TUBERCULOSE INTESTINALE

Les inlIammatioDS spéciales des follicules clos, dans la tuberculose, ne durèrent pas au début de la psorenicrie simple; mais bientôt ils acquièrent un volume plus considérable et deviennent opaques, blanchâtres ou jaunâtres à leur centre. Ils sont plus gros et moins durs que les granulations tuberculeuses. Souvent, en les piquant avec la pointe d'une aiguille, on en fait sortir un peu de liquide plus ou moins louche, blanchâtre ou jaune, contenant des cellules lymphatiques plus ou moins granuleuses et des cellules sphériques a>>ez volumineuses munies de deux ou trois noyaux et renfermant à^s granulations graisseuses. Lorsqu'on examine ces petites tumeurs sur des coupes obtenues après durcissement, on peut voir qu'à leur pmphérie elles sont plus nettement séparées du tissu voisin que los tubercules. Enfin si le centre du follicule était occupé par un petit abcès, on voit le pus qui avait été coagulé parle liquide durcissant se détacher en masse en laissant un espace vide au centre (lu follicule.

Ces petits abcès folliculaires s'ouvrent dans la cavité intestinale, Y déversent leur contenu et sont remplacés par des ulcérations qui vont s' agrandissant.

Les follicules isolés ou agminés ainsi altérés et les tissus voisins épaissis par l'inflammation forment une plaque saillante qui s'ulcère bientôt en un ou plusieurs points, au niveau des follicules les plus malades. C'est de cette façon que se forment les grandes plaques ulcérées de la muqueuse dans la tuberculose. Lorsqu'on examine, au microscope, les bords de ces ulcérations sur des coupes perpendiculaires à la surface de la muqueuse, on y trouve à peu de chose près le> mêmes lésions des villosités et des glandes qu'à la surface des plaques tuméfiées de la fièvre typhoïde. Les villosités sont en effet en partie effacées par leur tuméfaction même. Elles sont infiltrées d'éléments embryonnaires et transformées en de gros bourgeons. Les glandes de Lieberkùhn sont modifiées dans leur forme, comprimées en certains points, tandis qu'elles sont dilatées en d'autres, surtout au niveau de leurs culs-de-sac. Elles sont remplies de cellules cylindriques en général plus volumineuses qu'à l'état normal. Sur les bords de certaines ulcérations en pleine suppuration, les villosités sont transformées en bourgeons charnus très vasculaires, séparés les uns des autres par des enfoncements profonds qui sont tapissés par de l'épithélium cylindrique bien conservé (fig. 419).

Lorsque les granulations tuberculeuses sont confluentes en un point douoé de l'intestin, il se produit autour d'elles, comme autour des

348 INTESTIX.

rolliciilcs enilaniniés, des lésions irrilntives de la muqueuse el de la sous-muqueuse, et une ulcéralion appaiiiît bientôL dans les points primilivemenl envahis où la circulation eslarrèlée. L'ulccralion :i liflu le plus snnv*>nl par le mécanisme de. la ftangiénn moiéculaiie.

Quel que o 1 po n de d pa d lu a on q e e reconnaisse pour Cd e p n e c de g a al on ou un unammatioD tuberculeuse dcb follicules, sou aspeU, «on dcvcloppemenl ulléneur ct ses conséqucnres sont les mêmes.

Les ulcères tuberculeux de l'intestin grêle siègent le plus ordinai- L'ementàla p:u'lie inléricure de l'iléon sur les plaques de Peyer; ils alTeclent une l'orme circulaire ou elliptique; leur grand axe est longitudinal lorsqu'ils siègent sur des plaques de Peyer. Ceux qui se; produisent en dehors des plaques de Peyer, dans le jéjunum, dans le gros intestin ou même dans l'iléon, ont le plus ordinairement leur grand axe dirigé transversalement à la direction de l'intestin. Rindtleisch pense que cette dernière forme, qui est la plus fréquente, est liée à ce fait que les granulations tuberculeuses envahissenl do préférence les parois des vaisseaux sanguins et lymphatiques, dont la direction générale est perpendiculaire à celle de l'intestin. Los bords de ces ulièrcs sont sinueux, serpigineux, saillants et contiennent, .soit des granulations tuberculeuses, soit des folMeules

TUBERCULOSE INTESTl.VALK.

allérés, caséeux à leur centi'e. Leur fond est également parsemé de nodules gris ou blaochâlres qui, pour la plupart, correspoadeat à des granulations tuberculeuses en voie d'élimination.

On peut Tacilement apprécier le rôle que jouent les vaisseaux lymphatiques dans le développement de ta tuberculose inleslinale. Lorsque, en effet, on examine la surface péritonéale qui répond à l'ulcère de la muqueuse, on y volt toujours un certain nombre de granulations tuberculeuses fines, semi-transparentes ou un peu opaques à leur centre. Les vaisseaux lymphatiques qui émergent ù ce niveau il de là se rendent aux ganglions mésentériques, appanissent comme des cordons noueux de couleur blanche ou blanc jaunâtre. Ils mon-

Fk. IJO. — C<iurc traniverulï il'uii vji»cau l)iu|i1uli<|Uo lubi-rcuk'ui ila la lurfico piiriluiw«ls du ibni «Kutaim xnatnrulet du l'iiilFiiin.

treot à leur surface, de distance en dislance, le relief de granula* tioDs tuberculeuses qui se sont développées dans leur paroi, et lorsqu'on les sectionne, on en fait sortir souvent une matière blanchâtre, taséeuse, semi-liquide. Cette malière est composée de cellules endoihéliales gonflées, granuleuses, et de corpuscules lymphatiques. Ces divers éléments sont souvent granulo-graisseux; c'est de là que provient l'opacité de la masse. Des coupes de ces vaisseaux faites s:ir des pièces convenablement durcies montrent leur paroi infiltrée de cellules rondes et occupée en quelques points par des granulations tuberculeuses; elle est considérablement hypertrophiée à leur niveau.

Ces granulations sont enlourées de vaisseaux sanguins injecli;. leur ceolre est granulo-graisseux, elleui-s élémenU afTecteal la di>- [)Osition qu'ils onldans toute granulation tuberculeuse. Laluniiàe

?!:««çi(^

du vaisseau lymphatique est te plus souvent très amoindrie et irré- (julière; elle a ta fonnc d'une fente allongée ou ovoïde, et elleoi remplie de cellules lymphatiques granuleuses (Qg. lâO et ii\).

Les diverses couches du tissu coojonclif de l'intestin peuvent i^lr.' le siège de granulations. On en trouve dans le tissu sous-muqueui, entre les deux couches de la tunique musculaire ou dans répais^eur même de l'une de ces couches, les faisceaux musculaires étant di>H)ri('s parla néoformation (fig. 122).

A mesure que l'ulcération s'agrandit, les couches profondes i( rintcstia subissent des modilicalions' inflammatoires de plus en plus accentuées et il s'y fait de nouvelles poussées de granulation> tuberculeuses. Ce tissu complexe, tissu embryonnaire parsemé d>' granulations tuberculeuses, est très apte lui-mt>me à subir la >uppuration et la gangrène moléculaire : aussi, l'ulcère gagnant toujours peul-it aboutira la perforation complète de l'intestin , lésion a^•^■' rare d'ailleurs, parce que les tuberculeux atteints d'ulcérations îdIiîtinalcs succombent souvent avant que la lésion soit arrivée à ce dernier terme.

TUBEHCULOdE INTESTINALE. OOl

Quelquefois l'infillralion iaÛammaloire et tuberculeuse de la muqueuse produit un épaississeineul assez considérable pour délerminer un rélrécisseiHent de l'intestin. Nous avons vu un cas de L-e genre dans lequel le rétrécissement siégeait à la fin de l'iléon. Klebs relate un fait analogue de rétrécissement tuberculeux de la valvule iléo-cœcale.

11 est inutile d'ajouter que dans la tuberculose de l'intestin, la muqueuse est le siège d'un catarrhe plus ou moins intense avec hypersécrétion de liquide et diarrhée.

Les ulcérations tuberculeuses que nous venons de décrire sont i:oDsécutivesaux tubercules ulcérés du poumon, et peut-être sont-elles dues surtout à ce que les malades avalent leurs crachais. Les tuber- «■ules primitivement développés dans le péritoine ne donnent que rarement lieu à la tuberculose et aux ulrérations intestinales. En n^vanclie les ulcérations tubercukiises dy l'inteslin grêle délcrmini'Tit conslaiimieut, à la surface du Tuuillet viscéral de la séreuse qui leur correspond, une éruption de ^r:mulatioDs miliaires. Cette éruption permet toujours de reconnaître les ulcéralions de la tuberculose de celles de la fièvre typhoïde. Les î,'i-anulations tuberculeuses du péritoine qui répondent aux ulcérations de la muqueuse se détachent lomme de petits grains seinl- Iran-parcnls sur une plaque rouRC ; les granulations de la périphérie de la plaque sont plus nombreuses et plus volumineuses que celles du centre. A leur niveau il existe quelquefois de lu périlonile avec des l'ausses membranes et une adhésion d'une anse intestinale avec les anses voisines. Plus rarement il se produit une péritonite généi-aliséc.

Hbi INTESTIN.

Tumeurs et ulcérations syphilitiques, — Les ulcérations de Vin teslin qui succèdent à des gommes syphilitiques ne sont pas Lcau coup plus fréquentes que celles de Festomac. Il en existe cependaii plusieurs observations bien concluantes rapportées par Culleri»! Fœrster, Meschcde, Wagner, Eberth et Klebs. Dans le cas d'Eb^^rtli qui se rapportait à un nouveau-né, il y avait du pemphîgus, d gommes du thymus et du poumon : les anses de rinlestin grèl étaient soudées par des adhérences fibreuses au milieu desquell»-: il y avait des nodules caséeux. Dans le fait relaté par Kleb>, i s'agissait d'un homme de trente-six ans, mort avec des ulcéraiion: syphilitiques de la peau et du larynx, des gommes du pouni"! et du foie, des ulcères de l'estomac, de l'intestin grêle et du ;:n'! intestin. Au voisinage de la valvule iléo-cxcalc, il existait une ulor.i tion de la longueur d'un pied. Dans l'intestin grêle et dans le ^'h>^ intestin, des ulcérations isolées plus petites mesuraient de i à :3 centimètres. La plus inlérieure siégeait un peu au-dessus de Taous.

Ces ulcérations, dont les bords sont épais, ont parfois des DOth'sites caséeuscs à leur centre ; leur fond donne peu de pus, et il «-i conslilué par un tissu dense, gris jaunâtre, de consistance fibreu>*, qui répond à un épaississement fibreux cicatriciel et fait saillie du côlé de la séreuse. A l'examen microscopique ce tissu parait fornic par une substance conneclive infiltrée de petits éléments crll.laires. Celte altération débute dans l'intestin grêle, par les follicule> lymphatiques des plaques de Peyer. Il est probable qu'elle cou;mence aussi, dans le gros intestin, par les follicules isolés, mai) bientôt elle envahit le tissu conjonctif voisin. Les lymphatiques qui rampent à la surface de la séreuse intestinale au niveau de ces uh»'rations sont altérés et noueux.

Le rectum est le siège d'ulcérations étendues, accompagnées d'un rétrécissement quelquefois considérable, que l'on connaît sous K* nom de rétrécissement syphilitique du rectum. Ces rétmi>>»ments, d'après Gosselin, Bœrensprung , Leudel, Perret et Lancereaux, ne seraient pas de nature syphilitique; cette opinion »>l contredite par quelques auteurs, entre autres par Fournier. b^^ ulcérations qui les précèdent commencent à quelques centimètres audessus de l'anus et se limitent par un bord taillé à pic : elles donne/?/ lieu à une abondante sécrétion de pus. Ces ulcérations diffèrent (!•' celles de la dysenterie chronique en ce qu'elles siègent seulein^'Dt -i la partie inférieure du rectum, et en ce qu^elles occasionnent un

HÉMORRHOÎDES. 353

MrénssemenI, tandis qu'au contraire on obsenc plutôt une dilatalioD du rectum dans la dysenterie chronique. Plus Fréquentes chez la lemme que chez l'homme, elles succèdent, soit à des chancres de : jflus, soit à des plaques muqueuses, soit à des condylômes, accî- '1^'Dls si Tréquenls dans celte région.

Fibrome. — Les fibromes développés a la surface de la muqueuse lUf^slinale sont rares : on trouve de petites productions fibreuses ^'Un forme de polypes dans les formes chroniques de la dysenterie, d'Urtur des ulcérations du rectum, et à l'anus, où ils revêtent la Torme '^ pipillomes.

Ine production de tissu fibreux s'associe à l'adénome dans certains Hypes muqueiix qui présentent un développement de papilles à l^ur surface.

Myome. — Il existe quelquefois, dans les tuniques musculaires de lintestin, de petites tumeurs sessiles ou pédiculées composées de Uî^u tibreux et de faisceaux de muscles lisses. Ces mvomes ne diflurent pas de ceux de l'estomac.

l^e petits lipomes peuvent faire saillie sous la muqueuse intesti- 3ile : ils sont très rares. Il est fréquent au contraire de voir des Hypes lipomateux faire saillie dans la cavité péritonéale au niveau "iu côlon ascendant, Iransverse ou descendant. Ces polypes doivent ^tre considérés comme des appendices épiploïques du gros intestin •l^venus très volumineux.

Tireurs VASCUiiAiRES. — La dilatation des veines ou phlébectasie

^l assez fréquente dans le gros intestin, surtout dans le plexus

' niorrholdal où elle constitue les tumeurs connues sous le nom

if^marrhoides. Toutefois, on peut trouver des varices de l'in-

'"^tin grêle faisant saillie sous la muqueuse. Les causes de ces dila-

^(ioQs sont toutes celles qui déterminent une stase sanguine dans

'^branches afférentes de la veine porte, la cirrhose, les maladies

"^^^œur, les tumeurs abdominales, l'augmentation de volume de

'"t^rus dans la grossesse, les efforts de l'accouchement, la consti-

îiVioû elles efforts dans la défécation, etc., toutes causes qui

^'npéehent le cours du sang dans les veines hémorrhoïdales.

^^s hémorrhoides consistent, au début, dans une dilatation simple

''^^ veines qui se trouvent au bord de l'anus, et qui y font alors une

COBXIL CT KAUVICK. II. — ^3

35i 1>TESTIN.

légère saillie. Ea même temps, les veines situées sous la muqueu^^ rectale, au-dessous et au-dessus du sphincter, sont dilatées. Ptu> tard, se repliant sur elles-mêmes, elles forment des tumeurs Tasculaires et se gonflent dans les efforts de la défécation. La rupture <!■■ ces veines dilatées, l'Iiémorrhagie qui en est la suite, l'irrilalion catarrhale de la partie inférieure de la muqueuse rectale se produist-al alors habituellement. Les veines comprises dans les hémorrhoHle^ présentent les lésions des varices (voy. t. I, p. 627). Le tissu conjon-tif qui leur est interposé s'épaissit, s'indure et les unit les uocs aut autres. Quelquefois des phlébolilhes se forment dans leur paroi.

' Adénohes. — Ces tumeurs, caractérisées par une hj-pertropbie simple de la couche glandulaire, se rencontrent rarement danl'intestin grêle, mais elles sont très fréquentes au contraire dans le rectum, où elles forment des polypes muqueus. Ces tumeurs, qui s'observent souvent chez les enfants, sont molles, vasculaires; sur

- SocUva 1 Imm ai . ...

it d* M diusèlre*.

une surface de section, elles ont un aspect franchement glandulaire, telles fournissent des préparations dans lesquelles les lubc> }ïlundulairos, nombreux, pressés les uns contre les autres, aEfecteot une élégante disposition.

l^a rcllules ôpiihélialos de leur surface sont semblables i celles de l'intestin. Les tubes glandulaires contiennent un épilhélium cylindrique entre les cellules duquel des cellules caliciformes sont lji^posops en nombre plus ou moins considéiable. Ils offrent souvent (les dilatations kystiques qui généralement ïont tapissées d'épith*-liuni calit-iforme et contiennent du mucus. Le plus ordinairement !•■

LYHPHADËNOHES DE L'rNTESTIN. 355

stroma cooneclir de ces tumeurs est peu abondant et les tubes glandulaires paraissent être au contact les uns des autres.

Ces polypes peuvent être la cause d'une chute du rectum. Lorsque, engagés dans l'anus, ils font saillie à Textérieur, la couche épi-

irsenl termi pir ie l'fpï\bS'iiim cjrllDilriqiis i li htCic dfli tubei glindulilrïi (t du catitdi e, Vn psnoannl \e fa\;fe; il, In'étt Gbreutci; t, 'liiMiiii. — GrastiigciDanl de ID diimttni.

Ihôliale qui est en contact avec l'air, change de nature ; les cellules superûcielles, qui étaient cylindriques comme celles de l'intestin, deviennent polygonales et, se superposant, forment un épithélium pavimenteux. Cette particularité s'observe aussi pour d'autres polypes devenus saillants à l'extérieur.

LïMPHADÉNOicES. — Les lymphadénomes de l'intestin ont été éludit's déjà dans la première partiede ce manuel(t. I, p. 297). C'est surtout dans la portion inférieure de l'intestin grêle, au niveau de la valvule iléo-cxcale, que ces tumeur? ont été observées, mais elles peuvent siéger sur toute la longueur du tube gastro-intestinal. On a vu la valvule de Bauhia, atteinte par la aéoformation, constituer un véritable bourrelet. Le volume de ces tumeurs est extrêmement variable. Elles se maoirestent sous la forme de plaques nummulaires,

plus OU moins étendues, plus ou moins saillantes et confluentes, iltprimées ou ulcérées à leur centre. Elles envahissent la muquen-dans toute son épaisseur et se montrent aussi bien dans les portion^ dépourvues de follicules isolés ou agminés, que dans celles qui «'d contiennent. Elles peuvent infiltrer la tunique musculaire de Tinit^^tin et, se fondant avec les ganglions du mésentère, se trouver confondues dans une énorme masse. Elles coïncident le plus ordinairement avec des néoplasmes de même nature développés dans 1< ^ ganglions, la rate, le péritoine, le poumon, les os, la peau (mycosi^ fongoïde ou lymphadénie cutanée dont la nature a été délerinint'-' pour la première fois par l'un de nous : voyez la thèse de Gillol). Les lésions de l'intestin paraissent avoir existé seules dans une observation de Béhier.

Les tumeurs lymphad éniques de l'intestin ressemblent, à Tœil nu, au carcinome encéplialoïde : comme le carcinome, elles donnent uii suc lactescent, et leur étendue, leur épaisseur, Tenvaliissement pnn gressif des tissus voisins, la dégénérescence des ganglions lyinplia* tiques qui les accompagnent les en rapprochent encore. Bien qu'ell»*> débutent parfois dans les follicules clos et les plaques de Payer, Icn infiltrations et ulcérations lymphadéniques diffèrent absolument, û l'œil nu, de celles de la fièvre typhoïde, parce qu'elles prennent un accroissement considérable et qu'elles s'étendent indifféremment à toutes les parties de la muqueuse.

L'examen microscopique ne laissera jamais le moindre doute sur la nature de la néoformation : les nombreux éléments lymphatique^ que contient la tumeur et qui s'en dégagent si facilement, le stroma réticulé à larges mailles, à travées bien nettes que l'on met en évidence par le traitement au pinceau, constituent autant de caractères excellents (voy. t. I, p. 293).

Carcinome. — Le carcinome primitif de l'intestin est incomparablement plus rare que celui de l'estomac, mais il aflecte absolument les mêmes formes dans ces deux portions du tube digestif. Il est assez souvent secondaire à un carcinome développé dans les parties voi* sines, péritoine, utérus, vessie, etc.

Les parties de l'intestin le plus souvent affectées par le carcinome sont le rectum, le côlon li-ansverse, l'angle du côlon en rapport avec le foie ; le cœcum, le duodénum, l'iléon et le jéjunum en sont très rarement atteints.

Le squirrhe et Tencéphaloïde se rencontrent au rectum, le premier

ÉPITHÉLIOME DE L'INTESTIN. 357

plus souvent que le second ; ces tumeurs se développent, soit au niveau du sphincter, soit à 8 ou 10 centimètres au-dessus; elles débutent par le tissu conjonctif sous-muqueux. L'infiUration s'étend en anneau à toule la circonférence de Tintestin et détermine un rétrécissement plus ou moins étendu. — L'apparence bourgeonnante de la muqueuse, son ulcération, l'extension aux couches profondes, rhyperlrophie des couches musculeuses du rectum, la propagation aux ganglions lymphatiques, sont des phénomènes comparables à ceux qui se montrent dans le carcinome stomacal.

Les auteurs signalent la fréquence du carcinome muqueux au n»rlum. Il est certain que les tumeurs colloïdes du rectum et du lo^le de l'intestin sont assez communes; mais il ne faudrait pas croire que toute tumeur colloïde à grands alvéoles remplis d'une matière ^rélaliniforme appartienne au carcinome. Nous avons déjà dit plusieurs fois que l'épithéliome à cellules cylindriques pouvait subir la transformation colloïde, et, par conséquent, il faut rechercher <lans les parties les plus jeunes de la tumeur quelle est sa structure iûlime avant de se prononcer sur sa nature.

Habituellement le carcinome primitivement développé dans la muqueuse forme une tumeur unique qui s'accroU dans tous les sens et qui détermine un ou plusieurs rétrécissements. Ces derniers, de même que ceux du pylore, peuvent disparaître à un moment donné parles progrès mêmes de l'ulcération. La tumeur ulcérée détermine tinalement la destruction de la paroi intestinale en un point, et il en résulte une perforation. Cet accident est moins rare à l'intestin qu'à reslomac.

Le carcinome se manifeste exceptionnellement à l'intestin par des tumeurs multiples. Cependant, nous avons vu, dans un cas, un grand nombre de turaeui*s colloïdes carcinomateuses sur toute la longueur de riatestin grêle, tumeurs ovoïdes non ulcérées, saillantes dans l'in- (estin et développées aux dépens de la muqueuse et du tissu conjoQclif sous-muqueux.

Le carcinome primitif de l'intestin donne lieu à des productions secondaires dans le péritoine, dans le foie, dans le poumon, le rein, etc. Les ganglions les plus voisins sont toujours atteints.

Epithéliome. — L'épithéliome à cellules cylindriques est l'une des tumeurs les plus communes de l'intestin grêle, du gros intestin et du rectum. 11 affecte absolument la même forme, le même aspect à l'œil

nu et à l'examea microscopique que dans l'estomac. Comme dan> cet organe, il débute par une hypertrophie des glandes en tube; à un moment donné, la couche musculeuse de la muqueuse est perforée, et les culs-de-sac pénètrent dans le tissu sous-muqueux, où ils iormenl des cavités tapissées de cellules cylindriques ; la surface de ca cavités présente souvent des bourgeons vasculaii-es étralement recou-

lindrirgue cl lorl) luroi dcngucIlM i qun, Snr la pirlic uMm i la dro cellule! cylindriques.

1 livpcrlrapLiéH ds 11 nutiicuH. Cri |l»dri «ont di'tnli'i uns iinrllr ulr^rrfe: A, k. ettim Upiuirt fiptihf\ivm ci-

verts de cellules cylindriques. Des cylindres cpithéliaux eldesespansions des culs-de-sac glandulaires pénètrent ensuite dans les couches musculeiises de l'intestin. La masse morbide subit souvent partiellement ou dans sa totalité la dégénérescence colloïde.

L'éptthéliomc pavimcnteux, corné ou muqueux s'observe souvent au niveau de l'anus. Ces tumeurs ne diffèrent pas dans leur strurturedesépithéliomesde même nature observés dansd'autresr^ou-.