COI'.NIL ET RANVIER. II

offre une étendue plus grande que la perle de substance de la couche sous-muqueuse, et celle-ci est elle-même plus grande que i^elle des tuniques musculeuses; d'où la, disposition de l'ulcère en gradins. Cependant cette disposition ne se montre pas toujours, et assez souvent l'ulcère est plat et très in'égulier à ses bords.

Sur les bords taillés à pic de l'ulcère et au niveau de son fond, on trouve, dans la plupart des cas, une ou plusieurs artères plus ou moins volumineuses qui sont entièrement coupées par le travail ulcératif et dont la lumière est quelquefois fermée par un bouchon de tissu conjonctif de nouvelle formation. Les malades atteints de cette lésion meurent souvent avec des vomissements sanguins considérables. On découvre facilement la cause de cet accident; l'artère ulcérée qui a fourni le sang de l'hématémèse ultime contenant un coagulum formé après la mort.

L'étendue des ulcères simples de l'estomac est très variable : Cruveilhier en a décrit un qui mesurait 165 millimètres dans son plus grand diamètre, et qui s'étendait du pylore au cardia suivant la petite courbure. Dans ce fait, le fond de l'ulcère était formé par le foie, le pancréas et l'arc du côlon.

Lorsque la lésion siège à la grande courbure ou à la face antérieure de Testomac, elle peut amener une perforation et une péritonite générale ou localisée par des adhérences.

L'ulcère est tantôt unique, tantôt multiple. [1 siège soit à la petite courbure, soit au pylore, soit au cardia, soit à la face postérieure, plus rarement à la grande courbure, au grand cul de-sac ou à la face antérieure de l'estomac. Il peut même envahir la partie inférieure de l'œsophage ; enfin il se développe parfois primitivement dans le duodénum.

Lorsqu'on fait une secLion de la paroi de l'ulcère, on voit qu'elle est formée par les tissus préexistants; le tissu conjonctif y est seulement un peu épaissi, mais il n'y a pas de suc, comme dans le cancer, ni rien qui rappelle le néoplasme d'une tumeur,

La couche glandulaire examinée à la limite de l'ulcération, là où elle est bien conservée, montre ses glandes très allongées, ce qui est dû à ce que le tissu conjonctif de cette couche est plus épais et plus riche en cellules qu'à l'état normal. Les cellules épithéliales des glandes sont conservées dans leur intégrité. Au-dessous des glandes, le tissu conjonctif est épaissi. Dans ce tissu, à la limite de l'ulcération, on trouve constamment des lésions des vaisseaux

ULCÈRE SIMPÏ i-: DE l'ESTOMAC. 201

consistant dans une Iiypei'Uopliic scléreuse de leur paroi et un rctrccissumcnt de leur calibre. Ces lésions vasculaires sont différentes suivant la nature et le diamèlre des vaisseaux, et suivant le point de leur trajet qu'on examine. Ainsi une artériole d'un certain volume montrera sur une coupe une endartérite oblitérante au niveau du point où elle est sectionnée et oblitérée à la surface de Tulccre, et, dans les parties voisines, une endartérite avec des bourgeons saillants dans la cavité du vaisseau. Plus loin cette cavité sera remplie de sang coagulé. Les artérioles plus petites offrent un épaississement régulier et très notable de leurs parois. Il en est ■de même des capillaires. Dans un cas, nous avons trouvé quelques vaisseaux lymphatiques du tissu sous-muqueux remplis de cellules lymphatiques. Dans ce même fait, le tissu conjonctif présentait par places une transformation colloïde : il y avait dans ces points des fibrilles minces et réticulées de tissu conjonctif limitant des aréoles très étroites contenant une substance colloïde et quelques cellules rondes assez volumineuses.

Lorsque l'ulcère a envahi et détruit en partie la couche musculeuse, sa surface montre au microscope les faisceaux de fibres lisses qui forment des pinceaux à filaments irrégulièrement coupés, constitués par les éléments contractiles dissociés,

A l'examen microscopique, le tissu qui limite la perte de substance paraît formé parles éléments normaux ou infiltrés de granulations graisseuses fines et envoie de destruction.

Les fibres du tissu musculaire sous-jacent à l'ulcération présentent aussi quelquefois de fines granulations graisseuses. Dans ce tissu et dans les cloisons fibreuses qui séparent les faisceaux contractiles, aussi bien que dans le tissu conjonctif péritonéal, les artérioles sont altérées de la même façon que dans le tissu sous-muqueux.

Si c'est le tissu hépatique qui forme le fond de l'ulcération, il montre à ce niveau de l'hépatite interstitielle.

Dans un assez grand nombre de cas, la tunique péritonéale avait été perforée et l'estomac communiquait avec un abcès intra-péritonéal limité par des adhérences, situé à la face postérieure de l'estomac ou entre l'estomac, le foie, la rate et le diaphragme.

Barth a observé un ulcère simple de la paroi antérieure de l'estomac dans lequel la perte de substance était remplacée par la paroi antérieure de l'abdomen déjà entamée, et par la face postérieure de l'appendice xiphoïde. Ce dernier, dépouillé de son périoste en

arrière, était érodé et même détruit en quelques points. Les organes, en effet, qui se trouvent en contact avec le suc gastrique sont attaqués par lui. Cependant le pancréas paraît résister plus que le l'oie. Cruveilhier a vu des ulcères simples ouverts dans le côlon transverse et dans la troisième portion du duodénum, et, chose bien plus extraordinaire, un ulcère communiquant à travers le diaphragme avec la bronche gauche.

Le diagnostic anatomique de cette maladie est facile, d'après ce qui précède : l'absence de rebord saillant, l'état de sécheresse et de dureté du fond de l'uh ère, l'absence du suc sur une section du tissu qui en forme le fond et les bords, la différencient du carcinome et de toutes les tumeurs.

La guéi'ison des ulcères est possible : on trouve assez fréquemment des ulcères cicatrisés, petits, isolés ou placés à côté d'ulcères en voie de développement et dans leur période d'état. La cicatrice qui succède à ces ulcères superficiels et petits terminés par la guérison est bordée par la muqueuse étirée par suite de la rétraction du tissu fibreux; mais la partie primitivement ulcérée n'est pas recouverte par la muqueuse et ne présente ni glandes ni revêtement épithélial. Si, du reste, il y avait une couche de cellules épithéliales à sa surface pendant la vie, on ne les retrouverait pas vingt-quatre heures après la mort. Les cicatrices plus grandes peuvent devenir le siège d'un travail ulcératif nouveau (Cruveilhier), de telle sorle que des ulcères ne donnant plus lieu à aucun symptôme tel que l'hématémèse ou la douleur, et qu'on pourrait croire enrayés, deviennent, sous l'influence d'écarts de régime, ou simplement par la suppression du régime lacté, le siège d'hématéraèses foudroyantes ou de perforation.

La terminaison fatale de cette maladie a lieu, soit par l'hémorrhagie très abondante qui se fait par l'un des gros vaisseaux du fond ou des bords de l'ulcère, soit par une perforation de l'estomac. Ces deux accidents redoutables et surlout la perforation, sont incomparablement plus fréquents dans l'ulcère simple que dans le carcinome de Teslomac, ainsi que l'a établi Cruveilhier.

Les artères qui peuvent être compromises par l'ulcération et occasionner l'hémalémèse sont, en premier lieu , l'artère splénique, puis les branches ou le tronc de la pylorique et des coronaires, et enlin la gastio-épiploïque.

ur.cÈnE ^r:nFORA^T pu duodé;;um. 293

Quelle est la cause de l'ulcère simple? Comme la destruction afîocte la forme du territoire nourri par une artère, il était naturel de rapporter la mortification moléculaire de ce tissu à une embolie ou à une thrombose de l'un de ces vaisseaux. Telle est la supposition qui a été faite par Yirchow et qui s'appuie sur un certain nombre de faits cliniques et sur les expériences de L. Meyer. On a aussi noté (Foerster) et nous avons vu nous-mêmes plusieurs fois des athéromes très prononcés des artères stomacales qui paraissaient alors être la cause efficiente des ulcères par le trouble de la circulation qui en résulte ; mais ce n'en est pas la cause habituelle et surtout on ne peut pas l'invoquer lorsqu'il s'agit de jeunes sujets. La qualité des aliments, les modifications du suc gastrique, les substances qui ont une action locale sur l'estomac, comme par exemple l'alcool, le traitement mercuriel, etc., peuvent aussi en.trer en ligne de compte dans l'étiologie de cette maladie. Une ulcération une fois produite, on peut supposer que l'action continue du suc gastrique, jointe à la sclérose des petites artères qui diminue l'afllux du sang et la nutrition de la partie malade, empêche la cicatrisation complète et détermine la série des accidents observés.

On a noté un cas d'ulcère de l'estomac dans la trichinose (Ebstein).

Nous décrivons ici, en le rapprochant de l'ulcère de l'estomac, l'ulcère simple du duodénum.

Ulcère simple ou perforant du duodénum. — L'ulcère simple du duodénum se rapproche beaucoup de celui de l'estomac par l'ensemble de ses caractères anatomiques, par l'état de ses bords et de son fond, par sa tendance à la destruction en profondeur des parois de l'intestin qui en forment la base, puis des organes av-ec lesquels il se trouve en contact.

Beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme, dans la proportion de dix pour un (Krause), il siège d'habitude dans h. première portion du duodénum, et en même temps sur le pylore ; il est plus commun à la partie antérieure qu'à la partie postérieure. Cette lésion s'accompagne souvent de gêne dans l'écoulement de la bile et du suc pancréatique. Lorsqu'elle se termine par la guérison et la cicatrisation, pour peu que l'ulcère ait siégé près du pylore, la cicatrice déterminant une rétraction des tissus, il en résulte un rétrécissement de l'anneau pylorique avec toutes ses conséquences (dilatation

de l'estomac, hypertrophie de la tunique musculeuse de cet organe, vomissements, etc.).

Les ulcères du duodénum, comme les ulcères simples de l'estomac, déterminent des hémorrhagies et des perforations.

Les hémorrhagies sont dues à des érosions des artères qui se trouvent comprises dans l'ulcère, les pancréatico-duodénales , la gastro-duodénale , la gastro-épiploïque , l'artère hépatique et la veine porte.

Le plus souvent la perforation a de la tendance à se faire jour du côté du péritoine qui est alors le siège d'une péritonite localisée et adhésive déterminant l'union du duodénum avec les organes voisins ; mais il peut y avoir aussi des foyers de suppuration limitée, des clapiers, des trajets fistuleux communiquant avec le fond de l'ulcère. C'est ainsi qu'un ulcère dont la paroi et le fond étaient formés par le foie et le pancréas communiquait avec la vésicule biliaire ; on a même observé des trajets purulents et fistuleux, en communication avec l'ulcère, qui suivaient le trajet des côtes et venaient déterminer un abcès sous la peau, dans la région de l'omoplate ou le long de la colonne vertébrale (Krause).

Une perforation peut exister entre l'estomac et la deuxième ou la troisième portion du duodénum à la suite d'un ulcère simple de l'estomac.

2 3. — Tamears.

Lipomes. — Ils sont rares et ne présentent rien de remarquable : ils peuvent proéminer soit du côté de la séreuse, soit du côté de la muqueuse.

Sarcomes*. — Le sarcome primitif de l'estomac est rare. Virchow en signale un cas siégeant à la petite courbure et affectant toutes les tuniques. Il y avait en même temps un sarcome des. ovaires et du périloine.

Tumeurs papillâires et adénomes. — Nous les avons décrits ^ propos des hypertrophies glandulaires de la gastrite chronique.

Lymphadénomes. — On les trouve quelquefois dans la leucémie et dans l'adénie. Ils ont la môme apparence que le carcinome et forment des tumeurs molles, blanchâtres, bourgeonnantes, donnant

TUMEURS DE l'eSTOMAC. 295

un sur laclcscent, qui s'ulcèrent à leur centre, et dont l'examen microscopique peut seul indiquer la nature.

Ces tumeurs, qui occupent une région plus ou moins considérable de la muqueuse et atteignent jusqu'à 1 ou 2 centimètres d'épaisseur, montrent, sur une section perpendiculaire à leur surface, les diverses couches de la muqueuse. Lorsqu'elles ne sont pas encore ulcérées, la couche glandulaire est conservée et les glandes paraissent beaucoup plus longues qu'à l'état normal, ce qui tient à l'augmentation d'épaisseur du tissu conjonctif qui les entoure. Ce tissu est infiltré de cellules lymphatiques disposées en séries longitudinales entre les faisceaux du tissu conjonctif qui avoisinent les glandes. L'épithéliinn de celles-ci est conservé. Au-dessous d'elles le tissu conjonctif sous-muqueux est extrêmement épaissi : il est également infiltré de corpuscules lymphatiques et, sur des coupes minces (raitées par le pinceau, on y voit très nettement le tissu réticulé adénoïde. Les couches musculaires présentent, entre leurs faisceaux, des cellules lymphatiques qui sont en nombre moins considérable que dans le tissu conjonctif interposé à la couche des fibres longitudinales et à celle des fibres transversales. Lorsque l'ulcération s'est produite par suite de la destruction de la couche glandulaire, il se forme à sa place des bourgeons irréguliers.

Tubercules. — Ils sont très rares et ne se rencontrent que dans le cas d'ulcérations tuberculeuses généralisées à tout l'intestin. Ils ont du reste la même apparence et la même marche sur la muqueuse stomacale que sur la muqueuse intestinale.

Grains calcaires. — Yirchow a décrit sous ce nom une altération qui consiste en une infiltration par des sels calcaires d'une portion limitée de la muqueuse et des glandes qui sont dans son épaisseur ; des ulcérations peuvent succéder à cette infiltration et provoquer une destruction superficielle du tissu de la muqueuse.

FiBRO-MYÔMES. — Des tumcurs constituées par des faisceaux de tissu musculaire lisse et par du tissu conjonctif se rencontrent quelquefois dans l'estomac. Elles sont, au point de vue de leur structure et de leur développement, comparables aux myomes de l'utérus. Elles peuvent, après avoir pris naissance dans l'un des plans musculaires de l'estomac, faire saillie soit du côté de la muqueuse, soit du côté de la séreuse.

i° Les myômes qui font saillie du côlé de la muqueuse siègent le plus souvent au voisinage du [tylore ; ils peuvent même, s'ils deviennent assez considérables, être entraînés par les aliments dans cet orifice et faire saillie dans le duodénum. Nous avons présenté à la Société anatomique un cas de ce genre : c'était un polype fibreux, dense, gros comme le pouce environ, long de 8 centimètres, recouvert par la muqueuse stomacale dont il s'était coiffé en se développant, et qui proéminait jusque dans le milieu de la première portion du duodénum; la muqueuse présentait même en ce point, au niveau de son passage dans le pylore, une ulcération probablement due à des frottements répétés. La muqueuse stomacale, dans les parties où elle recouvrait le polype, était parsemée de kystes muqueux visibles à l'œil nu. Enfin, comme nous l'avons vu précédemment, ces polypes, en partie musculaires, en partie fibreux, en partie constitués par des glandes hypertrophiées, peuvent présenter une apparence muqueuse.

2" Les polypes composés de faisceaux musculaires et de tissu fibreux qui font saillie dans la cavité péritonéale, sont ordinairement durs et petits; cependant ils peuvent atteindre le volume d'une amande ou d'une noix. Quelquefois ils sont calcifiés.

Tumeurs et ulcères syphilitiques de l'estomac. — Les anatomo-pathologistes et les syphiliographcs (Yirchovv, Leudet, Lancereaux, etc.) ont signalé plusieurs faits d'épaississemenls hypertrophiques des parois de l'estomac et d'ulcères qu'ils rapportent à la syphilis, mais la plupart de ces faits laissent un doute dans l'esprit. Il n'en est pas de même d'un cas observé par Klebs où il y avait, en même temps que des gommes du foie, des ulcères de l'estomac et de l'intestin.

Nous avons nous-mêmes observé un fait de tumeurs syphilitiques de l'estomac coïncidant avec des gommes du foie très caractéristiques.

La muqueuse stomacale présentait, le long de la petite courbure et dans le voisinage du pylore, le relief de tumeurs aplaties, marronnées, l'une ayant 5 centimètres de diamètre, l'autre 3, et la dernière 2 centimètres; à leur niveau, la muqueuse était conservée, mais amincie et adhérente. Sur une section perpendiculaire à la surface, le tissu sous-muqueux induré offrait une épaisseur de 8 à 12 millimètres; ce tissu se distinguait parfaitement de la couche musculaire située au-dessous. La figure 107, A, dessinée à l'œil nu, représente une section passante travers les dilïérentcs couches d'une de

GOMMES SYPHILITIQUES DE l'eSTOMAC. 297

CCS tuméfactions do rcslomao. Le centre b de la liimciir était d(> primé, bien que recouvert par la muqueuse a. Les couches musculeuses g et h étaient normales ou à peine épaissies, tandis que le tissu conjonctif sous-muqueux /"était très hypertrophié. Ce tissu conjonctif, d'une consistance fibreuse, très dense, ne présentait pas de suc par le raclage. Sa couleur était jaunâtre. La couche musculaire était très nettement hypertrophiée à ce niveau.

Le pylore était rétréci. L'estomac n'avait pas contracté d'adhérences avec le foie; mais, au niveau de sa petite courbure, il était adhérent à des ganglions lymphatiques indurés, et présentait à sa surface péritonéale une cicatrice dure, blanchâtre, rayonnée.

B'iG. 107. — A. Section de a gomme dcssiiicc Je grandeur naturelle. B. Coupe de la couche glandulaire de l'estomac au niveau d'une gomme syphilitique. — a, a, saillies villeuses interglandulaires; b, glandes; e, culs-de-sac glandulaires; d, lissu onjonctif muqucux. — Grossissement de 20 diamètres.

A l'examen microscopique, la couche glandulaire paraissait hérissée de petites saillies villeuses ou papillaires perpendiculaires ou obliques à la surface. Ces villosités étaient formées-par le bourgeonnement hypertrophique du tissu conjonctif qui entoure les glandes en tube (B, a, fig. 107). Ces glandes étaient séparées les unes des autres par le tissu conjonctif épaissi et fibreux. Les tubes glandulaires (B, 6, fig. 107) étaient rétrécis, surtout au centre des mamelons. Les culs-de-sac terminaux des glandes étaient à peu près normaux dans la plus grande partie de ces petites tumeurs; ils se présentaient, sur les coupes, à un millimètre ou un millimètre et demi au-dessous de la surface, sous la forme de cercles (B, c, fig. 107) ayant à peu près le diamètre des culs-de-sac normaux. Au centre seulement de la tumeur, ils étaient plus rares et plus petits. A un plus fort grossissement (î^OO à 400 diamètres), les villosités paraissaient formées par un tissu conjonctif serré, couvert de quelques

cellules plates et contenant entre ses fibres des cellules embryonnaires rondes et des granulations graisseuses.

Les tubes glandulaires contenaient des cellules d'épithélium cubique et petit qui ne leur formait pas un revêtement complet. Les dilatations terminales des glandes possédaient des cellules muqueuses ou calicitormes dont elles étaient complètement remplies. Le tissu sous-muqueux qui constituait, ainsi qu'il a été dit, tout le relief de la néoformation, était serré, dense, feutré, parcouru par des vaisseaux artériels capillaires et veineux remplis de sang; il contenait des fibres élastiques et de tissu conjonctif, entre lesquelles il existait de très nombreuses cellules embryonnaires, petites, rondes ou un peu allongées. On y trouvait, en outre, des îlots de ces cellules au milieu d'une substance fondamentale granuleuse et peu abondante, de véritables îlots sphériques de tissu embryonnaire. Au centre déprimé des tumeurs, le tissu conjonctif profond se continuait directement jusqu'à la surface ; car, en ce point, la couche glandulaire, en grande partie atrophiée, était réduite à de rares tubes et à quelques groupes de culs-de-sac distants les uns des autres.

Les couches musculeuses étaient très épaisses, transparentes; les faisceaux de fibres lisses étaient séparés par des bandes de tissu fibreux entremêlées de petites cellules embryonnaires rondes. Mais ces éléments ne se rencontraient pas dans l'intérieur des faisceaux entre les cellules musculaires; celles-ci étaient grosses, transparentes, réfringentes, munies de leurs noyaux caractéristiques.

Dans la couche de tissu conjonctif péritonéal, même néoformation d'éléments cellulaires.

Ce fait, dans lequel les lésions étaient caractérisées par des tumeurs aplaties, siégeant dans le tissu conjonctif sous-muqueux, présentant la structure des gommes fibreuses, ne peut laisser aucun doute sur la nature syphilitique de la néoplasie. Il doit servir à faire admettre et à comprendre l'exislence d'ulcérations syphilitiques dans l'estomac.

Dans cette même observation, les ganglions lymphatiques situés au-dessus de la petite courbure étaient très gros, blancs à leur surface et infiltrés de suc. (Voy. 1. 1, p. 656.)

Carcinome de l'estomac. — Les tumeurs cancéreuses de l'eslomac prises dans l'acception clinique , c'est-à-dire caractérisées par la gravité, l'étendue, l'extension, l'ulcération, la propagation aux ganglions lymphatiques et par leur généralisation, sont très com-

rAnciNOMr de l'estomac. 299

mimes et présentent à l'œil nu le même aspect et la même marche, bien qu'on puisse distinguer dans ce groupe des tumeurs de structure toute différente.

Le carcinome encéplialoïde, par exemple, ne peut passe distinguer à l'œil nu, dans l'estomac, de l'épithéliome à cellules cylindriques qui y est très commun. Les variétés ou espèces du carcinome qu'on observe à l'estomac sont, par ordre de fréquence : le carcinom.e encéphaloïde, le carcinome iibreux ou squirrhe, le carcinome colloïde et le mélanique. Le siège de ces lésions est presque constamment le pylore et la petite courbure ; on les trouve aussi quelquefois au cardia, d'où elles s'étendent du côté de la grosse tubérosité. Ces tumeurs ont une grande tendance à gagner la paroi postérieure ; pourtant elles s'avancent quelquefois sur la paroi antérieure, et même elles peuvent envahir complètement l'estomac (cancer en nappe).

Les tumeurs carcinomateuses débutent à la fois dans le tissu sous-muqueux et dans la couche glandulaire. Elles constituent alors une saillie qui s'étend progressivement en largeur et en épaisseur. Si l'on fait sur ces tumeurs une section perpendiculaire à leur surface, on voit que la couche glandulaire est épaissie, un peu transparente, et que la masse principale qui cause le relief de la néoformation est constituée par la couche du tissu conjonctif sousmuqueux. Là, même sur des tumeurs très petites telles que nous en avons observées à la suite de la généralisation d'un carcinome développé primitivement dans le sein, en raclant la surface de section de ce tissu, on obtient du suc lactescent. A l'examen microscopique, le tissu conjonctif sous-muqueux présente déjà des alvéoles remplis de cellules de nouvelle formation, tandis que la couche glandulaire montre ses glandes très allongées, pleines de petites cellules cylindriques ou cubiques. L'allongement des glandes est dû au bourgeonnement du tissu conjonctif qui les sépare. Ce tissu possède en effet une grande quantité de cellules embryonnaires rondes entre ses fibres, et il en résulte des prolongements qui peuvent même dépasser le goulot des glandes sous forme de végétations papillaires. C'est là, ainsi que nous l'avons vu à propos de la gastrite chronique, et comme nous le verrons successivement à propos de toutes les tumeurs, un processus commun à toute néoformation de la muqueuse stomacale.

La membrane muqueuse de l'estomac, voisine du point occupé par le cancer, est ordinairement altérée, rouge, violacée, quelquefois ramollie ou mamelonnée, et elle présente les signes d'une

inflammation chronique avec pigmentation souvent intense. On y observe aussi de petits iivstes miicfiieux produits par la distension des glandes.

Lorsqiiela tumeur n'est pas ulcérée, elle présente ordinairement une couleur blanche et elle est saillante, mamelonnée, ou étalée à la surface de la muqueuse ; les caractères particuliers seront indiqués dans la description de chaque variété.

L'ulcération qui succède à la tumeur a une étendue très variable ; elle peut occuper la petite courbure tout entière. Au pylore, elle revêt souvent la forme d'un anneau. Lorsqu'elle s'y produit, le cours des aliments qui avait d'abord été entravé parla tumeur se rétablit momentanément.

Les bords de l'ulcération sont relevés, saillants et parfois décollés dans une certaine étendue. Son fond est habituellement fongueux, saignant, rempli de détritus, ou bien, si la masse cancéreuse est détruite profondément, la tunique musculaire apparaît dénudée, en partie détruite, il peut même se produire une perforation. Mais celle-ci est incomparablement plus rare dans le carcinome que dans l'ulcère simple. La tunique musculeuse est toujours hypertrophiée au niveau de la tumeur et à son voisinage ; cette hypertrophie peut même s'étendre plus loin et envahir tout l'estomac, comme cela a lieu lorsque la néoformation siège au pylore.

L'estomac a souvent contracté des adhérences avec les organes voisins. A la surface péritonéale, on aperçoit souvent en effet des nodosités miliaires carcinomateuses ou des plaques arrondies de la même nature, qui ont déterminé autour d'elles de la péritonite adhésive. Les adhérences qui s'établissent alors avec le foie, le pancréas, le diaphragme sont souvent épaisses et constituées partiellement par du tissu cancéreux. Elles limitent l'ulcération et empêchent le liquide stomacal de pénétrer dans la cavité péritonéale. Quelquefois l'estomac est complètement vide, mais le plus souvent on y trouve un liquide épais, noirâtre, semblable à de la suie délayée, à du marc de café, tel enfin qu'on le rencontre dans les matières vomies. La couleur de ce liquide est due à du sang modifié par le suc gastrique.

Les ganglions lymphatiques de la petite courbure sont toujours transformés en totalité ou en partie. Enfin, on constate souvent des nodosités secondaires de la même nature dans les organes voisins, le foie en particulier, tantôt sous forme de noyaux isolés, disséminés dans la masse hépatique et ayant la même structure que le cancer primitif de l'estomac; tantôt, au contraire, sous foriiie d'une masse

CAuciNOMi': I1F, l'kstojiac. 301

qui s'est développée dans le foie au niveau du fond de l'ulcéralion sloinacale.

Variétés du carcinome de Veslomac. — Ces variétés sont par ordre de IVéquencc : le carcinome encéplialoïde, le squii'rlie, le carcinome colloïde et le carcinome mélanique.

Le carcinome encépJtaloïde, presque loujoui's primitif, se montre habituellement sous la forme d'un ulcère à surface irrégulière, bourgeonnante, à bords saillants-, renversés, constitués, ainsi que le fond de l'ulcère, par un tissu mou. vasculaiisé, blancliatre ou rosé, riche en suc laiteux; d'autres fois il est généralisé à la plus grande partie de la muqueuse ou même à sa totalité. A l'examen microscopique on constate , comme dans toute tumeur de ce genre , un stroma alvéolaire et de grandes cellules polyédriques ou globuleuses, de forme variée, constituant le suc laiteux.

Les nodosités secondaires du foie acquièrent rapidement, dans cette forme du carcinome, un volume très considérable; le foie tout entier peut être envahi et alors il prend de très grandes dimensions.

Ces lumeurs du foie très volumineuses contrastent avec l'ulcère cancéreux de l'estomac qui est relativement petit, ce qui pourrait faire croire au premier abord que le cancer du foie est primitif, mais il n'en est rien, ainsi que la clinique l'établit sûrement.

Le carcinome télangiectasique ou hématode, qui n'est qu'une variété du carcinome encéphaloïde, présente dans l'estomac des bourgeons mous très vascularisés parcourus par des vaisseaux qui ont subi partiellement des dilatations considérables (voy. fig. 108). Il est remarquable par la facilité avec laquelle les veines sont altérées et envahies par la néoformation. Quand on examine l'estomac du côté de sa face péritonéale, au niveau de la partie ulcérée de la muqueuse, on remarque de grosses veines dilatées se dirigeant vers le foie.

Ces veines sont quelquefois remplies d'un tissu extrêmement mou, blanc, pulpeux comme de la bouillie, semblable à celui qui forme la tumeur primitive. Ce tissu est vasculaire et les vaisseaux qui s'y distribuent viennent de la paroi des veines. Cette oblitération des veines déterminée par des bourgeons cancéreux vascularisés dont les vaisseaux présentent eux-mêmes des dilatations plus ou moins considérables peut se continuer jusque dans le tronc de la veine porte et dans ses branches hépatiques.

Le squirrhe primitif de l'estomac est plus rare que l'encépha-

loïde. La tumeur dure, rénitente, peu-riche en suc et en vaisbcaux possède un stroma fibreux plus épais que celui de l'encéphaloïde ; mais elle s'en rapproche par son siège, son mode de dévcloppemeni

FiG. i03 — Dilatalions aiiévrysmalos des vuissciuix cii|iillaires d'un curciiioiiic cacciilialoi.lc de l'esloinac. — Grossissement de 50 diamclres.

et sa propagation sous forme de nodosités au péritoine, aux ganglions, au foie et au pancréas.

Il est plus facile de suivre le développement du tissu morbide dans le squirrhe de l'estomac que dans l'encéphaloïde parce que la tumeur résiste davantage à la putréfaction cadavérique. Il forme souvent dans l'estomac de petites nodosités secondaires qui sont encore recouvertes de la membrane muqueuse. Sur des coupes de ces nodosités faites perpendiculairement à la surface, après l'action des liquides durcissants, on constate que les alvéoles du carcinome se forment d'abord dans le tissu conjonctif sous-muqueux, au-dessous des culs-de-sac glandulaires qui se montrent eux-mêmes plus ou moins liypertropliiés.

EPITHKLIOME DE L ESTOMAC.

Le carcinome colloïde est assez IVéqucnt dans l'estomac; il est caractérisé par l'apparence gélatinilormc du tissu qui le compose. 11 faudrait, du reste, bien se i:iardcr de ranger parmi les tumeurs carcinomateuse, toutes celles qui préscnleni l'aspect colloïde, car souvent les épitliéliomes à cellules cylindriques montrent une dégénérescence colloïde plus ou moins étendue.

Épitiiéliome. — L'épithéliome à cellules cijlindriquea ost la plus

Fie. 109. — Hypertrophie, sons forme de villosités, du tissu conjonclif de !a ninquciiso sloniiic:iIc toile qu'on l'observe d:ins toutes les tumeurs stomacales ou à leur bord (adéiioiuc, papilloiiie, carcinome et épithéliome).

B, lissu conjonclif qui sépare les glandes en tube ; A, culs-de-sac glandulaires, — Grossissement de •80 diamètres.

commune des tumeurs primitives de l'estomac appelées autrefois

cancéreuses. Il s'y présente avec les mêmes caractères à l'œil nu que le carcinome encéphaîoïtle : même ulcération à bords saillants et renversés, plus ou moins profonde, môme surface ulcérée, bourgeonnante, vascularisée, couverte d'un liquide blanchâtre épais et opaque, même tissu blanchâtre riche en suc, formant le fond et les bords de l'ulcère, même gravité, noyaux secondaires dans le foie, et infection secondaire des ganglions lymphatiques de la petite courbure de l'estomac. Son siège de prédilection est au pylore, dans la région des glandes muqueuses. A l'examen microscopique, rien n'est plus facile que de déterminer sa nature. On trouve, en effet, sur les coupes de la pièce durcie, de grandes dépressions ayant d'une façon générale la forme des glandes muqueuses, et tapissées par un épilhélium cylindrique. Ces tubes sont seulement moins réguliers, plus longs, plus larges et se présentent souvent sous forme de cavités à la surface desquelles bourgeonnent des papilles ou des vaisseaux recouverts du même épilhélium (voy. t. I, p. 32ô et suiv.). Ces productions, qui ont pour origine les glandes muqueuses de la surface, envahissent progressivement les couches profondes. Les bords de l'ulcère montrent les glandes muqueuses .très allongées, et une formation nouvelle de petites cellules rondes dans le tissu conjonctif interposé aux glandes (fig. 109). Les ganglions de la petite courbure étaient toujours dégénérés dans les cas que nous avons observés, et on trouvait, sur des coupes de ces ganglions, des cavités ayant en général une forme déterminée par celle des voies lymphatiques; ces cavités étaient partout tapissées par de l'épithélium cylindrique et présentaient des villosités bourgeonnant à leur surface et recouvertes du même épithélium.

Les nodosités secondaires du foie et des autres organes sont également constituées par un tissu qui renferme des tubes ou de petites cavités cylindriques ou sphériques, tapissés toujours des mômes éléments épithéliaux.

Dans l'estomac, la tumeur primitive a souvent subi, en totalité ou en partie, une dégénérescence colloïde telle qu'au premier abord on croirait avoir affaire à un carcinome colloïde. Les points qui ont une apparence gélaliniforme présentent des cellules qui sont rondes ou d'une forme intermédiaire à l'état spliérique et à l'état cylindrique. Elles sont remplies d'une matière transparente et de débris d'éléments; les cavités qu'elles tapissent ont en même temps perdu leur forme cylindroïdc pour devenir sphériques. On reconnaît qu'il s'agit bien d'un épilhéliome à cellules cylindriques parce que dan>

IIYPEUTROI'IIIE DE L.\ TUMQUE MUSCULEUSE DE l'ESTOMAC. 305

certaines parties tic la tumeur primitive, dans les ganglions et dans les nodosités secondaires du foie on retrouve la structure de cet épitliéliome.

Si l'on se propose d'étudier le développement des épithéliomesà cellules cylindriques de l'estomac, il laut choisir un nodule récent de la tumeur et qui ne présente pas d'altérations cadavéï'iques trop considérables. Sur des coupes de pièces durcies convenablement, on reconnaît que certaines des glandes gastriques sont accrues vers la pi'ofondeur dans diverses directions. Quelques-unes d'entre elles, après avoir dépassé la couche musculaire de la muqueuse, pénètrent dans le tissu sous-muqueux et y forment de nombreux bourgeons épithéliaux et des cavités alvéolaires tapissées de cellules cylindriques.

Uépithéliome pavimenteux lohulé se rencontre très rarement sur la muqueuse stomacale. 11 y est toujours secondaire et succède, soit à un épitliéliome de l'œsophage étendu au cardia, soit à un épithéliome de la bouche, de la langue ou de l'œsophage. Klebs en a observé trois cas : dans le premier, il s'agissait de nodosités du cardia, consécutives à un épithéliome pavimenteux de l'œsophage siégeant au niveau de la division de la trachée; dans le second, une tumeur de la grande courbure était secondaire à un épithéliome de la face, du corps d'Hygmore et du pharynx; les ganglions épiploïques étaient également transformés. Dans le troisième cas, il y avait cinq ou six nodules situés à la partie postérieure de l'estomac par généralisation d'un épithéliome du dos de la langue. Dans ces trois cas, les productions secondaires de la muqueuse stomacale avaient les mêmes caractères que les tumeurs primitives.

Hypertrophie de la tunique musculeuse. — Nous décrivons ici celte altération qui est ordinairement causée par la gastrite chronique parce qu'elle accompagne presque toujours les tumeurs de toute nature de l'estomac, et que très souvent elle a été prise pour une de ces tumeurs, surtout lorsqu'elle siège au pylore. Sur une surface de section, la tunique musculeuse augmentée de volume représente une masse d'un gris pâle, assez dure, semi-transparente, charnue, et parcourue par des lames parallèles épaisses de tissu conjonctif, ce qui lui donne un aspect cloisonné. Cette hypertrophie peut être limitée au pourtour d'une masse cancéreuse ou s'étendre à toute la tunique musculeuse de l'estomac.

Dans quelques observations qu'on trouve notamment dans le

Recueil de la Société anatomique, la mort a été amenée par ima hypertrophie considérable des muscles de l'estomac accompagnée de rétrécissement du pylore. La lésion peut même paraître primitive parce qu'à l'autopsie on ne voit ni tumeur ni ulcération à la surface de l'estomac. 11 est probable toutefois qu'elle est consécutive à un catarrhe gastrique ou à un ulcère simple petit et cicatrisé. Lorsqu'une cicatrice de ce genre siège au niveau du pylore, ce qui est fréquent, elle rétrécit cet orifice, et, par le fait de ce rétrécissement, l'estomac subit une énorme dilatation. Si l'on examine les fibres musculaires lisses de la zone hypertrophiée, on les trouve elles-mêmes plus épaisses et plus longues qu'à l'état normal.

L'hypertrophie de la tunique musculeuse de l'estomac peut être la suite du travail exagéré des muscles, sous l'influence de l'irritation déterminée par des corps étrangers. C'est ainsi que dans deux observations d'hypertrophies de la musculature de l'estomac, publiées par Luschka, cet auteur a noté la présence -de coquilles de gryphea cymbrium dans la cavité stomacale.

Lorsque l'hypertrophie de la tunique musculeuse de l'estomac survient au voisinage des tumeurs, on trouve constamment, entre les faisceaux musculaires, des travées de tissu conjonctif plus ou moins épaisses dans lesquelles sont comprises des cellules connectives tuméfiées et des cellules lymphatiques en nombre plus ou moins considérable. Les fibres contractiles sont elles-mêmes hyperti'ophiées. Il s'agit ici d'une tuméfaction œdémateuse et inflammatoire des tuniques musculeuses déterminée parle voisinage de la tumeur. L'hypeitrophie n'est pas toujours causée par la contraction des muscles consécutive à un obstacle, car elle peut exister bien que le pylore ne soit pas rétréci.