GANGRÈNE
La gangrène revêt dans le pancréas les mêmes formes que les suppurations : on peut trouver un abcès gangréneux ou une angio-paneréatite avec gangrène diffuse.
Elle s’accompagne très souvent de lésions hémorragiques et de nécrose graisseuse : dans ce dernier cas on trouve des nodules opaques, blanc grisâtre ou jaune orangé, de consistance crayeuse ramollie, plus ou moins arrondis ou ovoïdes, de nombre et de volume variable. Ces nodules se rencontrent surtout à la surface et dans le voisinage du pancréas, mais on en a signalé dans le tissu sous-péritonéal, sur le péricarde, dans le tissu cellulaire sous-cutané et même la moelle osseuse (Ponfick).
L’abcès gangréneux est constitué par une cavité à paroi molle, brunâtre et tomenteuse, remplie d’un liquide noirâtre et fétide avee globules huileux et souvent séquestres glandulaires nécrosés. Le plus souvent la suppuration est associée à la gangrène. La poche de l’abcès est cloisonnée par des tractus conjonctivo-vasculaires.
Dans la forme diffuse (ângio-pancréatite gangréneuse) le pancréas est volumineux et noirâtre : il offre dans ses grandes lignes l’aspect des suppurations diffuses (Page).
Histologiquement, les lésions de voisinage sont constituées par du gonflement granuleux des cellules, de l’infiltration leucocytique, des lésions nécrotiques et hémorragiques.
Les divers facteurs étiologiques exposés au paragraphe précédent sont applicables à la gangrène du pancréas : de fait, les microbes rencontrés sont les mêmes' que ceux que l’on trouve dans les suppurations.
TUBERCULOSE
Chez l’homme, la tuberculose du pancréas est très rare et presque toujours consécutive à des lésions tuberculeuses de l’intestin ou du
PANCRÉAS
péritoine; de plus, c’est une tuberculose localisée au système lymphatique de cet organe.
Dans la grande majorité des cas, on observe à l’autopsie, comme l’avait déjà vu Cruveilhier et comme il ressort des travaux publiés ultérieurement, des adénopathies mésentériques, prévertébrales, etc. De plus, le pancréas est en partie masqué par des massés formées par les ganglions péripancréatiques hypertrophiés, infiltrés, fusionnés entre eux, adhérant plus ou moins au tissu conjonctif qui sert d’atmosphère périphérique à la glande. Ces massifs ganglionnaires, bosselés, siègent
Fig. 305..— Tuberculose du pancréas (Lofas) : face postérieure de.la glande.
principalement sur le bord supérieur et la face antérieure de l’organe, pouvant se creuser des dépressions dans le parenchyme glandulaire, de telle sorte que, sur une coupe transversale totale, on pourrait à première vue croire à des masses tuberculeuses développées au sein de ce dernier.
A la section, les adénopathies apparaissent avec des zones lardacées, caséeuses, parfois crétacées.
Débarrassé des ganglions, le pancréas présente une coloration et un volume presque normaux : il pèse de 90 à 95 grammes. Néanmoins sa consistance est ferme.
L’étude histologique de cette forme lymphatique de la tuberculose du pancréas, faite pour la première fois par nous-mêmes, nous a montré que les lésions de la glande consistent en sclérose et en dégénérescence graisseuse, pour l’étude desquelles on se reportera aux paragraphes spécialement consacrés à ces; altérations. De
TUBERCULOSE '
plus, il est parfois possible de rencontrer des lésions spécifiques.
Celles-ci, très rares, occupent uniquement le tissu conjonctif périlobulaire (Lefas) et consistent en petites granulations caséifiées ou scléreuses, rares, avec cellules géantes peu nombreuses, siégeant en plein tissu conjonctif: parfois ces productions, tout en occupant ce
dernier, ont une topographie spécialement juxta-canaliculaire (Arnozan).
La recherche du bacille de Koch est positive au niveau de ces altérations.
La topographie précédente des lésions est un fait acquis et depuis nos recherches„a été confirmée par un certain nombre d’auteurs, tels que Gilbert et Weill, Pacchioni, etc...
Dans quelques cas, de petits amas caséeux de la grosseur d’un pois ont été vus sur les sections du pancréas. Gomme Sendler et nous-mêmes l’avons montré, il s’agit là d’une tuberculisation avec hypertrophie de ces petits ganglions que Klebs a signalés anormalement au sein de la glande, ganglions comparables à ceux qui occupent la glande parotide.
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Ces amas caséeux peuvent également être constitués par une oblitération du canal de Wirsung réalisée par des débris épithéliaux détachés et nécrosés, renfermant parfois des bacilles : les faits de Aran, Sandras, Sapiejko, Lohéae et Pallier sont de cet ordre.
Nous négligeons a dessein de décrire ici les observations incomplètes rapportées par les anciens auteurs et concernant des suppurations eanaliculaires, des tumeurs diverses et des abcès métastatiques.
Ce qui précède pourrait faire supposer qu’il est impossible de' rencontrer des granulations tuberculeuses intra-acineuses : ce fait, bien qu’exceptionnel, est possible et a été observé par Otto, Gilbert et Weill et nous-mêmes au cours de la granulie ou de poussées granuliques de tuberculose aigue : mais, dans ce cas, on observe seulement de la nécrose caséeuse avec présence de bacilles, sans cellules géantes.
Ceci est analogue à ce que l’on observe dans la tuberculose des glandes salivaires et Carnot l’a constaté expérimentalement en ce qui concerne le pancréas.
Cet auteur a vu dans un cas une cellule géante au sein d’une travée scléreuse; dans un autre fait il a produit par injection intra-canaliculaire et intra-parenchymateuse de culture virulente un abcès caséeux à pus riche en bacilles, entouré d’une zone formée de débris conjonctifs et de leucocytes, bordée elle-même de tissu conjonctif. Nulle part de cellule géante; de plus, les bacilles, rares dans la paroi conjonctive externe, étaient absents au sein du tissu glandulaire lui-même.
Klippel et Chabrol ont repris en détail l’étude de la tuberculose expérimentale du pancréas : ils ont montré que, quels que soient la virulence du bacille dé Koch et son mode d’inoculation (voie sanguine, voie canaliculaire), le fait dominant est la réaction de la trame conjonctivo-vasculaire de l’organe. Les altérations spécifiques de la tuberculose font presque toujours défaut à l’intérieur du parenchyme et la dégénérescence caséeuse comme les cellules géantes et les follicules doivent être attribués aux ganglions interlobulaires dont la présence est souvent méconnue.
D’après ces auteurs, les modifications interstitielles dans là tuberculose expérimentale semblent prédominer au niveau des îlots de Langerhans, fait en rapport avec la riche vascularisation de ces derniers : leur hypertrophie réactionnelle et les formes de passage qui les rattachent aux acini plaident d’ailleurs contre leur origine lymphoïde et ne permettent pas de comparer leurs réactions à celles de la rate et des ganglions.
SYPHILIS
SYPHILIS
Birsch-Hirschfeld a décrit dès 1875 les lésions syphilitiques du pancréas chez les jeunes enfants. En 1898 Schlesinger a publié un des meilleurs travaux sur la question.
La syphilis héréditaire du pancréas est moins fréquente que celle
Fig. 307. — Sclérose avee œdème. Persistance des îlots (Lefas). Nouveau-né hérédo-syphilitique. En haut de la figure est un' lymphatique dilaté. En bas un îlot présente l’altération détaillée dans la figure 309.
du foie, de la rate, des poumons, des os : en revanche, elle frappe plus souvent cet organe que le thymus, le cœur, l’intestin, etc. Le pancréas peut être atteint de très bonne heure, même au cinquième mois de la vie intra-utérine, seulement à la naissance ou même après. Généralement le duodénum est atteint mais non d’une façon constante.
Les adhérences péritonéales sont fréquentes; le pancréas ne semble guère hypertrophié, mais il est toujours ferme, parfois très dur
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eide consistance pouvant même rappeler celle du cartilage. La tête est généralement la plus touchée.
Les gommes sont rares. La lésion consiste en une sclérose parfois légère formée de tissu jeune, infiltré de leucocytes, parfois extrêmement intense. La lésion est d’abord surtout péri-acineuse et aboutit dans les cas avancés à une véritable transformation conjonctive du
Fig. 308. — Pancréatite syphilitique. — Le développement du tissu conjonctif a entravé le développement du système cellulaire de l’îlot. (D’après Pearce.)
pancréas ne laissant subsister que quelques rares acini et canaux de dernier ordre : ce tissu offre les caractères du tissu demi-adulte, à mailles pas très serrées, souvent œdémateux. Les îlots de Langerhans sont intacts ou peu lésés et persistent très nets au sein de cette sclérose : lorsque la lésion a débuté de bonne heure au cours de la vie intra-utérine, on peut observer, comme l’a fort bien montré Pearce, une irrégularité des contours des îlots due à un arrêt de développement de ces formations : l’élude de la figure 308 empruntée à cet auteur et sa comparaison avec celle de la figure représentant un îlot de Langerhans chez le fœtus feront saisir la raison de l’aspect irrégulier
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que montrent alors les formations endocrines. L’étude du développement fera comprendre pourquoi c’est surtout au niveau de la tête du pancréas, où le développement des îlots est moins rapide, que l’on rencontre le plus souvent l’aspect décrit par Pearce. Ce qui précède explique la prétendue fréquence de la pénétration conjonctive des îlots signalée par Gellé et Leclerc.
En revanche, on a observé l’hyperplasie de ces formations (Chabrol) et leur multiplicité anormale (Kimla).
Du côté des artères on remarque de la péri et de l’endartérite, en général au début. Les nerfs ne sont pas lésés. Les canaux sont peu frappés. Nous avons noté souvent une dilatation des lacunes lymphatiques, spécialement à la périphérie de la glande, avec chute de l’endothélium qui présente alors parfois un aspect multinucléé de ses cellules. Presque toujours il y a congestion des capillaires sanguins et parfois production d’hémorragies capillaires diffuses.
Dans un récent travail d’ensemble, où il apporte onze observations
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originales, Faroy considère la syphilis héréditaire du pancréas comme aussi fréquente que celle du foie et de la rate.
Le pancréas est le plus souvent gros et induré, et d’autant plus que la lésion est plus prononcée; il perd progressivement son aspect granuleux normal.
Les gommes visibles macroscopiquement y sont rares.
La glande est souvent entourée de ganglions lymphatiques hypertrophiés, parfois hémorragiques,, et contracte souvent des adhérences avec les organes voisins. Faroy distingue :
A. Une 'pancréatite hérédo-syphilitique scléreuse, qui présente elle-même trois degrés :
Ie? degré. — Aspect du lobule normal; légère hypertrophie conjonctive extralobulaire, commençant à pénétrer dans le lobule; transformation langerhansienne des acini;
2e degré. — Lobule fortement infiltré de tissu conjonctif, ou même déjà subdivisé en 2, 3, 4 fragments; forte hyperplasie conjonctive extralobulaire; multiplicité et hypertrophie des îlots de Langerhans;
3e degré. — Dislocation complète et destruction du tissu glandulaire; hyperplasie conjonctive énorme, constituant la presque totalité de la glande; persistance et multiplicité des- îlots de Langerhans.
B. Une pancréatite hérédo-syphilitique scléro-gommeuse, moins fréquente, qui présente elle aussi les trois degrés de la précédente.
C. Quelquefois une pancréatite hémorragique, scléreuse ou sclérogommeuse, avec congestion de l’organe et hémorragies interstitielles.
Le tissu flbro-cohjonctif est un tissu jeune, néoformé, riche en cellules et contenant de nombreux fibroblastes.
Le tissu glandulaire s’atrophie et disparaît progressivement suivant le degré de la lésion. On saisit sur le fait la transformation acino-insulaire de la glande exocrine, par la présence de nombreuses formes de passage acino-insulaires, que l’auteur décrit pour la première fois dans l’hérédo-svphilis du pancréas.
Par ce fait les îlots de Langerhans se multiplient; de plus, certains s’hypertrophient. Il y a donc une réaction insulaire intense, les îlots résistant les derniers au processus destructeur; ils finissent cependant par s’atrophier ou se laisser pénétrer par le tissu conjonctif. Dans quelques-uns on trouve une persistance de l’état éosinophile des cellules, décrit par Renaut.
Les canaux excréteurs s’atrophient; ils présentent toujours de la
SYPHILIS
péricanalieulite, parfois delà canaliculite. On trouve dans certains cas une néoformation canaliculaire.
Le tissu conjonctif peut, au premier degré de la lésion, présenter une infiltration lymphocytaire assez intense qui marque le début de la lésion interstitielle.
A un degré beaucoup plus avancé, on peut trouver en certains points une. réaction conjonctive du type adénoïde inflammatoire, diffuse et nodulaire, à laquelle se surajoute une réaction myéloïde de même caractère, formée ou non sur place et caractérisée par la présence de mononucléaires éosinophiles et d’hématies nucléées.
On rencontre dans certains pancréas hérédo-syphilitiques des gommes miliaires, caséfïées ou non, à des périodes différentes de leur évolution.
Toutes les artères présentent de la périartérite, avec épaississement et infiltration de l’adventice; quelques-unes montrent une endartérite légère *
Les veines, souvent congestionnées, sont fréquemment aussi thrombosées.
Les capillaires, souvent gorgés de sang, se rompent parfois dans le tissu conjonctif; on note peut-être dans certains cas une véritable néoformation capillaire.
,Les lymphatiques, rarement atteints, sont parfois infectés.
Faroy a toujours constaté la présence des tréponèmes dans le pancréas, mais en quantité variable suivant les cas ; ils se localisent de préférence dans les parois artérielles et le tissu conjonctif, mais aussi à l’intérieur des cellules glandulaires.
D’après lui et contrairement aux idées de Kimla, il n’y a pas arrêt de développement de la glande sous l’influence du virus syphilitique, mais hyperplasie conjonctive d’une part, et d’autre part transformation 4e la glande exocrine en glande endocrine, ce que montrent l’atrophie acineuse et la multiplicité des îlots de Langerhans. C’est là une direction nouvelle imprimée à l’évolution de l’organe, mais c’est aussi une réaction de résistance.
Quoi qu’il en soit, dans tous les cas où il existe des lésions notables du pancréas chez les hérédo-syphilitiques, les autres organes sont atteints, les os spécialement.
Chez l’adulte la lésion peut également consister en une sclérose hypertrophique (Klebs, Huber, Friedreich). Virchow a constaté plusieurs fois la dégénérescence graisseuse. Plus souvent que chez l’en-
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fant on peut observer des lésions gommeuses, en général très discrètes, coexistant toujours avec des lésions semblables du foie et souvent d’autres organes.
Rostan, Lancereaux, Rokitansky, Drozda ont publié des cas de ce genre : les gommes ont alors un aspect infiltré, blanc nacré, une consistance dure avec parfois quelques points caséeux visibles ; la veine porte et la veine splénique peuvent être comprimées par les adhérences fibreuses qui entourent alors fréquemment une partie du pancréas.
