CHAPITRE VIII

Les généralités que nous avons exposées à propos de l'inflammation expérimentale du péritoine (t. I, p. 96 et suiv.) et à propos des altérations des séreuses (t. I, p. 502 et suiv.), nous dispenseront d'entrer dans tous les détails relatifs à l'histologie pathologique du péritoine.

Péritonite. — La péritonite est aiguë ou chronique, généralisée ou partielle.

La péritonite aiguë, très rarement primitive (rhumatismale), est presque constamment le résultat d'un traumatisme, contusion ou plaie, ou d'une lésion de l'un des organes contenus dans la cavité péritonéale. Telles sont les perforations des intestins, de l'estomac, tels sont les ahcès ouverts dans sa cavité, les inflammations superficielles des organes recouverts par la séreuse, les lymphangites et phlébites de l'utérus et de ses annexes, les abcès métastatiques du foie, etc.

Dans \si péritonite aiguë généralisée, l'injection vasculaire est très grande et s'accompagne dès le début d'un épanchement fibrino-purulentplus ou moins abondant entre les mailles du grand épiploon, dans le tissu conjonctif de la séreuse, entre ses feuillets et à sa surface. Le péritoine pariétal est atteint aussi bien que les différents feuillets des épiploons et des méso, et il se produit très rapidement des adhérences fibrineuses entre le feuillet pariétal et le feuillet viscéral et entre les différents organes contenus dans l'abdomen.

Ainsi, dans la péritonite puerpérale, lorsque le sujet a succombé deux ou trois jours seulement après le début du mal, on trouve le feuillet pariétal du péritoine épaissi et infiltré de pus, de couleur grise et opaque, uni par places, soit avec le grand épiploon, soit avec les intestins, par des fausses membranes fibrineuses molles, imprégnées de pus. Le pus épanché dans la cavité du ventre est collecté en

certains points déclives, comme dans le petit bassin, autour des annexes de l'utérus, dont l'inflammation suppurative est souvent le point de départ de la péritonite, à la face inférieure du foie, dans l'arrière-cavité des épiploons, etc. Le grand épiploon vascularisé et épaissi est tantôt étalé et adhérent à la surface des intestins, tantôt revenu sur lui-même et pelotonné, formant une masse charnue, rouge, irrégulière et couverte de pus. Lorsque le grand épiploon est étalé, il adhère aux intestins et surtout aux anses de l'intestin grêle, dont il est difficile de le détacher; il est aussi presque toujours uni à la paroi abdominale par plusieurs points de son bord libre. Audessous de l'épiploon, les anses intestinales, gonflées et distendues par des gaz, sont soudées les unes aux autres par de la fibrine imprégnée de pus, formant soit une couche épaisse, soit un mastic gris ou gris-jaunâtre qui comble les sillons de séparation des anses voisines. Cet exsudât épais, semi-solide, est plus ou moins abondant. Ilestdif-

Fl6. 166. — Épiploon enflammé artificiellement, préparé par l'imprégnation d'argent et montrant les cellules épithéliales tuméliées en voie de prolifération et en train de se détacher des travées. Des globules de pus sont englobés par de la fibrine et restent ainsi reliés aux travées fibreuses.

ficile de séparer les segments de l'intestin ainsi agglutinés sans rompre la paroi de quelqu'un d'entre eux, car les membranes intestinales sont elles-mêmes infiltrées de liquide, pâles et ramollies. Cette infiltration atteint la muqueuse elle-même, qui est tantôt anémiée, tantôt congestionnée et toujours couverte d'un mucus d'aspect puriforme. La surface du foie et de la rate montre également une inflammation superficielle intense ; le péritoine y est infiltré de pus et leur capsule propre est épaissie et opaque. Il existe toujours, au niveau des annexes de l'utérus, du foie ou d'autres organes, de la lymphangite, de la phlébite, ou des abcès superficiels qui sont le point de départ de la péritonite purulente.

L'exsudat intra-abdominal peut être séro-purulent ou tout à fait

PERITONITE AIGUË GENERALISEE. 4/i

séreux; dans l'un et l'aiitra cas il contient loujours des flocons de fibrine.

Dans les mailles du grand épiploon, on retrouve les lésions que nous avons décrites dans la péritonite expérimentale (t. I, p. 97), c'est-à-dire de la fibrine, des cellules lymphatiques et des cellules tuméfiées, granuleuses, contenant un ou plusieurs noyaux. Des cellules lymphatiques et de la fibrine existent entre les fibres du tissu conjonctit' de toutes les membranes qui paraissent épaissies et opaques à l'œil nu. L'accumulation des cellules lymphatiques se fait tout particulièrement autour des vaisseaux.

Le foie et les reins sont pâles sur une surface de section et leurs cellules sont généralement granulo-graisseuses.

L'exsudat liquide du péritoine peut contenir du sang en même temps que de la sérosité tibrineuse et du pus; le tissu cellulaire souspéritonéal est alors le siège d'ecchymoses. Mais cette forme hémorrhagique de la péritonite est rarement simple ; elle complique presque toujours des néoplasmes, le cancer, les tubercules, ou bien elle est liée à la cirrhose hépatique. Nous la retrouverons bientôt à propos des péritonites chroniques.

La terminaison de la péritonite aiguë est variable. Lorsqu'elle ne produit pas rapidement la mort , l'épanchement liquide est résprbé en même temps que du tissu conjonctif embryonnaire se forme à la surface du péritoine et pénètre dans les fausses membranes librineuses avec des vaisseaux de nouvelle formation, à parois embryonnaires. Ces fausses membranes organisées établissent des adhérences fibreuses entre les parties enflammées. Il en résulte parfois une série de troubles digestifs dus à ce que les intestins sont rétrécis, immobilisés ou fixés dans une situation anormale. Des brides cefluleuses, étendues du grand épiploon au péritoine pariétal ou à l'intestin grêle, des membranes filamenteuses établies entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal peuvent être la cause d'étranglements internes.

Dans d'autres cas, la péritonite aiguë purulente se termine, après la résorption d'une partie de l'exsudat liquide, par une sorte de caséification du pus. Celui-ci se réunit dans un ou plusieurs points du péritoine, s'enkyste dans des fausses membranes et devient caséeux. D'autres fois des foyers de suppuration limités siégeant, soit dans le petit bassin en arrière du rectum„ soit entre les feuillets du mésentère, à la face inférieure du foie, etc., déterminent une perforation <le l'intestin de dehors en dedans, ou bien à travers la paroi ab-

dominale se donnent alors jour au dehors. Lorsque la suppuration se fait jour à la fois du côté de l'intestin et du côté de la peau, il se fait une fistule stercorale.

La péritonite aiguë partielle est traumatique ou, ce qui est le plus habituel, consécutive à l'inflammation d'un organe contenu dans le péritoine. On comprend que dans une inflammation propagée jusqu'à la surface d'un de ces organes, le péritoine soit fatalement enflammé lui-même. C'est ainsi qu'une péritonite partielle se développe au niveau du foie, de la vésicule biliaire, de la rate, de l'ulérus et de ses annexes, de la vessie, etc., toutes les fois qu'ils sont le siège d'inflammations, de tubercules ou de tumeurs s'étendant jusqu'à leur surface. Les plus communes de ces péritonites aiguës partielles sont celles du petit bassin à la suite de la phlébite et de la lymphangite de l'utérus et des ligaments larges, de la métrite de l'accouchement ou de l'avortement, de l'hématocèle péri-utérine, etc. Au niveau du Ctecum, une péritonite aiguë succède aussi assez souvent à l'inflammation simple ou ulcérative, ou aux perforations de l'appendice iléo-ca3cal (voy. t. II, p. 317 et M 8). Cependant, si l'appendice est accolé à la paroi postérieure du caecum, comme cela arrive quelquefois, il se trouve plongé dans le tissu cellulaire rétro-csecal, en dehors du péritoine par conséquent, et son inflammation ou sa perforation détermineront alors une inflammation simple ou phlegmoneuse du tissu cellulaire qui l'avoisine Le& ulcérations du caecum amènent les mêmes accidents.

La péritonite chronique généralisée succède à la péritonite aiguë, ou bien elle s'établit d'emblée. Dans ce dernier cas, il est très rare qu'elle ne soit pas en rapport avec une affection chronique, tuberculose péritonéale et intestinale, cancer de l'un des organes contenus dans le ventre, cirrhose du loie, maladie du cœur, cachexie palustre, etc.

Dans la péritonite cancéreuse, les productions nouvelles développées à la surface du péritoine versent dans la cavité de cette séreuse de grandes cellules munies de noyaux volumineux et de nucléoles énormes qui se mêlent aux cellules lymphatiques et à l'exsudat liquide. Aussi peut-on, ainsi que cela nous est arrivé plusieurs fois, diagnostiquer une péritonite cancéreuse par l'examen microscopique du liquide retiré à l'aide d'une ponction exploratrice.

La péritonite chronique qui succède à la péritonite aiguë amène