ANATOMIE NORMALE

Le pancréas (glande salivaire abdominale de Siebold), glande digestive annexée au duodénum dans lequel elle verse le produit de sa sécrétion, occupe la région épigastrique au-dessous du diaphragme, audevant de la première vertèbre lombaire.

Pour le découvrir à l’autopsie, la pratique la meilleure consiste a relever en haut l’estomac en attirant en bas le côlon transverse : on aperçoit alors toute la face antérieure du pancréas à travers le péritoine qui le recouvre.

Sans entrer dans de longs détails concernant la morphologie et les rapports de cette glande, nous dirons seulement qu elle est formée de deux parties réunies à angle droit (forme d’un marteau : Meckel). Une de ces parties, droite, verticale, enclavée dans l’anneau duodénai (tête), est unie à une partie, gauche, horizontale, s’étendant entie la tête et le hile de la rate (corps), effilée à son extrémité splénique {queue).

Le poids du pancréas est chez l’adulte de 80 à 90 grammes, moindre avant l’âge de quarante ans et dans la vieillesse : les varia-

KLIPPEL

Médecin de l’hôpital Tenon.

PANCRÉAS

tions individuelles physiologiques oscillent entre 60 et 110 grammes :

« Je ne crois pas qu’il existe un seul exemple d’hypertrophie bien constaté par l’anatomie pathologique » : ces lignes de Cruveilhier montrent combien sont fréquentes les variations de volume du pancréas.

Chez la femme adulte, le poids moyen de la glande varie, suivant les auteurs, entre 70 et 85 grammes.

Les dimensions habituelles sont de 15 centimètres en ce qui concerne la longueur de l’organe en place , de 4 centimètres de largeur au niveau du corps, enfin de 1,5 à 2 centimètres d’épaisseur au point le plus renflé.

Le pancréas présente une coloration blanc grisâtre, légèrement teintée de jaune crème ou de jaune rosé. Il a un aspect granuleux à gros grains, aspect surtout marqué dans sa partie splénique; sa consistance est plutôt ferme.

La glande possède deux conduits excréteurs visibles à l’œil nu : le plus important (canal principal ou de Wirsung) parcourt transversalement le corps de la glande suivant son axe, puis au niveau de la réunion de la tête et du corps (col) il se coude à 45°, se dirigeant en bas, en arrière et à droite, s’accolant au canal cholédoque et s’ouvrant avec lui au niveau de l’ampoule de Yater dans le duodénum. Il présente un diamètre extérieur de 2 à 5 millimètres suivant son parcours.

Le second conduit (accessoire ou de Santorini) est indépendant du précédent : il est situé dans la partie supérieure de la tête du pancréas, oblique en bas et à gauche en décrivant une courbe à concavité inférieure, pour se jeter au niveau. du col dans le canal de Wirsung. D’autre part, son extrémité supérieure et droite s’ouvre dans le duodénum au niveau de la caroncule de Santorini, située à 3 centimètres au-dessus de l’ampoule de Yater (canal récurrent). Son diamètre varie suivant les points entre 2 et 3 millimètres.

Ces canaux principaux émettent tout le long de leur parcours des canaux de deuxième ordre branchés à angle droit, d’où partent à leurs extrémités des canaux de troisième ordre. De ces derniers enfin partent des canaux ou tubes interacineux pénétrant dans le segment granuleux des cellules acineuses et se terminant par une dilatation en culde-sac. Les tubes terminaux (ou mieux initiaux) ne s’anastomosent pas (Dogiel).

Les artères viennent de la splénique, de l’hépatique et de la mésentérique supérieure, forment un cercle artériel péripancréatique et un réseau capillaire intra-glandulaire. Les veines aboutissent à la splé-

ANATOMIE NORMALE

nique et aux deux mésaraïques, toutes tributaires du tronc porte. Les espaces lymphatiques conjonctifs forment ensuite des capillaires se rendant à des vaisseaux tributaires des ganglions situés le long du

Cô£àr?sia-(itiTu

Parenchyme glandulaire acineux normal. — Obj. S; Ocnl. 2. — Fixation à l’alcool, s une travée interlobulaire on voit un conduit excréteur de second ordre.

trajet de l’artère splénique et à l’origine de la mésentérique; à ce groupe se joignent ceux placés dans l’épiploon pancréatico-splénique ainsi que ceux situés au devant de la deuxième portion du duodénum.

Les nerfs' (fibres de Remak surtout) émanent du plexus so laire (plexus mésentérique, splénique et hépatique).

L’histologie normale du pancréas comprend l’étude des canaux, du système acineux glandulaire et des îlots de Langerhans.

Les canaux de premier ordre (Wirsung et Santorini) offrent une

iMSECKÉ&S

paroi fibreuse avec un fort réseau élastique, renferma}') l quelques glandes du type muqueux. I/épittiélium est prismatique et disposé sur une seule rangée. Les canaux de deuxième ordre •offrent également une paroi fibro-élastique et possèdent un épithélium cubique simple. Ce dernier,— ainsi que le système conjonctive-élastique de soutien, se réduit de plus en plus à mesure qu’on approche des voies initiales d’excrétion : on trouve alors de fins canalicules sans paroi propre, munis d’une couche de cellules aplaties.

Les acini glandulaires sont polygonaux, possédant une fine membrane propre anhiste doublée de quelques rares éléments conjonctifs confondue avec elle. Les cellules glandulaires forment une simple assise : elles sont en forme de prisme avec noyau volumineux, ovoïde, séparant deux zones, l’une basale d’aspect opaque et granuleuse, l’au- .

ire centre-acineuse ou apicale réfringente et possédant (coloration par l’acide osmique ou la safranine) de nombreux grains de zymogène.

En somme, comme le plus souvent iqæi- on histologie pathologique on ne pratique pas la coloration élective de ces grains, la zone apicale apparaît claire et réfringente et la zone basai e ou périphérique granuleuse : l’alcool dissout du reste la substance zymogène.

Sur les pièces d’autopsie, même très bien conservées et fraîches, on ne voit presque jamais de lumière centrale dans l’acinus. Mais à l’état physiologique il en existe une, restreinte, montrant parfois quelques éléments cellulaires aplatis ou fusiformes, clairs (cellules centroacineuses) qui ne sont autres que des vestiges de l’épithélium aplati qui tapisse les canalicules excréteurs de dernier ordre (Langerhans, Salviotü, Latschenberger).

Les acini précédents se groupent en lobules glandulaires autour d’un canal excréteur de troisième ordre: ces lobules sont isolés les uns des autres par un tissu conjonctif adulte, peu dense, pauvre en cellules adipeuses, dans lequel cheminent les canaux excréteurs de deuxième et de premier ordre ainsi que les branches vasculaires principales.

Acîüà glraiduJaires. (O’aprèï la-

Fig. 284.

gu esse.)

des grains de zymogène; en voi ques cellules «entre-acineuse s .

ANATOMIE NORMALE

Développement no pangréas. — Chez la plupart des vertébrés le paneréas apparaît sous la forme 4e trois ébauches distinctes, l’une dorsale, et les deux autres ventrales, qui se fusionnent généralement entre elles.

Hamburger a montré que la glande chez l’homme naît de deux diverticules épithéliaux de l’endoderme : Fun central (pancréas antérieur) rattaché à l’ébauche du foie (conduit hépatique primitif), tout près de l’origine de ce conduit, sous forme d’une évagination en doigt de gant (Tourneux), — l’autre, dorsal (pancréas postérieur), né plus haut sur le tube intestinal en un point rapproché du pylore. Chacun de ces diverticules présente un pédicule primitif et une partie terminale renflée.

Dans la seconde moitié du deuxième mois, les deux portions renflées des ébauches précédentes se fusionnent. Le pédicule de l’ébauehe dorsale s’atrophie ou persiste encore (canal de Sanlorini) alors que le pédicule de l’ébauche ventrale forme le canal principal (canal de Wirsung).

Les diverticules épithéliaux bourgeonnent, forment des cordons variqueux primitifs pleins (Laguesse) anastomosés entre eux, puis se creusent d’une lumière (canaux pancréatiques primitifs) : ces derniers se régularisent, puis donnent par bourgeonnement les aeini glandulaires.

Nous arrivons aux formations histologiques découvertes en 1869 par Langerhans et connues sous le nom de points folliculaires et surtout d ’îlots endocrines ou de Langerhans. Ces derniers constituent des corps sphériques ayant environ 2 millimètres de diamètre, situés au sein même du tissu glandulaire acineux. Sur les coupes colorées par la méthode de Van Gieson, on les voit avec toutes leurs particularités. Ces îlots sont formés par des cellules polyédriques de dimensions bien inférieures à celles dos cellules des aeini, de même que leur noyau •est plus petit, mais se teinte plus fortement. D’après quelques auteurs, le proloplasma de ces cellules serait granuleux, mais on doit le considérer comme étant homogène et réfringent à l’état physiologique.

Les cellules des îlots sont parfois de dimensions un peu inégales ; leur noyau est ovale et central. Ces éléments cellulaires sont disposés -en colonnes irrégulièrement anastomosées, comprenant le plus souvent deux rangs de cellules dans le sens de leur largeur. Entre ces colonnes sont des rides, des capillaires sinueux que les injections mettent en évidence; de telles préparations justifient quelque peu la comparaison des îlots avec les glomémles du rein (Kuhne et Léa) bien que le système vasculaire des formations langerhansiennes ne soit nullement indépendant et distinct de celui des aeini. Le nombre des cléments cellulaires de l’îlot oscille entre 30 et iOû.

Aucun stroma n’est visible dans les îlots ; ils ne possèdent pas de capsule. Les canalieules excréteurs les plus fins n’entrent pas en rapport avec eux.

Les îlots endocrines semblent plus rares dans la tête du pancréas

PANCRÉAS

que dans le reste de l’organe : leur nombre augmenterait en se rapprochant de l’extrémité splénique. Suivant les espèces animales leur nombre varie beaucoup.

Contrairement à l’opinion de Gentès^ il nous a semblé qu’à partir de soixante-cinq à soixantè-dix ans, le nombre des îlots reconnaissables à l’examen histologique diminuait dans de fortes proportions.

Fig. 285. — Ilot de Langerhans normal, entouré d’une zone scléreuse en faisant ressortir les contours. (D’après Finnèy.) Diabète.

Tour à tour considérés comme en relation avec les acini par Sal>viotti (fait réel chez le fœtus), comme des organites lymphatiques (Kühne et Léa, Dieckofî) ou lymphoïdes (Renaut), comme des vestiges embryonnaires (Gibbes) ou des acini en voie de régression (Dogiel), il semble bien, selon nous et malgré l’opinion de Podwyssotsky, Opie, Diamare, Schæfer, Massari, Lâguesse, etc., que les îlots endocrinesne constituent pas des formations glandulaires spéciales et bien distinctes du système glandulaire acineux. Les formes de transition des plus nettes rencontrées par nous et par Chabrol entre les acini proprement dits et les îlots nous semblent établir que les îlots de Langerhans représentent des acini glandulaires jeunes, en voie de développement élémentaire. Leur diminution chez le vieillard et dans certains

ANATOMIE NORMALE

états pathologiques appuie cette opinion: de même leur résistance au sein de le plupart des scléroses (1).

Développement des îlots. — Le développement embryologique des îlots est 'important à connaître. A côté des tubes pancréatiques primitifs qui formeront le système acineux, on remarque des amas nodulaires formés de groupes cellulaires au nombre de six groupes au plus au début, possédant des réactions colorantes distinctes : les cellules (au nombre de 10 ou 15) qui constituent chacun de ces groupements, sont riches en protoplasma finement granuleux, fusionnées entre elles et parfois en karyokinèse.

Fig. 286. — Dernier stade du développement d’un îlot de Langerhans chez un embryon humain de 54 millimètres de long. (D’après Pearce.)

Les groupes cellulaires sont reliés entre eux par des ponts de cellules semblables et de plus, par le système des coupes en série, on constate toujours que ces formations sont en continuité avec le système acineux (Pearce). Chez l’embryon humain de 90 millimètres l’îlot se columniseet renferme les premiers capillaires. Enfin chez le fœtus de trois mois la séparation des îlots d’avëe le système acineux est définitive dans la portion splénique du pancréas, puis plus tard dans le reste de l’organe. Cette individualisation s’effectue à la faveur de l’envahissement conjonctif (Pearce).

(1) Dès 1893, La guesse émettait les propositions suivantes :

1° Que les îlots sont par excellence les. organites de la sécrétion interne du- pan- Cr<^9o réee!Dment mise en lumière par les physiologistes (1889-1892);

-° Que, par une sorte de balancement régulier, chaque portion du parenchyme glandulaire est capable de passer alternativement par l’état d’îlot et par l’état d’acinus, et de recommencer indéfiniment ce cycle évolutif.

En résumé, Laguesse croit avoir mis en évidence une glande nouvelle ou endocrine, morphologiquement distincte de la glande proprement dite ou exocrine, mais qui reste intimement unie à elle et n’en représente qu’un State fonctionnel.

Lagdesse, Le Pancréas ( Revue générale ci' Histologie de Renaut et Regaud, 1906).

~ Importance des îlots endocrines et de leur cycle évolutif (Presse Médicale, 18 juin 1910, n° 49, p. 449).

PANCRÉAS