IRI

plaies dont le proloplasma conlienl. du pigmenl noir; remplissage incomplet des alvéoles par de grosses cellules rondes pigmentées de noir; cloisons alvéolaires lapissées d'une couche de grandes cel-

r 1 te

FiG. 79. - Conpo du poumon alteint de piietinionie intoi'slilicllo avec pig^mentalion dos cellules. — a, cellules hiinpU.iliquos pigmentées situées dans les cloisons alvéolaires; 6, b, b, cellules épilliéliales tuméfiées formant une membrane mince à la surface de la paroi alvéolaire et s'en délachant en partie; n,n,n, cellules rondes pigmentées au centre de la cavité alvéolaire. — Grossissement de 300 diamètres.

Iules épithéliales tuméfiées à ventre saillant, à noyau volumineux et qui constituent une sorte de membrane; rétrécissement des alvéoles, etc.

Emjjhysème du poumon dans la phthisie. — L'emphysème pulmonaire est assez commun dans les poumons des phthisiques. 11 s'y présente sous deux formes : l'emphysème vulgaire ou cette variété de l'emphysème qui est la conséquence delà pneumonie interstitielle. Comme nous avons déjà décrit ces deux formes, il n'y a plus lieu d'y revenir ici.

Lésions des bronches dans la phthisie. — Los lésions des bronches jouent un rôle très important dans tout le cours de la phthisie. Ces organes sont toujours le siège de congestion et d'inflammation catarrhalo dans toute phthisie à son début en même temps que se forment les granulations tuberculeuses. Celles-ci peuvent occuper le

182 HISTOLOGIE PATIIOLOGIQTTE SPÉCIALE DE L'aPPAHEIL RESPIRATOIRE.

chorion muqueux (voy. t. II, p. 78) ou le tissu conjonctif péribronchique. La bronchite, qui se continue pendant toute la durée de la maladie, accompagne les pneumonies catarrhales et fibrineuses, lobulaires et pseudo-lobaires^ et joue un rôle important dans la formation des cavernes (voy. p. 176 et suiv). De plus les bronches sont souvent dilatées dans la phthisie consécutivement aux altérations que nous avons décrites à propos de la broncho-pneumonie simple. Enfin, lorsque des cavernes ouvertes les unes dans les autres communiquent largement avec les dernières divisions d'une bronche dilatée, lorsque ces cavernes elles-mêmes présentent une surface interne lisse et sèche, on pourra hésiter à se prononcer entre ces deux diagnostics anatomiques : dilatation bronchique simple ou bronches dilatées, ouvertes dans des cavernes. Mais la nature du revêtement cellulaire de ces cavités, jointe à la présence de tubercules dans leur paroi et l'état du poumon tout entier permettront de résoudre la difficulté.

Formes anatomiques et cliniques de la tuberculose pulmonaire.

— Nous avons jusqu'ici, dans l'étude anat.omique de la phthisie, analysé dans ses détails chaque lésion pulmonaire considérée isolément. Il convient maintenant d'examiner quelle est la distribution générale de ces lésions et quel est à l'œil nu l'aspect des poumons tuberculeux considérés dans leur ensemble. Les poumons d'un même sujet peuvent les présenter toutes, depuis les granulations récentes jusqu'aux tubercules fibreux et aux cavernes, depuis Tengoûment jusqu'à la pneumonie caséeuse ou interstitielle. Mais cependant les lésions sont habituellement, sinon constamment, réparties dans un ordre déterminé suivant qu'il s'agit d'une phthisie aiguë, d'une phthisie subaiguë ou chronique.

a. Phthisie aiguë, phthisie pulmonaire granuleuse généralisée.

— Dans cette forme de la phthisie, les deux poumons sont farcis d'un nombre considérable de granulations tuberculeuses récemment formées. D'autres organes, le péritoine, les reins, le foie, etc., présentent aussi assez souvent une éruption plus ou moins confluente des mêmes granulations. Mais la poussée tuberculeuse est quelquefois hmitée uniquement aux poumons, aux bronches, à la trachée, aux ganglions bronchiques et à la plèvre, c'est-à-dire à l'appareil respiratoire lout entier,, (les graiinlnlions ronsliluent parfois la seule

PIITIIISIK AIGTIK. — PIITIIISIK Gl'.ANIILEHSK CKiN'KnArJSKF. 1(S;!

l('sion pulmonaire, mais souveiil elles s'accompagnenl de pneumonie calarrhale ou fibrinense plus ou moins étendue..

Dans le premier cas {phthisie aiguë granuleuse), les poumons sont gonflés, tendus, de couleur normale ou rosés. La surface viscérale de la plèvre montre de nombreuses granulations bien évidentes développées dans la séreuse ou dans les couches superficielles du poumon. La plèvre pariétale en possède également et elle est souvent aussi tapissée de fausses membranes fibrineuses peu épaisses. Siuune section des poumons, on voit partout, sur le fond gris, rosé ou rouge du parenchyme pulmonaire, des granulations tuberculeuses nodulaires, serni-transparentes ou opaques à leur centre, très nombreuses et disséminées uniformément. Quoiqu'elles paraissent , à l'œil nu, absolument pures de toute complication pneumonique, on peut s'assurer, par l'examen microscopique, qu'elles sont entourées d'une zone d'alvéoles présentant les lésions de la pneumonie catarrhale, de la pneumonie fibrineuse ou de la congestion. De plus les caractères de ces granulations, étudiés avec soin, prouvent qu'elles ne sont pas du même âge. Le plus ordinairement elles se groupent au sommet d'un poumon ou de tous les deux ; elles sont caséeuses et entourées d'une zone de pneumonie. Il s'est déjà souvent produit de petites cavernules de formation récente ou antérieures à l'éruption des granulations tuberculeuses généralisées qui (-aractérise la phthisie aiguë.,

En revanche, les granulations des lobes inférieurs sont tout à fait récentes, plus petites, plus disséminées que celles des lobes supérieurs. En un mot la phthisie granuleuse n'échappe pas à la loi posée par Louis et qui préside habituellement au développement des tubercules pulmonaires et qui se formule ainsi : les sommets des poumons sont les premiers et les plus profondément altérés par la néoplasie qui progresse du sommet à la base de ces organes.

Les bronches sont toujours rouges et atteintes d'une inflammation catarrhale. La trachée, le larynx et les premières divisions des bronches montrent habituellement des granulations et même des ulcérations.

Dans le second cas, la phthisie granuleuse généralisée se complique par places de broncho-pneumonie, d'îlots de pneumonie catarrhale ou fibrineuse plus ou moins étendus, de congestion pulmonaire intense^ de splénisation, d'afélectasie. Tantôt tout un poumon ou la

184 riiSTOLOGir: pathologique spéciale de l'appareil respiratoire.

plus grande partie des deux poumons est uniformément rouge, couleur gelée de groseille, envahie par une congestion qui arrive en certains points jusqu'à la splénisation ou à Fapoplexie diffuse. Sur ce fond rouge se détachent des granulations grises ou blanchâtres, petites et opaques. Tantôt il y a des noyaux de broncho-pneumonie catarrhale ou Obrineuse disséminés irrégulièrement dans' les lobes supérieurs, une ou plusieurs cavernules au sommet de l'un d'eux et une congestion intense dans les lobes inférieurs. Dans d'autres cas on observe, avec de nombreuses granulations, une pneumonie catarrhale ou une pneumonie fibrineuse étendues, récentes, des lobules d'hépatisation grise et des masses diffuses constituées par le tissu pulmonaire engoué ou hépatisé. On trouve même parfois des lobules caséeux. Telle est la forme de phthisie granuleuse généralisée compliquée de pneumonie ou phthisie aiguë pneumonigue.

Ces deux formes de la phthisie aiguë sont aussi différentes par leurs symptômes que par leur anatomie pathologique. Dans la première, les symptômes généraux prédominent le plus souvent, tandis qu'à la seconde correspondent des signes de bronchite capillaire, de pneumonie ou de pleuro-pneumonie.

Quelquefois on trouve, à l'autopsie de malades morts accidentellenrient, une éruption de granulations miliaires qu'on était loin de soupçonner; par exemple chez les malades qui meurent dans la convalescence de la fièvre typhoïde, dans le cours d'une scarlatine, à la suite d'une fièvre puerpérale, pendant la cachexie cancéreuse, etc.

b. PhtJiisie subaigiië. — Les sujets qui meurent après avoir offert, pendant une durée de trois à six mois, quelquefois plus, les signes de la phthisie galopante, présentent des lésions multiples et variées, de telle sorte qu'on peut décrire deux variétés anatomiques de la phthisie subaiguë. Dans l'une, prédominent, avec des granulations isolées ou confluentes de différents âges, une bronchopneumonie ulcéreuse et des cavernes en voie de formation rapide ; dans l'autre, on trouve surtout de la pneumonie interstitielle ardoisée coïncidant avec des granulations fibreuses.

Dans la première variété, après avoir fendu le poumon dans toute sa hauteur, on aperçoit dans le lobe supérieur des cavernes ayant en moyenne les dimensions d'uno noisette, communiquant avec les bronches, t:ipissées d'une couche grise puriforme ou pulpeuse au-

PIITIIISIE SliHAIGUE. 185

dessous de Inqnclle il existe une zone rouge très vascularisée. Ces perles de sul)slance sont limitées par une zone d'iii-patisalion grise ou jaunâtre, et le lissu pulmonaire voisin esl très rouge et un peu résistant. Les bronches sont rouges à leur surface et couvertes de pus ou de muco-pus. Les cavernes suivent la division des bronches, de lelle sorte que, sur une section, on voit ces conduits un peu dilatés se continuer avec des cavernes anfrnctueuses qui occupent la place des divisions bronchiques terminales. La planche III du traité de la phthisie pulmonaire de Ilérard et Cornil est très démonstrative à cet égard. Le lobe supérieur est en outre parsemé de masses formées par des tubercules confluents entourés de pneumonie caséeuse et dont la partie centrale est souvent en voie d'ulcération.

Les différents lobes sont unis par une pleurésie adhésive. Le lobe moyen, si l'on étudie le poumon droit, montre aussi quelques cavernes remplies de pus, plus petites et moins nombreuses que celles du lobe supérieur, des noyaux de tubercules confluents et de pneumonie caséeuse disséminés au milieu d'un tissu congestionné.

Le lobe intérieur offre à considérer, à sa partie supérieure, quelques îlots de broncho-pneumonie plus récente et des tubercules confluents, tandis qu'à sa base on ne trouve plus que des granulations tuberculeuses isolées au milieu du tissu pulmonaire rosé ou de coloration normale. La plèvre viscérale est presque toujours , par places ou sur toute son étendue, recouverte de fausses membranes fibrineuses et présente quelques granulations semi-transparentes. Il en est de même de la plèvre costale. La cavité de la séreuse contient une quantité variable de liquide séreux, ou séro-purulent.

Bien que les deux poumons soient altérés d'une façon analogue, l'un d'eux est habituellement plus malade que l'autre. Ce qui domine et donne k cette variété de la phthisie sa caractéristique anatomique, c'est la broncho-pneumonie suppurative, ulcéreuse et rapide qui désagrège et ramollit à la fois une série de nodules caséeux formés de tubercules et de pneumonie.

Dans la seconde variété, c'est surtout la pneumonie interstitielle qui accompagne les tubercules; on la rencontre tout particulièrement chez les ouvriers qui ont travaillé au milieu de poussières charbonneuses, siliceuses, ou de toute autre nature. Le poumon fendu dans toute sa hauteur montre alors à son sommet une ou plusieurs cavernes de dimension variable, entourées de pneumonie interstitielle ardoisée, quelquefois aussi des nodules de pneumonie caséeuse. A

180 HISTOLOGIE rATIIOLOGinri^ spéciale de l'appareil RESPIP.ATOIRE.

la base du lobe supérieur, on observe alors des nodules durs, de la grosseur d'une noisette ou d'une petite noix, qui crient sous le scalpel et présentent à leur partie centrale un groupe de granulations plus ou moins volumineuses, rapprochées les unes des autres, semitransparentes ou jaunâtres, pigmentées à leur circonférence et qui siègent au milieu d'un tissu dur, fibreux, également pigmenté. A la périphérie de ces îlots , la pneumonie interstitielle existe presque seule ; cependant on y trouve aussi quelquefois des granulations tuberculeuses isolées, plus petites et plus récentes. La bronche qui passe au milieu d'un de ces nodules est souvent enflammée et pleine de pus ; une cavernule est parfois en voie de formation à leur contre.

Le lobe moyen, soudé aux lobes supérieur et inférieur par un épaississement fibreux de la plèvre, montre quelquefois une ou plusieurs cavernules et des îlots de pneumonie interstitielle ardoisée parsemés de granulations, semblables aux précédents, mais généralement plus petits.

Dans le lobe inférieur, à sa partie supérieure, on rencontre des lobules de pneumonie interstitielle moins pigmentée, formés aussi autour d'un groupe de granulations tuberculeuses. Enfui, à la base de ce lobe inférieur, il n'existe plus que des granulations tuberculeuses isolées dans un tissu congestionné. Les granulations tuberculeuses comprises dans la pneumonie interstitielle sont le plus souvent fibreuses.

Les deux poumons sont envahis de la même façon ou bien l'un d'eux est plus altéré que son congénère.

La plèvre viscérale est généralement épaissie et fibreuse au niveau du lobe supérieur et elle adhère intimement à la plèvre pariétale et à la paroi costale.

Les bronches sont fortement enflammées.

Dans ces deux variétés de la phthisie subaiguë ou galopante, les premières divisions des bronches, la trachée et le larynx sont souvent le siège de granulations développées dans la muqueuse et d'ulcérations. Les autres organes sont plus rarement atteints de granulations que dans la phthisie aiguë.

c. Phthisie chronique. — Les types de description que nous avons choisis pour donner une idée précise de la répartition des lésions dans la phthisie aiguë granuleuse et dans la phlhisie subaiguë ou galopante sont assurément sujets à de nombreuses variations. Ces

iMiTiiisiR niiiioNinnE. 187

variations sonl. oncore bien plus gi'iindes dans la plilliisio chronique. Rien n'est variable en effet comme la nature et la distribution des lésions pulmonaires dans cette forme de la phtbisie.

La tuberculose peut être absolument latente pendant un nombre indéterminé d'années, lorsque les lésions sont très peu étendues. Elles se réduisent alors soit à quelques noyaux d'induration formés par des granulations fibreuses ou pigmentées entourées de pneumonie interstitielle, soit à une caverne entourée d'une coque dense dans laquelle se trouvent des granulations fibreuses. Ces altérations, qu'on observe accidentellement à l'autopsie des vieillards ou d'adultes morts par toute autre cause que par la phtbisie, échappent quelquefois à la loi de Louis et se rencontrent alors uniquement dans le lobe moyen ou même dans le lobe inférieur du poumon.

Le type le plus habituel de la phtbisie chronique est celui dans lequel, sur une section de tout le poumon, on voit le lobe supérieur complètement transformé en une série de grandes cavernes communiquant avec les bronches et souvent les unes avec les autres, cavernes séjiarées do la plèvre épaissie par une couche de tissu libreux. Autour d'elles il existe une pneumonie interstitielle avec ou sans pigmentation, et tout le lobe supérieur est transformé en un tissu calleux percé do grandes cavités. Le lobe moyen est le siège de cavernes moins considérables; on y trouve aussi des nodules de pneumonie caséeuse et des tubercules caséeux. Le lobe inférieur présente, soit de petites cavernes en voie de formation, soit des granulations tuberculeuses isolées ou confluentes. Le poumon du côté opposé est moins altéré, avec des cavernes plus petites ; presque toujours son lobe inférieur est encore en grande partie utilisable pour l'hématose. Ces poumons ont été atteints simultanément ou successivement d'une série d'éruptions tuberculeuses dont le début remonte à cinq, six, huit ou dix ans, dont l'évolution a été lente, mais ne s'est jamais s'arrêtée.

Dans d'autres faits de phtbisie chronique, très communs aussi, les tubercules et les cavernes ont existé pendant plusieurs années, dans un seul poumon, ou seulement dans le sommet des deux lobes supérieurs sans s'accroître notablement. Puis, à un moment donné, il est survenu une poussée aiguë qui a enlevé le malade en quelques semaines ou en deux ou trois mois , absolument comme dans la phtbisie aiguë ou dans la phthisie galopante. On

li'oiive alors les lésions de ces deux variétés de plithisie et de plus des cavernes anciennes.

Chez certains malades atteints de phthisie chronique, c'est la pneumonie interstitielle ardoisée qui domine, chez d'autres c'est la pneumonie caséeuse. Celle-ci peut même envahir tout un lobe ou la plus grande partie d'un poumon. Au milieu des régions transformées par la pneumonie caséeuse, on observe le plus souvent de grandes cavernes ; mais quelquefois la pneumonie caséeuse occupe tout un lobe sans qu'il y ait de cavernes dans son intérieur.

La plèvre est toujours altérée dans la phthisie chronique. Les lobes supérieurs, entourés par une carapace fibreuse, sont adhérents à la paroi costale, de telle sorte que, pour extraire le poumon de la poitrine on est obligé de couper ce tissu pleural épais, semi-transparent, comme cartilagineux, qui crie sous le scalpel. Les lobes pulmonaires sont aussi presque toujours soudés les uns aux autres. A la surface externe des lobes moyen et inférieur, dans tous les points où il n'y a pas d'adhérence ou plutôt de fusion intime des deux feuillets de la plèvre, il s'est produit une couche plus ou moins épaisse de fibrine ; la cavité pleurale contient alors un liquide sérofibrineux, quelquefois purulent. Nous reviendrons sur les lésions de la plèvre dans le chapitre suivant.

Arrivés au terme de cet exposé de l'histologie pathologique de la phthisie pulmonaire, nous devons essayer de donner une idée générale de cette maladie.

D'après les développements anatomiques qui précèdent, on sait que nous plaçons au premier plan les granulations tuberculeuses et que nous leur subordonnons les lésions inflammatoires variées, congestion, engoûment, pneumonie catarrhale et fibrineuse, pneumonie interstitielle, etc. Nous admettons toutefois que ces inflammations, spéciales par leur marche, par leur terminaison et par leur anatomie pathologique, appartiennent à la rnème maladie générale que les granulations.

Les granulations sont pour nous de petits néoplasmes disséminés qui doivent être rangés parmi les tumeurs. Elles deviennent caséeuses ou fibreuses à mesure qu'elles vieillissent et elles s'accroissent et se multiplient du centre à la périphérie; elles se généralisent souvent en infectant les ganglions du voisinage, en suivant la voie des lymphatiques et des vaisseaux sanguins comme le font les lu-

l'LËVKK. 181)

meurs. La broncho-pneiimonic secondaire qu'elles délerminent est, à un niomenl donné, nnc lésion des pins graves parée qu'elle coopère, pour une grande pari, à TulcéraLion, à la l'onle suppurative du lissu et à la formation des cavernes.

Broussais avait tenté de ramener à l'inflammation simple toutes les lésions de la phtliisie. Cruvcilhcr classait les tubercules parmi les inflammations et depuis, plusieurs anatomistes, entre lesquels nous citerons Lancereaux, les regardent comme le produit d'une inflammation chronique spéciale. Tel a été le thème de la discussion élevée entre Broussais et Laennec.

L'opinion de Laennec sur la nature parasitaire et spécilique du tubercule s'est imposée pendant longtemps à la majorité des médecins. Aujourd'hui les expériences de Villemin, relatives à l'inoculation du tubercule, vérifiées par le plus grand nombre des expérimentateurs et reconnues comme exactes par beaucoup de ceux qui, comme Cohnheim, les avaient contestées tout d'abord, ont modifié la conception générale de la phthisie. Elles ont affirmé à nouveau l'unité de la phthisie et tendent à la faire considérer comme une maladie infectieuse chronique due à la pénétration dans les poumons de microbes infectieux entraînés avec l'air respiré, comme une maladie d'inhalation (Cohnheim).

Klebs et Reinstadlcr ont décrit, dans les tubercules, un organisme extrêmement petit, le monas tuberciilosum, sous forme de grains accouplés deux à deux ou par trois et animés d'un mouvement fort vif. L'inoculation faite aux chiens et aux lapins avec des liquides de culture contenant cet organisme a donné à ces auteurs quelques résultats positifs. Plus récemment Toussaint a cultivé un micrococcus très petit et immobile disposé par groupes de trois à dix ou en amas qu'il considère comme le parasite du tubercule. Tout dernièrement Kock, en cultivant des fragments de tubercules, a réussi à isoler des microbes ayant la forme des bâtonnets de la lèpre {hacillus leprœ), mais plus minces. Pai' leur inoculation, il a donné la tuberculose à une série d'animaux (singes, cobayes, lapins, etc.).

§ 6. — PScvre.

Nous avons donné, à propos de l'histologie pathologique générale des membranes séreuses (voy. 1. 1, p. 501 à 510), des détails suffisants pour n'avoir pas à y l'evenir ici. Presque tout ce que nous

190 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE I/APPAHEIL RESPIUATOIUE.

avons dit, en effet, relativement aux séreuses en générai, s'applique à la plèvre, et nous n'aurons à rapporter dans ce chapitre que ce qui lui appartient en propre. Dans la plupart des cas, les lésions do la plèvre sont subordonnées à celles du poumon, et leur empruntent tout ce qu'elles ont de spécial.

Congestion; ecchymoses; pleurésie h yperplastique d'emblée. — La congestion de la plèvre viscérale s'observe toutes les fois que le poumon est lui-même congestionné. Les vaisseaux capillaires qui appartiennent à la mince couche de tissu conjonctif transparent, qui forme la plèvre viscérale, sont remplis et distendus par le sang. La plèvre viscérale laisse voir par transparence les cloisons interlobulaires du poumon parcourues par les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les polygones qui forment la base des lobules pulmonaires à la surtace de la plèvre, sont en effet limités par une traînée blanchâtre ou pigmentée en noir chez les sujets âgés, et l'on y reconnaît très facilement à l'œil nu les vaisseaux sanguins plus ou moins remplis de sang et les vaisseaux lymphatiques, au moins aussi volumineux que les veines interlobulaires, qui sont très superficiels, transparents, et qui, possédant des parois minces, sont aplatis.

Lorsque la congestion pulmonaire est très intense et qu'il y a eu de la dyspnée, qu'il s'agisse d'une maladie du cœur, du poumon ou d'une asphyxie due à toute autre cause (maladies de la trachée, du larynx, submersion, strangulation, etc.), on trouve à la surface de la plèvre pariétale de petites ecchymoses dont le diamètre peut atteindre plusieurs millimètres. Ces ecchymoses sont caractérisées par une extravasation des globules rouges dans le tissu conjonctif de la plèvre survenue à la suile de la distension des capillaires. Lorsqu'elles sont récentes, elles laissent même suinter un liquide sanguinolent à la • surface libre de la plèvre, où elles forment un léger relieL Bientôt après leur formation, les globules sanguins sortis des vaisseaux se modifient, se transforment en granulations pigmenlaires brunes et noires, et la saillie de l'îlot, rouge d'abord, s'atTaisse en même temps qu'il devient brun ardoisé, puis finalement noir.

11 est rare que dans les autopsies de sujets morts de maladie du cœur avec emphysème et dyspnée intense, on ne trouve pas, disséminées sur la plèvre viscérale, de nombreuses ecchymoses dont les unes sont rouges et récentes, les autres brun foncé, les autres noires ou ardoisées.

CONGliîsTIOlNf DE LA l'LÈVKIi;. — liCCllYMOSES. 191

En même temps alors, on constale les ciïets de la coiKjesiiim chronique de kl plèvre qui consistent surtout dans un épaississement plus ou moins marqué de la membrane et dans des productions végétantes, de petits bourgeons ou villosités constitués par du tissu conjonctif. Dans ces conditions, l'hydrotborax est assez commun. La plèvre est blancbàtrc, d'un aspect louche; elle a perdu sa transparence; cet état est du reste peu prononcé, et il faut avoir une certaine habitude pour le reconnaître, parce que la plèvre viscérale, ainsi altérée, généralement très peu épaissie, a conservé sa souplesse et son poli. L'opacité de la plèvre est due à l'épaississement de ses faisceaux conjonctifs, en même temps qu'à la tuméfaction et à la prolifération des cellules nui leur sont interposées.

En examinant avec soin la surliice de la plèvre, surtout au niveau du bord antérieur et du bord tranchant des lobes pulmonaires, on reconnaît souvent de petites saillies analogues à des bourgeons charnus de couleur rouge, des villosités plus longues ou des filaments qui font adhérei: les bords ou les faces des lobes en contact les uns avec les autres. La structure de ces bourgeons el des adhérences lîlamenteuses est celle du tissu conjonctif; ils sont parcourus par des vaisseaux et couverts d'endothélium (voy. fig. 80). Ces lésions, lentes à se produire, appartiennent à la pleurésie chronique d'emblée plutôt qu'à la congestion simple. Elles attestent une congestion accompagnée d'inflammation chronique peu intense.

Les ecchymoses deviennent quelquefois le point de départ de productions fibreuses. On trouve en effet, à côté de petites ecchymoses tantôt rouges, tantôt ardoisées, des saillies blanchâtres, de même forme et de même dimension, qui ne sont autres que des fibromes constitués par des lamelles aplaties de tissu conjonctif. Ces productions, qui ont été appelées à tort tubercules fibreux et qu'Andral a distinguées avec raison des granulations tuberculeuses, n'ont en effet aucune analogie de structure avec ces dernières. Elles ressemblent exactement aux indurations analogues de la capsule fibreuse de la rate, et répondent à la description que nous avons donnée des fibromes lamelleux (t. I, p. 188). Elles ont quelquefois l'apparence cartilaginiforme.

Cette congestion chronique, ces modifications inflammatoires survenues lentement, peuvent s'accompagner d'un épancheinent pleural liquide, d'un hydrothorax plus ou moins abondant; cet épanchement est généralement limité à la partie inférieure de la cage tho-

19:2 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

racique. Les fausses membranes fibreuses qui unissent la plèvre pariétale au poumon ou les lobes entre eux sont alors œdémateuses; leurs vaisseaux sont pleins de sang et distendus; les fibres du tissu conjonctif des pseudo-membranes sont écartées par un

Xf^/z^^^y^''^'

Fiu. 80. — Drides filamontcuscs de la plèvre recouvertes de leur endolliûlium neltcniciil démontré par riniprôgiialion d'argent. B, vaisseaux Singiiius. — GrossNscmeut de 80 diainèires.

liquide qui renferme des cellules sphériques volumineuses et des cellules granuleuses comme dans l'œdème du tissu cellulaire sousculané.

Pleurésie fibrineuse. — Dans toute inflammation aiguë de la plèvre, on observe une formation de fibrine à la surface libre de la membrane; le plus souvent on trouve également dans le liquide exsudé des flocons fibrineux. Ces exsudats fibrincux existent par exemple dans la pleurésie purulente, dans la pleurésie bémorrbagique et dans la plupart des pleurésies tuberculeuses; mais on appelle plus spécialement pleurésies fibrineuses celles où la membrane enflammée est recouverte d'une couche de fibrine en même temps qu'elle contient dans sa cavité un liquide citrin qui se prend en masse gélatiniforme. Dans ce liquide transparent, on trouve tou-

PLEURÉSIE FIBUINEUSE CONSECUTIVE A LA. PNEUMONIE. 103

jours, lorsqu'on vient do le reLircr de la plèvre par l'opération de la tlioi'accnthèse, une certaine quantité de globules rouges et de cellules lymphatiques. Si l'on examine au microscope le liquide coagulé, on y voit, en outre de ces éléments, de minces lilaments de fibrine disposée en réseau.

L'exsudat fibrineux ne se produit pas dans les points où la plèvre est le siège de néo-membranes fibreuses anciennes qui unissent et tiennent très rapprochées les deux surfaces opposées de la séreuse. A plus forte raison l'union intime (symphyse) des deux feuillets pleuraux est-elle un obstacle absolu au dépôt de la fibrine. 11 faut, en effet, pour qu'elle se dépose, que la plèvre soit libre dans sa totalité ou dans une grande partie de son étendue et contienne une quantité plus ou moins grande de liquide.

Comme ce sont le plus ordinairement les lobes supérieurs du poumon qui ont contracté une adhérence intime avec la plèvre costale, il en résulte que la pleurésie avec épanchement a pour siège le plus commun la portion de la séreuse qui tapisse les lobes inférieurs. Celle-ci forme un sac épaissi par les fausses membranes, l'empli de liquide, dont les parois sont constituées par la plèvre costale, par la plèvre diaphragma tique et parla plèvre viscérale.

La pleurésie fibrineuse est consécutive à une maladie du poumon ou bien elle s'établit d'emblée.

Une pleurésie fibrineuse secondaire très légère accompagne toujours la pneumonie calarrhale, la pneumonie caséeuse et la pneumonie lobaire aiguë, chaque fois que l'inilamraation arrive à la surface du poumon.

C'est ainsi que dans l'hépatisation sèche , semi-lransparente et grise de la broncho-pneumonie fibrineuse qui est si fréquente dans la phthisie {in/Utration grise semi-transparente), on voit, à la surface de la plèvre, une fausse membrane qui est tantôt extrêmement mince et transparente, tantôt plus épaisse et formée alors de plusieurs couches. Si, après avoir enlevé une de ces couches et Favoir colorée, on l'examine au microscope, on voit qu'elle est formée pai un réseau de fibrine. Les travées principales de ce réseau correspondent à des vaisseaux situés au-dessous d'elles. Les mailles du réseau fibrineux contiennent des cellules endolhéliales tuméfiées et des globules de pus.

Au-dessous de la couche de fibrine, les vaisseaux de la plèvre apparaissent dilatés, et la séreuse elle-même a un aspect louche; elle

COKNIL ET RANYIER. U — 1.3

194 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE,

est seulement moins transparente qu'à l'état normal, ou bien elle est complètement opaque et légèrement épaissie, ce qui est dû à la présence de globules blancs interposés aux fibres de tissu conjonctif.

La structure réticulée d'une fausse membrane mince est visible à l'œil nu : si elle est plus épaisse, son apparence réticulée s'accentue davantage, et l'on y voit alors des travées plus saillantes, disposées comme nous l'avons indiqué, tome I, page 503. Ce qui caractérise surtout à l'œil nu l'exsudat fibrineux, c'est sa friabilité, sa cassure nette et sa transparence.

Dans la pleurésie causée par la pneumonie fibrineuse des tuberculeux, l'exsudat liquide est généralement peu abondant et citrin.

Dans la pneumonie fibrineuse aiguë ou lobaire, il existe toujours, lorsque la partie hépatisée est à la surface du poumon, des fausses membranes fibrineuses plus ou moins épaisses, adhérentes à la

Fie. 81. - Coupe de l'exsudat d'une [ilourùsie : ou y voit des filaments de fibrine ot dus globules de pus. — Grossissement de 250 diamètres.

plèvre; mais la quantité du liquide séro-fibiineux épanché dans la cavité séreuse est très minime. Les fausses membranes fibrineuses sont quelquefois alors plus opaques et plus jaunes que dans le cas précédent, ce qui est en rapport avec le stade de suppuration ou d'hépatisation grise de la pneumonie ; on trouve dans leur intérieur beaucoup de cellules lymphatiques granuleuses.

Après avoir détaché la fausse membrane fibrineuse, on voit, à la surface de la plèvre viscérale, des vaisseaux très dilatés, saillants, et même proéminents sous forme d'anses vasculaires bourgeonnantes. C'est au niveau de ces vaisseaux de nouvelle formation que l'exsudat fibrineux est le plus épais. — La plèvre elle-même est épaissie et infiltrée de cellules lymphatiques.

La plèvre pariétale peut échapper à cette inflammation; mais le plus souvent elle est atteinte des mêmes lésions, quoique la circulation y soit tout à fait indépendante de celle de la plèvre pulmonaire.

PLEUUKSiE idiopatiiiquf;. 105

Aussi, pour expliquer la propagation de rinnamniation de la plèvre viscérale à la plèvre pariétale, doil-on faire intervenir la qualité du liquide exsudé par la plèvre pulmonaire. Tout porte à penser que ce liquide irrite la surface de la plèvre pariétale en môme temps qu'il y produit un dépôt de fibrine.

La pleurésie liée à la pneumonie s'accompagne quelquefois d'un épanchement abondant, en sorte que la pleurésie devient prédominante. Plus lard, elle constitue môme, à elle seule, toute la maladie, lorsqu'elle persiste après la guérison de la pneumonie.

La pleurésie idiopathique, c'est-à-dire celle qui survient d'emblée à la suite d'une impression de froid, est loin d'être toujours identique à elle-même. La nature et la quantité de l'épanchement pleural, la marche et la terminaison de" cette pleurésie sont en effet très variables.

Elle est toujours caractérisée par une couche de fibrine exsudée à la surface pleurale; elle est presque constamment unilatérale. Le plus ordinairement l'épanchement atteint son maximum d'intensité vers le huitième ou le dixième jour ; la quantité du liquide varie entrel/-2 litre et 1 litre 1/2.

La plèvre pariétale et la plèvre viscérale sont congestionnées d'abord, et aussitôt (c'est-à-dire dès le premier jour, ainsi que les expériences faites sur les animaux permettent de l'affirmer) elle se recouvre d'une couche mince de fibrine en même temps que le liquide s'épanche dans la cavité de ia séreuse. L'épanchement augmente les jours suivants, le dépôt de fibrine s'accroît par l'addition de nouvelles couches. Des flocons de fibrine coagulée flottent assez souvent dans le liquide, ainsi qu'on peut s'en assurer quand on le retire par l'opération de la thoracentèse.

La plèvre viscérale et la plèvre pariétale sont elles-mêmes toujours plus épaissies et moins transparentes qu'à l'état normal. Sur des coupes delà séreuse, on voit une grande quantité de cellules lymphatiques interposées aux faisceaux de fibres de tissu conjonctif qui la composent, cellules d'autant plus nombreuses qu'on examine un point plus rapproché de la surface. Les vaisseaux sanguins sont saillants et bourgeonnants. Les vaisseaux lymphatiques contiennent les mêmes éléments que les espaces du tissu conjonctif, c'est-à-dire des cellules lymphatiques en grand nombre et parfois de la fibrine coagulée.

Le poumon n'échappe pas à l'inflammation, et les alvéoles pulmo-

196 HISTOLOGin; pathologique spéciale de l'appareil RESrmATOIRE.

naires superficiels sont alteinls. Des cellules lymphatiques sont épanchées dans ces alvéoles en même temps que leur épithélium est gonflé ou desquamé. On voit par là, que si la pneumonie détermine une pleurésie secondaire, la pleurésie primitive s'accompagne toujours aussi d'une pneumonie très superficielle, qui passe inaperçue à un examen incomplet, mais dont on doit tenir compte, au point de vue du pronostic et du traitemeni, ainsi que l'a montré Brouardel. Si, en efTet, on laisse i'épanchement liquide séjourner dans la plèvre, l'épaississement de cette membrane se joindra à l'inflammation superficielle du poumon, pour empêcher plus tard cet organe de se dilater lorsque I'épanchement se résorbera peu à peu.

Arrivée à sa période d'état et de complet développement, la pleurésie simple se résout d'elle-même, -mais très lentement d'habitude, si le médecin n'intervient pas par la thoracentèse. Voici ce qui se passe dans la période de résolution : I'épanchement liquide est repris peu à peu par les lymphatiques lorsque ceux-ci sont redevenus perméables; les fausses membranes fibrineuses subissent la dégénérescence granuleuse ainsi que les globules blancs épanchés, soit dans le liquide, soit dans les fausses membranes. La résorption de l'exsudat est impossible tant que les vaisseaux lymphatiques sont oblitérés par de la fibrine.

Il peut se faire qu'un épanchement qui s'est produit très rapidement disparaisse de même et spontanément. C'est ce qui a lieu dans certaines pleurésies développées dans le cours du rhumatisme articulaire aigu ; quelquefois alors les fausses membranes fibrineuses se résorbent elles-mêmes avec rapidité sans laisser après elles d'adhérences fibreuses ; mais c'est \k une exception.

Le plus souvent, la plèvre viscérale et la plèvre pariétale restent épaissies. Sous la couehe de fibrine, une production de tissu conjonctif embryonnaire et des vaisseaux de nouvelle formation conslituent de petits bourgeons qui se prolongent dans les fausses membranes fibrineuses interposées entre la plèvre pariélale et la plèvic viscérale. Les travées de tissu conjonclif embryonnaire pourvues de vaisseaux de formation nouvelle s'avancent au milieu des fausses membranes fibrineuses. Ces vaisseaux se rencontrent bientôt, s'abouchent avec ceux qui viennent de la surface opposée de la plèvre. Les filaments du tissu embryonnaire s'organisent et se développent en un tissu conjonctif adulte et dense, à mesure que la fibrine se désagrège et se résorbe. Aussi, lorsque la pleurésie fibrincusc met

PLEURÉSIE IDIOPATIIIQUE, 197

longtemps à se résoudre, elle se termine par des adhérences filamenteuses ou lamellaii-es organisées et permanentes, plus ou moins longues, ou par une union intime des deux feuillets de la plèvre qui restent soudés l'un à l'autre. La durée de ce processus est très variable. La résorption lente de l'épanchement et l'organisation des fausses membranes se prolongent souvent pendant six mois, un an ou davantage. On dit alors que la pleurésie, aiguë d'abord, a passé à l'état chronique.

Dans certaines pleurésies simples avec épanchement séreux, ayant duré un ou deux mois, et terminées accidentellement par la mort causée par une autre maladie, on trouve, à l'autopsie, la plèvre viscérale épaisse, recouverte d'une mince couche de fibrine, sans qu'il y ait de fausses membranes fibrineuses ou celluleuses unissant les deux surfaces de la séreuse. En pareil cas , si l'épanchement est abondant, le poumon est affaissé (voy. Atélectane, t. II, p. 81) et la séreuse viscérale, rétractée et résistante, maintient le poumon dans un état permanent de resserrement. Quelquefois une partie d'un lobe du poumon bridée par des fausses membranes fait une saillie de forme et d'étendue variables. En incisant la plèvre épaissie avec précaution pour ne pas entamer le parenchyme pulmonaire, on voit celui-ci se distendre de nouveau et le poumon reprendre sa forme normale.

Si l'on enlève avec le rasoir une tranche mince d'un poumon ainsi comprimé et qu'on la place dans l'eau, on peut rendre aux alvéoles leur forme primitive et s'assurer, ainsi que nous l'avons déjà dit, que les parois alvéolaires étaient appliquées les unes contre les autres sans c|ue leurs cloisons ni leur épilhélium fussent sensiblement altérés.

La pleurésie idiopathique fibrineuse peut s'accompagner d'un épanchement séreux très abondant et dont la formation est très rapide. En général, plus l'épanchement est abondant, moins il y a de flocons fibrineux dans le liquide exsudé. Ces pleurésies à épanchement très considérable se produisent quelquefois au début de la tuberculose dont les granulations pleurales sont alors la première manifestation. La pression exercée par une quantité aussi considérable de liquide détermine le déplacement des organes voisins, du cœur en particulier, surtout lorsque la pleurésie siège à gauche.

198 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

Pleurésie hémorrhagique. — Pendant que les néomembranes de la plèvre enflammée s'organisent, il peut se produire des accidents qui sont liés au développement de nouveaux vaisseaux sanguins. La paroi de ces vaisseaux étant embryonnaire et très friable, la tension du sang suffit pour déterminer une extravasation de globules rouges, des ecchymoses des fausses membranes fibrineuses, leur décollement et enfin un épanchement sanguin dans la cavité pleurale.

Ces accidents se montrent quelquefois dans la pleurésie idiopathique, mais ils sont alors peu marqués; ils se présentent parfois aussi, avec une plus grande intensité, dans les pleurésies qui accompagnent le rhumatisme articulaire suraigu. Mais leurs causes les plus communes sont la tuberculose pleurale et le cancer pleuro-pulmonaire. C'est dans ces deux dernières conditions que la pleurésie hémorrhagique est le plus grave. La cavité pleurale est alors remplie de sang contenu entre des feuillets néo-membraneux à couches superposées. Ces pseudo-membranes qui sont rouges elles-mêmes, sont constituées par delà fibrine et par du tissu conjonctif embryonnaire vascularisé : fibrine et tissu conjonctif sont infiltrés par les éléments du sang. Si la pleurésie hémorrhagique est, liée à la tuberculose, la néo-membrane embryonnaire, outre ses nombreux vaisseaux, contient des granulations tuberculeuses. Le sang épanché subit les altérations successives qui aboutissent, à la formation de hématoïdine (voy. t. I, p. 485).

Un autre accident qui survient quelquefois, même dans la pleuré-ie fibrineuse à épanchement séreux, lorsqu'elle est intense, est a suppuration. On a vu que la couche de fibrine qui revêt la j>iévre enflammée contient toujours un grand nombre de cellules ymphatiques entre les filaments ou les lames qui la composent et que ces mêmes éléments infiltrent la p-artie superficielle de la plèvre épaissie. On en trouve aussi toujours une grande quantité dans le liquide séreux transparent ou légèrement louche qui remplit la cavité pleurale. Mais, sous l'influence de causes encore peu connues, après des ponctions répétées, consécutivement à l'inflammation de la peau piquée par le trocart, la pleurésie sirriple devient purulente. L'introduction des microbes pyogènes et infectieux joue vraisemblablement alors le rôle prédominant. En peu de temps, les cellules lymphatiques deviennent extrêmement nombreuses dans le liquide et dans les fausses rnembranes ; la fibrine se dissocie. L'épanché-