partie postérieure se montrent deux autres paires dépourvues de suçoirs et terminées par de longs poils. L'insertion des membres