TUBERCULOSE DES BRONCHES

considère comme rare la tuberculose des grosses bronches; l’ulcération visible à l’œil nu y est exceptionnelle.

Dans les bronches de moyen calibre, les granulations tuberculeuses sont rarement aussi évidentes à l’œil nu. Ces conduits sont néanmoins rarement indemnes et leurs altérations contrastent avec la conservation satisfaisante des bronches supérieures.

La lumière des bronches est remplie de pus, plus rarement de substance caséuse.

Les parois montrent des altérations diverses : âu milieu de l’inflammation diffuse, on peut trouver des végétations irrégulières, sorte de champignons saillant dans la cavité et adhérant par un pédicule à cette paroi ; des ulcérations tantôt unilatérales, tantôt annulaires. L’ulcération annulaire est la plus fréquente ; elle amène secondairement la dilatation de la bronche, et la formatioii d’une petite caverne.

Dans ce cas, la physionomie de la bronche a disparu et ce n’est que par la recherche des détails de structure, en particulier par l’ordination des fibres élastiques qu’on peut dire que cette petite caverne était primitivement une bronche (Halbron).

La marche des lésions paraît toujours s’effectuer de dehors en dedans : le bourgeon intrabronchique le plus net n’est jamais que la •continuation de la zone d’infiltration extrabronchique; l’ulcération s’est également formée dans le même sens (Halbron).

La lésion la plus banale est l’infiltration des faisceaux musculaires par des traînées de lymphocytes. Les vaisseaux lymphatiques péribronchiques dont le volume peut être devenu considérable, sont également enflammés (fig. 35) et remplis de cellules lymphatiques. Ces lésions s’accompagnent presque constamment de la tuberculisation des ganglions bronchiques.

Halbron a également observé l’infiltration purulente et la caséification. Dans le cas d 'infiltration purulente, la musculeuse est absolument dissociée par de très nombreux polynucléaires en voie d’altéra-

Fig. 35. — Inflammation des vaisseaux lymphatiques péribronchiques dans un cas de bronchopneumo- ; nie tuberculeuse. — a, paroi ; b, cavité; e, épithé- .* liu'm d’une bronche ; l, n, vaisseaux lymphatiques péribronchiques dont la cavité dilatée est remplie . de cellules m; v, artérioles; p, p, alvéoles du poumon. — Grossissement de 20 diamètres (Cornil et Ranvier).

74 BRONCHES ET POUMONS

tion, ou même entièrement dégénérés, avec noyaux en caryolyse. Dans le cas de caséification bronchique , la place de ta bronche est occupée par un anneau de substance caséeuse amorphe, vaguement fibrillaire, beaucoup plus accentuée au niveau de la bronche qu’à son pourtour.

Au milieu de ces inflltrats lymphocytiques, purulents ou caséeux, les fibres musculaires sont plus ou moins altérées, vitreuses on caséuses; les fibres élastiques sont au contraire en assez bon état. Au niveau des zones d’infiltration, les faisceaux sont parfois brisés; les fibres élastiques apparaissent fragmentées, avec leurs extrémités flexueuses enroulées sur elles-mêmes. Ce tissu élastique persiste alors même que toute la paroi est méconnaissable, les faisceaux musculaires avant disparu (Halbron).

L’état de Vêpühélium est extrêmement variable : il est souvent à peu près intact „ alors que les lésions sous-jacentes sont profondes. La chute de l’épithélium est fréquente : elle est rarement totale; plus souvent, la chute se fait par îlots et les cellules tombent dans la lumière en blocs, par une sorte de clivage de Fépithélium à sa surface d’insertion; on les retrouve dans l’exsudât encore soudées en palissade. La transformation cubique s’observe aussi en certains points, parfois même en un véritable épithélium pavvnenteux stratifié (Letulle).

Ce qui est surtout fréquent dans ces altérations de l’épithélium, c’est leur caractère de localisation et leur aspect parcellaire.

Dans la tuberculose chronique fibreuse, les bronches sont éga- . lement atteintes de dehors en dedans par le processus morbide.

La continuité du tissu scléreux du poumon et de la bronche est complète, et allant de la périphérie vers la cavité on ne trouve de différence que dans l’orientation annulaire prise parles fibres. Du conduit, on ne retrouve plus que l’épithélium qui limite une cavité manifestement dilatée. L’épithélium est modifié; il manque sur une partie du pourtour; dans les points où il persiste, il est formé par des cellules cubiques s’accumulant sur deux ou trois couches.

La sclérose peut, au lieu de la dilatation bronchique centrifuge, amener l’oblitération. On voit alors des plaques fibreuses arrondies repérables par le voisinage de vaisseaux et reconnaissables aux fibres élastiques seules conservées au milieu de la sclérose.

Les lésions des bronches lobulaires qui ont moins de 1 millimètre de diamètre, qui ne possèdent ni glandes ni cartilages et dont la tunique fibro-musculaire est mince, se confondent avec celles du poumon, dans la bronchopneumonie tuberculeuse.

Sur les coupes du poumon, au niveau des îlots atteints de broncjlP-

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

pneumonie tuberculeuse récente, la petite bronche paraît remplie de cellules lymphatiques plus ou moins mêlées à des cellules épithéliales. Le muco-pus qu’elle contient provient en partie de la muqueuse qui la tapisse, en partie de la bronche acineuse et des alvéoles. Le revêtement épithélial de la bronche malade est généralement conservé en totalité ou en partie.

Le tissu conjonctif de la paroi bronchique est infiltré de cellules, de telle sorte que son épaisseur est beaucoup plus considérable qu’à l’état normal, et que le calibre de la bronche est rétréci. Les vaisseaux sanguins de la bronche sont dilatés et remplis de sang. Lorsque la coupe passe à travers un tubercule, la paroi de la petite bronche montre à sa périphérie, en un ou plusieurs points de sa circonférence, un îlot de petites cellules au milieu desquelles les vaisseaux capillaires sont oblitérés comme dans toute granulation tuberculeuse. Ces tubercules péribronchiques siègent surtout, suivant Rindfleisch et Charcot, au niveau de l’éperon que forment les bronches lorsqu’elles se divisent en bronches lobulaires.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

Historique. — Hawkins, Barth, au commencement du siècle, avaient déjà vu des lésions syphilitiques de la trachée. Munk (1841) (1), d’après Desprès (2), aurait signalé le premier des ulcérations syphilitiques de la trachée et des bronches. Worthington (3) a rapporté la première observation de rétrécissement syphilitique de la trachée. Lagneau (4) (1844) affirme la syphilis de la trachée. Le Résumé des autopsies de Prague par Dittrich (5) signale un « fait de blennorrhagie pulmonaire avec dilatation partielle des bronches et ulcérations d’un aspect particulier dans les voies respiratoires ». L’auteur décrit des ulcères profonds d’un pouce de diamètre, recouverts d’une exsudation purulente; ils siègent au-dessus de la bifurcation des bronches; le tissu sous-muqueux environnant et la paroi de la bronche droite sont épaissis, lardacés.

En France paraissent alors les . deux observations de Moissenet (6), de. Vigla (7), point de départ de la thèse de Charnal (8), tandis qu’en Allemagne Virchow (9) déclare les lésions spécifiques des voies respiratoires

(1) Munk, London med. Gaz., 1841.

(2) Després, 1873.

(3) Worthington, Medica-chintrgieal Tramaet., tome XXV, London, 1842.

(4) I, agneau, Dictionnaire en 30 volumes, tome XXIX.

(5} Dittrich, Pragel Viertelj., Vol. I, p. 26, 1843.

(6) Moissenet, Union médicale, 1858.

(7) Vigla, Union médicale, 1859.

(8) Charnal, Des rétrécissements cicatriciels de la trachée. (Thèse de Paris, 1859.)

(9) Virchow, Syphilis constitutionnelle, p. 151, 1860.

BRONCHES ET POUMONS

au-dessous du larynx comme devenant de plus en plus problématique Viennent ensuite l’observation de Russel et Bolton (l)i la thèse de Civet (2) avec une observation douteuse, les cas de Forster (3), de Bœckel (4) de Wilks (5), Lancereaux (6), Bœckel (7), Bourdon (8). Vidal (9) a publié le premier cas de guérison complète obtenue par le traitement interne Rappelons encore les observations de Baudré (10), Mary (11), Rollet (12)' Verneuil (13), Prengrueber (14). Virchow (15), en 1869, admet enfin défini’ tivement la syphilis de la trachée et des bronches. Puis paraissent le mémoire de Biermer (16) sur les rétrécissements de latrachée et des bronches la dissertation magistrale d’Ulysse Trélat (17) sur les indications et résultats des trachéotomies nécessitées par les affections syphilitiques du larynx et de la trachée, enfin la thèse de Rey (18), soutenue à Montpellier et qui est encore, à l’heure actuelle, le travail le plus complet sur la syphilis de la trachée. On trouvera dans cet ouvrage la bibliographie complète du sujet relative aux travaux antérieurs à 1874, ainsi que le résumé et souvent Vin extenso de toutes les observations connues jusqu’à cette époque.

Depuis la thèse de Rey, sont parues, outre la monographie complète de Vierling (19), un certain nombre d’observations dues à Lancereaux (20), Mauriac (21), Jullien (22), Raymond (23), Gouguenheim (24), la thèse de Lécureuil (25) sur l’adénopathie péritrachéale syphilitique et la syphilis tertiaire de la trachée, l’observation de Ilanlzel (26).

Signalons enfin l’excellent et récent article de Marfan (27) dans le Traité de médecine de Bouchard et Brissaud.

(1) Russel and Bolton, Case of syphilitic inflammation. Ulcer in the trachea.

( Britisch med. Journ., April 6, 1861.)

(2) Civet, Thèse de Montpellier, 1861.

(3) Forster, Handbuch der Palhol., p. 113, 1862.

(4) Bœckel, Strasbourg, 1862.

. (5) Wilks, On the syphilis affect, of org. int., p. 195.

(6) Lancereaux, Anatomie pathologique, 273, 1863. (Gaz. hebdomadaire, 1864. Traité de la syphilis, 1860, p. 246.)

(7) Bœckel, Gazette des hôpitaux, 1864.

(8) Bourdon, Union médicale, 4864.

(9) Vidal, Union médicale, 1864.

, (101®A,ÜDRÉ’ Des rétrécissements du calibre de la trachée-artère. Thèse de Pans, 1864.

(11) Mary, Thèse de Paris, 1865.

(12) Rollet, Maladies vénériennes, 1865.

(13) Verneuil, In Cyr. Thèse de Paris, 1866. Anatomie pathologique des rétrécissements de la trachée. ion

(14) Prengrueber, Algérie médicale, 1868, n° 1.

(15) Virchow, Pathologie des tumeurs, vol. II 1869.

(16) Biermer, Gazette des hôpitaux, 1869.

(17) Trélat, Gazette hebdomadaire, 1869.

(18) Rey, Etude sur la syphilis trachéale. Montpellier, Thèse 1874

(19) Vierling, Deutsch. Arch. f. klin. Med., 1878 p. 321

ml fvnhhriStdeiS voies respiratoires! Semaine médicale, 1891, n° 1.

mi Mauriac, La syphilis tertiaire. Paris 1890

(20) Lécureuil, Thèse de Paris, 1892. ie»t>.)

20 octobre 1898^’ GOmme <irC0I>scnte de Ia trachée. ( Wiener klin. Wochenschr., m Mar,»», Traité d» médeéiae. BouthardrBrisaaud, Sédition, tome VII, p. 53. «

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

Étiologie. — La syphilis atteint la trachée à toutes les époques de la maladie : tôt ou tard, sans qu’on puisse lui assigner des limites dans un sens ou dans un autre. Son maximum de fréquence coïncide avec celui des accidents tertiaires en général, c’est-à-dire entre la première et la dixième année, avec maximum vers la troisième. Dans la moitié des cas, la syphilis est ignorée du malade, c’est dire qu’elle n’a pas été soignée. Il s’agit toujours de syphilis grave par la multiplicité, la profondeur et la localisation viscérale des lésions. 11 y a souvent coexistence de lésions gommeuses ou ulcéreuses du voile, du pharynx, des os du nez, du larynx, comme s’il y avait une élection du virus pour les voies respiratoires supérieures.

Enfin, ,1a syphilis héréditaire précoce fait également quelquefois des lésions trachéales.

anatomie pathologique

Chancre. — Le chancre n’a jamais été observé dans la trachée.

Syphilis secondaire . — La syphilis secondaire est considérée comme rare par la plupart des auteurs. Cliniquement, Potain l’a souvent rencontrée, mais anatomiquement elle a été rarement observée. On l’a vue sous les formes suivantes : taches congestives, véritable roséole de la trachée, accompagnée d’un léger exsudât (Lancereaux), état catarrhal (John Schnitzler) ; plaques muqueuses (Seidel et Mackenzie).

Syphilis tertiaire . — Les lésions tertiaires constituent seules à proprement parler l’histoire de la syphilis trachéale. On peut en distinguer quatre formes principales qui découlent d’ailleurs des formes anatomiques habituelles de la syphilis :

1° Le syphilome circonscrit ou gomme;

2° Le syphilome diffus ;

3° Les ulcères syphilitiques ;

4° L’adénopathie trachéale.

.1° Le syphilome circonscrit ou gomme de la trachée est extrêmement rare. L’observation de Hantzel est la plus récente et presque unique. Hantzel en rappelle pourtant deux ou trois autres cas. La gomme siège à l’une des extrémités du tube trachéal; il n’existe pas d’observation à localisation moyenne. On pourrait ranger parmi les gommes trachéales celles de la région sous-glottique. Les observa-

78 BRONCHES ET POUMONS

tions de Gennes et Griffon (1), de Dufour (2), nous en offrent des exemples. On peut dire que si, anatomiquement, les gommes de la région cricoïdienne sont situées dans la région du larynx, physiologiquement, elles se conduisent comme si elles existaient dans la trachée. Elles n’altèrent en effet nullement la voix.

La gomme peut se présenter dans la trachée à la période de crudité , c’est-à-dire sous forme de tumeur dure, arrondie, bombant dans la cavité aérienne qu’elle rétrécit plus ou moins suivant son volume; à la période de ramollissement (Obs. de Hantzel), formant une tumeur également arrondie, plus ou moins fluctuante, capable de se résorber encore sous l’influence du traitement ; crue ou ramollie, la gomme rétrécit le calibre du conduit, mais laisse généralement un espace qui permet encore le passage de l’air; à la période d’ulcération , auquel cas la gomme vidée se présente comme un ulcère gommeux de la peau (Obs. de Dufour) nettement circulaire, à bords taillés à pic, profond, dénudant le cartilage sous-jacent.

2° Le syphilome diffus est très rare. Je n’ai pas eu entre les mains d’observation de syphilome diffus typique, avec infiltration générale ou tout au moins étendue de la trachée. Il est vraisemblable cependant que la syphilis y réalise ce qu’elle fait si fréquemment ailleurs. L’observation de Raymond (3) est un bel exemple de syphilome végétant ou papillaire siégeant sur une trachée comprimée par une adénopathie syphilitique. « A l’intérieur de la trachée et dans sa moitié droite, on voit de nombreuses nodosités papillomateuses, qui se fusionnent dans l’espace compris entre le cinquième et le onzième anneau; l’hyperplasie en nappe, formée par leur réunion, est semblable par son aspect à des plaques d’athérome aortique. Au-dessous de cette plaque, les nodosités deviennent de moins en moins volumineuses et de plus en plus éloignées; les. supérieures ont l’étendue d’une lentille, les inférieures celles d’un grain de millet; ces syphilomes papillomateux sont presque exclusivement localisés à la moitié droite de la trachée; à peine en existe-t-il deux très petits à gauche. On trouve des nodosités jusqu’à la division de la trachée qu’elles ne dépassent pas ; elles font une légère saillie, d’un millimètre environ, à 1 intérieur de la trachée; elles sont blanchâtres, molles, adhérentes

mmZVi fIF/°Nb Syphi,lis tertiaire du lar>'nx; gomme non ouverte du cri-

coiae. ( Buttetin de la Société anatomique, novembre 1896 p 773 >

(2) ûdfour, Gomme sypl.il, tique ulcérée siégeant dans là région sous-glottiquc sur > Paroi anterieure du larynx. ( Bulletin de la Société anatomique. Octobre 1902,

(â) Raymond, Société médicale des hôpitaux, 1890.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

à la muqueuse sur toute leur surface et, à la coupe, elles paraissent constituées par de la graisse. » C’est là un exemple type de syphilome diffus papillomateux de la trachée.

3° Les ulcères syphilitiques représentent la lésion habituelle de la syphilis trachéale. Les autopsies des observations de la thèse de Rey se rapportent à peu près toutes à cette forme. Les lésions siègent constamment aux deux extrémités du conduit, c’est-à-dire dans la région sous-cricoïdienne et au voisinage de la naissance des bronches; on ne trouvé jamais d’ulcère localisé à la partie médiane; il en coexiste souvent en même temps au larynx et aux bronches, les lésions de la région sous-cricoïdienne se rattachant à un état pathologique analogue du larynx, les lésions du voisinage- de la bifurcation à des manifestations bronchiques de n? ême nature. Sur quinze cas, Rey. rencontre la lésion « deux fois immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde ; sept fois de visu, près de la bifurcation des bronches ; quatre fois le diagnostic localise d’une manière probable l’obstacle au même point; une fois la trachée presque entière est atteinte; une fois le processus s’est développé simultanément en haut et en bas ».

Ainsi donc la syphilis trachéale ulcéreuse occupe le tiers inférieur de la trachée dans les trois quarts des cas. Le larynx est très rarement lésé en même temps que la trachée ; par contre, les bronches participent à l’altération environ une fois sur trois.

Les ulcérations sont multiples, profondes et régulières comme les uleères de la syphilis en général. Multiples, elles existent au nombre de deux, trois, quatre, cinq, plus ou moins groupées; leur étendue est en raison inverse de leur nombre. Elles s’étendent presque toujours sur une surface de plusieurs centimètres ; profondes, elles entament la muqueuse, la musculeuse, le fibro-cartilage ; régulières, elles sont arrondies et à bords taillés à pic. Elles sont rarement de même âge : les unes sont complètement détergées ; les autres possèdent encore des débris bourbillonneux; d’autres enfin sont en réparation et forment des cicatrices plus' ou moins régulières ou étoilées.

La muqueuse intermédiaire est couleur pourpre foncé, différente du rouge brillant de rinflammation catarrhale; elle est épaissie, plissée, donnant naissance à des excroissances aplaties, véritables papillomes. Il y existe en un mot presque toujours des lésions d’infiltration gommeuse associées. On y voit, en outre, des brides cicatricielles accolées à la paroi comme les piliers du cœur au myocarde. En certains points, la muqueuse est entièrement remplacée par du

BRONCHES ET POUMONS

tissu cicatriciel, luisant, à aspect réticulé. Cyra montré l’hypergenèse avec hypertrophie des éléments élastiques, dont les faisceaux, à peine visibles à l’état normal, peuvent être suivis sous la muqueuse jusqu’à

I centimètre et plus au delà de la bifurcation des deux tubes bronchiques. Les fibres musculaires longitudinales sont également anormalement développées, mais le fait s’observe surtout sur les bronches.

II arrive enfin qu’au pourtour des ulcérations chroniques peu destructives le cartilage irrité prolifère et s’ossifie.

Les deux principales conséquences évolutives de ces ' ulcérations sont la nécrose des cartilages et le rétrécissement de la trachée. Ce sont ces deux complications anatomiques qui dominent toute l’histoire symptomatique de la syphilis trachéale. La nécrose des cartilages est fréquente. L’ulcération détermine dans les cas aigus une périchondrite suppurée qui ne tarde pas à produire de graves altérations dans les anneaux, qui se déforment ou se mortifient. Des séquestres sont éliminés qui, tantôt libres, tantôt partiellement adhérents, jouent le rôle de corps étrangers. Le plus souvent, plusieurs anneaux (quatre, six et davantage) sont détruits dans leur circonférence entière ou sur une moitié. Sous l’influence de la rétraction fibreuse, les portions d’anneaux intactes se recourbent, chevauchent, se confondent avec les voisines, d’où rétrécissement de la trachée, avec abaissement du larynx et diminution de sa mobilité, quand il se produit, comme il arrive quelquefois, des adhérences avec les organes environnants.

Les rétrécissements de la trachée sont la conséquence habituelle de la syphilis trachéale. Nous ne visons pas ici les obstructions trachéales par une gomme intratrachéale ou par la compression extérieure d’une adénopathie syphilitique, mais les rétrécissements cicatriciels, les plus fréquents comme aussi les plus redoutables. Destruction et cicatrisation fibreuse de la muqueuse, d’une part, chevauchement et symphyse des cartilages, d’autre part, aboutissent à des coarctations qui réduisent considérablement le calibre de l’orifice. Des brides dirigées en tout sens, traversant quelquefois la cavité, déterminent une diminution de calibre qui peut atteindre la largeur d’une plume d’oie. L’orifice restant est rarement médian, car presque toujours la coarctation est latérale.

Le conduit trachéal est dilaté au-dessus et au-dessous du rétrécissement sous 1 influence des forces inspiratrices et expiratrices.

4° L’adénopathie trachéale syphilitique. — Au cou, la trachée est en rapport sur ses côtés avec le paquet vasculo-nerveux (carotide primitive, jugulaire interne et pneumogastrique), mais ce rapport

SYPHILIS DE LA TRACHÉE 81

n’est pas immédiat ': par suite de leur direction oblique en haut et en dehors, les vaisseaux sont séparés du conduit aérifère par un certain intervalle qui croît graduellement au fur et à mesure qu’on s’élève. Cet intervalle est comblé par du tissu cellulaire dans lequel s’échelonnent de nombreux ganglions lymphatiques qui sont assez fréquemment atteints par la syphilis tertiaire.

De même, dans le thorax, au-dessus de la bifurcation des bronches, existent un grand nombre de ganglions en avant et sur les côtés de la trachée.

Les ganglions trachéaux sont bien plus souvent atteints que les ganglions bronchiques. Cela semble ressortir des observations publiées, à moins que la rareté des observations tienne à la symptomatologie plus obscure de l’adénopathie bronchique.

La lésion est constituée par une infiltration gommeuse siégeant sur plusieurs ganglions du système avec prédominance sur l’un d’eux, ainsi que le fait généralement la syphilis. Ce ganglion peut acquérir le volume d’un gros œuf de poule, comme dans le cas de Raymond (l); la forme en est ovoïde; il est encapsulé, mais adhère généralement au tissu environnant à la trachée, en particulier quand il a atteint sa phase de ramollissement. Dans le cas de Raymond, la tumeur ganglionnaire, qui siégeait sur la partie droite et la partie postérieure de la trachée, immédiatement au-dessous du larynx, était formée d’un tissu d’apparence vitreuse, résistant, avec quelques noyaux plus durs criant sous le scalpel. Elle contenait quatre ou cinq foyers de ramollissement, du volume d’un haricot, renfermant une matière caséeuse semi-liquide; deux foyers ramollis s’ouvraient sur la paroi latérale de la trachée qu’elles avaient perforée, laissant des ulcères profonds à bords taillés à l’emporte-pièce.

Cette description montre donc des gommes ganglionnaires à tous les stades d’évolution dans le ganglion: crudité, ramollissement, ulcération.

Des adhérences et des compiessiôns graves sont vite réalisées par l’adénopathie trachéale à cause de l’étroitesse de la région et de l’importance des organes qui s’y trouvent.

La trachée, malgré le siège latéral des tumeurs et la structure cartilagineuse résistante de sa paroi, malgré sa mobilité, est fortement déprimée dans la région en contact avec le ganglion lorsqu’il y a ramollissement de celui-ci. La lumière du conduit peut être rétrécie des deux tiers. La paroi peut être ulcérée, détruite.

(1) Raymond, Société médicale des hôpitaux, 1890.

CORNIL ET RANVIER. — IV. 6

BRONCHES ET POUMONS

Le larynx présente de l’infiltration œdémateuse en rapport avec cette compression.

Il n’est pas rare d’observer des lésions syphilitiques concomitantes de la muqueuse trachéale.

Enfin, il arrive que le nerf récurrent (Raymond) soit englobé dans la masse, d’où accidents paralytiques des cordes vocales.