PÉRITONITE CHRONIQUE GÉNÉRALISÉE

des adhérences entre les anses intestinales, entre celles-ci et les organes voisins et la paroi abdominale; ces adhérences sont constituées par du tissu fibreux filamenteux ou lamellaire plus ou moins souple et plus ou moins abondant. Il peut en résulter une oblitération complète de la cavité du péritoine. Si le tissu conjonctif nouveau est assez mince, mou et celluleux, pour que les intestins puissent se mouvoir, la vie sera encore possible ainsi que le témoignent les autopsies de personnes âgées, qui assurément portaient depuis nombre d'années pareilles lésions.

Dans les maladies du cœur, dans la cirrhose hépatique et dans la cachexie palustre avec hypertrophie de la rate, ce n'est pas, à proprement parler, une véritable péritonite qu'on observe, mais un épanchement séreux ou ascite. Cependant, à l'épanchement ascitique pur, s'ajoutent constamment quelques lésions qu'on peut rapporter à l'inflammation chronique. Ces lésions consistent dans l'épaississement des capsules propres et du revêtement péritonéal du foie et de la rate, dans des excroissances végétantes ou granuleuses de la surface du foie dans la cirrhose, du péritoine périsplénique dans la cachexie palustre et dans la cachexie cardiaque. Déplus, le péritoine pariétal est épaissi; l'épiploon et les intestins présentent quelquefois des adhérences ou des franges épaisses et vasculaires.

Dans la cirrhose du foie, il se joint très souvent à cet état une péritonite plus accusée, caractérisée par la présence de flocons fîbrineux dans l'exsudat séreux ou séro-sanguinolent (voy. p. 417). Les ponctions abdominales ne paraissent pas être toujours étrangères au développement ou à l'aggravation de ces états inflammatoires du péritoine.

La péritonite hémorrhagique chronique ou subaiguë, qu'on l'observe dans la cirrhose hypertrophique, dans le rhumatisme articulaire, dans la tuberculose, dans la maladie de Bright, etc., se caractérise par des néomembranes vascularisées qui ont une structure analogue à celles de la pachyméningite (voy. t. I, p. 685). Ces néomembranes occupent une partie ou la totalité du péritoine pariétal, la surface péritonéale des intestins et du mésentère ; toute la surface péritonéale du grand et du petit bassin peut en être tapissée. Elles sont simples et minces, foi'mées d'une seule couche, ou bien elles présentent des feuillets superposés séparés par du sang épanché ; le tissu embryonnaire qui les compose peut aussi être infdtré de globules rouges du sang. Lorsqu'elles sont épaisses et ecchymotiques, le liquide épanché dans l'abdomen contient toujours du sang

en assez grande quantité. Le tissu conjonctif sous-jacent aux néomembranes est quelquefois aussi le siège d'infiltrations sanguines. Cette forme de péritonite est remarquable en ce que parfois toute la surface du péritoine est de couleur brun-noirâtre, ainsi que le liquide épanché. Ces hématomes du péritoine se localisent quelquefois, dans le cul-de-sac rétro-utérin, par exemple, où ils constituent une variété de l'hématocèle péri-utérine.

Tubercules du péritoine et péritonite tuberculeuse. — Rien n'est plus varié que la distribution et les conséquences des tubercules du péritoine. Ils peuvent être très discrets, comme on le voit chez certains tuberculeux, chez lesquels il existe seulement quelques granulations semi-transparentes, très petites, sur le feuillet intestinal du péritoine, au niveau des ulcérations tuberculeuses de la muqueuse. Les lymphatiques qui rampent sous le péritoine sont alors enflammés et tuberculeux (voy. t. II, p. 349), et à leur niveau on trouve quelquefois des traces de péritonite, des fausses membranes fibrineuses et des adhérences molles.

Mais les choses changent de face lorsque tout le péritoine ou une notable partie de la séreuse sont couverts de granulations miliaires. Il en résulte souvent une péritonite caractérisée surtout, sinon uniquement, par une ascite considérable; le liquide épanché est citrin, transparent et montre quelquefois des flocons fibrineux. C'est là ce qu'on observe lorsque les granulations sont petites et qu'elles siègent à la surface de la séreuse.

Dans d'autres circonstances, la péritonite est plus intense, en particulier lorsque les granulations se montrent dans le tissu conjonctif profond du péritoine et de ses replis. Le mésentère, le grand épiploon, le mésocôlon présentent alors un épaississement considérable, car les granulations sont entourées d'un tissu embryonnaire avec lequel elles se continuent sans ligne de démarcation. L'épaisseur du grand épiploon ou du mésentère atteint ainsi 1 centimètre et même 1 centimètre et demi. Le grand épiploon se ratatine et s'accole au côlon transverse. Le mésentère se rapproche aussi de son insertion fixe en y attirant et en y fixant la masse de l'intestin grêle.

Le liquide épanché, dans cette forme de péritonite tuberculeuse, est de nature variable : citrin au début, il peut devenir puriforme et présenter des flocons fibrineux, en même temps que des fausses membranes fibrineuses se déposent à la surface de la séreuse. Il se résorbe souvent en totalité ou en partie, et le ventre diminue de

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volume sans perdre sa rénitence. Le pus épanché se collecte quelquefois en un ou plusieurs points, aux parties déclives où il séjourne enkysté par des fausses membranes et il y devient caséeux.

La péritonite tuberculeuse est quelquefois limitée en haut par des adhérences du grand épiploon à la paroi abdominale. Aussi peut-on trouver la cavité du péritoine tout â fait normale au-dessus de l'ombilic, tandis qu'au-dessous elle contient du pus séreux ou épais, et est tapissée de fausses membranes, reposant sur la séreuse infiltrée de tubercules. Si, dans ces cas, la péritonite est limitée à la région inférieure de l'abdomen, cela tient à ce que le point de départ de l'éruption tuberculeuse est dans l'intestin grêle, dont la muqueuse est ulcérée.

Dans certaines péritonites tuberculeuses, l'épanchement intraabdominal est sanguinolent. Dans cette variété on observe souvent, autour des granulations tuberculeuses, des ecchymoses et des néomembranes vascularisées qui sont elles-mêmes le siège de granulations.

Les tubercules du péritoine peuvent acquérir chez les enfants et plus rarement chez les adultes le volume de petits pois ou de fèves, et même d'amandes ; ils sont alors produits par la réunion de plusieurs granulations. Ces gros tubercules répandus à la surface du mésentère, de l'épiploon, du péritoine pariétal, etc., sont caséeux.

Les ganglions lymphatiques, situés soit dans le mésentère et à son insertion, soit au-dessus de la petite courbure de l'estomac, et les ganglions lombaires participent toujours plus ou moins à la tuberculose. Ils montrent soit des granulations, soit une infiltration caséeuse. Lorsque ces glandes sont très volumineuses et caséeuses, on donne à la lésion le nom de carreau. On observe surtout le carreau chez les enfants scrofuleux.

Nous n'avons pas à revenir sur la structure des tubercules du péritoine et des ganglions lymphatiques (voy. t. I, p. 512 et 652). Nous ajouterons seulement que les bacilles de la tuberculose s'y rencontrent comme dans toutes les productions de ce genre. Dans les ganglions, le siège des bacilles est, comme celui des îlots tuberculeux, la substance corticale et le plus souvent les follicules. Dans le tissu conjonctif péripliérique aux ganglions tuberculeux, il existe aussi des follicules tuberculeux ou une infiltration ditïuse avec des bacilles.

La péritonite chronique partielle reconnaît pour cause ordinaire une inflammation chronique d'un organe contenu dans le péritoine. Ainsi la pérityphlite laisse à sa suite des adhérences de l'appendice vermiculaire, les inflammations des annexes de l'utérus déterminent des adhérences de la trompe à l'utérus, la formation de tissu fibreux dans les ligaments de la trompe et de l'ovaire, etc. Les corps étrangers du péritoine venus du tube digestif consécutivement à une perforation qui s'est limitée par des adhérences, les polypes fibreux utérins saillants dans le ventre, les lipomes et papillomes des villosités épiploïques pédiculisés ou détachés, ou pour mieux dire tombés dans la cavité du péritoine, les grossesses extra-utérines, etc., sont autant de causes de péritonites chroniques locales. Elles se caractérisent surtout par des pseudo-membranes fibreuses.

Les tubercules, lorsqu'ils se développent uniquement dans un point du péritoine, donnent aussi lieu à une péritonite localisée. Telle est la tuberculose primitive des trompes, qui s'accompagne habituellement de granulations tuberculeuses du péritoine qui revêt l'utérus, ses annexes et la cavité du petit bassin.

Carcinome primitif du péritoine et péritonite cancéreuse. — Le cancer primitif du péritoine débute généralement dans Fépiploon. Il peut être constitué par du carcinome encéphaloïde ou par du squirrhe, mais le plus souvent il revêt la forme du carcinome colloïde. Ce dernier constitue quelquefois des tumeurs considérables, comprenant toute l'étendue du péritoine : le grand épiploon, le mésentère, le mésocôlon , le feuillet péritonéal du foie. Le volume de la tumeur qui remplit l'abdomen est tel, qu'on prend alors souvent le cancer colloïde pour un kyste très volumineux de l'ovaire, La structure de ces carcinomes colloïdes ne présente rien de spécial ; la description générale en a été donnée tome 1 à la page 212 : les parties les plus anciennes sont formées de grands alvéoles remplis de cellules sphériques, volumineuses et transparentes. Dans les parties les plus récentes il existe beaucoup de tissu fibreux à fibrilles extrêmement fines enfermant entre elles une substance colloïde avec ou sans cellules libres.

Le carcinome secondaire du péritoine survient à la suite des tumeurs de même nature de l'estomac, de l'intestin, du foie, de futérus et de ses annexes.

Il se montre généralement tout d'abord sous la forme d'un épaississement diffus ou nodulaire du tissu conjonctif du péritoine en rap-

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port avec l'organe malade. C'est ainsi que, dans le cancer de l'estomac, le feuillet péritonéal de cet organe montre, soit des nodosités cancéreuses, soit une intiltration de môme nature ; presque toujours on peut y découvrir des veines ou des vaisseaux lymphatiques, qui rampent sous le péritoine et qui viennent de la tumeur stomacale pour se rendre au foie ou dans les ganglions lymphatiques voisins. Ces premières manifestations du carcinome péritonéal sont suivies d'une généralisation à toute la séreuse, qui se recouvre de granulations ou petites tumeurs, variant du volume d'un grain de millet à celui d'un petit pois ou plus. Les plus petites de ces granulations, surtout lorsque le carcinome primitif est un squirrhe, ressemblent beaucoup, à l'œil nu, aux tubercules. L'examen microscopique ne peut laisser subsister aucune hésitation, car toutes ces néoformations reproduisent exactement la structure de la tumeur primitive. Pour peu qu'il y ait doute sur la nature des granulations, cet examen doit être pratiqué. Il n'est pas très rare de voir une éruption de granulations tuberculeuses généralisées à tout le péritoine survenir à la fin d'un cancer de l'utérus ou de l'estomac.

Les carcinomes secondaires du péritoine s'accompagnent toujours de péritonite plus ou moins intense caractériséee tantôt par un épanchement abdominal citrin plus ou moins abondant, tantôt par une exsudation fibrineuse. D'autres fois les productions cancéreuses du péritoine s'accompagnent de néomembranes vascularisées, et d'un exsudât hémorrhagique. Ces formations nouvelles du tissu conjonctif déterminent, entre les organes, des adhérences filamenteuses, qui, le cancer s'étendant toujours, finissent par subir ellesmêmes la métamorphose cancéreuse.

Enfin il peut survenir une péritonite aiguë purulente lorsqu'un segment du tube digestif, atteint de cancer, s'ouvre dans le péritoine, ou lorsque la destruction, le ramollissement putrilagineux de la tumeur cancéreuse déterminent la formation d'un clapier situé très près de la surface de la séreuse ; c'est en particulier ce qui s'observe dans le carcinome de l'utérus et de ses annexes. Rien n'est plus commun que la terminaison de ce carcinome par péritonite subaiguë ou aiguë et purulente, soit que la trompe, dégénérée et libre, verse du suc cancéreux dans le péritoine, soit que la destruction putrilagineuse du col, et d'une partie du corps utérin, intéresse le péritoine du petit bassin, et produise par voisinage une péritonite aiguë. Le carcinome primitif du grand épiploon détermine quelquefois, en outre de la péritonite, des abcès du tissu conjonctif profond de la

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paroi abdominale antérieure, situés entre les plans musculaires et arrivant jusque dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané.

Les autres néoformations, ou lumeurs du péritoine, sont très rares ; ce sont des lipomes dont l'origine est dans le tissu adipeux qui double le feuillet pariétal, ou dans les appendices épiploïques, et des kystes de nature fort diverse. Nous avons eu l'occasion d'examiner un kyste prolifère considérable du péritoine enlevé par M. Maisonneuve, et plusieurs exemples de kystes derraoïdes contenant de la graisse, des cheveux, des os, des dents, etc.

L'un de nous a observé une fois, à une autopsie de femme âgée, morte à la Salpêtrière, des corpuscules de Pacini ou de Vater dans le péritoine diaphragmatique. Ces corpuscules avaient de i à 2 et 3 millimètres de longueur; plusieurs d'entre eux partaient d'un pédicule commun ; ils présentaient leurs lames concentriques et leur filet nerveux central absolument comme dans les corpuscules de Pacini des doigts.

Les kystes hydatiques contenant des échinocoques existeiit quelquefois dans le péritoine, qu'ils proviennent de l'ouverture spontanée d'un kyste du ibie dans la cavité abdominale, ou qu'ils se soient développés primitivement dans le grand épiploon ou dans une autre partie de la séreuse.