ACCIDENTS CONSÉCUTIFS AUX CALCULS BILIAIHES

même los oblitérations complètes de ces canaux qui peuvent mêni<,' être transformés en cordons libi'eux, comme cela a été observé par Andral.

On trouve quelquefois, mais rarement, des excroissances papillaires de la muqueuse des conduits à la suite de l'inflammation.

Lorsqu'un calcul volumineux s'est engagé dans le conduit cystique, puis dans le conduit cholédoque, il peut être arrêté dans la portion duodénale étroite de ce dernier. S'il éprouve quelque difficulté à passer, sa présence seule ou les contractions des conduits et de la vésicule donnent lieu aux symptômes de la colique hépatique. Mais il peut aussi en résulter des accidents inflammatoires plus graves s'il séjourne en un point du canal où il s'enchatonne. La bile ne peut plus passer, d'où ictère ; l'inflammation de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, qu'il détermine par son contact, se propage aux organes voisins, au péritoine notamment. Il en résulte souvent une inflammation suppurative ou nécrosique limitée qui amène la perforation. Si le calcul est arrêté près du duodénum, la mortification d'une partie de la muqueuse et de la paroi aura pour conséquence heureuse le passage du calcul dans l'intestin; mais, si la perforation se fait dans le péritoine, il en résultera une péritonite mortelle.

Consécutivement au séjour prolongé dans le canal cholédoque ou dans les canaux hépatiques de calculs trop volumineux pour être expulsés, il se produit une rétention complète de la bile et une dilatation des canaux situés en arrière de l'obstacle. Si cet état dure pendant un certain temps, les canaux dilatés s'épaississent et s'entourent d'une couche épaisse de tissu fibreux; leur contenu muqueux, séreux, décoloré, ou encore teinté par la matière colorante de la bile, renferme souvent des concrétions biliaires de dimension variable. Les plus gros des canaux biliaires situés immédiatement en arrière de l'obstacle sont souvent les seuls qui subissent ces lésions, car elles ne se propagent pas fatalement à tout l'ensemble des voies d'excrétion de la bile. On trouve cependant quelques kystes contenant de la bile plus ou moins décolorée en divers points du foie. L'épaississement fibreux qu'on note autour des canaux dilatés reste local, et cette cirrhose partielle ne s'étend pas à tout le tissu fibreux des espaces portes ni des veines sus-hépatiques. Les îlots hépatiques sont tous cependant plus ou moins infiltrés de bile; leurs cellules sont chargées de pigment biliaire. Mais cette rétention biliaire qui est complète et ces lésions des canaux comparables à la ligature expéri-

mentale du canal cholédoque n'amènent pas une cirrhose généralisée, ainsi que nous l'avons déjà dit précédemment (voy. p. 434).

Les canaux biliaires interiobulaires, invisibles à l'œil nu, sont altérés dans beaucoup de maladies du foie : dans la cirrhose (p. 422 et suiv.), dans l'atrophie jaune aiguë (p. 383), dans les masses cancéreuses ou dans leur voisinage , dans l'empoisonnement par le phosphore (0. Wyss), dans les hépatites parenchymateuses, et à plus forte raison dans les hépatites suppuratives. Dans les hépatites parenchymateuses de la lièvre puerpérale, de la variole, etc., nous avons vu une infiltration du tissu conjonctif périvasculaire par des cellules lymphatiques et en même temps un catarrhe des petits canaux compris dans le tissu enflammé.

Ces lésions inflammatoires des canaux biliaires qui aboutissent à une sécrétion muqueuse abondante, et à la formation de cellules qui les remplissent, ont certainement pour effet d'empêcher la bile sécrétée parles cellules hépatiques de parvenir jusqu'au canal cholédoque. Il en résulte une rétention de la bile. Dans les tumeurs hépatiques, la déviation, l'aplatissement et la compression des canaux biliaires entrent aussi pour une part dans la production de l'ictère par rétention de la bile.

Un autre accident assez rare de l'inflammation des conduits biliaires consiste dans les hémorrhagies de leur muqueuse. Elles surviennent soit dans la cirrhose, soit dans le cancer du foie ou l'inflammation simple (Quinquaud, thèse de Ferray). Des hémorrhagies accidentelles peuvent se montrer aussi à la suite des abcès du foie ; dans un cas rapporté par Lebert, elles se sont produites à la suite de la rupture d'un anévrysme de l'artère hépatique dans la vésicule biliaire.

Tumeurs de la vésicule biliaire. — D'après Rokitansky, il se forme quelquefois du tissu adipeux dans le tissu conjonctif souspéritonéal de la vésicule biliaire dans la polysarcie.

Des carcinomes et des épithéliomes à cellules cylindriques se développent dans la tunique muqueuse de la vésicule.

L'histoire du carcinome de la vésicule est de date relativement récente, et cependant ce n'est pas une affection absolument rare, car chaque année on en présente plusieurs faits à la Société anatomique. 11 peut être primitif ou secondaire ; ce dernier succède à un carcinome du foie, de l'estomac, de l'intestin ou des ganglions voisins. Le carcinome primitif de la vésicule est le plus souvent un carcinome

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colloïde; d'autres fois il appartient à l'encéphaloïde, et plus rarement au squirrhe. Le plus ordinairement, sinon toujours (14 (bis sur 15 observations de cai'cinome et d'épi théliome analysées dans la thèse de L. Bertrand, 1870), la vésicule contient un, deux ou un nombre variable de calculs, d'autant plus gros qu'ils sont moins nombreux. La bile est quelquefois décolorée, d'autres fois elle est épaisse et brune; elle peut contenir des fragments détachés de la tumeur. La surface de la vésicule, dans le point malade, est inégale, bourgeonnante, car les néoformations revêtent la forme villeuse dans la vésicule biliaire, de même que dans la vessie urinaire. La tumeur envahit soit une partie, soit la totalité de la muqueuse dont l'épaisseur est accrue, et qui, sur une surlace de section, montre un tissu colloïde ou un tissu blanc infiltré de suc laiteux, suivant la forme du caixinome à laquelle on a affaire. La lésion de la muqueuse et du tissu conjonctif sous-muqueux peut se propager au tissu musculaire, qui est toujours plus ou moins œdémateux et hypertrophié. La cavité de la vésicule est généralement accrue ; cependant elle a été vue diminuée. La tumeur se poursuit souvent dans le canal cystique et dans le cholédoque, dont la muqueuse est dégénérée, bourgeonnante, et dont le calibre est rétréci, d'où rétention de la bile dans les canaux hépatiques et dans les canaux biliaires interlobulaires. De l'ictère et des kystes biliaires peuvent en être la conséquence. En général le tissu hépatique est lui-même envahi par le carcinome dans les points voisins de la vésicule altérée, et tout le foie est parsemé de nodosités dont la structure est la même que celle de la tumeur primitive de la vésicule. Souvent les masses cancéreuses du foie sont si considérables et la lésion de la vésicule si minime, que l'on a peine à croire que celle-ci soit primitive ; mais l'extension si rapide et si considérable du carcinome hépatique secondaire à celui de l'estomac, nous fait comprendre le rapport qui existe entre les nodosités hépatiques et l'ulcère de la vésicule.

Les ganglions lymphatiques du voisinage sont toujours altérés et transformés; le duodénum, le côlon et même l'estomac peuvent être envahis par le carcinome qui a débuté par la vésicule biliaire. Ces divers organes sont alors unis par des adhérences fibreuses et carcinomateuses ; les plaques de l'estomac et de l'intestin sont plus petites et plus récentes que l'ulcère de la vésicule.

La question de savoir si le cancer précède la formation des calculs, ou bien si ces derniers existent primitivement et comptent, par l'irritation qu'ils déterminent, parmi les causes de la tumeur, est

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douteuse. Nous inclinerions plutôt pour la première hypothèse. Les bourgeons superficiels non ulcérés de la vésicule atteinte par le cancer sont recouverts par des cellules cylindriques et sont le plus souvent formés par un tissu simplement embryonnaire très riche en vaisseaux. Quelquefois cependant ils présentent la structure alvéolaire du squirrhe, de l'encéphaloïde ou du carcinome colloïde. La partie ulcérée de la tumeur est dépourvue de tout revêtement épithélial. La structure alvéolaire du carcinome est très manifeste dans le tissu sous-muqueux. Dans le tissu musculaire on note d'abord une infiltration par des cellules embryonnaires, puis un véritable tissu cancéreux.

L'épithéliome à cellules cylindriques de la vésicule biliaire ne diffère pas à l'œil nu du carcinome encéphaloïde ; les caractères histologiques de la tumeur sont absolument les mêmes que ceux que nous avons exposés précédemment à propos de l'épithéliome à cellules cylindriques du foie. L'épithéliome primitif de la vésicule donne aussi lieu à des nodosités secondaires du foie, et il présente les mêmes accidents et la même gravité que le carcinome. Dans les observations d'épithéliome qui ont été publiées, il y avait également des calculs dans la vésicule.