EMPHYSÈME PULMONAIRE

de fausses membranes iibrineuses ; il se fait souvent alors un épanchement pleural liquide séro-fibrineux plus ou moins mélangé de sang; il airive parfois que, cet épanchement étant devenu 1res abondant, le poumon est comprimé et atélectasié, de telle sorte qu'on ne peut découvrir que par un examen attentif les noyaux d'apoplexie dont il est le siège.

2* Apoplexie en foyer. — L'apoplexie en foyer est la suite de répancliement brusque d'une grande quantiléde sang dans le poumon. Il est probable qu'elle résulte de la rupture d'un ou de plusieurs vaisseaux volumineux. On trouve alors au milieu d'un lobe pulmonaire une masse composée de sang coagulé et de sang liquide, entourée de lambeaux du tissu pulmonaire déchiré ; c'est un véritable foyer apoplectique comme ceux qui se produisent dans le cerveau, bi l'apoplexie a son siège à la périphérie du poumon, la plèvre se déchire, et le sang s'écoule dans la cavité pleurale. Celte forme d'apoplexie qui est très rare est rapidement mortelle.

Emphysème du poumon. — L'emphysème du poumon est caractérisé par la formation dans cet organe de cavités ou vacuoles plus ou moins grandes résultant de la dilatation ou de la confluence d'alvéoles dont les parois ont perdu totalement ou en partie leur élasticité première.

Un poumon emphysémateux se montre, à l'œil nu, tuméfié, tendu, gonflé d'air, irrégulier à sa surface et bosselé ; il présente souvent à son sommet ou à ses bords des vésicules à parois très minces, saillantes sous la plèvre, de la grosseur d'un petit pois à une noisette ou même davantage, pleines d'air, et qui restent gonflées après l'ouverture de la poitrine. Lorsqu'on perce une de ces vacuoles, elle s'affaisse en partie.

La surface irrégulière du poumon emphysémateux est pâle, ané^ mique. Lorsqu'on le presse entre les doigts, il donne la sensation d'une résistance élastique et d'une certaine mollesse qu'on a comparée à celle que donne un oreiller de plume.

Lorsque les poumons ne sont envahis que partiellement par l'em^ physème, son siège habituel est le lobe supérieur, les bords internes el inférieui^s du poumon, ou sa partie antérieure. La région postérieure du poumon, son lobe inférieur et son bord postérieur en sont plus rarement atteints, et, le plus souvent, chez les emphysémateux, CCS dernières régions sont congestionnées. Des sections pratiquées

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à travers les parties emphysémateuses montrent des vacuoles de volume variable, généralement visibles à l'œil nu, qui ont pris la place des infundibula normaux.

On a cru pendant longtemps que, dans l'emphysème pulmonaire, les alvéoles étaient simplement devenus plus grands ; mais maintenant il est hors de doute que cette altération résulte de Tatrophie d'un certain nombre de parois alvéolaires.

Les cavités, souvent considérables, des poumons emphysémateux sont dues incontestablement à l'atrophie et à la disparition d'un certain nombre des cloisons des alvéoles. Après avoir enlevé avec de? ciseaux et étalé simplement sur une lame de verre la paroi d'une grande vésicule emphysémateuse, on reconnaît en effet les vesliges des cloisons élastiques des alvéoles primitifs qui se sont ouverts les uns dans les autres.

Lorsqu'on examine au microscope des sections d'un poumon emphysémateux qu'on a insufflé et desséché, on est frappé de l'accroissement considérable du diamètre des infundibula pulmonaires. Le^ cloisons des alvéoles qui s'ouvrent dans l'infundibulum font au contraire une saillie moindre qu'à l'état normal. Il est facile de reconnaître en outre, soit sur les coupes du poumon insufflé et desséché, soit sur des parcelles du poumon enlevées avec les ciseaux sur la pièce fraîche, que les cloisons interalvéolaires sont souvent perforées.

Dans un premier degré, l'emphysème porte simplement sur l'infundibulum. Sa cavité s'est agrandie aux dépens des alvéoles qui s'y ouvrent et dont les cloisons plus ou moins atrophiées sont enacées. Lorsqu'un infundibulum emphysémateux siège sous la plèvre, l'absence de résistance lui permet de se dilater davantage. Mais les plus grandes de ces vacuoles, qui peuvent atteindre le volume d'une noisette ou d'une noix, résultent de la communication des infundibula voisins les uns avec les autres : c'est le degré le plus avancé de la maladie.

Chez certains emphysémateux, surtout chez les vieillards, au som* met et au bord antérieur des lobes supérieurs, le tissu pulmonaire est converti en lacunes communiquant presque toutes les unes avec les autres, de telle sorte qu'en pressant un point de l'organe on y fait circuler Tair à peu près dans tous les sens.

Voici comment se produit la perforation des cloisons : Elles sont, comme on le sait, constituées par une très mince membrane qui possède des fibres élastiques, qui est parcourue par un réseau de capil* laires très serré, et qui est recouverte d'un épithélimn dont les

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aoyaux occupenl des espaces ou fossettes limités par les vaisseaux capillaires. Villemin, bien qu'il se soit trompé sur la signification des cellules épithéliales qu'il regardait comme des cellules de tissu coujoDctif, a cepundant bien décrit et apprécié le processus dans ce qu'il a d'essentiel.

Sous une influence encore inconnue, les noyaux situés entre les capillaires s'hyperlrophient, deviennent granuleux, et bientôt, à la place d'un élément vivant, on trouve un petit amas de matière oi^a- Dique moite par transformation graisseuse. Cette matière privée de toute vitalité ne tarde pas A se déti'uïre et à laisser à sa place une per-

tUnt l'«nipb;ièiiH, d'iprïi VillHlin.

Toration de la paroi, qui fait communiquer deux alvéoles voisins jusque-là indépendants. Plusieurs perforations analogues se montrent bientôt simultanément dans une même cloison. Alors les libres élastiques, qui tendent continuellement à se rétracter, provoquent des déchirures, les vaisseaux capillaires privés de leur soutien s'atrophient, et la vascularisation est diminuée ou abolie à ce niveau. Un infundibulum, ainsi transformé par la lésion simultanée de plusieurs desalïéoles qui s'y ouvrent, présente bientôt, sur sa paroi interne, au lieu des cloisons qui séparent les alvéoles, de simples reliels formés parles fibres élastiques, derniers vestiges de ces cloisons. Villemin conclut de ces faits que l'emphysème consiste uniquement dans une l^ion de nutrition, et que la pression de l'air sur les cloisons n'est pas nécessaire pour le produire.

Ed enlevant avec lesciseaux la paroi mince d'une vacuole d'emphylème saillante sous la plèvre, et en imprégnant sa surface interne ïvec une solution de nitrate d'ai^ent, on peut observer l'épitbélium lamellaire qui tapisse la dilatation emphysémateuse. Les cellules

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épithéliales, examinées in situ sur des préparations faites sans avoir recours au nitrate d'argent, montrent souvent des granulations graisseuses dans leur protoplasma autour du noyau, ainsi que Rindfleisch Ta figuré.

Les cloisons amincies présentent aussi, dans leur intérieur et à leur surface, des amas ovoïdes de granulations graisseuses logées dans les cellules épithéliales ou peut-être dans les cellules des vaisseaux capillaires; il est probable que cette dégénérescence granuleuse entre pour une grande part dans la formation des petites perforations des cloisons interalvéolaires.

Il est certain que Temphysème sénile est caractérisé surtout par des lésions de nutrition du poumon, mais rien ne prouve que les bronchites répétées, les maladies du cœur, etc., ne soient pas la cause initiale de ces lésions, car nous trouvons dans le croup, la coqueluche, la bronchopneumonie des enfants, la tuberculose, etc., des causes indubitables d'emphysème. Dans ces maladies en effet, les infundibula sont dilatés sous l'influence des efforts de la toux, de l'inspiration et de l'expiration, et il en résulte de petites vacuoles très faciles à voir à la surface des poumons. Ces vacuoles ou vésicules emphysémateuses sont quelquefois, si la bronchite persiste encore à l'état aigu, remplies de mucus ou de muco-pus. Aussi ne pouvons-nous pas admettre avec Villemin que Teraphysème soit toujours une maladie idiopathique causée primitivement par un vice de la nutrition.

Sur les parois des grandes dilatations emphysémateuses et dans le plus grand nombre des poumons emphysémateux, chez les vieillards, on remarque une pigmentation assez intense siégeant dans la paroi des vaisseaux. Nous avons vainement cherché, dans ces cas, des altérations athéromateuses des tuniques vasculaires qui ont été supposées plutôt que démontrées par plusieurs auteurs, en vue d'expliquer la production de l'emphysème idiopathique.

La paroi des vacuoles d'emphysème présente, lorsqu'on l'examine par sa face interne, des reliefs formés par les faisceaux de fibres élastiques appartenant aux alvéoles effacés, et qui sont appliquées contre la surface de la dilatation.

Si l'emphysème existe dans une grande étendue d'un poumon ou d'un lobe pulmonaire, comme la circulation y est considérablemeni diminuée, la partie malade est anémiée, tandis que, dans les parties restées saines, le tissu est rouge, œdémateux et goi^é de sang.

CAUSES DE l'emphysème PULMONAIRE. 97

L'emphysème siège de préférence, ainsi que nous l'avons déjà dit, aux lobes supérieurs, tout particulièrement à leurs bords interne et inférieur. C'est là qu'il se manifeste quelquefois par des bulles remplies d air ou même par des appendices globuleux.

Lorsqu'un poumon est totalement emphysémateux, il est très nolablemeot hypertrophié; il remplit la cavité pleurale, ne s'affaisse plus à l'ouverture du thorax, et il arrive à déprimer le foie et même à déplacer le cœur.

L'emphysème peut devenir la cause d'un pneumothorax par la rupture d'une dilatation vésiculeuse.

L'emphysème interlobulaire, dû à la pénétration de l'air dans le lissu cellulaire sous-pleural à la suite de la rupture des alvéoles, se propage quelquefois au médiastin, au cou et au tissu cellulaire souscutané ; il donne à la plèvre viscérale l'aspect d'une membrane soulevée par de l'écume. Les bulles d'air qui forment cette écume se laissent facilement déplacer par la pression et cheminent alors sous la plèvre, ce qui différencie l'emphysème sous-pleural de celui qui siège dans les vésicules pulmonaires.

Les causes les plus fréquentes de l'emphysème sont l'asthme, la coqueluche e. en général toutes les maladies de poitrine qui s'accompagnent de toux et de violents efforts d'inspiration et d'expiration. On a discuté la question de savoir si l'emphysème est causé par les efforts d'inspiration ou d'expiration. Laennec admettait qu'il se produit dans l'inspiration. Jenner, Mendeissohnet Jaccoud ont soutenu au contraire la prééminence du rôle de l'expiration, surtout lorsqu'elle se fait avec effort, dans les accès de toux, par exemple , la glotte étant en partie fermée. Les expériences récentes de Ilirtz (1) plaident en faveur du rôle de l'inspiration. Hirlz place une ligature sur la trachée d'un lapin de façon à rétrécir son' calibre. L'animal meurt emphysémateux au bout d'une huitaine de jours. On constate que l'inspiration est particulièrement énergique pour faire entrer l'air dans la poitrine, mais l'obstacle existe aussi bien à l'expiration qu'à l'inspiration. Pour établir le rôle de l'inspiration, Ilirtz coupe les neris phréniques au cou; le diaphragme ne se contracte plus, la

puissance de l'inspiration est diminuée de beaucoup, et l'emphysème

ne se produit plus.

L'emphysème pulmonaire est fréquent chez les tuberculeux, surtout lorsqu'il s'agit de tubercules flbreux accompagnés de pneumonie

(l)Ifo Tempkytème cheiles tuberculeux. Thèse de doctorat. Paris, 1878.

GOftlIIL ET KAinriEK. Tl. — 7

interstitielle. L'atrophie sénile du poumon, liée, comme on le sait, à une pneumonie interstitielle du sommet, est presque constamment accompagnée d'emphysème. J. Renaut et Bard (1) attribuent la production de Temphysèmc à la rétraction cicatricielle que les tubercules fibreux et les îlots de pneumonie interstitielle déterminent sur les parois des alvéoles voisins qui sont ainsi dilatés.

Inflammation du poumon. — Les formes de la pneumonie ou inflammation du poumon sont nombreuses. On dislingue deux espèces de pneumonie suivant que les modifications causées par rinflammation portent sur le contenu des alvéoles ou sur leurs parois.

Nous décrirons en premier lieu les pneumonies lobulaires, lobaires et métastatiques, qui sont essentiellement caractérisées par un exsudât intra-alvéolaire, puis les pneumonies interstitielles, dont la lésion consiste surtout dans une altération de la charpente libro-vasculaire du poumon.

Nous étudierons les pneumonies tuberculeuses avec les tubercules.

1. Bronchopneumonie {pneumonie lobulaire ou caiarrhale^ pneumonie disséminée^ catarrhe suffocant^ bronchite capillaire^ etc.). — La bronchopneumonie, c'est-à-dire l'ensemble des lésions du poumon consécutives à une inflammation intense des bronches lobaires et lobulaires, a roçu des noms très difl'érents parce qu'elle est loin d'être toujours identique à elle-même.

Les lésions anatomiques de la bronchopneumonie sont nombreuses, variables comme étendue et comme dissémination. Elles ne sont pas les mêmes aux difl'érents âges ni dans les diverses maladies dont la bronchopneumonie est un épiphénomène. La bronchopneumonie est beaucoup plus fréquente chez les enfants que chez les adultes. Sa marche et son évolution sont sujettes à de très grandes variations : elle est tantôt très aiguë, se terminant en quelques jours par la mort et par les symptômes du catarrhe suflbcant ; tantôt marquée par des poussées inflammatoires successives, irrégulières, envahissant les deux poumons; tantôt subaiguë ou tout à fait chronique et durant plusieurs mois ou même plusieurs années.

La bronchopneumonie succède soit à une bronchite primitive ou à la grippe, soit à une lièvre éruptive, rougeole, variole, soit à la diphthérite, à l'érysipèle, à la fièvre typhoïde, etc. Elle complique sou-

(1) De la phihuie fibreuse chronigue. Paris, J.-B. Baillière, 1879.