CIRCULATION SANGUINE DANS LA CIRRHOSE

mcmbi-anc interne, tiiméliée, enflammée clironiqiiement, a comblé l'ouverture delà veine. Lorsque ces phlébites anciennes se sont terminées par une oblitération définitive, on ne voit plus, sur les coupes transversales des veines, qu'un amas arrondi de tissu fibreux, et sur les coupes longitudinales, qu'un faisceau allongé de ce même tissu. Tantôt, consécutivement à une phlébite qui a porté sur toutes les membranes de la veine, et plus particulièrement sur la membrane interne, il s'est fait un thrombus qui s'est organisé, et qui plus tard a été parcouru par un réseau nouveau de capillaires et de lacunes dans lesquels se rétablit une circulation forcément incomplète (voy. fig. iU et 143). Les coupes transversales de ces veines montrent à leur périphérie un grand cercle plus ou moins régulier, foncé, ondulé, dans lequel on retrouve des faisceaux fibreux et des muscles lisses. En dedans de ce cercle, on voit un tissu fibrillaire parsemé de cellules de tissu conjonctif, au milieu duquel se trouvent des lacunes bordées de cellules endothéliales et contenant des globules normaux du sang. Quelquefois, autour de ces veines ainsi modifiées, on rencontre de grands sinus remplis de sang, creusés au milieu du tissu tlbreux.

Dans d'autres points, le calibre des veines sus-hépatiques est réduit à un orifice étroit au milieu d'un tissu fibreux qui a pris la place de la tunique interne (fig. 142).

Quelquefois, dans la cirrhose, il existe des phlébites et des thromboses du tronc de la veine porte. Ch. Leroux en a rapporté des observations. On y trouve aussi des oblitérations de cette veine et de ses branches que nous étudierons bientôt à propos de l'adénome.

Ces différentes lésions de la veine porte, des capillaires et des veines sus-hépatiques rendent compte des difficultés qu'éprouve la circulation dans le foie.

L'impulsion cardiaque et la vis à tergo sont faibles à l'état normal dans les veines qui reviennent de l'intestin et de la rate pour former le tronc de la veine porte ; ses branches interlobulaires étant, dans la cirrhose, dépourvues d'élasticité et de contractilité, on conçoit que le sang passera difficilement dans les capillaires du lobule. C'est ce qui a lieu en réalité pendant la vie. Les causes multiples de la gêne de la circulation dans la veine porte et de l'ascite, sont : 1" les modifications de structure précédemment indiquées de la paroi des branches de la veine porte comprises dans le tissu cirrhose; 2° l'oblitération d'un certain nombre des capillaires de l'îlot par l'extension delà cirrhose au tissu cellulo-vasculaire des lobules; 3" l'oblitéra-

tion des veines sus-hépatiques ; 4" exceptionnellement la thrombose plus ou moins étendue de la veine porte.

D'après Rindfleisch, l'artère hépatique, dont le sang possède une pression évidemment beaucoup plus forte que celle du sang de la veine porte, remplacerait cette dernière dans tous les points du tissu scléreux où elle serait oblitérée, en sorte que le système des canaux sanguins du tissu cirrhotique serait surtout alimenté par le sang artériel. C'est à l'aide du sang artériel que se ferait l'élaboration de la bile. Cette proposition nous paraît trop absolue si nous tenons compte de plusieurs injections que nous avons faites par la veine porte. Le liquide injecté passe très rapidement par les vaisseaux de la périphérie des lobules, et de là il se rend dans les veines portes accessoires et dans les veines des adhérences qui unissent le foie au diaphragme ; souvent les capillaires de l'îlot lui-même sont injectés.

Dans les dernières périodes de la cirrhose, le sang de la veine porte, ne pouvant traverser les lobules hépatiques, s'écoule en partie par les vaisseaux qui parcourent les adhérences établies entre le foie et le diaphragme (Kiernan) et par le système énormément dilaté des veines portes accessoires décrites par Sappey. Sappey conclut de ses recherches {Académie de médecine, séance du 8 mars 1859) que dans la cirrhose le sang de la veine porte est ramené dans la veine cave inférieure par les veines portes accessoires très dilatées, ayant déterminé la distension de toutes les veines anastomotiques, sous-cutanées abdominales, mammaires internes, etc. Une veinule comprise dans le ligament suspenseur du foie et dans le cordon des vaisseaux ombilicaux atrophiés, possède un rôle tout spécialement important. Elle s'étend du sinus de la veine porte à l'artère crurale, en suivant tantôt les veines sous-aponévrotiques, tantôt les veines sous-cutanées abdominales. Le courant dirigé de haut en bas s'accuse par un frémissement sensible à la main et par un murmure continu perceptible au stéthoscope (Sappey). L'insuffisance manifeste de ces voies de dérivation collatérale du sang de la veine porte se traduit par l'ascite qui n'en existe pas moins et qui s'accentue de plus en plus malgré le& veines portes accessoires.

Dans un fait de cirrhose nous avons observé, entre les îlots hépatiques, des canaux lymphatiques, volumineux, cylindriques, de 0"'",2 à 0""'%5, situés au milieu du tissu sclérosé, et qui étaient remplis et distendus par des cellules lymphatiques.

Etal des canalicules biliaires interlobulaires et de la circulation-

CANALICULES BILIAIRES DANS LA CIRRHOSE. 42^î

de la bile dans le foie cirrhose. — En même temps que les vaisseaux sani^uins subissent les altérations que nous venons de décrire, des canalicules biliaires se montrent eu quantité plus ou moins grande dans les bandes de tissu fibreux (voy. c, fig'. 140). Dans tous les laits de cirrhose, les canalicules biliaires interlubulaires situés dans les espaces portes agrandis par la production nouvelle du tissu scléreux, sont bien conservés. Ils présentent leur membrane propre, leur revêtement épithélial formé de cellules cubiques et leur lumière. Mais le plus souvent, dans toute l'épaisseur de cette zone fibreuse qui accompagne les rameaux portes périlobulaires, on voit, au lieu d'un canal unique annexé à chacune des branches interlobulaires de la veine porte, un système de canaux biliaires très nombreux formant un réseau et anastomosés les uns avec les autres. Dans les parties où un groupe de cellules hépatiques a complètement ou presque complètement disparu, le tissu conjonctif est parcouru par ce même réseau de canaux biliaires, formant des mailles assez fines et entouré par des canaux plus gros.

L'un de nous avait pensé, d'après ce fait, que dans la cirrhose, en même temps que les cellules hépatiques sont atrophiées et remplacées par du tissu fibreux, les canaux biliaires persistent, d'où il résulte qu'ils deviennent parfaitement apparents dans l'atrophie totale des cellules d'un îlot, ou dans la zone fibreuse périphérique d'un îlot dont il ne reste plus que la partie centrale. On pouvait supposer que les canaux biliaires observés dans la cirrhose représentent simplement les canaux interlobulaires et intralobulaires normaux devenus apparents par suite de l'atrophie du parenchyme.

Ces canaux biliaires paradoxaux, anastomosés les uns avec les autres, et qui existent dans presque toutes les cirrhoses, dans les travées fibreuses périportales , sont constitués exactement sur le même modèle que les canaux biliaires périlobulaires normaux. Ils présentent une membrane hyaline, un revêtement de petites cellules cubiques et une lumière. Mais on ne les trouve pas, au moins dans les périodes de la cirrhose rapprochées du début, dans les travées fibreuses qui accompagnent les veines sus-hépatiques, parce qu'il n'y en a pas à l'état normal. Cependant, dans certaines cirrhoses hypertrophiques chroniques, on peut voir des réseaux de canalicules biliaires dans toutes les travées fibreuses, dans celles qui sont développées le long des veines sus-hépatiques aussi bien que dans celles qui accompagnent les veines portes.

Il est donc nécessaire de nous demander de quelle façon et aux

dépens de quels éléments, de quelles parties normales, ces canalicules prennent naissance. Il convient de remarquer d'abord que les canalicules anastomosés en réseau ne sont pas tous de même diamètre. Au centre d'une travée épaisse de cirrhose, on trouve, par exemple, un ou deux canaux à lumière très évidente, libre ou remplie de cellules détachées, revêtue d'épithélium et dont le diamètre, de 20 fx à 60 p, est égal ou supérieur à celui des canalicules périlobulaires normaux (/, flg.145). Auprès d'eux il existe de nombreux canalicules

FlG. 145. — Réseau de canalicules biliaires situés dans le tissu conjonctif nouveau de la cirrhose.

/, canal biliaire interlobulaire; c, canalicule très petit continu avec d'autres canalicules également minces et possédant des cellules disposées bout à bout. Ces canalicules se rendent dans des canaux plus volumineux a, a', a"; d, cellule du tissu conjonctif. — Grossissement de 300 diamètres.

de plus petit diamètre, rectilignes ou onduleux, formant par leurs anastomoses des mailles allongées ou polygonales plus ou moins régulières. Ces canalicules possèdent un revêtement complet de petites cellules, qui sont tantôt cubiques, tantôt un peu allongées et aplaties dans le sens de la longueur du canal. Ils sont unis les uns avec les autres par des branches très minces, qui souvent ne possèdent qu'une seule rangée de cellules disposées bout à bout (c, fig. 145); ces cellules contiennent un noyau ovoïde et remplissent complètement la cavité du canal dans lequel elles sont moulées. A voir ces canalicules très fins, de 5 p. à 10 u, occupés soit par deux rangées de cellules allongées, soit par une seule rangée des mêmes éléments, on pourrait hésiter sur leur nature et les prendre pour des vaisseaux