IIYI'ÉRKMIE DE LA RATE DANS LES MALADIES CARDIAQUES

congestive de la ralo. Cependant les maladies du cœur conslituenl une cause moins intense d'hypertrophie de la rate que les maladies chroniques du foie, la cirrhose en particulier.

Il est rare que des congestions chroniques ne s'accompagnent pas d'un certain degré de splénite interstitielle avec induration et épaississement de la capsule, avec ou sans pigmentation des éléments du tissu splénique.

Dans les maladies chroniques du cœur la capsule de la rate est presque toujours dure et épaisse; à sa surface il existe alors de petites végétations, ou des plaques fibreuses d'apparence cartilaginiforme. Son volume est normal ou accru. Le tissu splénique, examiné sur une section, est de la couleur du sang veineux et rougit à l'air en s'oxygénant. La surfece de la coupe est plane et ne s'affaisse pas; elle donne peu de boue splénique par le raclage, et elle a une certaine fermeté. Cependant on peut la déchirer avec l'ongle. Lorsqu'on regarde de près la surface de section, on voit, sur le fond rouge, les travées fibreuses et les vaisseaux beaucoup plus apparents qu'à l'état normal. Ces travées sont en effet épaissies et très riches en fdDres de tissu conjonctif. Les artérioles de la rate sont dures et leurs parois sont épaisses. Leur tunique interne est fréquemment le siège d'une endartérite, surtout lorsqu'il existe des lésions athéromateuses de l'aorte, et leur membrane externe est également augmentée d'épaisseur. Le tissu réticulé de la pulpe et des corpuscules ne présente généralement pas d'altération notable de ses fibrilles. Le système capillaire et veineux de la rate est distendu par le sans-.

Dans les maladies qui amènent une gêne dans la circulation du sang de la veine porte, et en particulier dans la cirrhose hépatique, la rate très hypertropliiée, ayant au moins le double de son volume normal, possède, comme dans le cas précédent, une capsule épaissie ; les végétations formées sur le feuillet péritonéal qui la recouvre sont habituenement très nombreuses; cette péritonite est en rapport avec l'ascite et avec l'inflammation péritonéale subaiguë qui accompagnent si souvent la cirrhose. Sur une surface de section, la rate est de la couleur du sang veineux; ses cloisons fibreuses sont habituellement épaissies.

La bouillie splénique montre souvent des cellules lymphatiques avec du pigment brun ou noir dans leur protoplasma autour des

iiovaux. Les cellules endothéliales des veines de la pulpe présentent souvent aussi des granulations pigmentées dans leur protoplasma. Les veines de la pulpe examinées sur des coupes sont habituellement plus élargies qu'à l'état normal. Les travées connectives qui partent de la capsule et les trabécules du tissu réticulé de la pulpe sont normaux, à moins qu'ils ne soient un peu épaissis. L'iiypertrophie de la rate est donc alors due surtout à la distension des veines et un peu à répaississement des travées fibreuses. Les cellules lymphatiques ne sont pas en plus grand nombre qu'à l'état normal.

Splénite interstitielle. — Les congestions chroniques de la rate aboutissent, comme on le voit par les exemples précédents, à une , formation nouvelle de tissu conjonctif qu'on peut regarder comme la marque d'une inflammation ou irritation lente analogue à la cirrhose du foie et à la pneumonie interstitielle. Aucune maladie ne présente cette lésion à un degré aussi avancé et aussi intense que la cachexie palustre. La rate des sujets, atteints de cette cachexie est très variée comme aspect. Tantôt elle est rouge ou rosée sur une surface de section, tantôt elle présente une couleur brun ardoisé; les cloisons, ainsi que la boue splénique, peuvent être de couleur brun noirâtre. Ces différences de couleur proviennent du plus ou moins de pigment contenu dans le tissu conjonctif et dans les globules blancs du sang splénique. Une lésion à peu près constante, dans tous les cas de fièvre intermittente ayant duré un certain temps, c'est l'épaississement fibreux et l'induration de la capsule qui est en même temps couverte à sa surface de productions inflammatoires. Celles-ci consistent dans des granulations saillantes, très denses et souvent d'aspect cartilagineux, et dans les végétations villeuses ou les fausses membranes llottantes dont nous avons déjà parlé plusieurs fois. Ces fausses membranes sont vascularisées, tandis que les granulations aplaties qui constituent de petits fibromes à lames parallèles (voy. t. I, p. 188) ne possèdent pas ou possèdent très peu de vaisseaux. La rate est pi'esque toujours très hypertrophiée ; lorsqu'elle est pigmentée, il n'est pas rare que son grand diamètre mesure de 20 à 25 centimètres. Toutefois elle peut être très fortement pigmentée tout en ne dépassant pas 15 centimètres. Elle est alors indurée; elle résiste à l'écrasement et à la déchirure qu'on essaye d'y produire avec le bord tranchant de l'ongle. Dans la pulpe extraite par le raclage d'une rate dont la surface est rouge ou

SPI.ÉMTE INTEIiSTITIELLE DANS LA FIKVRE PALUSTRE. 501

rosée, on rencoiUre quelques cellules lymplialiques contenant des granulations pigmentaircs noires ou brunes; dans les rates indurées et pigmentées on trouve une très grande quantité de cellules lymphatiques infiltrées de ces granulations. Celles-ci sont tantôt brunes et brillantes lorsqu'elles sont fines et qu'on les examine avec un fort grossissement, tantôt elles sont plus volumineuses, noirâtres ou tout à foit noires. Elles sont incluses dans les cellules lymphatiques, mais elles sont aussi quelquefois libres dans le liquide sanguin. Ces cellules ne contiennent habituellement qu'un seul noyau. Les grandes cellules endothéliales de la paroi interne des veines renferment aussi assez souvent du pigment brun ou noirâtre, mais sous forme de fines granulations et non sous forme de gros grains.

Lorsque la rate a été convenablement durcie, les coupes montrent que les travées fibreuses étendues de la capsule au centre de la rate, sont épaissies à un degré variable. Il s'y est formé de nouvelles fibres de tissu conjonctif. Les corpuscules de la rate sont généralement bien visibles. Le tissu réticulé des corpuscules et le tissu de la pulpe subissent des modifications semblables qui consistent essentiellement dans la pigmentation des cellules lymphatiques contenues dans les mailles du réticulum. Cependant celles des corpuscules sont moins pigmentées que celles de la pulpe. Dans celle-ci, les veines dont les cellules endothéliales sont normales ou légèrement pigmentées contiennent des cellules lymphatiques fortement pigmentées et en très o-rand nombre au milieu des ulobules rouges du sang. Ces veines sont dilatées si le processus est récent et si la rate est peu indurée; leur diamètre est normal eu même diminué, si la lésion est ancienne et si la rate est très indurée. Les tractus de tissu réticulé qui séparent les veines de la pulpe sont très fortement pigmentés , et forment sur une coupe les parties les plus noires de la préparation. En examinant ces tractus avec un fort grossissement, on reconnaît que leur couleur est due aux cellules lymphatiques incluses dans le réticulum. Dans certains cas ces cellules sont presque complètement noires. Lorsqu'on a débarrassé le tissu réticulé de ces éléments, les filaments qui composent le réticulum ne paraissent pas notablement épaissis. Ils conservent à leur surface de très fines granulations pigmentaircs. Cependant, dans les rates très sclérosées, ces filaments sont deux ou trois fois plus épais qu'à l'état normal. Mais ils sont toujours constitués par une fibre et ne présentent pas de noyaux inclus dans leurs intersections,

ce dont on peut s'assurer sur les coupes très minces et bien nettoyées par le pinceau.

Les artérioles, les artères et les grosses veines de la rate montrent des parois épaisses, indurées et infiltrées de pigment, surtout dans leur zone périphérique. Le tissu conjonctif des grandes cloisons fdjreuses contient aussi beaucoup de pigment noir situé dans les cellules et autour d'elles.

Les travaux de Klebs et de Tommasi-Crudeli sur l'étiologie de la lièvre palustre tendent à faire croire que toutes les lésions du sang et de la rate qui l'accompagnent sont causées par un ferment bactéridien, par des bacilles provenant de la terre. Ces auteurs ont trouvé, dans la période du début de l'accès des fièvres pernicieuses, des bacilles dans le sang. Laveran a décrit de son côté, dans les mêmes conditions, des bâtonnets ou pour mieux dire des filaments mobiles dans le liquide sanguin. Bien que les descriptions de ces auteurs paraissent très divergentes, les dessins que donnent d'une part Tommasi- Crudeli et Laveran de l'autre, ne sont pas sans analogie. Il faut avouer du reste que l'étiologie de la fièvre intermittente est loin d'être encore complètement élucidée.

La destruction des globules sanguins dans la rate n'est pas spéciale à la fièvre paludéenne, puisque nous avons vu une absorption des globules rouges par les globules blancs s'effectuer dans d'autres maladies fébriles infectieuses, par exemple dans la fièvre typhoïde, et, d'un autre côté, les congestions chroniques de la rate, dans la cirrhose notamment, aboutissent à findiiration de son tissu et à la pigmentation de ses cellules. Mais on doit reconnaître que la pigmentation exagérée se produit surtout dans la cachexie palustre et qu'elle y est constante.

Dans toutes les congestions répétées de la rate, dans toute splénite interstitielle à plus forte raison, il se fait, ainsi que nous l'avons vu plus haut, un épaississement de la capsule de Malpighi et une production nouvelle de tissu conjonctif à sa surface péritonéale. Les replis du péritoine qui forment l'épiploon gastro-splénique et les hgaments phréno et pancréatico-spléniques sont en même temps plus ou moins enflammés, d'où il résulte que la rate est unie intimement à tous les organes voisins par des fausses membranes qui s'organisent en tissu conjonctif. Ces adhérences peuvent être absolument intimes et déterminer une soudure telle que la rate est immobilisée. Cette périsplénite fibreuse est le plus souvent la conséquence d'altérations primitives de la rate, mais elle peut être aussi la manifestation d'une

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péritonite généralisée ou locale, quelle que soit su cause. Elle a été particulièrement bien étudiée par Léon Collin dans les fièvres intermittentes, où elle est constante à un degré plus ou moins intense.

Splénite suppurative. — Ou a observé, mais très rarement, dans la rate, des abcès volumineux occasionnés par des contusions, par les fractures de côtes, etc. Dans un petit nombre de laits, on ne sut à quelle cause attribuer des abcès spléniques observés à l'autopsie et qui avaient donné lieu pendant la vie à des accidents fébriles d'une erande intensité. Dans d'autres observations également très rares (Frerichs, Lancereaux), on a vu des abcès de la rate chez des individus affaiblis ayant eu des fièvres, ou ayant vécu dans un pays à fièvres intermittentes. Les observations anciennes relatives aux abcès de la rate sont pour la plupart sujettes à la critique, car on ne distinguait pas alors suftisamment les abcès d'avec les infarctus dus à une embolie ou à une thrombose artérielles.

La splénite suppurative se présente sous trois formes :

\° Comme une infiltration diffuse, de telle sorte qu'une partie considérable ou la totalité du parenchyme splénique est ramollie, blanc grisâtre ou rosée, réduite en une bouillie où le pus, le sang et les détritus du tissu propre "de l'organe sont mêlés. Ce sont des cas de ce genre qu'on a décrits sons le nom de gangrène splénique.

2° Un ou plusieurs abcès plus ou moins volumineux se collectent dans le tissu splénique. Ces abcès, venus à la suite d'un traumatisme, d'une phlébite de la veine splénique, d'une infection purulente, de lièvres graves (la fièvre typhoïde en particulier), se réunissent et forment quelquefois des loges purulentes séparées du tissu normal de la rate par une membrane pyogénique. On cite des abcès de ce genre d'un volume considérable, et l'un entre autres dont le contenu pesait 30 livres (L'Hermite, Acacl. des sciences, 1753). Ces abcès s'enkystent habituellement, et leur membrane pyogénique devient fibreuse. La capsule splénique s'épaissit à leur niveau lorsqu'ils sont superficiels. Dans d'autres cas, au contraire, la capsule hbreuse étant envahie elle-même par la suppuration, et des adhérences fibrineuses ou fibreuses s'établissantavec les organes voisins, un abcès de la rate se fera jour soit dans l'estomac, soit dans la plèvre et dans le poumon, à travers le diaphragme (Vidal, Société anat., 1853), à travers la paroi abdominale ou la paroi costale. Dans d'autres faits, l'abcès communiquait avec la veine splénique (Carswel, Frerichs), et enfin il peut fuser dans le tissu cellulaire sous-péritonéal jusque

dans le petit bassin pour s'ouvrir dans le vagin, ainsi qu'il en existe deux observations citées par M. Besnier (article Rate du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales).

3° Les abcès métastatiques, plus rares dans la rate que dans la plupart des autres organes, s'y rencontrent cependant dans des conditions analogues, dans la pyohémie, la puerpéralité, dans l'endocardite aiguë, dans la phlébite. Ils siègent surtout à la périphérie de la rate, leur base étant tournée du côté de la capsule. Leur nombre est généralement très restreint; leur volume est plus ou moins considérable, depuis la grosseur d'un grain de chènevis jusqu'à celle d'une noisette ou même davantage. Ils commencent par un petit îlot de couleur rouge foncé et dense, comme un noyau apoplectique du poumon, et bientôt du pus se montre au centre de la masse qui se ramollit peu à peu, devient liquide et constitue un petit abcès.

Comme les abcès du foie, ceux de la rate reconnaissent pour cause le transport par le sang et l'arrêt dans cet organe des microbes de la pyoémie.

Les conditions pathogéniques de la formation de ces abcès métastatiques déterminent souvent en même temps de la périsplénite suppurative ou même de la péritonite généralisée.

Infarctus de la rate. — La rate est l'organe où les infarctus sont les plus communs. Cela s'explique par l'origine de l'artère splénique et par l'absence d'anastomoses entre ses branches. Aussi lorsque l'aorte est athéromateuse, et que des fragments de fibrine ont pénétré dans UD des rameaux de l'artère splénique, la partie de la rate corres- ' pondant à l'artère oblitérée est nécessairement le siège d'un infarctus. Il est impossible en effet que la circulation s'y rétablisse par des voies collatérales. Les infarctus doivent être soigneusement distingués des abcès métastatiques, avec lesquels ils n'ont rien de commun au point de vue anatomo-pathologique, pas plus qu'au point de vue étiologique. Les infarctus spléniques sont consécutifs aux altérations athéromateuses de l'aorte, des valvules aortiques, de l'artère splénique, etc. Leur volume et le nombre des noyaux infarctueux est très variable. On peut trouver, par exemple, la rate presque complètement envahie, ou bien un, deux ou trois petits infarctus dans son intérieur. Leur forme est caractéristique, et représente toujours un cône, dont la base siège à la surface de la rate, tandis que son sommet est dirigé vers le hile de cet organe. L'artère splénique elle-même ou plusieurs de ses branches sont oblitérées complètement par un caillot