GRANULATIONS DU PHARYNX

du chorion, au-dessous de la région occupée par les follicules clos. Dans les granulations qui accompagnenl. la pharyngite aiguë, les follicules sont bourrés de cellules lymphatiques et beaucoup plus volumineux qu'à l'état normal. C'est leur tuméfaction qui cause le relief de la granulation. Mais l'inflammation du tissu conjonctif de la muqueuse à ce niveau entre aussi pour une part dans la constitution de la granulation.

Les granulations pharyngiennes se rencontrent constamment dans une forme assez fréquente de ^pharyngite chronique connue sous le nom de pharyngite granuleuse ou glanduleuse (Guéneau de Mussy).

Cette lésion, qui se lie quelquefois à des maladies cutanées chroniques et souvent à la phthisie, ou à l'usage journalier de l'eau-devie, est liée le plus souvent à un processus chronique caractérisé par les modifications des follicules clos que nous venons de décrire et par des altérations des glandes muqueuses du pharynx.

Sur la surface du pharynx habituellement congestionnée, on voit les saillies des glandes acineuses plus prononcées qu'à l'état normal. A.U centre du relief glandulaire, le conduit excréteur de ces glandes est souvent entouré d'un liséré blanchâtre dû à la désagrégation et à l'imbibition des cellules épithéliales ; le conduit élargi contient quelquefois du mucus puriforme, et il peut y avoir à son niveau une ulcération superficielle. La même inflammation se montre dans les dépressions de la muqueuse situées au centre des follicules clos agglomérés qui existent dans les parties supérieures du pharynx. Les follicules clos sont tuméfiés.

Lorsque la lésion est plus ancienne, il s'est produit en quelques points une atrophie des glandes acineuses et des follicules clos consécutive à leur inflammation. La muqueuse est irrégulière, amincie par places et elle présente de petites cicatrices qui résultent d'ulcérations superficielles; elle est épaissie dans d'autres points par suite de la tuméfaction des glandes acineuses, des follicules clos et du tissu conjonctif qui les avoisine. Les vaisseaux sanguins et particulièrement les veines, sont dilatés et forment un relief à la surface; il existe de véritables varices pharyngiennes. L'altération des glandes acineuses peut aller jusqu'à déterminer des dilatations kystiques, formées aux dépens d'acini ou de conduits glandulaires; on y trouve même de petites concrétions calcaires.

La pharyngite chronique est quelquefois liée à la présence de gra-

nulations tuberculeuses développées dans le tissu conjonctif superficiel du chorion. Ces granulations, dont le centre est rapidement opaque, peuvent devenir le point de départ d'ulcères analogues à l'ulcère tuberculeux de la langue. Les tubercules isolés ou agmines du pharynx, les ulcérations plus ou moins étendues qui en résultent,. s'ont absolument les mêmes, au point de vue histologique, que ceux que nous avons décrits dans le voile du palais (voy. t. II, p. 222 etsuiv.). Les lésions des glandes acineuscs sont identiques. Lorsque les tubercules siègent dans les follicules clos isolés ou groupés du. pharynx, comme cela n'est pas rare au niveau de la base de la langue et dans la région supérieure de la voûte du pharynx, ces tubercules présentent dans leur mode de développement et dans leur configuration les mêmes caractères que ceux des amygdales (voy. t. II, p. 242).

La voûte du pharynx, si riche en follicules clos, offre souvent une tuméfaclion iniïammaloire de ces follicules et de la muqueuse ellemême. Cette tuméfaction peut être assez considérable pour que les trompes d'Euslache soient obstruées et qu'une surdité passagère ou définitive en soit la conséquence. C'est ce qui arrive quelquefois à la suite de la scarlatine et de la fièvre typhoïde; c'est ce qu'on observe aussi chez les crétins. Certains cas de surdi-mutité parais-' Sent avoir leur cause essentielle dans ces oblitérations des trompes d'Eustache par l'hyperlrophie chronique des follicnles lymphatiques (Klebs).-

Les abcès rétro-pJiaryngiens peuvent succéder à une inflammation très intense de la muqueuse, ainsi qu'on l'a observé dans la scarlatine. D'autres fois, ils sont consécutifs à l'action locale d'un poison caustique , à des corps étrangers implantés profondément dans la muqueuse pharyngienne et déterminant une inflammation du tissu conjonctif sous-muqueux. Le plus souvent, le pus de ces abcès vient des corps vertébraux et de leur périoste (carie vertébrale, mal de Pott, cervical). L'abcès qui soulève la muqueuse pharyngienne est plus ou moins considérable; il a de la tendance à fuser vers les parties déclives, autour de l'orifice pharyngien où il détermine l'œdème de la glotte, ou bien le long de l'œsophage dans le niédiaslin postérieur. Son ouverture peut avoir lieu spontanément dans la cavité pharyngienne , ce qui est le cas le plus heureux,, mais elle peut aussi se faire dans les conduits respiratoires.

ŒSOPIIAGITES. 267

^ ŒsoniAGiTfiS. — Il arrive souvent qu'après la mort, le cardia se relArliaiU, les matières contenues dans l'estomac pénètrent plus ou moins haut dnns l'œsophage et déterminent des altérations cadavériques de ce conduit. Son revêtement épithélial est désagrégé, ramolli, il forme une couclic bhinche, pulpeuse, et la tunique musculeuseprésente quelquefois une couleur ycrdatre.

Les inflamma lions superficielles qui viennent à la suite des exanthèmes fébriles, sont moins prononcées dans l'œsophage que dans la bouche et le pharynx : telles sont les pustules de la variole qui, à l'autopsie, se présentent, soit isolées, soit confluentes et formant alors des plaques à contours sinueux, recouvertes d'une couche d'épithé-: lium dissociée et infiltré de pus. '

Dans le pemphigus généralisé, l'œsophage présente aussi quelquefois des plaques semblables à celles que l'on observe dans la variole confluente.

L'adrhinistratiôn de l'émétique à l'intérieur peut aussi déterminer dans l'œsophage de petites pustules qui sont suivies d'ulcérations superficielles. . ;

L'inflammation de l'œsophage se rencontre quelquefois dans la scarlatine en même temps que la pharyngite de cette fièvre érùptive. L'éruption pharyngienne de la rougeole peut aussi s'étendre dans l'œsophage.

"- La diphthérite gagne aussi parfois la muqueuse œsophagienne.; If ne faudrait pas confondre les fausses membranes diphthéritiques avec les plaques également blanches et pulpeuses qui sont constituées par des mucédinées du muguet, mêlées à des cellules épithé-

lialeS.' ' ' . : ' ^ . . •; i\i ,..:;■/,.' ]

Une autre série de causes d'œsophagitcs consiste dans l'ingestiôri' de liquides très chauds, irritants ou corrosifs. Lorsque des agents caustiques ont été mis en conlact avec là muqueuse œsophagienne, il se produit, après l'imbibition des couches épithéliales et du tissu conjénctif de la' muqueuse, des eschares qui déterminent autour d'elles une inflammation suppurative éliminatrice. Les parties nécrosées laissent, après leur élimination, des ulcérations plus ou moins étendues et plus ou moins profondes, dont le fond atteint généralement la tunique musculaire. Le tissu conjonctif sous-muqueux, dans les parties voisines de l'ulcère, et le tissu conjonctif qui sépare les faisceaux musculaires sont infiltrés de cellules embryonnaires. Plus

tard, si le malade guérit, la cicatrice se formera ^par rorganisation des bourgeons charnus en tissu conjonctif, et par la formation d'uia épithélium nouveau à leur surface. Mais peu à peu le tissu conjonctif de nouvelle formation revient sur lui-même et amène un retrait cicatriciel et par suite un rétrécissement du conduit œsophagien. U

L'œsophagite est quelquefois déterminée par des corps étrangers, qui, en raison de leur volume, n'ont pu ni être extraits, ni être poussés dans l'estomac. Des ulcérations, des abcès et même des perH forations peuvenl en être la conséquence.

L'œsophage peut également être perforé de dehors en dedans, par suite de l'extension d'un foyer inflammatoire ayant son point de départ dans les ganglions bronchiques ou trachéaux tuberculeux ou caséeux. De» abcès du médiastin s'ouvrent aussi quelquefois dans l'Cfèsophage^ , , . ; .

Lr syphilis iporte très rarement son action sur la muqueuse œsophagienne. Cepeadant il existe plusieurs observations avec autopsie dans lesquelles un rétrécissement cicatriciel de ce conduit a été attribué à la syphilis. Les rétrécissements fibreux de l'œsophage sont souvent multiples; ils sont plus ou moins étendus. A leur niveau, on trouve des brides cicatricielles plus ou moins saillantes et un tissu fibreux qui s'étend à la tunique musculaire. Celle-ci est généralement épaissie au même niveau, ce qui est dû à une néoformation abondante de tissu conjonctif entre les faisceaux contractiles. Le conduit œsophagien est dilaté au-dessus de l'obstacle, et cette dilatation peut même revêtir la forme d'un diverticulurn latéral. Le siège le plus commun des rétrécissements est au niveau du larynx et à la partie inférieure de l'œsophage au-dessus du cardia.

Tumeurs du pharynx et de l'œsophage. — Les polypes fibreux qui font saillie à la voûte du pharynx et qui prennent naissance sur les os de la base du crâne ont été étudiés à propos des fosses nasales (t. Il, p. 36).

Les fibro-myômes de forme ronde et petits, développés primitivement dans la couche musculaire de l'œsophage, font quelquefois saillie à sa surface muqueuse : ils sont composés de faisceaux de tissu conjonctif et de fibres musculaires lisses. Ils atteignent au plus la grosseur d'un pois, et ne causent généralement aucun accident.

TUMEUUS DU IMIAUYNX ET DE l'œSOIMIAGE. 269

, ■ On a renconli'é aussi quciqucfuis des lipomes (jui peuvent arriver jusqu'à la grosseur d'une noiseUe et qui proéminent sous ibrinc dé polypes dans la cavité œsophagienne. ' Chez les vieillards on observe fréquemment de petits pajoillomes verruqueux, aplatis, reconverls d'une couche d'épithélium pavimenteux, blanchâtre, consistant et formé par des papilles simples ou composées. Ces productions, dont le Dombre et l'étendue sont foi't variables, présentent la plus grande analogie avec les verrues qui ^se développent si souvent sur le dos de la main. Les pièces sur lesquelles nous avons fait ces observations nous ont été remises Tpàr le docteur A. Ollivier. ^

: Des kt/stes muqueux développés aux dépens des glandes ont été signalés dans le pharynx et dans l'œsophage ; ils atteignent à peine 'le volume d'un pois. Cependant Klebs en a vu deux dans l'œsophage qui atteignaient la grosseur d'une noisette. Il existe dans la science deux faits de kystes dermoïdes du pharynx et de l'œsophage qu'on peut citer à titre de rareté.

Les tubercules qui se montrent assez souvent dans la muqueuse pharyngienne sont extrêmement rares dans celle de l'œsophage.

Les carcinomes 'du pharynx ne sont pas communs, et lorsqu'ils atteignent cet organe , ils paraissent avoir débuté , soit daûs les amygdales, soit dans les os de la base du crâne, soit dans les gatiglions du cou. Qu'il soit squirrheux ou encéphaloïde, le carcinome détermine une infiltration rapide de la muqueuse et du tissu sousmuqueux, et forme une tumeur saillante du côté de la muqueuse qui s'ulcère et donne naissance à des bourgeons constitués par le tissu morbide. Son extension est rapide et il envahit bientôt la base de la langue, le larynx, etc. Les ganglions lymphatiques du cou sont toujours affectés.

Le carcinome ne paraît jamais se développer primitivement dans l'œsophage, mais il peut gagner cet organe après avoir pris son point de départ dans le pharynx, le cardia, les ganglions lymphatiques où le tissu conjonctif du médiastin. Il détermine alors un rétrécissement organique et des ulcérations fongueuses plus ou moins étendues.

V épithéliome pavîmenteux se montre au pharynx comme une extension de l'épithéliome lingual, mais il se développe assez fréquemment comme tumeur primitive dans l'œsophage. Il débute dans la muqueuse elle-même. Nous avons pu observer une fois la participation des glandes muqueuses de l'œsophage à son développement.

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Ces glandes, en effet, étaient tuméfiées à la limite de la néoformation, leurs culs-de-sac, élargis et remplis de cellules pavimenteuses, se laissaient difficilenient distinguer des traînées épithéliales voisines appartenant nu néoplasme. L'épithéliome était constitué, dans ce fait et dans plusieurs autres que nous avons observés, par de larges traînées d'épithélium pavimentcux. n'ayant pas subi l'évolution épidermique (épithéliome pavimentcux tubulé). L'épithéliome lobule à globes épidermiques est encore plus fréquent. L'infiltration du tissu de la muqueuse s'étend habituellement dans toute la circonférence de l'œsophage et dans une longueur variable de 2 à 10 centimètres environ, suivant la forme d'un anneau. La surface de la muqueuse est blanche, anémiée ; la section de la tumeur est également blanche ef sèche. La masse morbide, qui est épaisse de 5 à 8 millimètres ou davantage, et qui s'étend depuis la surface de la muqueuse jusqu'à la couche musculaire, détermine une sténose, avec rigidité du conduit. Celui-ci est dilaté au-dessus de la partie rétrécie. Plus tard, lorsque la tumeur s'étend à la couche musculaire et aux parties voisines, en même temps que les portions primitivement atteintes s'ulcèrent, le conduit œsophagien peut laisser passer les- aliments. Le siège le plus habituel de ce cancroïde est la partie moyenne de l'œsophage au niveau de la bifurcation de la trachée. Les ganglions voisins sont d'assez bonne heure transformés et infiltrés d'éléments épithéliaux. Parfois ils conservent leur forme, leur capsule, restent isolés et peuvent n'avoir que le volume d'une amande, bien qu'ils contiennent du tissu morbide, lequel au microscope est tout à fait semblable à celui de la tumeur primitive. Ces ganglions atteignent assez souvent un volume considérable, celui d'un œuf de dinde par exemple; ils sont alors complètement transformés, ramollis à leur centre, et quel ; quelbis, après avoir contracté avec la trachée une union intime, ils s'ouvrent dans l'intérieur de ce conduit.

Il arrive souvent que la tumeur primitive comprime ou altère le nerf récurrent et cause une aphonie complète.