PLEURÉSIE PURULENTE

mont devient trouble, épais et revêt les caractères du pus séreux, on du pus phlegmoneux. Cet accident, rare dans la pleurésie simple, est beaucoup plus commun dans les pleurésies secondaires ; on l'observe quelquefois dans celles qui sont liées à la tuberculose, à l'albuminurie, à la goutte, presque constamment dans les pleurésies qui succèdent aux maladies infectieuses, etc. Aussi devons-nous étudier cà part les pleurésies purulentes d'emblée.

Pleurésie purulente. — La pleurésie purulente se montre d'emblée chac|ue fois que le poumon offre à sa surface des abcès métaslatiques, des foyers purulents ou de la lymphangite purulente, c'est-à-dire dans la fièvre infectieuse consécutive aux opérations chirurgicales, aux grands traumatismes, à l'accouchement. Une lésion pulmonaire locale peut aussi en être le point de départ. Par exemple, lorsqu'une gangrène lobulaire du poumon donne lieu à la formation de foyers situés sous la plèvre, lorsqu'une ou plusieurs petites cavernes tuberculeuses se trouvent situées superficiellement, ces lésions s'accompagnent quelquefois de pleurésie purulente même avant que les cavernes gangreneuses ou tuberculeuses se soient ouvertes dans la cavité pleurale. A plus forte raison la plèvre suppuret-elle lorsqu'une caverne s'ouvre dans sa cavité, La pleurésie purulente ne se produira pas dans ces conditions si la plèvre est épaissie et indurée, car le tissu conjonctif nouveau s'oppose à la propagation de l'inflammation. La pneumonie suppurée donne aussi lieu à un épanchement puriforme ; mais il est alors peu abondant.

Dans les exemples précédents, la pleurésie purulente est d'origine pulmonaire, mais il n'en est pas toujours ainsi ; un abcès du foie ouvert dans la plèvre à travers le diaphragme déterminera aussi une pleurésie purulente. Les fractures de côtes compliquées de perforations du thorax, les abcès liés à la carie des côtes peuvent également en être l'origine.

Dans certaines observations, on a noté l'inflammation purulente des vaisseaux lymphatiques de la surface du poumon et cette forme de pneumonie disséquante que nous avons déjà relatée.

Le pus acquiert dans les pleurésies infectieuses une odeur fétide repoussante, même sans qu'il y ait de perforation ni de gangrène pulmonaire. Cruveilhier a observé plusieurs fois, soit dans la fièvre puerpérale , soit dans d'autres circonstances , la mortification gangreneuse de la plèvre pariétale.

L'opération de l'empyème donne issue à un liquide purulent mé-

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langé de tlocons fibrineux infillrés de pus. Après rouverture de la cavité pleurale, les lavages, les injections irritantes et antiseptiques mettent la séreuse dans les conditions d'une large plaie suppurant à l'air libre. De même qu'une plaie, elle se recouvre , dans sa portion viscérale, comme dans sa portion pariétale, de bourgeons charnus et se transforme en une membrane pyogénique. Les bourgeons s'organisent, se rapprochent et la cicatrisation se fait par l'union des deux surfaces opposées, suivant le mécanisnie exposé, tome I, page 125.

La pleurésie purulente est uue maladie de longue durée, soit qu'elle guérisse, soit qu'elle détermine la mort, après des mois et des années. Elle se termine quelquefois par l'issue spontanée du pus à l'extérieur, à travers un espace intercostal. Cette terminaison est souvent précédée par l'ostéite, la carie ou la nécrose d'une ou de plusieurs côtes; elle est annoncée par un œdème de la peau.

D'autres fois, le pus se fait jour par les bronches, par le diaphragme dans la cavité péritonéale, ou bien il fuse dans le médiastin postérieur (Gendrin) ou le long de la colonne vertébrale jusqu'au muscle psoas.

Lorsqu'une caverne ou un abcès pulmonaire s'ouvrent dans la plèvre, l'air y pénètre avec le pus ; il se produit ainsi un pyo-pneumu- Ihorax. La rétraction et l'affaissement du poumon atteignent alors leur maximum.

Pleurésie chronique. — La pleurésie chronique s'établit d'emblée ou succède à la pleurésie aiguë. La pleurésie hyperplastique, décrite précédemment (t. II, p. 490), est en réalité une pleurésie chronique d'emblée, qui se traduit par la formalion d'un lissa conjonctif embryonnaire d'abord, puis adulte, et qui se termine par l'épaississement fibreux de la plèvre, par des adhérences filamenteuses ou membraneuses ou par l'oblitération complète de la cavité pleurale. On voit aussi des pleurésies chroniques d'emblée qui sont consécutives à des lésions pulmonaires tuberculeuses ou cancéreuses à marche lente.

La pleurésie chronique, succédant à une pleurésie aiguë fibrineuse, est caractérisée par la production de tissu fibreux et de fausses membranes organisées; tel en est le mode natiirel de guérison. L'organisation définitive des fausses membranes ne cause parfois aucun accident. C'est ce qui arrive lorsque -les brides

PLEUnÉSIli CHRONIQUE. 201

fibreuses ou la plèvre viscérale épaissie ne gênent pas nolablcment l'expansion du poumon et le mouvement des côtes. Mais, à la suite d'un épanchement considérable, dont la résorption s'est lait longtemps attendre,, les fausses membranes fibreuses organisées et la plèvre fortement épaissie entravent le jeu normal du poumon dans l'inspiration et l'expiration. Ces fausses membranes unissent solidement la plèvre viscérale à la pariétale; aussi, à mesure que le liquide se résorbe et que l'espace qui sépare les deux plèvres se rétrécit, les fausses membranes rétractées attirent la paroi costale du côté de la racine du ])Oumon. La cage thoracique qui avait été dilatée par l'épanchemcnt se resserre, et les côtes se rapprochent, se touchent, surtout à La partie inférieure, de telle façon que le côté malade devient plus étroit que le côté sain. L'épaule s'abaisse, et la colonne veilébrale présente elle-même un certain degré de scoliose à concavité tournée du côté malade. ,

A la suite des pleurésies aiguës où la plèvre est divisée en loges limitées par des fausses membranes épaisses, une portion plus ou moins considérable de l'épanchement liquide reste enkystée dans une poche dont la paroi est constituée par des fausses membranes fibrineuses et fibreuses. Lorsque la lésion est très ancienne, cette poche pleurale est souvent remplie d'une masse semi-liquide formée par des globules blancs en dégénérescence caséeuse; la surface interne de sa paroi est tapissée d'une couche très épaisse de fibrine dense à reflet ambré, transpai'ente, et qu'au premier aspect on pourrait confondre avec une membrane hydatique; mais l'examen microscopique ne permet pas une semblable méprise. Ces fausses membranes fibrineuses adhèrent à la plèvre pariétale épaissie, dure, fibreuse, quelquefois calcifiée.

Dans les pneumonies chroniques interstitielles, la plèvre viscérale est toujours fortement épaissie. Qu'il s'agisse d'une pneumonie interstitielle sans tubercules, de l'induration du poumon autour de cavernes anciennes ou de dilatations bronchiques, ou de tout autre processus amenant l'induration du poumon, la lésion pleurale est la même. La plèvre forme une coque fibreuse, dense, élastique, blanche ou grisâtre, peu vasculaire, épaisse de 1/i à 1, 2, 3 ou 5 millimètres et même quelquefois davantage. Ce tissu inextensible est formé de faisceaux épais et serrésde fibres de tissu conjonclif; il possède des cellules plates de tissu conjonctif et des vaisseaux à parois denses

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et rigides. Souvent, en certains points, il est œdématié. Cet œdème ne diffère pas de celui du tissu conjonctif ordinaire (voy. 1. 1, p. 488 et suiv.).

L'induration fibreuse de la plèvre siège habituellement au sommet du poumon comme la lésion primitive qui la produit ; elle s'étend du poumon aux côtes et détermine l'union complète des deux surfaces de la séreuse. Il est impossible d'enlever le poumon, si ce n'est en décollant le périoste des côtes, ou en coupant avec le scalpel la plèvre malade à leur niveau. Lorsqu'on a réussi à détacher la plèvre et le poumon, on voit des bandes blanches, qui indiquent sur la face externe de la plèvre pariétale le trajet des côtes ; le périoste épaissi fait corps avec le tissu conjonctif de nouvelle formation. Le tissu osseux des côtes est quelquefois atteint au même niveau d'une ostéite condensante.

Dans la pleurésie chronique, on trouve quelquefois des plaques calcaires plus ou moins étendues, qui forment comme une cuirasse, soit à la surface du poumon, soit à la surface de la plèvre pariétale.

La pleurésie suppurée, lorsqu'elle passe à l'état chronique, s'accompagne de lésions analogues à celles que nous venons de décrire. II peut y avoir aussi des métamorphoses caséeuses du pus, des loges constituées par des pseudo-membranes, un épaississement fibreux de la plèvre, des lésions des côtes, telles qu'exostose, périostite, nccroL^c, etc.

Tumeurs de la plèvre. — Les plus communes des tumeurs de la plèvre sont les granulations tuberculeuses. Lorsqu'elles sont peu nombreuses et récentes, elles donnent lieu à une inflammation pleurétique à peine notable ; mais pour peu qu'elles soient nombreuses ou anciennes, elles déterminent toujours l'une des formes de la pleurésie, de telle sorte qu'en étudiant la tuberculose pleurale on ne peut faire autrement que de passer en revue les diverses formes de la pleurésie. Nous avons décrit déjà (t. I, p. 512 et 681) le développement des tubercules des séreuses et les inflammations qui les accompagnent; nous n'avons donc à donner ici que ce qui est spécial à la plèvre.

Les granulations débutent, soit à la surface de la plèvre viscérale, soit dans des fausses membranes unissant la plèvre viscérale à la pariétale, soit sur la plèvre costale. Ainsi, dans certains cas où les granulations pulmonaires ne sont ni assez «nettes ni assez récentes pour être caractéristiques à l'œil nu, on en trouve parfois de parfai-

TUMRURS DE LA rLÈVr.E. 203

loment reconnaissables sur la plèvre pai'ictalc. Gomme il y a conslammcnt alors uns adhérence du sommet du poumon à la paroi costale, on peut penser que cette propagation se fait par la continuité des tissus ou par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques.

Les granulations déterminent une vascularisation et des ecchymoses à leur pourtour, une exsudation de fibrine à leur surface, une formation nouvelle de tissu embryonnaire autour d'elles, enfin un épanchement liquide dans la cavité de la séreuse. Des granulations nombreuses et récentes occasionnent quelquefois une pleurésie caractérisée par une fausse membrane fibrineuse mince à ila surface de la plèvre et par un épanchement liquide très abondant et séreux. C'est ce qui arrive presque constamment dans la tuberculose généralisée affectant tout particulièrement les séreuses, forme qui a été bien décrite par Erapis sous le nom de granulie.

La pleurésie tuberculeuse plus ancienne se caractérise par de nombreuses granulations à la surface de la séreuse, dans les pseudomembranes formées de tissu embryonnaire et de fibrine, et dans la séreuse elle-même transformée en un tissu semi-iransparent embryonnaire. L'épaisseur de la plèvre pariétale ainsi altérée atteint par exemple plusieurs millimètres et même un centimètre ; sur une section pratiquée perpendiculairement à sa surface, on y verra des granulations tuberculeuses formant plusieurs ccuchei: et dont le centre opaque est bien distinct.

Il peut survenir, ainsi que nous l'avons dit plus haut, des liémorrhagies des fausses membranes et un épanchement sanguin dans la cîjivité séreuse.

Les pleurésies purulentes, dans la tuberculose, sont presque toujours liées à la présence de cavernes récentes superficielles ou à la perforation du poumon.

Les fibromes de la plèvre sont représentés par les petites végétations et par les granulations fibreuses dont nous avons parlé (t. II, page 191). II peut y avoir une quantité assez grande de tissu adipeux dans certaines de ces végétations polipiformes pour qu'on doive les désigner sous le nom de lipomes.

Le carcinome de la plèvre se développe très souvent à la suite du carcinome primitif ou secondaire du poumon, et à la suite du carcinome du sein. Dans ce dernier cas, la lésion se propage par infection de voisinage et il se produit ainsi des noyaux carcinoraa-

SOI HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE.

Loux, dans les muscles pectoraux, dans les intercostaux et dans la plèvre pariétale. On voit alors, à la surface de la plèvre viscérale, des vaisseaux lymphatiques enflammés ou transformés par la néoplasie carcinomateuse. Ces vaisseaux peuvent être atteints dans leur généralité ou partiellement. Leur calibre est occupé par une masse blanche ou jaunâtre, plus ou moins solide, constituée par des cellules épithélioïdes polygonales ou sphériques, et leur paroi présente quelquefois des granulations carcinomateuses ou une infiltration diffuse de même nature. Les granulations cancéreuses de la plèvre, dans le squirrhe, sont petites, dures, ou réunies en plaques isolées; généralement elles sont plus volumineuses, plus saillantes, souvent, déprimées à leur centre, quand elles dépendent d'un encéphaloïde. Ces nodules, lorsqu'ils siègent dans la plèvre pariétale et dans ses couches profondes, peuvent comprimer ou intéresser les nerfs intercostaux ; ils déterminent alors une névralgie intercostale. Les différentes variétés du carcinome (squirrhe,' encéphaloïde , colloïde, mélanique, etc.) ont été observées dans la plèvre.

Vépithéliome^dL\ïmen[eu\ a été vu dans la plèvre, comme dans le poumon, consécutivement à un épithéliome cutané. Les sarcuines, les chondromes y ont été aussi observés.

DEUXlÈMi'] SECTION

APPAREIL DIGESTIF