PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES GLANDES SALIVAIRES

active que les vaisseaux sanguins subissent, sous l'influence de Texcilation de la corde, une dilatation considérable, ainsi que cela a élé découvert et complètement étîibli par Claude Bernard.

Du reste, tous les globules blancs qui s'échappent des vaisseaux sous rinfluence de Taction vaso-dilatatrice de la corde ne gagnent pas nécessairement l'intérieur des culs-de-sac et des conduits glandulaires ; le plus grand nombre d'entre eux s'arrêtent dans les fentes iûter-acineuses ou dans les mailles du tissu conjonctif compris entre les acini glandulaires, et sont repris plus tard par la circulation lymphatique.

On peut encore, par une expérience bien simple, exagérer la diapédèse et par suite l'accumulation des globules blancs. Si, comme h lait Ludwig, lorsqu'il a découvert l'action physiologique des nerls ^écrétoires, on met en communication le tube introduit dans le canal de Warthon avec un manomètre à mercure, et qu'en excitant la corde du tympan on fasse sécréter la glande sous une pression de 25 centimètres de mercure en moyenne, on voit cette glande se gonfler et former sur le côté du cou un relief considérable. Son augmentation de volume n'est pas due simplement à ce que son produit de sécrétion, s'accumulant au centre des acini, en augmente les diamètres, mais surtout à ce qu'il se fait dans les fentes intcr-acineuses et dans le tissu conjonctif un œdème actif et abondant.

CetcBdème, dont le mécanisme peut être aujourd'hui parfaitement établi, dépend de ce que la tension du sang dans les vaisseaux capillaires est augmentée à la fois par l'action dilatatrice de la corde du tympan et par la pression produite sur les veinules par les acini légèrement gonflés parla rétention du produit de sécrétion. C'est là une expérience analogue à celle qui consiste à lier la veine cave inférieure et à couper le nerf sciatique pour amener l'œdème du membre abdominal correspondant.

L'œdème actif de la glande sous-maxillaire s'accompagne, comme nous l'avons fait pressentir, d'une diapédèse considérable des cella'es lymphatiques que l'on peut constater d'une manière directe en eolevant avec les ciseaux des fragments du tissu conjonctif œdémateux et en les recouvrant d'une lamelle pour les soumettre à l'examen microscopique.

Cette expérience est intéressante en ce qui regarde l'explication de certains phénomènes pathologiques qui se produisent dans les

250 GLANUES SAUVA1RE8.

glandes salivaires et en particulier dans la parotide, dans la maladif connue sous le nom d'oreillon. Cette maladie, caractérisée par un gonflement considérable et rapide, ne peut être expliquée que par un phénomène vaso-moteur analogue à celui que nous produisons à vr»lonté sur la sous-maxillaire du chien. Mais comme les oreillons sont contagieux, il est probable que Tirritation qui détermine Foedème actif de la parotide est produite par un microbe parasitaire. Celui-ci, qui a été observé dans le sang des individus atteints d'oreillons et cultivé par M. Pasteur, s'insinue probablement tout d'abord dans le caail de Slénon, végète dans les conduits et culs-de-sac glandulaires ^! vient exciter par sa présence, soit les dernières terminaisons nerveuses, soit les nombreuses cellules ganglionnaires comprises dan^ l'épaisseur de la glande. Il se multiplierait ensuite dans le sang <'d produisant une maladie générale fébrile.

Si, au lieu d'étudier ce que devient la glande lorsqu'on la fait sécréter abondamment, on recherche quelles sont les modifications qu'elle éprouve lorsqu'on en supprime le fonctionnement d'une manière absolue, par exemple après la ligature du canal de Whartoo, on constate, ainsi que nous l'avons fait il y a longtemps (voy. t. I, p. 348), que, loin de se gonfler et de s'hypertrophier sous l'influence de l'accumulation des produits sécrétés et des élémenti sécréteurs, elle subit à la longue une atrophie considéiable.

Des coupes de la glande atrophiée, faites à l'aide des méthodes intliquées précédemment, permettent de constater que l'atrophie a porté sur les éléments glandulaires, tandis que les parties conneclives de l'organe sont hypertrophiées. Il s'y est produit une véritable cirrhose. Si l'on examine de plus près les culs-de-sac et les conduits glandulaires, on est bientôt frappé par ce fait que toutes les cellules qui I«'5 tapissent sont devenues semblables ; les cellules à mucus, les cellule*^ des croissants de Gianuzzi, les cellules cylindriques basses des canaux les plus fins, les cellules cylindriques striées des conduits principaux ont toutes été ramenées à un même type, celui des cellul»^ glandulaires embryonnaires, c'est-à-dire qu'elles sont toutes semblables à celles que l'on observe dans une glande en voie de développement. Dix mois après la ligature du canal de Warthon, les culs-desac glandulaires ne sont pas distendus par l'accumulation d'un produit de sécrétion; mais on trouve, dans les principaux canaux, de< moules sous forme de masses réfringentes, jaunâtres dont l'aspect s^ rapproche bien plus de la substance colloïde que du mucus. Peut-êti*e

PHYSIOLOGIE PATHOLOfilvre DES CUMIE5 SAUVAIRE?. 251

proviennent -ils d'une transformation de b matière muqueuse accumulée d'abord dans les canaux excréteurs.

Ce qu'il faut retenir de celte expérience, car c'est le point important, c'est que la fonction d'une glande étant abolie, la diffèrencia-

tioaqui e'élait produite dans ses éléments épithéliaus et qui était nécessaire pour cette foDCtion, disparait d'une manière complète, l'js cellules revenant toutes au type embryonnaire ou indifTérent. Ce fait ne doit point surprendre ceux qui savent que la mamelle, après avoir subi, au moment de la lactation, dans ses éléments glandulaires, des modiûcaLions considérables, revient à sa forme primitive lorsque ses fonctions transitoires ont cessé.

Les différentes expériences sur la glande sous-maxillairc du chien qoe nous venons de rappeler doivent servir à élucider une série de processus morbides qui se passent dans les glandes muqueuses de la bouche et dans les glandes en général. Lorsque, sous l'inOuencc de l'inOammatton ou d'une néoplasie quelconque, la fonction d'une glande reste loi^temps supprimée, les éléments glandulaires cessent d'être différenciés et ils reviennent peu k peu à une forme embryon-

naire qu'ils conserveront tant que la fonction restera supprimée. IN donneront même lieu, ainsi que cela se voit dans la mamelle H surtout dans la parotide, à des néofonnations actives sous forme dr bourgeons cpithéliaux végétant dans diverses directions. Si par hasard la fonction de la glande est rétablie, ces éléments poiirroni, par le fait d'une nouvelle différenciation, récupérer la disposition physiologique qu'ils affectent chez l'adulte.

Mais lorsque la fonction d'une glande est supprimée d'une façon définitive, comme cela arrive à la suite de l'obstruction de son canal excréteur, elle subit une atrophie plus ou moins considérable et leç éléments du tissu conjonctif viemient combler en partie la plaiv laissée par les éléments atrophiés ou disparus. C'est ce qui arrivf notamment dans la cirrhose du foie, dans la cirrhose du rein et de> autres organes glandulaires. C'est là une des causes de la cirrhose, car cette altération succède aussi à une série d'autres influenc^> qui portent sur le tissu conjonctif des viscères.

§3. — ■IsCologle pathol<»flq«e des gÊmnéitm oallval

Inflammation des glandes salivaires. — Parotidite catarrhale. — Oreillons. — On donne le nom d'oreillons à une maladie fébrile commune surtout dans la seconde enfance, habituellement épidémique, de nature spéciale et probablement zymotique, qui se caractérise par un gonflement de la parotide et quelquefois par des métastases sur les seins et les testicules. Les parotides tuméfiées dans les oreillons ne suppurent jamais, ce qui les dislingue absolument de la parotidite phlcgmoncusc. Comme cette maladie est bénigne, les autopsies dans lesquelles on peut apprécier l'état anatomique de la glande sont très rares. D'après Virchow, les lobules glandulaires d^ la parotide sont saillants et congestionnés, leurs conduits sont remplis de muco-pus, et le tissu conjonctif péri-glandulaire est conirestionné et infiltré de sérosité. Pour ce qui concerne la physiologie pathologique de cette maladie, voyez plus haut, page 250.

Parotidite phlegmoneuse. — L'inflammation aiguë de la parotide ayant de la tendance à se terminer par suppuration est tivs variable suivant la cause qui la détermine. Elle succède, en effet, soit à une irritation venue par l'intermédiaire du canal de Strnon (sloma-

PAROTIDITE PHLEGMOMEUSE. !i53

tite. Stomatite mercurielle, rétention de la salive par un calcul ou une tumeur, inflammation du conduit de Sténon), soit à Tinflamination d*un organe voisin propagée par le tissu cellulaire de la loge parolîdienne (adénite, anthrax, arthrite de l'articulation temporomaxillaire).

Enfin la parotidite phlegmoneuse métastatique s'observe dans TintectioQ pumienle, la pyémie puerpérale, la pneumonie aiguë, la fièvre typhoïde, le choléra, la dysenterie, la variole, la morve, la diphthérie, etc. Dans ces conditions, sa marche est extrêmement rapide, et elle est d'un pronostic grave. Dans la pneumonie des vieillards, par exemple, elle apparaît brusquement, et la glande est dès le début infiltrée de pus.

A Taulopsie, une parotide atteinte d'inflammation phlegmoneuse, se montre très hypertrophiée, le tissu conjonctif qui l'entoure est a^dématié ou même infiltré d'un liquide trouble ou puriforme, et le conduit de Sténon est rempli de muco-pus. Sur une section de la glande, on distingue bien nettement les acini et les lobules glandulaii^s qui sont plus volumineux qu'à l'état normal. Au début de linflammation phlegmoneuse, les lobules glandulaires ne sont pas tous atteints au même degré. Les uns, en efiet, présentent une couleur rouge ou rouge sombre, les autres une coloration jaunâtre et opaque. Les travées de tissu conjonctif qui séparent les acini et les lobules sont épaissies et infiltrées de sérosité. Dans les points de la même glande où l'inflammation est un peu plus ancienne, les acini présentent à leur centre une gouttelette de pus. Lorsque la parotide a été atteinte dans toute son étendue par une suppuration û marche très rapide, tous les lobules et acini offrent sur une section une couleur jaune, et, en passant le scalpel à leur surface, on obtient un liquide trouble ofi'rant tous les caractères du pus. Au début de la parotidite, on constate, par l'pxamen microscopique des coupes de la glande, que les cellules des acini sont devenues granuleuses, de la même façon que celles des glandes acineuses de la trachée (voy. t. II, p. 18 et 19); des cellules lymphatiques se sont en outre accumulées dans l'intérieur des culs-de-sac. En même temps les cloisons du tissu conjonctif qui séparent ces culs-de-sac et les lobules glandulaires sont infiltrées de cellules lymphatiques. Les cellules cylindriques des conduits glandulaires sont en prolifération et séparées par des cellules lymphatiques. Toutes les parties constituantes de la glande sont enflammées en même temps. La congés*

lion est assez intense pour déterminer la diapédèse des globules rouges dans le tissu conjonctif et dans les culs-de-sac glandulaires.

Dans les acini devenus jaunâtres et opaques, les cellules lymphatiques, en nombre considérable, remplissent les culs-de-sac, les conduits glandulaires et le tissu conjonctif.

Le pus se collecte rapidement, soit dans le centre des aetni qui présente bientôt une gouttelette de ce liquide, soit dans le tissa cellulaire périglandulaire. La glande très tuméfiée est d*abord bridée par son aponévrose, mais le pus qui remplit la loge parotidienne se fraye finalement un passage à travers les parties avoisinantes jusque sous la peau.

Si l'inflammation s*est développée très rapidement et avec une grande intensité, la parotide enflammée, comprimée par Taponévrose, peut se sphacéler en partie. Le clapier qui résulte de cette gangrène s'ouvre tantôt du côté de la peau, tantôt dans le pharynx ou par ces deux voies à la fois ; parfois il survient des hémorrhagies résultant de T ulcération gangreneuse de la paroi des vaisseaux. De grosses branches vasculaires appartenant à la carotide externe et à la veine jugulaire ont été ainsi compromises. On a constaté aussi , comme complication des abcès de la parotide, des phlébites intéressant la jugulaire et les sinus caverneux.

Nous avons eu en vue jusqu'ici les formes graves de la parotidite phlegmoneuse, atteignant la glande dans sa totalité. Mais la parotidite est bénigne lorsque la glande n'est envahie que partiellement. Dans une de ces formes de parotidite chronique et bénigne, la glande est partiellement tuméfiée, et l'on fait sortir du pus par le conduit de Sténon, lorsqu'on le presse. L'inflammation paraît bornée i ce conduit, à quelques-uns de ceux qui lui font suite et à un groupe d'acini.

Hypertrophie simple ou adénome. — Autrefois Bérard, Bauchet, etc., ont décrit comme des hypertrophies simples ou comme des adénomes beaucoup de tumeurs de la parotide qu'on classerait aujourd'hui parmi les sarcomes, les fibromes ou les chondromes. Depuis qu'on a pratiqué l'examen au microscope des tumeurs, on a reconnu que l'adénome des glandes salivaires est extrêmement rare. On doit réserver le nom d'adénome de la parotide à une tumeur caractérisée par une hypertrophie simple , c'est-à-dire une hypertrophie dans laquelle le type histologique normal de la glande est conservé (voy. 1. 1, p. 338).

Kystes salivaires. — Il existe dans la science un très petit nombre d'observations de kystes ou poches salivaires de volume variable, atteignant la grosseur d*un œuf de poule ou du poing et siégeant dans la parotide. Ces poches, après l'issue de leur contenu, ie remplissent de nouveau; elles se gonflent sous Tinfluence de la masticatioD. Il est donc probable qu'elles communiquent avec les canaux excréteui*s de la glande, mais nous n'en connaissons pas de relation analomique précise.

Calculs salivaires. — Les calculs salivaires se trouvent quelquefois à l'état de sable dans les poches salivaires. Lorsqu'ils siègent dans les conduits excréteurs des glandes, ils déterminent une ectasie plus ou moins considérable de ces conduits.

On les observe surtout dans le canal de la glande sous-maxillairc (canal de Warthon), mais on les a trouvés aussi quelquefois dans le (onduit excréteur de la parotide (canal de Sténon) et de la glande sublinguale.

Lorsqu'un seuljcalcul occupe l'intérieur d'un conduit salivaire, sa forme est celle d'un ovoïde allongé dans le sens du conduit; sa longueur peut atteindre de 1 à 2 centimètres ; il présente quelquefois une ou plusieurs rigoles longitudinales par où la salive continue à s'écouler. 11 est formé de couches concentriques et composées en grande partie de sels calcaires, phosphates et carbonates, et de 7 à 25 pour 100 de matières organiques.

Derrière le calcul il se fait souvent une accumulation de salive dans le conduit dilaté. L'irritation qu'il détermine cause un épaississement du conduit et une sécrétion purulente dont les produits se mêlent parfois à la salive. Quelquefois la paroi du conduit s'ulcère et le ralcul pénètre dans le tissu conjonctif voisin où il reste enchatonné. On a vu, sous l'influence d'un calcul du conduit de Wharton, la Irlande sous-raaxillaire s'enflammer et s'indurer.

Sarcome. — On peut observer dans la parotide les différentes ioimes du sarcome, encéphaloïde, fasciculée, kystique, etc.

En même temps que le tissu conjonctif intra-aciueux donne naissance au tissu sarcomateux, l'épithélium de la glande redevient em-* bryonnaire, prolifère et détermine la formation de bourgeons épi* théliaux pleins qui végètent dans les directions les plus variées^ Parfois aussi il donne lieu au développement de kystes plus ou moins volumineux dont la paroi est tapissée de cellules épithéliales

256 GLANDES SALIVAIUES.

et dont le contenu est formé d'un liquide généralement troublé par la présence d'éléments cellulaires.

Enfin, il n'est pas rare de rencontrer dans des tumeurs de la parotide, franchement sarcomateuses dans la plus grande partie do leur masse, des îlots de tissu muqueux et des nodules de cartilage. Des lors on pourrait être embarrassé pour désigner la tumeur. Mais, si Ton réfléchit que la marche et par conséquent la gravité de la maladie sont subordonnées à la présence du tissu sarcomateux, on n'hésitera pas à donner au tissu morbide la qualification de sarcome plutôt que celle de chondromo ou de myxome, à moins d'en faire à l'imitation de Virchow un chondromyxosarcorm. Nous n'y voyons pas un bien j^rand inconvénient. Cependant nous ferons remarquer que pour être logique il faudrait, dans une nomenclature ainsi comprise, compliquer encore le nom de la tumeur. En effet, comme elle renferme de l'épilhélium glandulaire et des vaisseaux de nouvelle formation, il faudrait la désigner sous le nom d'épilliélangiochondrO' myxosarcome.

Myxome. — 11 est peu de tumeurs de la parotide constituées par du myxome pur. Le tissu muqueux se trouve au contraire assez souvent mêlé au tissu cartilagineux dans les chondromes de cette glande. Dans le myxome pur de la parotide, le tissu muqueux entoure les culs-de-sac d'une portion plus ou moins considérable de la glande qui y sont comme noyés, ou bien il forme des masses développées dans les grandes cloisons fibreuses, si bien qu'on n'y trouve pas de culs-de-sac glandulaires. La structure de ces tumeurs est celle du myxome en général que nous avons décrit tome I, à la page 177.

Carcinome. — Les carcinomes de la parotide sont beaucoup plus rares que les sarcomes. On en a cependant observé qui répondent à la description, à l'œil nu et au microscope, du squirrhe et de l'encéphaloïde. Ces tumeurs mal limitées des tissus voisins ne possèdent pas d'enveloppe de tissu conjonclif ; après avoir perforé l'aponévrose, elles atteignent la peau et forment des bourgeons qui adhèrent intimement au derme épaissi. Sur une section, elles donnent au raclage du suc laiteux. Quelquefois des lobules de graisse appartenant au tissu conjonctif sous-cutané ou intra-lobulaire de la glande sont bien conservés. Le nerf facial et les vaisseaux de la région, jdus ou moins compromis, font corps avec la masse morbide.

CHONDROIft: DES GLANDES SALIVAIRES. 257

L'examen histologique montre le stroma et les cellules caractéristiques du carcinome.

Epithéliome. — 11 cxisle plusieurs faits d'épilhéliome de la parotide observés par Robin, Verneuil, Billroth, Rindfleisch, etc., qui répondent absolument à la description de répithéliome tubulé. Ce sont des tumeurs mal limitées, sans enveloppe fibreuse, grises ou inis jaunâtre, peu vasculaires et friables, composées de cylindres ''^pithéliaux l'amifiés et anastomosés. On a même rencontré, dans ces rylindres formés d'épithélium pavimenteux, des globes épidermiques. L'une des observations publiées par Verneuil est un exemple d'épilhéliome pavimenteux.

Cuo:«DROMES DES GLANDES SALIVAIRES. — Les choudromes de la parotide sont assez communs; les glandes sous-maxillaires ou sublin< ^uales en sont plus rarement atteintes. Depuis le mémoire de J. Millier, les chondromes de la parotide ont été bien étudiés par Dolbeau, Virchow, etc. On doit en distinguer au point de vue anatoinique deux variétés : les chondromes purs dans lesquels la masse morbide est entièrement composée de cartilage; les chondromes mixtes dans lesquels on trouve en même temps que du tissu cartilagineux, du tissu fibreux, du tissu muqueux et des culs-de-sac ^'landulaires modifiés qu'on pourrait rapporter à Tadénome. Mais nous croyons qu'on doit ranger ces tumeurs complexes dans les thondromes. Nous savons, en effet, que dans tout chondrome on rencontre du tissu fibreux et des ilots de tissu embryonnaire, et de plus les glandes, quelle que soit la tumeur primitive qui les envahit, offrent toujours à considérer des lésions irritatives et des modifications variables de leurs culs-de-sac.

Les chondromes purs de la parotide constituent |des tumeurs se rapprochant de la forme hémisphérique, lisses ou lobulées et bosse- It'es à leur surface, de la grosseur d'un œuf de poule, séparées des parties voisines par une enveloppe fibreuse.

Sur une section de la tumeur, on reconnaît les caractères physiques du cartilage hyalin, soit dans toute la masse, soit seulement dans des lobules séparés les uns des autres par du tissu fibreux.

Toutes les variétés de structure que nous avons décrites dans les chondromes considérés en général (voy. t. I, p. 253) se rencontrent dans ceux des glandes salivaires. Ainsi on y trouve tantôt du cartilage fœtal à petites cellules, tantôt du cartilage hyalin, tantôt du

COUIL ET BAJIVIER. II. — 17

iibro-cartilage ou un tissu dans lequel la substance l'ondamenlale du cartilage présente de nombreuses (ibrilles, tantôt des cellules cartilagineuses dont les capsules très épaissies sont formées de couches concentriques, tantôt du cartilage à cellules ramifiées.

Le tissu morbide a souvent subi diverses modiflcations : on v rencontre des kystes remplis d'un liquide muqueux ou sanguinolent, du tissu muqueux, des masses de tissu cartilagineux infiltré de sels calcaires, ou même du tissu osseux. Nous n'insistons pas sur ces modifications du cartilage de nouvelle formation parce qu'elles oot déjà été exposées.

Dans la plupart des chondromes de la parotide, les acini glandulaires sont modifiés. Ils peuvent être atrophiés, étouffés par le tissu morbide qui s'est développé autour d'eux; quelquefois ils sont dilatés et kystiques ; le plus souvent les cellules qui les composent se multiplient et forment les bourgeons épithéliaux pleins qui végètent lians diverses directions.

Les chondromes des glandes salivaires, comme on le voit, présentent toujours, dans leur masse, des tissus variés dérivant des éléments propres de la glande ou hélérologues. Mais il convient de distinguer les chondromes mixtes dans lesquels on trouve tantôt une grande quantité de tissu muqueux, des lobes tout entiers présentant la structure du myxome {rhondrome myxomateux)^ tantôt une masse de tissu embryonnaire considérable siégeant autour des lobules cartilagineux {chotidrome sarcomateux) .

Le chondrome des glandes salivaires se développe d'habitude aux dépens du tissu conjonclif qui sépare les acini. Dans un travail (ail sous la direction de Recklinghausen, Wartmann a trouvé dans deux chondromes de la parotide des canaux à parois minces, anastomosés, contenant des cellules épithéliales, qu'il considère comme des lymphatiques remplis de leurs cellules cndothéliales proliférées. Ce> cellules arrivent à remplir complètement la lumière des lymphatiques, de telle sorte que sur les sections transversales de ces vaisseaux, elles apparaissent comme de petites perles ou globes épidermiques, et sur les sections longitudinales comme des cylindres épithéliaux. Ces cellules des vaisseaux lymphatiques se répandraient dans le tissu conjonctif voisin et deviendraient le point de départ de la néofoimation cartilagineuse en s'entourant d'une capsule, tandis que le tissu fibreux deviendrait hyalin, cartilagineux ou muqueux.

Les cellules cartilagineuses nouvellement formées contiennent du