IIISTORIQUK DE LA TUBERCULOSE DU POUMON

taire qui se présente dans le poumon sous la forme de corps isolés ou d'infiltralion. Les premiers sont les tubercules miliaires, les tubercules crus, les granulalions tuberculeuses et les tubercules enkystés. Laennec décrit trois variétés de l'infiltration tuberculeuse : l'infiltration tuberculeuse informe, l'infiltration tuberculeuse grise et l'infiltration tuberculeuse jaune. Tels étaient, suivant l'auteur de l'auscultation médiate , les divers degrés du développement des tubercules.

Cette conception générale de la tuberculose pulmonaire régna sans conteste jusqu'aux recherches de Reinhart et Yirchow. Pour ces auteurs, le tubercule infiltré de Laennec, son tubercule cru et même le tubercule miliaire n'étaient autres qu'une pneumonie dans laquelle l'exsudat inlra-alvéolaire devenait caséeux. Virchow donnait une description nouvelle de la granulation tuberculeuse; il en faisait l'unique lésion de la tuberculose et rapportait la pneumonie caséeuse à la scrofule. Buhl et Niemeyer, accentuant encore ce dualisme créé dans la phthisie, en arrivaient presque à nier l'existence des granulations tuberculeuses du poumon et considéraient la pneumonie caséeuse comme la suite d'une pneumonie aiguë ou d'une hémorrhagie pulmonaire. Buhl et Niemeyer, ainsi que nous l'avons déjà dit (t. 1, p. 234), considèrent les tubercules comme le résultai d'une infection consécutive à la destruction de foyers caséeux, opinion qui ne soutient pas l'examen. Dans le traité que l'un de nous a publié en commun avec Hérard, tout en donnant une description isolée des granulations et des diverses espèces de pneumonie tuberculeuse ou caséeuse que nous distinguions des granulations, nous n'en rapportions pas moins toutes ces lésions à la même maladie générale.

L'école allemande décrivait, avec Virchow, sous le nom de pneumonie toute lésion caractérisée par une accumulation de cellules dans les alvéoles pulmonaires. Cette définition étant admise, toute granulation développée primitivement dans les alvéoles ou occupant les cavités alvéolaires passait pour une pneumonie. Nous avons réagi depuis longtemps contre cette manière de voir, et dans la première partie de la première édition de ce manuel (1869), nous décrivions les granulations tuberculeuses nées dans les alvéoles pulmonaires, occupant les infundibula et remplissant de leurs petites cellules un îlot du poumon. Nous comparions ce mode de développement à celui des granulations tuberculeuses du corps thyroïde qui envahissent les cavités closes de cette glande (voy. t. I, p. 240, fig. 114 et 115). Les

IH HISTOLOGIE l'ATUOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'aI'PAREIL RESPIRATOIRE.

alvéoles de la thyroïde sont alors remplies de petites cellules qui s'a- Irophient et deviennent caséeuses à mesure qu'on s'avance au centre du tubercule. L'accumulation des cellules d'une granulation tuberculeuse dans les alvéoles du poumon n'a rien qui doive nous surprendre plus que de les voir dans les interstices des fibres du tissu conjonctif ou dans les mailles du grand épiploon. Du jour où il fui bien démontré que le tubercule se développe dans les cavités alvéolaires, affectant ainsi le même siège que la pneumonie et offrant à son début une structure analogue, la pneumonie scrofulcuse de Virchow perdit tout le terrain que regagnait le tubercule.

il est une autre notion très importante dans l'appréciation des lésions de la tuberculose pulmonaire, c'est la connaissance des tubercules agminées, des masses formées par l'agglomération d'un nombre plus ou moins considérable de granulations qui deviennent confluentes (voy. t. I, p. 242). L'un de nous avait dès 4867 (1) décrit les granulations confluentes à propos des tubercules des os, et nous avions indiqué dans la première édition de ce manuel que le: granulations confluentes se comportent dans leur accroissement et leur dégénérescence comme les granulations isolées. Thaon avait repris et développé les mêmes idées dans son excellente thèse sur l'anatomie pathologique de la tuberculose. Comme beaucoup d'observateurs, surtout en Allemagne, décrivaient jusque-là sous le nom de pneumonie caséeuse ces masses formées de granulations confluentes, le champ de la pneumonie caséeuse diminuait encore.

Il est bon de faire remarquer en outre que l'un de nous (2), reprenant le mode de développement des tubercules décrit par Virchow le long des vaisseaux de la pie-mère, avait constaté une tendance similaire du tissu tuberculeux à se développer autour des vaisseaux du poumon et autour des bronches. Nous considérions la lésion qu'on décrivait alors sous le nom de péribronchite comme une altération tuberculeuse, ce qui restreignait d'autant le domaine de rinflammation simple au profit du tubercule.

Aussi la réaction qui se fit alors contre le dualisme de la phthisie, avec les excellents travaux de Grancher, de Thaon et de Lépine étaitclle munie d'armes solides. Ces travaux qui apportaient de nouveaux

(I) Ranvier, Tubercules des os (Archives (]e pliysiologic, 1868).

(^2) Cornil, Du tubercule svécialement éladié dans ses rapports avec les vaisseaux Archives de phjsiolojjie, 1868^.

IIISTOIIIQUI-; DE LA ïUlilîKCULOSI:: l'ULMONAIUK. lAXt

(lélails analoniiquos sur la pneumonie casreuso, sur les inflammalions chroniques, sur la disséminalion des tubercules par les lynri- ])hatiqufis, etc., n'eurent pas de peine à rallier l'opinion médicale en France à la conception unitaire de la phthisie. Rindfleisch en Allemagne, Willson Fox, lîurdon Sanderson se ralliaient à la même opinion et Charcot lui donnait l'autorité de son enseignement à la Faculté de médecine de Paris,

Parmi les partisans, de l'unité de la phthisie pulmonaire (et nou« avons toujours été de ce nombre), il en est qui tout en regardant la granulation tuberculeuse, à ses diverses périodes comme la lésion initiale, essentielle, n'en font pas moins à côté d'elle une place importante pour les diverses espèces de pneumonie et de bronchite. Celles-ci, bien que déterminées par les granulations, n'en possèdent pas moins des caractères anatomiques tout à fait distincts. Telle est l'opinion la plus générale.

D'autres, en tête desquels se tiouve Charcot, faisant rentrer dans le tubercule toutes les lésions observées dans le poumon des tuberculeux, suppriment complètement la pneumonie caséeuse et presque absolument tous les autres processus pneumoniques qui compliquent ,1a tuberculose. Nous ne pouvons souscrire à cette manière de voir. La morve, la syphilis, l'infection purulente, etc., peuvent produire aussi des inflammations et des infarctus caséeux dans les poumons. C'est d'ailleurs une loi générale que le tubercule détermine toujours autour de lui des inflammations variables suivant l'organe atteint, inflammations qui ^présentent elles-mêmes une marche spéciale et tendent à se terminer par l'état caséeux. Qu'on distingue soigneusement ces inflammations déterminées par la tuberculose des inflammations banales, rien de mieux. Qu'on les appelle tuberculeuses ou caséeuses, c'est ce que nous avons toujours fait. Mais leurs caractères anatomiques les rapprochent des inflammations aiguës ou chroniques dues à toute autre cause beaucoup plus que des tubercules avec lesquels elles n'ont d'analogie que leur terminaison par l'état caséeux. Nous avons vu qu'il en était ainsi à propos des tubercules des os, des séreuses et des muqueuses. Nous étudierons bientôt les diverses espèces de pneumonie chronique qui accompagnent les tubercules du poumon, et nous .donnerons en détail les caractères anatomiques qui les différencient des tubercules. A propos de chacun des autres organes, nous compléterons la démonstration de la dissemblance des inflammations tuberculeuses et des granulations.

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Les altérations pulmonaires de la phthisie sont très variées. Nous décrirons d'abord les granulations tuberculeuses du poumon isolées ou conlluentes , puis la congestion, les pneumonies catarrhale, fibrineuse, caséeuse, les cavernes, la pneumonie interstitielle, les perforations, les broncbitcs et dilatations des bronches, etc. Après quoi nous examinerons ces lésions dans leur groupement et nous étudierons les formes anatomiques les plus communes de la tuberculose pulmonaire.

Granulations tuberculeuses du parenchyme pulmonaire. — Nous ne reviendrons pas ici sur la description de la granulation tuberculeuse considérée en général que nous avons déjà donnée (t. I, p. 2o2 et suivantes), ni sur les tubercules des séreuses (t. I, p. 512, p. 681 et suiv.) et des muqueuses (t. II, p. 56 et 63), mais nous devons entrer dans les détails qui se rapportent à l'origine et à l'évolution de la granulation tubercideuse du poumon.

Nous n'avons en vue pour le moment que les granulations du parenchyme pulmonaire, c'est-à-dire des extrémités terminales des bronches et des infundibula, nous réservant de revenir sur celles des cloisons interlobulaires, de la plèvre et de la muqueuse des bronches.

Pour étudier les granulations tuberculeuses du poumon, il faut choisir un poumon qui soil farci de petits nodules railiaires à peine visibles à l'œil nu et dont le début remonte à un mois environ. Ces granulations sont grises, un peu opaques. Elles sont parfois si petites qu'il est plus facile de les apprécier au toucher qu'à la vue. Dures au toucher, elles ne sont ni isolables ni énu(îléables. Lorsqu'on les racle avec un instrument tranchant, ou lorsqu'on veut les disséquer et dissocier avec les aiguilles, on éprouve une résistance assez grande et on enlève avec elles des fragments du tissu voisin.

Le poumon qui les contient est congestionné, perméable en grande partie à l'air, tuméfié, rouge ou rosé sur une surface de section. Il présente presque constamment aussi des noyaux de broncho-pneumonie ou une pneumonie catarrhale diffuse occupant les lobes inférieurs et surtout le bord postérieur. Dans ces régions, les granulations tuberculeuses sont comprises au milieu du tissu enflammé.

Si, après avoir fait durcir des fragments d'un poumon ainsi altéré dans l'acide picrique ou dans le liquide de Mûller, la gomme et l'alcool, on y fait des coupes qu'on colore à la purpurine ou au picrocarminale, on voit à un faible grossissement (40. à 50 diamètres),