VII. — OSTÉOMES MUSCULAIRES

Les tumeurs osseuses intra-musculaires ne sont pas fréquentes ; toutefois, ainsi que le fait remarquer Reynier, il semble « que leur rareté tient à ce qu’on les connaît encore mal, et qu’au fur et à mesure qu’on les diagnostiquera mieux, ces observations se multiplieront».

Ces tumeurs se développent plus ou moins rapidement, en quinze jours, un mois ou davantage, à la suite de traumatismes, luxations, contusions, ruptures musculaires, frottements répétés ou simplement de lésions inflammatoires, parfois peu accusées, ou de corps étrangers. Leur évolution est indolore, et l’intervention n’est nécessitée que par la gêne mécanique qu’elles apportent à la contraction des muscles.

L’ostéome musculaire est généralement unique et formé soit par un seul fragment osseux, soit par un fragment principal, près duquel on retrouve d’autres esquilles de plus petit volume. Parfois cependant, on voit apparaître chez le même malade deux ostéomes siégeant dans deux muscles symétriques exposés aux mêmes causes traumatiques (adducteurs). L’ostéome évolue sur place, augmentant progressivement de volume, mais demeure toujours limité au muscle dans lequel il est apparu et ne présente aucune tendance à la généralisation.

Il ne faut pas le confondre avec la calcification simple, qui se montre sans ossification vraie, dans les vieux foyers de myosite, à la

OSTÉOMES

place d’anciens abcès, au niveau de certains parasites (trichine); ni avec les cals exubérants, exostoses diaphysaires ou péri-articulaires, qui entraînent l’atrophie par compression des muscles voisins ; pas plus qu’avec l'ossification 'progressive des tendons, apparaissant au cours d’arthrites sèches, par exemple, et qui, ultérieurement, peut envahir les parties les plus voisines du corps charnu.

Ces caractères : tumeur apparaissant dans un, plus rarement deux muscles, consécutivement à une cause traumatique ou inflammatoire , se développant localement, demeurant isolée et ne se propageant pas aux muscles voisins, distinguent nettement I’ostéome musculaire de la myosite ossifiante progressive, qui, au contraire, apparaît sans cause , en un ou plusieurs muscles simultanément, et ne tarde pas à envahir progressivement une grande partie du système musculaire.

L’ostéome musculaire se produit surtout chez les individus relativement jeunes. C’est dans l’armée qu’on l’a tout d’abord observé. Il affecte, suivant les armes, des localisations spéciales en rapport avec les muscles les plus fréquemment contus au cours des exercices.

Chez les cavaliers, son siège de prédilection est le tiers supérieur des adducteurs de la cuisse, près de leur insertion pubienne. C’est 1 ’ostéome des cavaliers , décrit en premier lieu par Billroth, Josephson, Favier, puis par Sieur, Yvert, ftigal, Delorme, Berthier, etc.

Chez le fantassin, au contraire, il apparaît plutôt dans le deltoïde (Larrey), ce .que l’on attribue au maniement du fusil ( ostéome des fantassins). Une autre localisation fréquente est le brachial antérieur (Reynier), en suite du traumatisme du coude. Enfin, exceptionnellement, on l’a rencontré dans le coraco-brachial (Hutchinson), le psoas-iliaque (Salman), les fessiers (Schwartz), le biceps fémoral (Lehmann) et Y extenseur du gros orteil (Hepp).

La forme et les dimensions de la tumeur sont infiniment variables. Tantôt celle-ci est représentée par une petite aiguille osseuse, tantôt par un nodule du volume d’une noisette; dans un cas de Delorme, elle atteignait 19 centimètres de longueur, et dans celui de Schmidt, intéressait le coude dans toute son étendue.

Parfois l’ostéome siège près des insertions musculaires, et, dans ce cas, est souvent intimement soudé à l’os sous-jacent, mais il peut se trouver également en plein corps charnu, et être entouré de tous côtés par des faisceaux musculaires (Lehmann, Hutchinson, Schwartz Hepp, Benden), sans affecter aucun rapport avec la surface osseuse voisine.

m anatomie pathologique du muscle

Lésions histologiques . — La tumeur est constituée soit par un seul, soit par plusieurs fragments osseux, séparés par du tissu conjonctif, de la graisse, des fibres musculaires, ou, lorsqu’ils sont trop rapprochés, unis par de petits trousseaux fibreux ressemblant à des ligaments (Boppe). Ces fragments osseux, très irréguliers, présentent des dépressions, des rugosités, des crêtes dentelées, des prolongements épineux qui, dissociant les tissus voisins, rendent souvent la décortication très difficile. L’étude histologique dés ostéomes musculaires a été faite par Virchow, Yvert, Orlow, Charcot, Favier, Boppe, Bishoff, Thiriar, Laveran, Lehmann, Pilliet, etc., et, plus récemment par Berthier, Salman et Bremig.

Ils sont constitués non pas par une simple calcification du muscle, ainsi que le pensaient les premiers auteurs, mais par du tissu osseux vrai, soit spongieux, soit compact dans toute son épaisseur, parfois spongieux au centre et compact à la périphérie.

Les travées osseuses, sauf dans la couche la plus superficielle où elles forment une nappe à peu près Continue, affectent une disposition des plus irrégulières. Leur substance fondamentale, formée d’osséine, se colore en rose par le picro-carmin, mais cette coloration fait défaut dans la couche de nouvelle formation immédiatement sousjacente aux ostéoblastes, d’où l’existence d’un liséré incolore limitant les canaux de Havers et les canaux médullaires dans les points qui n’ont pas encore été l’objet d’un remaniement de la part des ostéoclastes (Berthier).

Les cellules osseuses sont cubiques, ou fusiformes lorsqu’elles viennent d’être englobées dans la substance fondamentale; entre les lamelles plus profondes, elles sont rameuses étoilées, et s’anasto-r mosent entre elles par des prolongement extrêmement fins, souvent ramifiés, qui parcourent les canalicules. Toutes ces cellules sont relativement plus volumineuses que dans l’os normal. Berthier a décrit certains de ces éléments, dont lé noyau, engainé d’une mince couche de protoplasma, bourgeonne et perforerait la substance fondamentale. Il suppose que ce bourgeon nucléaire, après avoir creusé un canalicule, rentrera dans la masse du noyau, en laissant, comme trace de son passage, un mince filament protoplasmique. Mais on pourrait aussi bien admettre que ce bourgeon, après avoir évidé une excavation suffisante dans la substance fondamentale, se détachera du noyau primitif et formera un nouveau corpuscule osseux demeurant en rapport avec 1 ancienne cellule par un mince prolongement protoplasmique.

OSTÉOMKS

Les ostéoblastes, grosses cellules arrondies ou polyédriques à noyau vésiculeux, forment aux travées un revêtement régulier les entourant de toute part, sauf aux points où celles-ci répondent à du tissu fibreux ou à des inyéloplaxes. La substance fondamentale immédiatement sous-jacente à ces ostéoblastes, de formation plus récente, ne se colore pas par le picro-carmin et constitue le liséré incolore que nous avons signalé plus haut.

En d’autres points de la surface des travées, soit seuls, soit entremêlés aux ostéoblastes, existent des éléments volumineux, à bords nets, quoique dépourvus d’enveloppe, à protoplasma granuleux, prenant mal les colorations et chargés de noyaux multiples se colorant fortement. Ces myéloplaxes, de forme très variable, parfois étendus sous forme de bandelettes protoplasmiques, correspondent à des dépressions, à des encoches de la' substance fondamentale, et semblent chargés dé la résorption du remaniement des travées osseuses.

Les mailles limitées par les travées osseuses sont occupées par de la moelle rouge, dont la trame conjonctive est d’autant plus déliée et dont les vaisseaux sont d’autant plus nombreux que l’ostéome est plus jeune.

Sauf dans les tumeurs les plus anciennes, à côté du tissu osseux on rencontre le plus souvent du cartilage hyalin ou du fibro-cartilage de structure normale, disposé en îlots isolés ou en travées en rapport intime avec les travées osseuses. Lorsque les deux variétés de cartilage existent dans une même travée, le fibro-cartilage en occupe la périphérie et le cartilage hyalin la partie centrale (Berthier). Le fibro-cartilage est de bonne heure remanié par la pénétration des vaisseaux sanguins.

Aux points d’union des travées cartilagineuses et osseuses, les chondroblastes se transforment peu a peu en ostéoblastes, tandis que les travées s’imprègnent d’osséine (Berthier).

Surtout ou partie de son pourtour, l’ostéome est limité par une membrane fibreuse formée de fibres parallèles entre lesquelles sont des cellules aplaties à noyau allongé. Parfois, la face profonde est constituée d’un tissu moins dense, rempli de nombreuses cellules plus grosses que les ostéoblastes et contenant un volumineux hoyau évidé. C’est à ces éléments, qu’il compare à la couche ostéogène d’Ollier, que Berthier attribue la formation des travées osseuses et cartilagineuses.

La tumeur est entourée de fibres musculaires , dont plusieurs pénètrent à l’intérieur du massif ostéo-cartilagineux. A côté de fibres

m anatomie pathologique du muscle

normales, un nombre plus ou moins grand de ces éléments sont profondément altérés. Les uns en désintégration granuleuse , transformés en corps granuleux, ont perdu leur striation et subissent la dégénérescence graisseuse; d’autres prennent l’aspect de blocs homogènes et brillants, ayant une certaine ressemblance avec la dégénérescence vitreuse(Berthier,Lehmann). Ces fibres dégénérées, dont les noyaux sont gonflés et multipliés , s’imprégneraient de sels calcaires, ce qui leur donnerait une réfringence très spéciale (Salman). Le plus grand nombre des fibres altérées sont atteintes de tuméfaction trouble (Lehmann, Salman). Gonflées, tuméfiées, elles deviennent finement grenues, leur striation disparaît et leurs noyaux se multiplient. Ainsi modifiées par hyperplasie de leur sarcoplasma, ces fibres, sur les coupes transversales, « prennent l’apparence de cellules géantes à bords réguliers, arrondis ou ovalaires, constituées par une substance finement granuleuse, teintées en rouge brun par le carmin et contenant des amas de noyaux vivement colorés ». Ces « plaques à noyaux multiples ont la plus grande ressemblance avec les myéloplaxes, qui n’en diffèrent que parce que leur protoplasma demeure presque incolore après l’action du carmin » (Berthier). Dans le voisinage de ces éléments, d’autres, dont l’altération est moins profonde, présentent encore une légère striation.

Cependant l’individualisation cellulaire peut se compléter. Les noyaux musculaires proliférés, entourés de protoplasma, se libèrent et forment soit de véritables cellules géantes musculaires polynucléaires , se colorant en rouge clair par l’éosine et dont les bords ne présentent plus le pourtour régulier d’une fibre contractile (Salman), soit en des cellules plus petites , réunies en amas ou isolées dans le tissu conjonctif.

Grawitz et Bremig, enfin, ont vu des fibres musculaires se résoudre en fibrilles qui se modifiaient progressivement et prenaient bientôt tous les caractères du tissu fibreux aux dépens duquel semblait naître l’ostéome.

Ces diverses altérations se retrouvent côte à côte et sont inégalement réparties. Tantôt elles sont limitées au voisinage immédiat de l’ostéome, tantôt on les rencontre dans toute l’étendue du muscle (Lehmann). Mais, dans ce cas, à côté de l’ostéome principal, existent souvent de petites aiguilles osseuses accessoires.

Le tissu interstitiel est tantôt épaissi (Berthier, Lehmann), tantôt „ peu augmenté d’importance. Dans l’observation de Lehmann, l’ostéome s’accompagnait d une lipomatose interstitielle considérable. Bremig

OSTÉOMËS

signale expressément l’absence de prolifération cellulaire dans le tissu conjonctif. La plupart des autres auteurs y notent, au contraire, des cellules plus ou moins abondantes arrondies ou polygonales, isolées ou en amas, dont certaines donnent l’impression de cellules géantes.

Ce serait aux dépens de ces éléments cellulaires que se produiraient les travées cartilagineuses et osseuses. D’après Salman, les faisceaux conjonctifs se gonfleraient, se transformeraient en des travées de substance molle du type conjonctif contre lesquelles s’appliqueraient ces cellules qui, transformées en ostéoblastes, donneraient naissance à des aiguilles osseuses. Lehmann a constaté, dans son cas, tous les intermédiaires entre le tissu osseux vrai et un tissu ostéoïde constitué par une substance incomplètement ossifiée tapissée d’ostéoblastes, et de cellules dérivées des cellules géantes.

Pathogénie. — L’accord est loin d’être fait sur la. pathogénie de Vostéome. Les diverses théories avancées à ce sujet peuvent être divisées en deux grandes catégories, les unes admettant un point de départ musculaire, les autres faisant intervenir le périoste, au niveau duquel s’insère le muscle.

1° Virchow pensait à un mouvement d'ossification partant de la surface osseuse normale et se propageant progressivement jusqu’au muscle, à travers le tendon ou les aponévroses.

2° Orlow, en 1888, émit l’hypothèse de l 'arrachement périosté. « Un traumatisme assez violent, dit-il, peut déchirer les fibres musculaires, mais il peut aussi arracher le périoste seul, ou le périoste avec des lamelles osseuses superficielles. Transporté en un autre point, ce tissu continue à former de l’os et ainsi se développe l’ostéome des muscles. » Berger, Sieur, Reynier se sont rangés à cette opinion, qui semble avoir réuni aujourd’hui le plus grand nombre des suffrages.

Berthier l’a vivement défendue en l’appuyant d’expériences sur l’animal. Il libérait au bistouri quelques fragments de périoste, en respectant les fibres musculaires' qui s’y inséraient, puis appliquait, une fois les sutures faites, quelques décharges électriques sur la région, afin d’amener, par rétraction des fibres musculaires, une greffe plus profonde du lambeau périostal. Les muscles, examinés six, neuf, treize jours et quatre mois après l’opération, contenaient des productions osseuses à différents degrés de développement.

Ces expériences de Berthier nous montrent, ce que nous savions déjà depuis les travaux d’Ollier, que le périoste arraché est susceptible de produire de l’os dans le point où il se greffe, mais elles ne nous

CORNIL ET RANVIER. — II.

prouvent pas, ce qu’il aurait précisément fallu démontrer, que cet arrachement existe toujours au début de l’ostéome.

Cet arrachement, peu probable lorsque l’ostéome succède à des contusions légères, à des frottements répétés, devient inadmissible lorsqu’on ne relève comme étiologie que les signes d’une irritation locale ou d’une myosite limitée. On ne saurait l’invoquer que lorsque le développement de la tumeur fait suite à un violent traumatisme ou que son début est marqué par les symptômes évidents d’une rupture musculaire. Mais, même dans ces conditions, l’origine périostée, toujours discutable vu les lésions concomitantes des muscles, ne semble pouvoir être appliquée qu’aux cas où l’ostéome est trouvé adhérent par une de ses faces ou de ses extrémités à l’os voisin. Cette origine paraît, au contraire, peu vraisemblable lorsque la tumeur, ainsi que dans les cas de Rigal, de Brault, d’Hutchinson, de Lehmann, etc., etc., est de toutes parts entourée de fibres musculaires ; elle est insoutenable lorsque, au centre de l’ostéome, on retrouve un corps étranger, comme dans les observations de Schwartz, Benden, etc.

Les autres hypothèses placent, non pas dans le périoste, mais dans le muscle lui-même, le point de départ de l’ostéome.

3° Pour Seydeler, Charvot, Bopp, Demmler, Bamonet, le traumatisme occasionne un hématome musculaire. Cet hématome s’organiserait, et dans le tissu ainsi formé apparaîtrait l’ostéome.

Quoique cette hypothèse soit plausible, il faut reconnaître que, si les hématomes se calcifient fréquemment, ils ne donnent que très exceptionnellement naissance à du tissu osseux vrai.

4° Myosite ou irritation musculaire. — L’origine inflammatoire ou irritative de l’ostéome, soutenue par Le Dentu, Picqué, Ziegler, puis parBremig, Lehmann, Schwartz, etc., etc., qui seule pourrait s’appliquer à tous les cas, semble aujourd’hui gagner des partisans de plus en plus nombreux. Quelques auteurs même, abandonnant le terme d’ostéome, publient leurs observations sous celui de myosite ossifiante localisée.

Certains faits paraissent, à ce point de vue, assez probants. Tel est, en particulier, celui de Schwartz : le malade, s’étant blessé à la fesse avec des éclats de verre, vit, peu après, apparaître une tumeur qui augmenta progressivement de volume. Cette tumeur, opérée trois ans après 1 accident, était constituée par un ostéome pur englobant des fragments de verre.

Dans celui de Benden, l’ostéome, formé en plein muscle, constituait une coque osseuse à une aiguille à repriser.

OSTÉOMES

Dans celui de Hepp, la tumeur s’était développée assez rapidement dans l’épaisseur de l’extenseur du gros orteil chez un malade porteur de gommes tuberculeuses de la cuisse et de l’avant-bras. Elle n’avait aucun rapport avec les os voisins. Composée de tissu osseux vrai, elle présentait en un point une excavation qui, sur les coupes, offrait tous les caractères de la carie tuberculeuse (Pilliet). Cette tuberculose de l’ostéome peut être secondaire. Toutefois, on peut se demander, ici, si la tumeur osseuse ne s’était pas formée sous l’influence d’une myosite chronique tuberculeuse.

Lorsque l’ostéome se développe en plein corps charnu, à la suite de traumatismes légers mais répétés constamment au même endroit, l’hypothèse d’une myosite subaiguë paraît la seule admissible ; elle n’est nullement inadmissible dans les observations qui débutent par un traumatisme violent. Cette conception de la pathogénie de l’ostéome qui voit dans celui-ci la suite d’une lésion inflammatoire ou irritative 4u muscle, est donc celle qui répond le mieux à la généralité des faits.

Mais, entre les partisans de cette théorie, l’accord cesse lorsqu’il s’agit d’établir aux dépens de quels éléments se forme le tissu osseux.

Presque tous admettent que ce sont les cellules conjonctives qui se transforment en cellules osseuses. La lésion primitive serait celle du tissu interstitiel, qui entraînerait secondairement la dégénérescence et la disparition des fibres musculaires.

Bremig, au contraire, soutient l’origine musculaire. Pour lui, les fibres striées, après s’être réduites en pinceaux de fibrilles, se transformeraient en un tissu d’aspect fibreux aux dépens duquel se formerait l’ostéome.

Salman a décrit très exactement d’une part, dans les fibres striées, la formation de cellules musculaires qui s’individualisent sous forme d’éléments mononucléaires ou de cellules géantes ; d’autre part, les ostéoblastes se formant aux dépens de cellules mononucléaires placées dans les interstices conjonctifs, ou aux dépens de cellules géantès se subdivisant en cellules mononucléaires. Mais malgré leurs grandes analogies morphologiques, il ne rapproche pas ces éléments et regarde les derniers comme d’origine conjonctive.

Une cellule musculaire se transformant en ostéoblaste et donnant naissance à du tissu osseux est, en effet, un phénomène contraire aux notions généralement admises. Il serait cependant, aujourd’hui, peu rationnel d’en nier absolument la possibilité, depuis qu’une étude plus approfondie de la fibre striée nous a montré combien le sarcoplasma

CORNIL ET RANVIER. — II. 30*

46g anatomie pathologique du muscle

peut subir de métamorphoses diverses, combien la cellule musculaire, une fois individualisée et revenue à un état pour ainsi dire indifférent, peut évoluer dans les directions les plus inattendues.

Dans les amyotrophies, la fibre musculaire, après régression cellulaire se transforme en tissu conjonctif, en cellule adipeuse. Dans la myosite ossifiante progressive, Krôsing a vu la cellule musculaire sécréter du tissu osseux. Cette myosite se rapproche, du reste, par plus d’un côté, des amyotrophies, et pourrait, ainsi que nous l’avons vu, être assimilée à une myopathie primitive ossifiante.

Dans la myosite, il y a également formation de cellules musculaires, mais seulement après dégénérescence de la fibre et aux dépens des débris de sarcoplasma demeurés vivants. Ces cellules musculaires devraient aboutir à la régénération du muscle. Lorsque la régénération ne peut s’effectuer, elles disparaissent dans le tissu conjonctif de la cicatrice. Dans certains cas, cependant, elles semblent pouvoir subir la métamorphose adipeuse, et nous rappelons ici la pseudo-hypertrophie, l’infiltration adipeuse interstitielle limitée à un seul muscle, observée par Siredey et Lesage, à la suite d’une maladie infectieuse.

Il peut y avoir, du reste, coïncidence dans le même muscle, d’ostéome et d'infiltration adipeuse. Dans le cas de Lehmann, la tumeur, qui avait acquis le volume d’une tête d’enfant, était d’une consistance dure, mais avait l’aspect lipomateux. Dans la partie profonde existait un ostéome de 10 centimètres de long, entouré de tous côtés par des faisceaux musculaires. En d’autres points, on retrouvait des petites aiguilles osseuses. Histologiquement, on constatait, entre les fibres musculaires, une lipomatose luxuriante, et tous les passages entre le tissu osseux et le tissu ostéoïde. Cette observation est une véritable forme de passage entre l’ostéome pur et l’infiltration adipeuse relevée par Lesage ; on y assiste à la fois aux métamorphoses adipeuse et osseuse de la cellule musculaire.

De par la présence du tissu adipeux, cette observation se rapproche également de la myosite ossifiante progressive. Du reste, entre l’ostéome et la myosite ossifiante existent des cas de transition, et un certain nombre de faits, regardés comme de la myosite ossifiante, devraient être rangés parmi les cas d’ostéome; tels sont, d’après Weil et Nissim, ceux de Podrasky, de Mosetig, de Morhof et de Vito.

Il n est donc pas invraisemblable d’admettre qu’à la suite de myosite limitée, les cellules musculaires, nées des débris de sarcoplasma des fibres dégénérées, présentent, ici comme dans la myosite ossifiante progressive, par suite des modifications du milieu ambiant,

CHONDROMES. — ANGIOMES

une déviation de leurs fonctions physiologiques, et qu’au lieu de sécréter du myoplasma, de régénérer des fibres striées ou de se confondre avec les éléments conjonctifs, elles soient susceptibles de se transformer en cellules adipeuses ou de sécréter de la substance osseuse.

Cette hypothèse, basée sur nos connaissances encore récentes relatives aux métamorphoses de la cellule musculaire, demande à être confirmée par de nouvelles recherches. Nous ne l’avons développée que pour montrer que l’origine musculaire de l’ostéome, soutenue par Bremig, malgré son apparence paradoxale, peut être défendue et ne constituerait pas un phénomène unique et anormal dans la pathologie du muscle.