FORMES CLINIQUES DE LA BRONCHOPNEUMONIE

à la surface du poumon sur laquelle font saillie des nodules disséminés de bronchopneumonie. Ces derniers, à des degrés variables d'évolution, existent aussi dans les parties du poumon atteintes de pneumonie catarrhale. Lorsqu'on a ouvert les bronches, on voit qu'elles sont Ik'ès rouges, couvertes de muco-pus et dilatées dans toutes les parties de leur trajet qui sont comprises dans les masses pulmonaires atteintes de pneumonie, surtout si la lésion a duré un certain temps.

c. — Très voisine de cette forme est celle dans laquelle prédominent les noyaux de pneumonie lobulaire {'pneumonie lobulaire disséminée de Barrier, hronchopneumonie mamelonnée de Roger et Damaschino, hronchopneumonie à noyaux disséminés de Joffroy). Elle se définit d'elle-même, et bien qu'on puisse y trouver toutes les autres lésions de la bronchopneumonie, ce sont surtout les nodules de pneumonie lobulaire à divers degrés d'évolution, disséminés irrégulièrement dans les deux poumons, saillants sous la plèvre ou cachés profondément dans les différents lobes, surtout dans les lobes inférieurs, qui en constituent l'altération essentielle.

d. — On rencontre plus rarement, à l'autopsie de sujets ayant succombé à la bronchopneumonie, des nodules de pneumonie fibrineuse (hépatisation généralisée de Rillet et Barthez, pneumonie lobulaire à forme pseudo-lobaire de Barrier, bronchopneumonie à forme lobaire de Damaschino, hronchopneumonie à noyoMx confluents de Joffroy). Ces dénominations indiquent combien cette variété de bronchopneumonie se rapproche de la pneumonie lobaire aiguë. Les deux poumons présentent, disséminés dans leurs différents lobes, des noyaux de pneumonie fibrineuse variant comme dimension entre une fève et une petite noix; ces noyaux, à divers degrés de leur évolution, atteints d'hépatisation rouge ou grise, présentent, sur une surface de section, des granulations généralement très évidentes. De plus, il existe souvent alors à la base

de l'un des poumons ou de tous les deux, une hépatisation plus ou moins étendue, ayant même envahi tout le lobe inférieur et qui est semblable à celle du second ou du troisième degré de la pneumonie lobaire fibrineuse aiguë. Ces faits sont, par conséquent, intermédiaires à la broncho-pneumonie et à la pneumonie lobaire.

e. — Les enfants nouveau-nés sont atteints d'une pneumonie de forme spéciale qui a été décrite par les uns comme une broncho-

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pneumonie, par les autres comme une pneumonie lobaire. Elle se rapproche de la pneumonie lobaire parce qu'elle envahit généralement au même degré un ou plusieurs lobes dans leur totalité, mais elle se confond par ses caractères anatomiques à l'œil nu et au microscope avec la pneumonie calarrhale. C'est pourquoi nous la menlionnons ici. Les lobes malades sont d'un rouge sombre à leur surface ou marbrés de gris et de rouge et tuméfiés ; ils offrent, sur une section, une apparence planiforme et lisse, et laissent suinter un liquide sanguinolent ou opaque et grisâtre. A l'examen microscopique on trouve les alvéoles pulmonaires remplis de cellules cubiques ou irrégulièrement polyédriques. Parfois ces alvéoles n'ont pas encore été pénétrés par l'air, ou bien la respiration a été très imparfaite, la pneumonie ayant débuté presque aussitôt après la naissance.

/". — La pneumonie catarrhale affecte quelquefois une marche snbaiguë ou chronique. Les îlots atteints de pneumonie catarrhale chronique présentent une couleur grise ou jaunâtre. Dans les îlots de couleur jaunâtre, la circulation est très incomplète ou presque nulle; les alvéoles sont remplis de cellules épilhéliales tuméfiées, irrégulièrement polyédriques, cubiques ou sphériques, remplies de granulations graisseuses. De plus, dans certains cas, mais non dans tous, on observe une dilatation très prononcée des bronches (Charcot) dont le tissu fibreux périphérique est épaissi. Le tissu pulmonaire présente alors des bandes de tissu fibreux de nouvelle formation autour des lobules et autour des bronches.

IL Pneumonie lobaire aigué ou fibrineuse. — La pneumonie lobaire aiguë ou fibrineuse diffère essentiellement de la bronchopneumonie au point de vue de ses symptômes et de sa marche. C'est une affection à marche cyclique, peut-être liée à la présence de microbes, dans laquelle les signes physiques se succèdent avec une régularité prévue d'avance, tandis que les signes de la bronchopneumonie sont irréguliers et mobiles. Ces deux maladies diffèrent également par leur anatomie pathologique. Tandis que les lésions de la bronchopneumonie sont nombreuses et très variées, dissemblables dans les différents faits et résultant de poussées successives, celles de la pneumonie aiguë sont toujours identiques à elles-mêmes et elles évoluent avec une grande régularité. Si les lésions considérées dans leur ensemble et dans leur groupement sont tout a fait caractéristiques dans chacune de ces deux formes de la pneumonie aiguë,

PNEUMONIE LODAIRE AIGUË OU FIBRINEUSE. 113

le processus hislologique de l'inflammalion du poumon, corisislant dans les modifications des cellules et l'cpanchcment d'un exsudât intra-alvéolaire n'en offre pas moins beaucoup d'analogie.

On distingue trois degrés ou stades anatoraiques dans h pneumonie lobaire aiguë ou fibrineuse : 1° l'engouement; 2°rhépatisation rouge; 3° l'hépatisation grise ou infiltration purulente.

Dans le premier degré ou stade d'engouement, un lobe tout entier, ou même une partie considérable de deux lobes voisins sont envahis très rapidement par une congestion active d'une grande intensité. Le parenchyme pulmonaire est d'un rouge brun; il est distendu, hypertrophié, plus lourd, plus compact qu'à l'état normal; il a perdu son élasticité et crépite peu à la pression. Sur une coupe, il s'en écoule un liquide séro-sanguinolent un peu aéré. Les portions du tissu engoué surnagent encore lorsqu'on les plonge dans l'eau.

Il est évident qu'on n'a pas l'occasion de constater à l'autopsie la congestion et l'engouement du premier noyau de pneumonie. Mais l'auscultation permet d'apprécier jour par jour le progrès et l'accroissement du mal en un point déterminé. A l'autopsie d'un malade mort ainsi de pneumonie en voie d'extension, on pourra constater, au voisinage des régions hépatisées, l'état anatomique correspondant à la congestion et à l'engouement.

Les coupes de pièces durcies dans le liquide de MûUer, la gomme et l'alcool, montrent que les vaisseaux capillaires des cloisons alvéolaires sont turgides, saillants dans l'alvéole, comme variqueux. Les cavités alvéolaires contiennent des globules rouges,- quelques globules blancs et des cellules épithéliales détachées , tuméfiées , granuleuses, munies souvent de plusieurs noyaux. Ce sont là les lésions que nous avons décrites à propos de la congestion du poumon et de la pneumonie catarrhale à son début.

Cette première période dure de vingt-quatre à quarante-huit heures.

Dans le deuxième degré, ou stade d'hépatisation rouge, pendant que les cellules lymphatiques et les globules rouges continuent à s'épancher en grande quantité par diapédèse dans l'intérieur des alvéoles, la fibrine sortie des vaisseaux avec ces éléments se coagule sous forme de filaments autour d'eux. Ainsi se trouve constitué un exsudât sohde qui remplit et distend toutes les cavités aériennes : infundibula et bronchioles acineuses.

CORNIL ET RANVIER. 11. — 8

114 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

Le poumon est augmenté de volume ; les côtes ont marqué leur empreinte à sa surface, et il ne s'affaisse pas après l'ouverture de la poitrine. 11 est lourd, il tombe au fond de l'eau, ne crépite pas, n'est plus insufllable; il est très compact et solide en apparence, tandis qa'en réalité il est devenu très friable. Le doigt s'enfonce en effet très facilement dans son tissu lorsqu'on l'applique perpendiculairement à une surface de section. Cette surface laisse couler une nappe de liquide louche , grumeleux , sanguinolent. On voit aussi s'échapper des petites bronches des cailloi.: blanchâtres qui sont libres dans leur cavité et qui ne sont autre chose que de la fibrine non adhérente à leur membrane muqueuse. Le tissu pulmonaire hépatisé présente sur use coupe un aspect granuleux qui est encore plus accusé lorsqu'on le déchire. Cet aspect est dû au relief formé parles infundibula remplis d'un exsudât fibrineux; ces infundibula constituent en effet de petites masses de 1 millimètre de diamètre environ, qui sont rougies par la présence du sang.

La quantité de sang épanché peut être telle, dans certains cas et surtout chez certains animaux, comme le cheval, que le poumon, au début de la pneumonie fibrineuse, offre les caractères de 'apoplexie.

Si on lave, sous un filet d'eau, la surface de section pour la débarrasser du sang, celle-ci, de rouge qu'elle était, devient grise ou gris

Fio. 48. — Moule fibrineux d'une petite bronche et de ses alvéoles terminaux dans la pneumonie aiguë. — Grossissement de 40 diamètres.

jaunâtre, couleur qui est celle de l'exsudat fibrineux englobant des cellules lymphatiques.

Lorsqu'on racle avec le scalpel la coupe du poumon hépatisé, on oblii nt de petits grumeaux grisâtres granuleux qui représentent le

PNEUMONIE LOBAir.E AIGUE OU FIRUINEUSE. H5

moule interne des alvéoles et de rinfundibuliim pris dans leur ensemble (voy. fig. 48).

Fig. 49. — Coupe du pouQioii allcint do ))iieuraoiiic aiguë.

On voit au anlrc de la figure le moule d'une petite bronclio et de ses alvéoles lerminau.x. Grossissement de 40 diamètres.

On peut examiner in situ ces coagulations sur des coupes du poumon hépatisé. A un faible grossissement, on voit les infundibula et les alvéoles remplis et distendus par la masse exsudée, et l'on peut s'assurer que les parois alvéolaires ne présentent d'autre épaississement que celui qui résulte de la distension de leurs vaisseaux par des globules sanguins (fig. 49).

L'exsudat de la pneumonie fibrineuse est composé d'un réticulum librillaire de fibrine qui enserre dans ses mailles un très petit nombre de cellules épithéliales modifiées, et une grande quantité de corpuscules de pus et de globules rouges du sang.

Au début du second stade de la pneumonie, les vaisseaux sanguins, distendus par le sang, font saillie dans les cavités alvéolaires; on observe encore sur leur paroi, ou dans les fossettes qu'ils laissent entre eux, quelques cellules épithéliales tuméflées appartenant au revêtement épitbélial des alvéoles. Mais, dans l'hépatisation rouge qui date déjà de deux ou trois jours, alors que les alvéoles sont distendus par l'exsudat , les vaisseaux sanguins sont moins saillants et présentent de nombreuses cellules lymphatiques dans leur intérieur. A ce moment on ne trouve plus de cellules rappelant la forme de l'épithélium, ni à la surface des cloisons ni sur les vaisseaux. Les alvéoles contiennent seulement des cellules lymphatiques (voy. fig. 50).

Les cloisons des alvéoles ne présentent pas de moditlcaiions qui puissent expliquer la friabilité du poumon. Il est néanmoins facile de se rendre compte de ce phénomène. Le tissu pulmonaire

110 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'aPPAREIL UESPIRATOIRE.

est très solide à l'état normal, parce qu'il contient une assez grande quantité de fibres élastiques et parce que, lorsqu'on le presse entre les doigts, l'air contenu dans les infundibula se déplace en passant dans les bronches; les parois alvéolaires s'appliquant alors les unes contre les autres constituent par leur tassement un tissu fibro-élastique épais et résistant. Mais, dans l'hépatisation rouge, toutes les cavités sont remplies d'une substance semi-liquide friable elle-

FlG. 50. — Pnejmonie aiguc ou fibriiieuse. — Les alvéoles pulmonaires sont remplis de globules de pus siégeant au milieu de filaments de fibrine. — Grossissement de 200 diamètres.

môme, la fibrine, et lorsqu'on presse le tissu avec le doigt, l'exsudat ne peut se déplacer. Les parois des cavités distendues très minces et immobilisées, se rompent et le doigt pénètre dans le poumon hépatisé avec la plus grande facilité (1).

Les bronches sont rouges et enflammées. Les bronchioles acineuses sont, comme les alvéoles pulmonaires, remplies complèle-

(1) Il importe de faire remarquer ici, comme une conséquence directe de l'état analomique du poumon dans l'hépatisation rouge, que ni l'insufflation, ni, à plus forte raison l'inspiration physiologique ne peuvent faire pénétrer Tair dans les parties malades. 11 ne peut donc se produire pendant la vie des bruits anormaux perceptibles par l'auscultation ni dans les alvéoles ni dans les bronchioles acineuses. D'oîi cette conséquence que le râle crépitant ne peut avoir pou siège, ni les dernières terminaisons des bronchioles, n les infundibula des parties hépatisées et que si on l'entend à ce degré de la pneumonie, c'est qu'il se produit dans les infundibula perméables à l'air, plus ou moins congestionnés, voisins du point hépatisé (*). Le bruit de souffle n'est autre que le bruit de l'air qui passe dans les grosses bronches et qui est transmis cà l'oreille par le poumon hépatisé. Mais si la circulation de Tair n'a plus lieu dans les grosses bronches en rapport avec le poumon atteint de pneumonie, si la majeure partie des deux lobes ou tout le poumon est imperméable, ce poumon ne pouvant plus aire l'office de souflîet pour attirer l'air extérieur, le bruit de souflie n'existera plus (pneumonies massives de Grancher).

(*) Voy. pour de plus amples renseignements : Corn'd, Leçons siu' l'aiiatomie pathologique et sur les signes fournis par l'auscultation dans le poumou. {Progrns médicii, 1K71.)

PNFUMONIE AIGUË LOBAIRE. — SA RÉSOLUTION. 117

mont de l'exsiulat fibrineiix adliérent à leur paroi qui vient d'être décrit. Les bronches lobulaircs sont prescjue entièrement obturées par ce même exsudât qui n'adhère pas à leur surface. Les bronches d'un moyen volume contiennent dans leur intérieur un liquide transparent, visqueux, tenant en suspension des concrétions fibrineuses analogues aux précédentes, sous la forme de petits filaments cylindriques. Ces concrétions provenant des petites bronches se retrouvent dans les crachats avec du mucus plus ou moins mélangé de sang. On peut, en étudiant au microscope ces concrétions bronchiques, y trouver des divisions dichotomiques, et même l'empreinte de divisions alvéolaires.

La seconde période de la pneumonie, après avoir duré de trois à cinq jours en moyenne, se termine par la résolution ou par le passage à la suppuration.

Lorsque la pneumonie se termine par résolution, la fibrine déposée dans les alvéoles pulmonaires perd son état fibrillaire. Le réseau de fibrilles est remplacé par un liquide dans lequel nagent des granu-

FiG. 51. — Éléments en dégénérescence granuleuse dans un cas de pneumonie eu résolution. - Grossissement de 250 diamètres. — a, corps g'ranuleux; b, b, cellules pavirnonteuses ; e, cellules vésiculeuses et globules blancs; f, une cellule épithéliale contenant aoux noyaux et présentant une

- cavité; m, fragments granuleux. — Grossissement de 400 diamètres.

lations et des cellules lymphatiques libres. Celles-ci sont presque toutes remplies de granulations graisseuses fines.

Les parties constituantes de l'exsudat, la fibrine et les cellules lymphatiques, sont assurément absorbées presque entièrement par

118 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

les vaisseaux lymphatiques. Si l'on réfléchit, en effet, à la masse semi-liquide considérable, d'au moins un litre, qui remplit à un moment donné les cavités du poumon, et si l'on se rappelle combien les crachats sont peu abondants, il paraîtra évident que l'expectoration n'est pas la voie essentielle d'élimination de i'exsudal. Presque tout le contenu des alvéoles est emporté par les lymphatiques. On sait du reste avec quelle rapidité se fait la résolution dans le plus grand nombre des pneumonies aiguës des jeunes sujets.

Mais la résolution delà pneumonie aiguë s'effectue quelquefois plus lentement, et, bien que les symptômes généraux aient cessé, l'auscultation n'en accuse pas moins une hépatisation persistante. Nous avons eu l'occasion d'examiner les poumons d'individus morts d'une maladie intercurrente quinze ou vingt jours après la cessation de la fièvre et des phénomènes généraux de la pneumonie aiguë, mais qui avaient conservé du râle crépitant fin dans un point de la partie primitivement hépatisée. On trouve alors à l'autopsie un ou plusieurs îlots de tissu pulmonaire qui sont flasques, lourds, imperméables à l'air, qui se confondent insensiblement avec les parties saines, et qui, isolés du tissu normal, plongent au fond de l'eau. Sur une section, ils présentent un fond d'un rouge sombre sur lequel on voit des grains blanchâtres, ou jaunâtres et opaques, plus petits que les granulations de la pneumonie aiguë.

Si, après avoir fait durcir un petit fragment du poumon ainsi altéré dans l'acide osmique, on l'examine au microscope sur des coupes colorées au carmin, on voit tous les alvéoles remplis d'un liquide coagulé et coloré faiblement par l'acide osmique. Dans ce liquide se trouvent de nombreuses cellules lymphatiques contenant toutes des granulations graisseuses plus ou moins grosses, colorées en noir par l'acide osmique. Le liquide coagulé par le réactif montre de petites cavités arrondies qui logeaient primitivement ces cellules lymphatiques tombées en partie quand on a monté la préparation. La paroi des alvéoles présente une ou plusieurs couches de cellules polyédriques volumineuses. Les cellules les plus voisines de la surface des parois alvéolaires forment une véritable membrane plus ou moins continue. Elles sont un peu aplaties, tout en présentant un ventre saillant et un noyau ovoïde volumineux. C'est l'épithélium plat qui est en train de se reformer à la surface des alvéoles et qui reste tuméfié jusqu'à la résolution complète des produits de l'inflammation (fig. 52). On observe cette couche d'épithélium tuméfié

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — IIÉPATISATION GRISE.

dans toutes les innammalions lentes du poumon et à la période de déclin des inflammations aiguës de cet organe.

Si des cellules lymphatiques continuent à s'épancher dans les

Fie. 52. ™ Paroi et contenu d'un alvéole pulmonaire dans le stade de résolution de la pneumonie aigua. La préparation a été faite après l'action de l'acide osmique. — • Le liquide coagulé pa l'acide osmique dans la cavité alvéoiaire contient des cellules lymphatiques a, remplies de graisse et des globules rouges g; on y voit des cavités b qui servaient à loger des cellules lymphatiques c, cellules épiiholiales tuméfiées appliquées contre la paroi alvéolaire ; c', les mêmes cellules aaherentes à la partie de l'exsudat situé au milieu de l'alvéole. — Grossissement de 250 diamètres

alvéoles, la pneumonie, au lieu de se résoudre, passe au degré d'infiltration purulente.

Dans ce troisième degré, ou période d'hépatisation grise ou purulente, la surface de section est d'un gris pâle ou jaunâtre, et l'apparence granuleuse est moins accusée. Si l'on presse le poumon, il s'en écoule un pus épais, gris rougeâtre; son tissu est très friable, et le doigt, en s'y enfonçant, détermine une cavité qui se remplit ensuite de pus et de grumeaux.

L'examen microscopique des coupes du poumon atteint d'hépatisation grise montre que les alvéoles sont remplis de cellules lymphatiques granuleuses contenant habituellement de fines granulations graisseuses. La fibrine qui existait antérieurement sous forme de fibrilles est maintenant presque partout amorphe et granuleuse. Les cloisons alvéolaires ne montrent plus trace de cellules épithéliales. Les vaisseaux capillaires des alvéoles contiennent des globules blancs et peu de globules rouges. Les cloisons alvéolaires ne sont pas épaissies.

L'hépatisation grise, qui se termine habituellement par la mort,

siirviènt surtout chez les vieillards ou chez les individus placés dans de très mauvaises conditions hygiéniques et déjà débilités. Les vieillards succombent souvent à une hépatisation grise cinq ou six jours après le début de la pneumonie.

La pneumonie lobaire aiguë, qui atteint presque toujours la surface du poumon, se complique constamment d'un certain degré de pleurésie. La plèvre viscérale est recouverte d'une mince couche pseudomembraneuse, peu adhérente, qui lui donne un aspect chagriné et lomenteux. Quelquefois les fausses membranes sont plus épaisses et formées de couches superposées. Elles sont composées de globules de pus, de grandes cellules endothéliales plates ou tuméfiées et de fibrine disposée en réseau. Elles se vascularisent très rapidement, et, lorsqu'on les examine après les avoir laissées macérer dans le liquide de Millier, on y voit un réseau vasculaire compliqué (voy. t. I, p. 507 et suiv.).

On observe très rarement un épanchement liquide notable dans la plèvre. La formation abondante du Hquide caractérise, en effet, la pleurésie aiguë primitive. Mais celle-ci complique parfois la pneumonie; on dit alors qu'il y a pleuro-pneumonie.

La minceur de la plèvre viscérale, qui est à peine de 50 millièmes de miUimètre, et sa circulation sanguine qui est sous la dépendance directe de celle des alvéoles contigus, expliquent parfaitement son inflammation dans la pneumonie.

La pleurésie, du reste, survient aussi, comme nous l'avons déjà dit, dans l'apoplexie et dans la congestion pulmonaire, et, comme nous le verrons bientôt, dans la tuberculose, lorsque les lésions arrivent jusqu'à la surface du poumon. :

Inversement, les phlegmasies intenses de la plèvre se communiquent au tissu pulmonaire qui lui estcontigu. C'est ce qui arrive en particulier dans certains cas fort rares de pleurésie, ayant déterminé la fonte purulente de la surface d'un iobe, faits qui ont été désignés sous le nom de pneumonie disséquante.

Les vaisseaux lymphatiques de la surface du poumon sont constamment enflammés et obturés par un exsudât inflammatoire dans les pneumonies. Cet exsudât est le même que celui qui remplit les alvéoles pulmonaires. Ainsi, dans les pneumonies catarrhales, les lymphatiques présentent dans leur intérieur, soit des cellules endothéliales tuméfiées, soit des cellules lymphatiques etdelafibrine; dans

LÉiSlONS DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES DANS LA PNEUMONIE. 121

la pneumonie fibrineuse, ils conlicnnent de la fibrine, des globules blancs, quelques globules rouges et des cellules endothéliales en plus petit nombre.

Sur les coupes du poumon atteint de pneumonie, il est impossible, d'affirmer si telle vacuole remplie d'exsudat pneumonique représente une section transversale d'un canal lymphatique ou un alvéole. La paroi est la même dans les deux cas; les vaisseaux lymphatiques du poumon possèdent en effet comme les alvéoles pulmonaires un réseau de capillaires situé immédiatement sous l'endothélium, et lorsqu'ils sont atteints par l'inflammation leur contenu est identique. Toutes les cavités du poumon, alvéoles et canaux lymphatiques, étant enflammées en même temps et remplies du même exsudât, les canaux lymphatiques ne prennent pas un développement considérable qui les fasse reconnaître sans difficulté, comme cela a lieu lorsque les lymphatiques pulmonaires sont seuls enflammés (voy. plus bas, p. 126).

Dans les pneumonies catarrhales ou fibrineuses, si les lésions des vaisseaux lymphatiques profonds ne se laissent pas tacileraent recon-

FiG. 53. — Conpo de la plèvre dans un cas do pneumonie. Un lymphatique montre sa paroi a et son contenu b consistant en cellu'es lymphatiques et en filaments de fibrine. ■ — p, plèvre ; v, ses vaisseaux sanguins; c, c, alvéoles pulmonaires remplis de cellules. — Grossissement de 100 diamètres.

naître, il n'en est pas de même des lymphatiques superficiels appartenant à la plèvre. Ceux-ci, en effet, apparaissent remplis d'éléments cellulaires et distendus dans les différentes couches de la plèvre examinée sur des coupes perpendiculaires à sa surface. Le tissu conjonclif pleural est alors plus épais qu'à l'état normal, ce qui est dû à

la présence de cellules lymphaliques, de cellules de tissu conjonctif tuméfiées et de liquide épanché dans les espaces du tissu conjonctif. D'après l'existence de ces lymphangites superficielles et d'après ce que nous savons de la lymphangite pulmonaire profonde, tout porte à croire que le réseau lymphatique tout entier est enflammé dans la pneumonie.

Les ganglions lymphaliques de la racine du poumon et des bronches sont aussi toujours tuméfiés, rouges et enflammés dans les pneumonies.

Nous avons étudié jusqu'ici les difl"érents stades de la pneumonie aiguë et les lésions de la plèvre, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques qui en sont la conséquence. Nous devons indiquer maintenant le mode de répartition de ces lésions.

La pneumonie est simple ou double, suivant qu'elle est limitée à un seul poumon ou qu'elle les envahit tous les deux. La pneumonie simple siège le plus souvent au lobe inférieur, plus rarement au lobe supérieur; le lobe malade est envahi dans sa totalité par l'hépatisation. Il est très rare que les deux ou trois lobes du même poumon soient absolument hépatisés. Le dernier atteint conserve encore des parties perméables à l'air. La pneumonie ne débute pas non plus à la fois dans les deux poumons; elle passe habituellement de l'un à l'autre, lorsqu'elle est double, cinq ou six jours après son début; elle est alors presque toujours mortelle.

Il en résulte que la pneumonie franche, ayant atteint plusieurs lobes, se manifeste dans les uns par une hépalisation grise ou par une hépatisation rouge et dans les autres par une hépalisation rouge plus récente ou de l'engouement.

Dans les poumons atteints à'emphysème, l'hépatisation pneumonique est remarquable par la grosseur des granulations, qui ne sont autres que les grandes lacunes du poumon emphysémateux remplies parl'exsudat fibrineux.

Chez les malades atteints d'affections du cœur, la pneumonie, qu'elle soit catarrhale ou librineuse, lobulaire ou lobaire, affecte presque toujours une marche plus lente que celle de la pneumonie aiguë et elle se complique d'une congestion intense allant jusqu'à l'apoplexie, et souvent de véritables infarctus apoplcctiformes. Celte pneumonie complexe est liée à la stase sanguine.

La pneumonie, à son stade d'hépatisation grise, peut déterminer des abcès du poumon qui probablement dépendent du même processus