INFLAMMATIONS PÉRI-UTÉRINES

de Rosenmûller, et enfin il en est qui semblent naître simplement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la trompe et du ligament larçe.

Inflammations péri-utérines. — Nous n'avons pas à revenir ici sur la péritonite localisée dont nous avons donné la description à la page 478; mais les inflammations péri-utérines jouent, dans la pathologie de l'utérus, un rôle tellement important, que nous, devons en présenter tout an moins un résumé. Ces inflammations >irîrent :

1^ Dans le péritoine du petit bassin et tout parliculiërement dans les enfoncements du péritoine qui correspondent aux culs-de-sac vaj^inaux postérieur et latéraux. C'est \2i périmétrite on pelvi-péritoniie. Le péritoine pelvien enflammé, tapissé de fausses membranes, est le siège d'un épanchement séro- purulent, divisé par des tractus librineux. L'ovaire et la trompe, également entourés de fausses membranes, adhèrent entre eux et à l'utérus ; plus tard, les fausses membranes s'organisent, la trompe est souvent dilatée et son oritlce oblitéré; les faisceaux musculaires des couches externes de l'utérus pivsentent une dégénérescence graisseuse; la muqueuse utérine est atteinte d'une inflammation chronique. Les vaisseaux lymphatiques du corps de Tutérus enflammé paraissent être souvent le point de départ de la pelvi-péritonite.

2^ Dans le tissu conjonctif limité en haut par les enfoncements du péritoine autour de l'utérus, en bas par le muscle releveur de l'anus. (le tissu conjonctif entoure la partie supérieure du vagin et le col utérin. Les occasions dans lesquelles on peut observer à l'autopsie cette inflammation circumutérine sont extrêmement rares, car la lésion n'est pas grave par elle-même. La tuméfaction du tissu, perceptible au toucher vaginal, donne souvent la sensation d'une nodosité isolée qui a été regardée par Â. Guérin, Martineau, etc., comme un ^nglion enflammé. Il s'agit plutôt ici d'inflammation limitée d'un ple&us de vaisseaux lymphatiques, car Texistence d'un ganglion dans < Kte région est contestable ou tout au moins inconstante. La tuméiaction du tissu conjonctif est due à un œdème inflammatoire.

â* Lorsque l'inflammation est plus intense, elle ne se limite pas seulement au tissu circumulérin comme dans le cas précédent, mais elle envahit aussi le ligament large. On a alors affaire à un phlegmon <'w Ugainent large ou paramétnte. L'importance des lésions de^ vaisseaux et des ganglions lymphatiques dans cette maladie a été

70i OVIDUCTE ET rTÉRUS.

mise en relief par Cruveilhier , Siredey, Gueneau de Massy, A. Guéris. Lucas-Championniëre, etc. Il est vrai de dire que la démonstratioD de ces lymphangites est donnée surtout et presque uniquement pour certaines pelvi-péritonites d'origine puerpérale. L'infiltration séreuv ou séro-purulente du tissu conjonctif et les collections parulent'*^ plus ou moins nombreuses, disséminées ou réunies en grands foy^r^. siègent dans le tissu circumutérin, dans les ligaments larges, dans b fossQ iliaque et peuvent mAme remonter jusque dans la régioi rénale. Dans la majorité des cas suivis de nécropsie, on trouve, eo même temps, une inflammation du péritoine pelvien.

IlÉMATOCKi.K PÉRI-UTÉRINE. — Nous avous VU déjà quc des rpaflchemenls sanguins pouvaient avoir lieu dans le péritoine aprè> la rupture d'un follicule de Graaf (Laugier) ; mais la quantité du an;, est alors très minime ; d'autres hcmorrhagies très abondantes arrivent par suite de la rupture de gros vaisseaux veineux variqueux des ligaments larges (Ghaussicr, Olivier d'Angers, Ricbet), ou par une hémorrhagie de la trompe, qu'il s'agisse de fluxion mcnstnielle. d'hémoirhagie à la suite de l'accouchement, ou de rupture de b trompe dans la grossesse tubaire extra-utérine. Dans la grosse^^ lubo-ovarienne, l'hémorrhagie est causée soit par une rupture d^^ veines lubo-ovariennes variqueuses, soit par une rupture de Tovaif'*, soit par une solution de continuité de la trompe, soit par la ruptun du kyste fœtal. Lorsque l'hémorrhagie est très abondante, ell<' entraîne rapidement la mort, soit par la quantité du sang épancltf dans le péritoine, soit par la péritonite suraiguë qui en résulte. Mai^ lorsque l'épanchement sanguin intrapéritonéal s*e(Tectue dans di*^ conditions d'inlensité moindre, et qu'il se répète à plusieurs repri^e^ dans des périodes menstruelles, le sang épanché en petite quantité fuse dans la partie déclive du péritoine pelvien, et il se fait l.'i une inflammation péritonéale qui entoure la tumeur sanguine i^ fausses membranes. Ce sont là à proprement parler les hématocêl^ péri-utérines, qui ont une grande importance au point de vue de la clinique. Bernutz, qui a contribué plus que personne, par A»5 publications nombreuses et importantes sur ce sujet, à édifier l'histoire de celte maladie, fait également jouer un rôle considéraW* à la trompe dans la prodution de Thémorrhagie qui s'effectue dnn> le péritoine. Le sang provenant de la trompe s'épanche en effet danla séreuse, que l'hémorrhagie se soit faite primitivement dans l.i trompe, ou à la fois dans la trompe et l'utérus, ou qu'il y ait ♦»»!

LKSIONS DE LA MlKUÎF.nSK ITT^RIXE. 705

élenlioD, dans Tutérus, du sang cataménial pendant plusieurs mois, omme cela se rencontre dans Tatrésic du col chez les jeunes filles. I Tant reconnaître toutefois que le canal de la trompe, surtout m niveau de son passage dans la paroi musculeuse de Tutérus, ne e prête que bien difficilement au reflux des liquides contenus dans 'utérus; rependant le fait a été mis hors de doute dans plusieurs >bservalions. Bernutz a publié de plus des faits qui établissent la )Ossibilité d'épanchements sanguins dans le tissu cellulaire des liganents larges, épanchements qui sont situés sous le péritoine et qui lécollenl le tissu conjonctif du vagin, de façon que la tumeur proénine du côté de ce conduit.

Virchow a remarqué de son côté que des néomembranes vascularisées, dues à une inflammation primitive ou consécutive, peuvent <o former à la surface du péritoine; ces néomembranes cllcsniAmes sont alors le point de départ de sufTusions sanguines à leur surface ou dans le tissu conjonctif lâche qui les coustitue, ainsi que rela se produit dans les néomembranes de la pachyméningite, d'où le nom de pachypéritonite hémorrhagique qui a été proposé par Itesnier.

Quelle que soit l'origine de Thématocole, elle se caractérise par

une tumeur siégeant en arrière ou sur les côtés ou tout autour do

l'iil«*'rus, tumeur qu'on peut apprécier par le toucher vaginal. L'en-

voloppe de la tumeur consiste dans des fausses membranes fibri-

nouses d'abord, celluleuses ensuite, qui la séparent de la cavité péri-

lonéale; elle est limitée en bas et sur les côtés par le péritoine et par

les annexes de l'utérus. Elle contient du sang coagulé ou liquide de

f oiileur variable, suivant l'âge de l'épanchement et suivant les modi-

Tuations chimiques qu'il a subies. A la longue, le sang se résorbe, et

la poche revient sur elle-même à la faveur de Torganisalion du tissu

''onjonctif qui la circonscrit. En même temps que du sang épanché,

on a observé quelquefois des foyers inflammatoires et même des

foyers purulents, en sorte que le phlegmon péri-utérin et l'hémato-

'èle, qui ont tant d'analogies au point de vue de leur siège et de

ItMirs symptômes, peuvent aussi se compliquer l'un L'autre.

A. Lésions de la muqueuse utérine.

Nous distinguerons les lésions pathologiques de l'utérus suivant qu'elles sont localisées sur sa muqueuse, dans son parenchyme mus-

706 OVIDUCTR ET ITTÉRUS.

culaire, ou ^ sa surface, sous la séreuse ; nous ferons remarquer toutefois que telle lésion de la muqueuse et du tissu conjonctif sousmuqueux détermine une- augmentation ou une, diminution do va. lume de la paroi fibro-musculaire de Tutérus et que dans certain^^ inflammations ou tumeurs la totalité des tissus de Futérus est envahie.

Congestion. Hémorrhagie. — La congestion de Tuténis due à b stase veineuse est très commune dans les maladies du cœur H Ai poumon avec asphyxie. La muqueuse du corps de Tutérus est rt»u<: violacé et contient une quantité variable de mucus sanguinolenl Cette lésion est très commune chez les personnes Agées. Ello y produit dans la compression des plexus veineux utérins par de^ tumeurs, en particulier par des tumeurs fibreuses de Tutérus et i^ annexes. Les hémorrhagies physiologiques de la menstruatico ihrentrent pas dans notre sujet ; mais nous devons dire un mot d* ^ épanchements sanguins menstruels de Tutérus qui ne peuvent ètn expulsés assez vite ou qui sont retenus complètement par suite d'ua rétrécissement ou d'une oblitération complète de l'orifice du col, ou même par une imperforation de Thymen. En pareil cas» la troin|^ est aussi pleine de sang, et il y a parfois issue du sang par la tromfK dans le péritoine (voyez VHématocèle péri-ii^térine^ p. 704). >oii^ ne ferons que rappeler les hémorrhagies utérines qui suivent l'accouchement et l'avortement.

Métrites. — L'inflammation de l'utérus peut porter sur sa muqueuse ou sur son tissu tibro-musculaire, d'où la division des ni<trites en interne ou catarrhale et parenchymateuse. La métrite tv aiguë ou chronique. Les caractères de la métrite catarrhale vari' nt aussi suivant qu'on l'examine dans le c^l ou dans le corps A* l'utérus ; la métrite puerpérale présente des caractères tout à fc»' spéciaux. On envisage souvent aussi isolément les diverses altérations inflammatoires et ulcératives du col utérin, de telle soi'te qu^ les variétés de la métrite sont très nombreuses. Mais il fauthio savoir que les inflammations de la muqueuse et du parenchyme N*r î rarement isolées. Nous suivrons la division adoptée par de Siflê!; en métrite aiguë et chroniqtie.

Métrite aiguë. — La métrite aiguë est rare en dehors de IVn' puerpéral. Les autopsies en sont peu communes. Elle se raractenv

MÊTRITR CHRONIQUE. 707

surtout par une congestion, une réplétion des vaisseaux, une rougeur de la muqueuse et une sécrétion catarrhale du col et du corps de Tutérus. Elle survient, soit à la suite de la vaginite blennorrha- <iique, soit avec une éruption locale du col de l'utérus, ou dans certaines maladies générales aiguës comme la fièvre typhoïde, ou, ce qui est plus commun, avec une série d'états pathologiques, la scrofule, la tuberculose, la syphilis, etc. Dans bien des cas, il faut en chert'hor la cause dans la chloro-anémie, dans les désordres de la menstruation ou dans les suites éloignées de la paiiurition. Le catarrhe de la muqueuse du col donne lieu à l'écoulement d'un liquide muqueux comme celui du col, mais qui, au lieu d'être transparent, (st plus ou moins puriforme Le catarrhe plus fréquent de la muqueuse du corps de l'utérus, est caractérisé par la sécrétion abondante d'un liquide plus séreux que le précédent , de couleur également opaque et puriforme. Dans ce cas, la formation et la desquamation abondante des cellules d'épithélium, les cellules lymphatiques épanchées en dehors des vaisseaux, constituent l'écoulement, qui est parfois teinté de rouge par du sang. La turgescence des vaisseaux de la muqueuse et l'infiltration de son tissu par de la sérosité accompagnent la sécrétion.

Sur les coupes de la muqueuse, on constate que les cellules de répithélium superficiel ont disparu presque partout et que les glandes sont situées au milieu d'un tissu embryonnaire.

Souvent la surface vaginale du museau de tanche est rouge, érodée et papillaire.

L'utérus est augmenté de volume, sa paroi est ramollie, infiltrée de cellules embryonnaires et ses vaisseaux sont dilatés. Les abcès y sont tout à fait exceptionnels.

Hétrite chronique. — Les lésions de la métrite chronique étant plus connues et plus nombreuses que celles de la métrite aiguë, il est utile d'envisager successivement la métrite interne et la métrite parenchymaleuse, bien qu'elles soient souvent unies.

a. Métrite interne chronique. — L'utérus est augmenté de volume, ce qui est dû, non à Tépaississement de ses parois, mais à une dilatation de sa cavité. Il est ramolli ; lorsqu'on l'incise, on reconnaît que la dilatation porte souvent sur la cavité du corps. Celle- ^i contient un liquide puriforme ou sanguinolent. La muqueuse, < onsidérablement épaissie, de coloration rouge ou ardoisée, est ra-

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rciuenl lisse, mais le plus souvent hérissée de villosités, parseincy de granulations, de fonp^osités variant de la grosseur d'un pois & un** framboise. Ces végétations, qui siègent surtout à la paroi postérieure, arrivent, en se pédiculisant, à former de véritables polypes. Dans le col, les plis de l'arbre de vie sont exagérés; on y voit une hypertrophie des papilles, de nombreux œufs de Naboth, des excroissanc»'> polypeuses formées par un tissu conjonctif vascularisé, quelquefoi? muqueux, prenant la forme allongée de la cavité du col où elles n» développent, ou bien restant sessiles et petites. Les premières font assez souvent saillie dans Torifice du museau de tanche et peuvent acquérir plusieurs centimètres de longueur. Parmi c«s petits polypes, il en est qui contiennent, parsemés dans leur tissu ou seulement à leur extrémiré, des œufs de Naboth produits par raccumiilation et la rétention du liquide muqueux dans les glandes des pii> de l'arbre de vie.

Les polypes fibro-muqueux sont beaucoup plus rares dans la nvité du col; cependant ils peuvent s'y développer; ils sont généralement petits et sessiles. Quelquefois nous avons vu, dans la muqueuf^ du corps, des œufs de Naboth de faible dimension répandus sur toute sa surface.

Dans le catarrhe chronique intense de la muqueuse du corps, on constate une couleur rouge brun très accentuée de la muqueuse ot, en la comprimant en redressant la courbure du canal musculaiiv qui la double, on voit sortir un liquide puriforme par les orilice> glandulaires.

On rencontre quelquefois, accidentellement, chez les vieilles femmes, une métrite chronique avec oblitération d'un des orifices du col, plus souvent de l'orifice interne. Il en résulte que la cavité du corps est séparée de celle du col. La première renferme une quantité plus ou moins considérable de liquide séro-purulent ou punilent et le corps utérin est dilaté, piriforme ou sphérique. Dans U cavité du col, il existe un liquide muqueux, épais, tinnsparenl. et la muqueuse offre à considérer une grande quantité d'œufs <!« Naboth.

Les granulations et fongosités de la muqueuse du corps utéria, danfe la iiiélrite chronique, ont depuis longtemps été signalées par Récamier et Aran. L'histologie de ces productions et des modifications de la muqueuse a été très soigneusement étudiée par d«' Sinéty. La surface de la muqueuse, dépouillée de ses cellules cylindriques, ne présente plus qu'une couche de cellules lymphatique^

VÉGÉTATIONS DUES A LA HtTKlTK IHTE)I»E CHRONlttUE. ÏIK>

inlJlU'ées dans le tissu conjoDctif. Il n'y existe pn^ de cellules paviinenleuses, conlrairenient à ce que certains auleui's ont avancé.

tic. no. — atu|ic Irinsierule d'

Groi